Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của người dân và công tác truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại một số tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam

Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của người dân và công tác truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại một số tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam. Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới. Theo số liệu điều tra của Bộ Y tế năm 2004, có khoảng 12 16 triệu người nhiễm HBV, tương ứng với tỉ lệ người có HBsAg trong cộng đồng từ 15 26%, tuỳ theo những nghiên cứu khác nhau và ở các nhóm dân cư địa lý khác nhau, số người nhiễm HBV mạn tính khoảng 10 triệu người. HBsAg có ở 58% số bệnh nhân xơ gan và 84% số bệnh nhân ung thư gan nguyên phát. Ung thư gan nguyên phát chiếm 3,6% và đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý ác tính, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba đối với nam giới và ở hàng thứ năm đối với nữ giới. HBV dễ lây hơn HIV gấp 100 lần. Để góp phần nâng cao kiến thức cho cộng đồng về phòng chống bệnh VGB một cách chủ động, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kiến thức, thái độ thực hành của người dân và công tác truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại một số tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam. Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích được triển khai tại 5 tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam là Lào Cai, Điện Biên, Sơn La, trên các nhóm đối tượng là Cán bộ chương trình y tế, cán bộ truyền thông các cấp tỉnh, huyện, xã và cộng đồng người dân từ 15 đến dưới 60 tuổi, sống ở địa bàn nghiên cứu, đồng ý tham gia và có khả năng hợp tác trả lời phỏng vấn. Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế phù hợp, phỏng vấn trực tiếp đối tượng. Dựa vào các kết quả của nghiên cứu chúng tôi dự kiến đưa ra một số khuyến nghị nhằm nâng cao năng lực của hệ thống giám sát, năng lực chẩn đoán điều trị, đồng thời nâng cao nhận thức, thái độ thực hành của người dân và cộng đồng trong việc phòng chống bệnh viêm gan B.

BỘ Y TẾ

CỤC Y TẾ DỰ PHÒNG _

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của người dân và công tác truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại một số tỉnh biên

giới phía Bắc Việt Nam.

Cấp quản lý: Cục Y tế dự phòng Chủ nhiệm đề tài: BS CKII Triệu Tân Phong

Hà Nội, năm 2014.

M ỤC L ỤC

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1 5

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Giới thiệu về bệnh viêm gan vi rút B 5

1.2 Sinh bệnh học và lâm sàng bệnh viêm gan B 14

1.3 Tình hình viêm gan B trên Thế giới và Việt Nam 20

1.4 Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm vi rút viêm gan B 23

1.5 Các nghiên cứu về viêm gan vi rút B 33

Chương 2 37

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

1 Đối tượng nghiên cứu 37

2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38

3 Phương pháp nghiên cứu 38

3.1 Thiết kế nghiên cứu 38

3.2 Cỡ mẫu, chọn mẫu 38

5 Phương pháp thu thập số liệu 40

6 Các biến số nghiên cứu 42

7 Các khái niệm và cách đánh giá kiến thức, thực hành 45

8 Phân tích và xử lý số liệu 45

9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 46

10 Hạn chế trong nghiên cứu, sai số và các biện pháp khắc phục: 46

Chương 3 47

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Thông tin chung về đối tượng điều tra 47

3.2 Nguồn thông tin về phòng chống bệnh viêm gan B 48

3.3 Kiến thức và thực hành phòng chống bệnh viêm gan B của ĐTNC: 48

3.4 Những yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành PCB viêm gan B: 51

Chương 4 58

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 58

Chương 5 59

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO 60

PHỤ LỤC 67

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ADN Axít derôxyribônuclêic (Desoxyribonucleic Acid)

ARN Axít ribônuclêic (Ribonucleic Acid)

Anti-HBc Kháng thể kháng kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B

(Antibody against Hepatits core antigen)

Anti-HBe Kháng thể kháng kháng nguyên e vi rút viêm gan B

(Antibody against Hepatits e antigen)

Anti-HBs Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B

(Antibody against Hepatits surface antigen)

ĐH&CĐ Đại học và cao đẳng

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

ĐTV Điều tra viên

GSV Giám sát viên

HBV Vi rút viêm gan B (Hepatits B vi rút)

HBcAg Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B (Hepatits B core antigen)HBeAg Kháng nguyên e vi rút viêm gan B (Hepatits B e antigen)HBIG Globulin miễn dịch viêm gan B (Hepatits B immunoglobulin)HBsAg Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B (Hepatits B surface

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới Theo số liệuđiều tra của Bộ Y tế năm 2004, có khoảng 12 - 16 triệu người nhiễm HBV, tương ứngvới tỉ lệ người có HBsAg trong cộng đồng từ 15 - 26%, tuỳ theo những nghiên cứukhác nhau và ở các nhóm dân cư địa lý khác nhau, số người nhiễm HBV mạn tínhkhoảng 10 triệu người HBsAg có ở 58% số bệnh nhân xơ gan và 84% số bệnh nhânung thư gan nguyên phát Ung thư gan nguyên phát chiếm 3,6% và đứng hàng thứ batrong các bệnh lý ác tính, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba đối với nam giới

và ở hàng thứ năm đối với nữ giới HBV dễ lây hơn HIV gấp 100 lần.

Để góp phần nâng cao kiến thức cho cộng đồng về phòng chống bệnh VGB mộtcách chủ động, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kiến thức, thái

độ thực hành của người dân và công tác truyền thông phòng chống bệnh viêm gan virút tại một số tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tíchđược triển khai tại 5 tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam là Lào Cai, Điện Biên, Sơn La,trên các nhóm đối tượng là Cán bộ chương trình y tế, cán bộ truyền thông các cấp tỉnh,huyện, xã và cộng đồng người dân từ 15 đến dưới 60 tuổi, sống ở địa bàn nghiên cứu,đồng ý tham gia và có khả năng hợp tác trả lời phỏng vấn Sử dụng bộ câu hỏi đượcthiết kế phù hợp, phỏng vấn trực tiếp đối tượng

Dựa vào các kết quả của nghiên cứu chúng tôi dự kiến đưa ra một số khuyếnnghị nhằm nâng cao năng lực của hệ thống giám sát, năng lực chẩn đoán điều trị, đồngthời nâng cao nhận thức, thái độ thực hành của người dân và cộng đồng trong việcphòng chống bệnh viêm gan B

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan B (VGB) (ICD-10 B16: Viral hepatitis B) là một bệnh truyền nhiễmgây ra bởi Vi rút Hepatitis B (HBV) tác động tới gan Nó có thể gây ra cả hai tìnhtrạng nhiễm trùng cấp tính và mạn tính Nhiều người không có triệu chứng trong thờigian nhiễm bệnh đầu tiên Một số phát triển một khởi đầu nhanh chóng của bệnh vớinhững biểu hiện nôn, vàng da, mệt mỏi, nước tiểu sẫm màu và đau bụng [82] Thôngthường các triệu chứng này kéo dài trong vài tuần và hiếm khi những triệu chứng banđầu này dẫn đến tử vong [82], [83] Nó có thể kéo dài từ 30 cho đến 180 ngày với cáctriệu chứng đầu tiên [82] Có đến 90% số những người mắc VGB trong lúc sơ sinh vàdưới 10% mắc trong giai đoạn sau 5 tuổi [84] Hầu hết những người mắc mạn tínhkhông có biểu hiện triệu chứng, tuy nhiên sơ gan và ung thư gan có thể phát triển ởgiai đoạn cuối [85] Kết quả biến chứng của những người mắc bệnh mạn tính dẫn đếncái chết khoảng 15 đến 25% [82]

Vi-rút lây truyền qua tiếp xúc với máu hoặc chất dịch cơ thể của người nhiễm

Sự lây truyền chủ yếu diễn ra trong giai đoạn sơ sinh hoặc thời thơ ấu khi tiếp xúc vớingười khác mang bệnh Ở những vùng dịch, thì đường lây truyền chủ yếu là do tiêmchích và quan hệ tình dục không có biện pháp bảo vệ [82] Yếu tố nguy cơ khác baogồm: làm việc trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, truyền máu, lọc máu, sống chung vớingười bị nhiễm, đi tới những vùng có tỷ lệ truyền nhiễm cao và đang sống trong cùng

tổ chức [82], [84] Xăm mình và châm cứu dẫn đến một số lượng đáng kể các trườnghợp những năm 1980; tuy nhiên tình trạng này ít phổ biến bởi tăng cường vô trùng[86] Vi-rút VGB không thể lây lan thông qua các tiếp xúc thông thường như bắt tay,

ăn chung, ôm hôn, ho, hắt hơi [84] Các nhiễm trùng có thể được chẩn đoán từ 30 đến

60 ngày sau khi tiếp xúc Chẩn đoán thường là bằng cách xét nghiệm máu cho các bộphận của các loại vi-rút và kháng thể chống lại vi-rút [82] Nó là một trong 5 loại vi-rút biết đến là: A, B, C, D và E

Sự lây truyền vi-rút này được kiểm soát bởi vắc-xin từ năm 1982 [87], [82].Vắc-xin theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới là nên tiêm ngay trong 24 giờ đầusau sinh Hai hoặc nhiều hơn ba liều tiêm nhắc lại ở các lần sau để có tác dụng đầy đủ

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới ước tính hơn một phần ba dân số thếgiới đã từng bị nhiễm HBV với khoảng 350 triệu người mang HBV (HBsAg+) mạn

tính Những người này là nguồn truyền nhiễm quan trọng trong cộng đồng Mỗi nămcó khoảng 2 triệu người mang vi rút chết do hậu quả suy gan cấp, xơ gan, ung thư gan[17], [53], [55] Vi rút viêm gan B gây ra tới 80% các trường hợp ung thư gan ở nhiềunước, đặc biệt ở châu Á và châu Phi Nhiều nghiên cứu cho rằng tại châu Á và châuPhi có tỷ lệ người mang HBsAg mạn tính cao nhất thế giới (5-10%) và khoảng 20-30% số này trở thành viêm gan mạn tính trước khi dẫn đến tử vong do suy gan, xơ ganvà ung thư gan Có đến 90% trẻ sơ sinh, 25-50% trẻ từ 1- 5 tuổi và chỉ 5-10% ngườilớn bị nhiễm vi rút viêm gan B trở thành người mang vi rút mạn tính [22], [35], [33].Những người mang HBV mạn có nguy cơ bị xơ gan, ung thư gan gấp 200 lần so vớingười bình thường

Tại Việt Nam, rất nhiều công trình về tần suất VGB cho thấy Việt Nam ở vàovùng dịch lưu hành cao Tại Hà Nội, theo Hoàng Thủy Nguyên và cs (1992), Phan ThịPhi Phi và cs (1993), tần suất nhiễm HBsAg của người lớn bình thường lần lượt là 15-26% [37], 14,4% và 13,9% [26] Tại Hà Nội, theo Lê Vũ Anh (1987), thì tỷ lệ nhiễm ởcộng đồng dân cư là 11,35% [1], ở TP Hồ Chí Minh, theo Trần Văn Bé (1991), thì tầnsuất này là 9,3% [4], ở An Giang theo nghiên cứu của Châu Hữu Hầu (1995) là 11%[15], ở Thanh Hóa theo nghiên cứu của Vũ Hồng Cương (1998) là 14,75% [9] Tầnsuất mang HBsAg tăng cao ở lứa tuổi trưởng thành, ở nam cao hơn ở nữ và có liênquan đến nghề nghiệp, đến mức độ phơi nhiễm Theo nghiên cứu của Phạm Song vàcộng sự (2003), tỉ lệ mang HBsAg ở những người không mắc bệnh gan từ 6-14% [31].Nguyễn Mai Anh và cộng sự (2002) đã cho kết quả có HBsAg từ 8,8 - 16,4% trên tổng

số 5.634 mẫu máu được thu thập ở nhiều tỉnh miền Bắc, tỉ lệ nam nhiễm 14,6%, nữnhiễm 8,5% [3] Nhiều chuyên gia cho rằng tỉ lệ thai phụ nhiễm HBV từ 10 - 13%.Theo nghiên cứu của Hoàng Công Long và cộng sự (2002) trên nhóm sản phụ tại ĐàLạt, Lâm Đồng tỉ lệ các sản phụ có HBsAg là 29,94% [21], Nguyễn Thị Tuyết Nganghiên cứu trên nhóm phụ nữ có thai tại Hải Phòng là 12,36% [24]

Lào Cai, Điện Biên, Sơn La là những tỉnh biên giới, vùng sâu, vùng xa, nơi cómật độ các dịch vụ y tế, các dịch vụ truyền thông giáo dục sức khỏe còn thấp so vớicác vùng khác trên cả nước Theo Niên giám Thống kê các Bệnh Truyền nhiễm năm

2011 – Bộ Y Tế, số ca hiện mắc bệnh VGB của cả nước là 11.257 ca, tỷ lệ hiện mắctrên 100.000 dân là 12,58 Trong đó cao nhất là tỉnh Điện Biên với tỷ lệ hiện mắc trên100.000 dân là 45,23; cao thứ nhì là Lào Cai với tỷ lệ 32,04/100.000 dân; Sơn La có tỉ

lệ cao ở vị trí thứ tư 21,20/100.000 dân Do vậy, vấn đề thực hiện các biện pháp truyềnthông, giáo dục sức khỏe nhằm giảm số ca mắc viêm gan B tại các tỉnh là điều cầnthiết.

Để công tác phòng chống bệnh VGB đạt hiệu quả và bền vững thì việc đẩymạnh hoạt động truyền thông về phòng chống Bệnh VGB là vô cùng quan trọng.Trước hết cần xác định rõ được đối tượng đích là ai, kiến thức, trình độ hiểu biết vàthực hành của họ trong việc phòng chống bệnh VGB như thế nào và tìm hiểu được họcần những gì Bên cạnh đó phải xác định được các yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức,thực hành về phòng chống bệnh VGB của họ

Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu về bệnh VGB, nhưng chủ yếu là nghiên

về dịch tễ học, còn nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành của người dân và côngtác truyền thông phòng chống bệnh VGB chưa nhiều, chưa đầy đủ, nhất là tại các tỉnhbiên giới phía Bắc Việt Nam Vì vậy, để có cơ sở xây dựng kế hoạch trước mắt vàchiến lược phòng chống bệnh VGB lâu dài, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của người dân và công tác truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại một số tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam năm 2015”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của người dân và cộng đồng về phòngchống bệnh viêm gan vi rút tại 03 tỉnh miền núi phía bắc gồm Lào Cai, ĐiệnBiên, Sơn La

2 Mô tả thực trạng các hoạt động truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rúttại 03 tỉnh miền núi phía bắc gồm Lào Cai, Điện Biên, Sơn La

3 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ, thực hành phòngchống viêm gan vi rút từ đó tìm ra các giải pháp nâng cao hiệu quả công táctruyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại các tỉnh Lào Cai, Điện Biênvà Sơn La

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giới thiệu về bệnh viêm gan vi rút B

Viêm gan vi rút là một bệnh truyền nhiễm do một trong những vi rút viêm gankhác nhau gây ra Lần đầu tiên vào năm 1947, MacCallum đã giới thiệu danh từ viêmgan A và viêm gan B nhằm phân biệt nhiễm viêm gan gây thành dịch và viêm ganhuyết thanh Trước khi phát hiện ra vi rút, người ta phân biệt viêm gan theo đường lâytruyền và quan sát theo dõi dịch tễ học Ví dụ loại viêm gan A được xem như là lâytruyền chủ yếu qua đường phân-miệng, loại viêm gan B được coi như là lây truyền quađường máu

Năm 1964, Blumberg đã phát hiện ra một protein chưa từng được biết đến trongmáu của một thổ dân Australia, ông gọi protein này là kháng nguyên Australia (Au)[65] Sau này người ta thấy kháng nguyên này có liên quan đến viêm gan loại B

Năm 1968, Prince, Okochi và Murakami đã xác định được kháng nguyên Au vàđược tìm thấy một cách đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân bị nhiễm vi rút viêm ganloại B

Đến năm 1973, Dane phát hiện ra các hạt vi rút trong huyết thanh bệnh nhân bịnhiễm vi rút viêm gan B, những hạt này gọi là vi rút viêm gan B (HBV) Bản chất virút của các hạt này cũng đã được khẳng định Kaplan và cộng sự đã xác định đượcADN polymerase nội gen phụ thuộc ADN cùng với lõi của nó Trên cơ sở đó màRobinson và cộng sự xác định được đặc tính hoá được genom của HBV

Hiện nay, mối quan tâm hàng đầu và mục tiêu nghiên cứu của các phòng thínghiệm trên toàn cầu là các vấn đề như sự kết dính và xâm nhập của vi rút vào tế bàochủ, các phương pháp điều trị bệnh viêm gan B, nhiễm vi rút cấp tính và mạn tính, cơchế gây ung thư của HBV

1.1.1 Vi rút viêm gan B

1.1.1.1 Hình thái và xếp loại của vi rút viêm gan B

Các nghiên cứu hiển vi điện tử đã xác định hình thái của HBV Hạt Dane là virút viêm gan B hoàn chỉnh có dạng hình cầu, đường kính 42 nm, bao gồm vỏ bọc bên

ngoài và một lõi, mặt bên trong có đường kính 27 nm Kháng nguyên bề mặt (HBsAg)hoặc vỏ bọc của HBV có 2 dạng: hình cầu hoặc hình ống, đường kính 22nm; Nhữnghạt HBsAg cũng có trên bề mặt của hạt Dane.

HBV được xếp vào họ Hepadnaviridae vì có cấu trúc ADN hình tròn và có mộtphần sợi kép ADN polymerase bên trong nucleocapsit có thể sửa chữa được vùng sợiđơn trong ADN Một protein liên kết đồng hóa trị với đầu 5’ của sợi ADN dài (L) Quátrình sao chép ADN là quá trình phiên mã ngược nhờ một ARN trung gian Proteinkháng nguyên được lắp ráp một cách đồng dạng ADN từng phần, trình tự proteintương đồng và phản ứng chéo về huyết thanh học [58], [56], [67], [68], [69]

1.1.1.2 Cấu trúc phân tử của vi rút viêm gan B

+ Cấu trúc và genom của vi rút viêm gan B

* Cấu trúc: Có 3 thành phần:

- Lõi: Là ADN hình tròn và có một phần sợi kép Một sợi dài (L) gần nhưkhép kín có 3.200 nucleotit và một sợi ngắn (S) thay đổi từ 50-100% độ dài so với sợidài [54], [56] Trọng lượng phân tử gần 2.000.000 dalton ADN của HBV chịu tráchnhiệm đối với một số phân týp kháng nguyên đã được phân lập và xác định trình tựacid amin [58]

- Capsit: Đối xứng hình hộp, bao quanh lõi, thành phần chính là protein chứa 2kháng nguyên quan trọng là HBcAg và HBeAg, có các enzym ADN-polymerase,proteinkinase

- Vỏ bao ngoài: Chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg, dày 7nm

* Genom: Có 4 gen được biết rõ.

- Gen S (kể cả tiền S1 và tiền S2): Mã hóa protein chính là HBsAg.

- Gen C: Mã hóa protein chính là capsit

- Gen P: Mã hóa ADN-polymerase

- Gen X: Có lẽ mã hóa protein xuất hiện trong tế bào gan bị nhiễm HBV vàliên quan tới cơ chế gây ung thư [64]

+ Các protein cấu trúc của vi rút viêm gan B

* Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B (HBsAg)

HBsAg là kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B Nó là dấu ấn miễn dịchquan trọng trong các nghiên cứu dịch tễ học để xác định đường lây truyền, yếu tố nguy

cơ và phân vùng HBV Các thử nghiệm phát hiện HBsAg có vai trò quan trọng trongchẩn đoán viêm gan B cấp và mạn tính [12], [23], [65]

Kháng nguyên HBsAg là thành phần của vỏ bọc lipoprotein của HBV, ở dạnghạt có đường kính 22 nm và dạng ống rộng 22 nm, dài 200 nm Trình tự các acid amincủa ADN được xác định ngay sau khi genom của HBV được tạo dòng Bốn khung đọc

mở (ORF) mã hóa các phần protein lớn hơn 50 acid amin đã được xác định

Để giải thích đầy đủ các chức năng của protein S, M, L, người ta sử dụng cácdanh từ là protein bề mặt của vi rút viêm gan B loại nhỏ (SHBs), trung bình (MHBs)và lớn (LHBs) Đoạn tiền S1 có mặt một phần trong protein LHBs, đoạn tiền S2 cómặt một phần tiếp theo trong protein LHBs và hình thành đầu kết thúc amino củaprotein MHBs Đoạn S có mặt trong cả 3 loại protein

Ngoài 3 loại protein HBs trên, các hạt virion còn chứa protein lõi P22, genomADN của nó, một ADN polymerase mà đó cũng là một ARN- ase phiên mã ngược, vàmột protein kết thúc nối với đầu 5’ của sợi ADN được mã hóa cho protein Ngoài racòn có một protein-kinase có mặt cùng với capsit sẽ phosphoryl hóa protenin lõi.

HBsAg mang quyết định kháng nguyên a là quyết định kháng nguyên quantrọng nhất về phương diện sinh miễn dịch Quyết định nguyên a được tạo thành bởicác aa 124 đến 147, nó giữ vai trò sinh kháng thể anti-HBs và có tính đặc hiệu nhómcho HBsAg Quyết định nguyên a cùng với một số quyết định nguyên phân týp khácnhau như d, y và w, r tạo nên các phân týp chủ yếu của HBsAg như adw, ayw, adr,ayr Các phân týp này phân bố khác nhau theo vùng địa lý Ở Việt Nam theo cácnghiên cứu mới đây thì phân týp ayw chiếm tỷ lệ 60%, ayr chiếm 17% và adw chiếm8% [14], [65] Điều tra này đã giúp các nhà nghiên cứu sản xuất vắcxin theo phân týplưu hành ở Việt Nam

* Kháng nguyên lõi của vi rút viêm gan B (HBcAg)

Đây là kháng nguyên chủ yếu của nucleocapsit trong vi rút viêm gan B HBcAghiếm khi xuất hiện trong huyết thanh mà chủ yếu xuất hiện trong nhân tế bào gan Sự cómặt của HBcAg với hàm lượng cao chứng tỏ có hoạt động sao chép của HBV trongviêm gan cấp Việc sinh tổng hợp protein lõi dài 185 acid amin bắt đầu với một côdonAUG có hiệu suất cao ở đầu 5’ của ARN thông tin

Genom HBV-ADN của virion khi xâm nhập vào nhân tế bào bị nhiễm sẽ biếnđổi thành một vòng khép kín đồng hóa trị có thể do một enzym sửa chữa ADN của tếbào; ADN này là khuôn cho mARN tiền genom và sẽ được phiên dịch cho protein lõivà protein polymerase Với hạt lõi, quá trình phiên mã ngược của ARN tiền genom sảnsinh ra ADN sợi (-), nối với protein primase

Chức năng phiên mã ngược của ARN-ase- H bị hóa giáng thành ARN đã đượcphiên mã và cuối cùng tạo ra được sợi ADN(-) đơn; một đoạn của ARN tiền genomcòn lại ở đầu 5’ được chuyển từ DR1 sang DR2 được sử dụng như một đoạn mồi choviệc tổng hợp ADN sợi (+) Ngay sau khi kết thúc sợi (-), ADN cấu trúc có mặt trongviriôn được sản sinh và hạt lõi đã sẵn sàng cho quá trình tạo vỏ bọc và giải phóng rangoài

* Kháng nguyên e của vi rút viêm gan B (HBeAg)

Magnius và Espmark vào năm 1972 đã phát hiện ra một kháng nguyên mớikhông thuộc hệ HBsAg, đó là kháng nguyên e có mối liên quan với nhiễm HBV mạntính HBeAg là kháng nguyên hòa tan, có mặt trong huyết tương ở các hình thái vật lýkhác nhau và xuất hiện trong quá trình phân tách nucleocapsit của HBV in vitro.HBeAg được xem như là dấu ấn biểu thị sự nhân lên của HBV và liên quan đến tìnhtrạng nhiễm và mức độ nặng của bệnh.

Khi nghiên cứu quá trình sinh tổng hợp người ta thấy trình tự acid amin củaprotein HBe cũng tương tự protein HBc, chỉ khác ở 29 acid amin của trình tự tiền C(đoạn trước của trình tự protein HBc) Khi biểu hiện trong tế bào động vật, proteinHBe không thể tạo thành các hạt lõi, nó bộc lộ đặc tính kháng nguyên HBe khác vớiprotein lõi HBc Một tiền C kết hợp với trình tự lõi sẽ mã hóa một protein tiền HBe vàkhông phải là một tiền chất cho protein lõi

* Kháng nguyên nhân (HBxAg)

HBxAg xuất hiện rất sớm, có thể còn sớm hơn cả HBeAg trong viêm gan cấp.Ngược lại, thời gian tồn tại của HBxAg dài hơn thời gian tồn tại của HBeAg vàHBcAg

Lần đầu tiên protein HBx được đề cập đến khi phân tích trình tự genom củaHBV đã được tạo dòng Người ta thấy sự có mặt của ORF thứ tư ở hepadnavi rút độngvật ở chuột đất và sóc đất mà không thấy ở vịt và diệc Protein HBx được sản sinh ởnhiều hệ véctơ và vật chủ khác nhau

HBx được xem như là có hoạt tính chuyển nhiễm các gen sinh u tế bào như myc hoặc c-fos, nó góp phần để các u gan tiến triển [74] Sự tác động gây khối u củaHBx mà không có mặt của các loại protein HBV khác được thử nghiệm trên một giốngchuột thuần chủng mà HBx được biểu thị dưới sự kiểm soát ở một phần khởi động củabản thân nó Sau 1 năm, những con chuột này thường bị ung thư gan [64]

c-+ Các kháng thể trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV

* Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt (anti-HBs): Xuất hiện sau 1- 3 tháng

kể từ khi HBV xâm nhập cơ thể, lúc đó HBsAg thường đã hết trong huyết thanh, HBs giảm dần theo thời gian Điều quan trọng có ứng dụng bậc nhất là anti-HBs có vaitrò bảo vệ cơ thể chống tái nhiễm HBV Vì vậy nguyên lý làm vắc xin viêm gan B là

anti-lấy HBsAg làm kháng nguyên Một miễn dịch có hiệu lực được biểu thị bằng sự cómặt của anti-HBs [71].

* Kháng thể kháng kháng nguyên lõi (anti-HBc): Anti-HBc được sản sinh trong

thời gian đầu của nhiễm trùng cấp tính và tiếp tục tồn tại trong nhiều năm, có thể làsuốt đời Khi HBsAg đã hết, nếu anti-HBc có hàm lượng cao thì chứng tỏ HBV đangphát triển, đang hoạt động và đang là một viêm gan B cấp Người ta cho rằng anti-HBckhông có giá trị bảo vệ cơ thể chống tái nhiễm HBV, không có vai trò điều hoà miễndịch cũng như miễn dịch bệnh sinh Nó có tác dụng như một chỉ điểm chứng tỏ sự cómặt của của HBcAg [71] Thử nghiệm tìm anti-HBc có thể có giá trị trong các chươngtrình nghiên cứu ở trẻ lớn và người lớn, vì nó là thử nghiệm đơn giản nhất để phát hiệnngười nhiễm HBV mà không được tiêm chủng Sự thăm dò này không cần thiết nếu tất

cả các đối tượng trong một nhóm đều được tiêm chủng, và nó cũng không có vai trò gìtrong chương trình tiêm chủng cho trẻ sơ sinh vì hầu hết trẻ đều nhận được kháng thể

từ mẹ

Tiêm chủng bằng vắc xin viêm gan B không tạo ra đáp ứng anti-HBc Vì vậy sựcó mặt của anti-HBc ở người đã được tiêm chủng có thể là do họ đã bị nhiễm HBV hoạt động trước đó [73]

* Kháng thể kháng kháng nguyên HBeAg (Anti-HBe): Thường anti-HBe (+) ởngười lành mang kháng nguyên HBsAg Khi anti-HBe xuất hiện thì đó là dấu hiệu của

sự lui bệnh và hàm lượng HBsAg (+) sẽ giảm dần xuống Những người HBsAg (+)mà có anti-HBe (+) thì ít có khả năng lây truyền hơn những người có đồng thờiHBsAg (+) và HBeAg (+)

1.1.1.3 Miễn dịch trong nhiễm vi rút viêm gan B

Đối với nhiễm HBV, đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào là mộtphức hợp trên 95% người khoẻ mạnh có kháng thể xuất hiện trong huyết thanh Đápứng miễn dịch tế bào với một vài loại protein của vi rút có liên quan đến tình trạngnghiêm trọng của bệnh và độ đào thải vi rút Với trẻ nhỏ tuổi và những người tổnthương hệ miễn dịch thì sự đáp ứng miễn dịch sẽ không hoàn thiện, hiện tượng nàyđưa đến kết quả làm giảm bớt mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng cấp tính nhưngđiều đó sẽ làm tăng nhiễm vi rút kéo dài Nhiễm vi rút viêm gan B dai dẳng kéo dài có

thể dẫn đến một viêm gan mạn, xơ gan hoặc ung thư tế bào gan nhưng cũng có thể làgan không có bệnh.

Năm 1965, Blumberg S đã đưa ra khái niệm khái quát như sau: khi cơ thểkhông còn một kháng nguyên nào giống như HBV thì sự xâm nhập của HBV tác độngnhư một kháng nguyên hoàn toàn xa lạ, vì vậy cơ thể sẽ phản ứng lại mãnh liệt dẫnđến hai kết cục: một là khỏi hẳn hai là tử vong Nếu HBV giống một phần nào đó tựkháng nguyên sẵn có trong cơ thể thì tiến triển sẽ âm ỉ và thường chuyển sang mạntính Nếu kháng nguyên HBV giống hoàn toàn với tự kháng nguyên thì người lànhmang kháng nguyên

Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm HBV có 2 loại:

- Đáp ứng miễn dịch dịch thể

- Đáp ứng miễn dịch tế bào

* Đáp ứng miễn dịch dịch thể trong nhiễm HBV

Miễn dịch qua trung gian tế bào xuất hiện muộn ở cuối thời kỳ viêm gan cấp.Năm 1969, Almeida và Waterson đã phát hiện thấy trong huyết thanh bệnh nhân viêmgan B có phức hợp miễn dịch (PHMD) gồm HBsAg-Imnoglobulin và giả thiết phứchợp này chịu trách nhiệm gây ra hoại tử tế bào gan Năm 1970, Nowaslauski tìm thấyphức hợp miễn dịch trên màng tế bào gan và cho là đóng vai trò quan trọng trong cơchế bệnh sinh viêm gan cấp và mạn Tế bào gan có gắn phức hợp miễn dịch sẽ trởthành cái bia cho phản ứng miễn dịch Người ta nhận thấy tổn thương tế bào gan tỷ lệnghịch với mật độ HBsAg ngược lại tỷ lệ thuận với phức hợp miễn dịch Ở nhữngngười mang vi rút lành tính không thấy phức hợp miễn dịch mặc dù có hiện diện của

vi rút trong tế bào gan PHMD tăng cao chủ yếu vào giai đoạn toàn phát của bệnh lúcmà tế bào gan đang bị hoại tử hàng loạt giải phóng rất nhiều men transaminase Năm

1981, Vũ Bằng Đình và Nguyễn Chi Phương kiểm tra PHMD lưu hành ở 115 bệnhnhân viêm gan vi rút cấp và 23 bệnh nhân viêm gan mạn thấy PHMD lưu hành ở cảhai nhóm tăng như nhau [12] Một chứng cớ nữa để khẳng định PHMD có vai trò quantrọng trong cơ chế bệnh sinh là đối với những bệnh nhân viêm gan mạn tính tấn côngđược điều trị bằng corticoit thì nhận thấy PHMD lưu hành giảm hẳn xuống, giảm songsong với mức men transaminase và bilirubin máu kèm theo toàn trạng bệnh nhân tốthơn

Các PHMD hình thành trong máu cũng như trong gan sẽ đưa đến tiêu thụ cácthành phần bổ thể Trong viêm gan cấp, nhất là trong trường hợp gan bị hoại tử nặng

số lượng bổ thể C3 luôn luôn dưới mức bình thường

* Đáp ứng miễn dịch tế bào trong nhiễm HBV

Đáp ứng miễn dịch tế bào với viêm gan vi rút B được xem như là cơ chế sinhbệnh học của viêm gan B Khi HBV xâm nhập cơ thể sẽ xuất hiện các kháng nguyên:HBsAg, HBcAg; HBsAg gắn trên màng tế bào gan; kháng nguyên tân tạo là do thànhphần của vi rút làm biến đổi một protein thường có trên màng tế bào; tự kháng nguyênmàng tế bào gan LMA (Liver membrane antigen) là một protein màng tế bào gan vốncó bình thường nay không rõ vì nguyên do gì trở thành tự kháng nguyên có thể do tácđộng của HBV như yếu tố giải ức chế; kháng nguyên LP (Liver protein) phát hiện năm

1970 cũng là tự kháng nguyên nhưng không được xác nhận ở các trung tâm về gantrên thế giới Ngoài ra trong quá trình hoại tử tế bào gan những chất của tế bào gan bịhuỷ hoại trở thành tự kháng nguyên kích thích sản xuất tự kháng thể tác dụng trở lạinhững thành phần của tế bào gan lành làm tổn thương nặng thêm tổn thương gan sẵncó Chắc chắn trong quá trình hoại tử gan, những sản phẩm của tế bào gan như: nhân,

ty lạp thể, đạm hoà tan của tế bào gan và cơ trơn được giải phóng vào tuần hoàn

Tổng quát có thể hình dung cơ chế miễn dịch học như sau: HBV xâm nhập vào

cơ thể sẽ có biểu hiện kháng nguyên trên bề mặt tế bào gan làm cho LMA trở thành tựkháng nguyên Việc nhận dạng kháng nguyên cũng như kích hoạt hệ lympho T có cầnvai trò của đại thực bào không thì chưa rõ LTC sẽ đi tiêu diệt tế bào gan có khángnguyên HBsAg, LMA có kết hợp kháng thể Nếu việc đáp ứng là đúng mức do hệHLA thì bệnh sẽ khỏi nếu quá mức về hai mặt kháng nguyên hoặc kháng thể thì sẽ gây

ra teo gan cấp, nếu đáp ứng thấp thì kháng nguyên sẽ tồn tại kéo dài và tiến triển thànhmạn tính, nếu không đáp ứng thì trở thành người lành mang kháng nguyên

1.1.1.4 Chẩn đoán phòng thí nghiệm

Để chẩn đoán viêm gan B cấp và mạn tính, người ta đã áp dụng các thử nghiệmphát hiện HBsAg và các kỹ thuật miễn dịch học để phát hiện kháng nguyên và kháng thểcủa vi rút Bên cạnh đó kỹ thuật kính hiển vi điện tử có thể được sử dụng để xác địnhHBV trong máu hoặc trong sinh thiết các tổ chức gan

* Phương pháp trực tiếp: Là phát hiện hạt vi rút (hạt Dane) hoặc các thành phầncấu trúc của vi rút Cụ thể là phát hiện: Hạt vi rút, ADN của vi rút, kháng nguyênHBsAg, kháng nguyên HBeAg, kháng nguyên HBcAg trong tế bào gan (kết hợp vớilàm sinh thiết gan).

* Phương pháp gián tiếp (là các phương pháp huyết thanh học): Là phát hiệnkháng thể, cụ thể là anti- HBs, anti- HBc, anti- HBe

Các kỹ thuật được dùng để phát hiện gồm :

- Ngưng kết hồng cầu thụ động

- Miễn dịch gắn enzym (ELISA)

- Miễn dịch huỳnh quang

- Miễn dịch phóng xạ

- Miễn dịch điện di đối lưu, khuếch tán

- Sinh học phân tử (kỹ thuật PCR phát hiện ADN)

- Miễn dịch hiển vi điện tử

- Kính hiển vi điện tử

Khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển thì số lượng các kỹ thuật ngày càngnhiều và càng hiệu quả Ngoài các thử nghiệm trên, trong chẩn đoán lâm sàng còn cócác biện pháp kỹ thuật bổ sung thăm dò hình thái trong viêm gan cấp và mạn như soi ổbụng, sinh thiết gan Các xét nghiệm sinh hóa thăm dò chức năng gan cũng rất giá trịtrong chẩn đoán viêm gan

1.2 Sinh bệnh học và lâm sàng bệnh viêm gan B

1.2.1 Sinh bệnh học

Từ nhiều năm nay, vai trò của vi rút viêm gan trong sinh bệnh học các bệnhviêm gan mạn tính đã được biết đến Hậu quả của viêm gan cấp có thể khỏi hoàn toàn,hoại tử cấp diễn, viêm gan mạn hoặc khỏi với tổn thương và xơ gan Vì vậy, bệnh ganmạn tiếp theo viêm gan có thể là hậu quả của hoại tử, sự huỷ hoại của nền nền tảngreticulin, tổn thương và tăng sản nhỏ Những yếu tố khác nhau như quá trình miễndịch, sự bền vững của vi rút trong gan và các yếu tố đa dạng của vật chủ cũng ảnhhưởng tới quá trình sinh bệnh học

Khi HBV xâm nhập vào cơ thể đồng thời làm xuất hiện HBsAg trên màng tế bàogan và kháng nguyên tân tạo, bản chất là một protein thường có của màng tế bào gan tự

biến đổi do ảnh hưởng của thành phần nào đó trong HBV Cơ thể có một hệ thống đápứng miễn dịch tổ chức hay đáp ứng qua lympho bào T Tế bào thực hiện gồm hai loại:lympho bào T gây độc tế bào LTC (lympho T cytotoxic) và tế bào giết K (killer) LTCcó vai trò tiêu diệt tế bào đích nhưng phải có kháng nguyên HBsAg, LMA kết hợp vớikháng thể.

Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào tăng lên tương quan với sự giảm hiệugiá của HBsAg, bệnh sẽ khỏi; nếu đáp ứng quá mức gây teo gan cấp và ngược lại nếuđáp ứng thấp thì kháng nguyên tồn tại trong máu và trở thành mạn tính Một mô hìnhsinh bệnh học đã được đề cập đến là bệnh lý phức hợp kháng nguyên - kháng thể đểgiải thích tiền hoàng đản có dấu hiệu bệnh do huyết thanh (sốt, đau khớp, nổi mề đay)nhưng chưa được chứng minh đầy đủ

Ngoài ra, tác nhân Delta được xem như là một tác động tới sinh bệnh học của HBV.Nhiễm trùng phối hợp giữa tác nhân Delta và HBV giống như một nhiễm vi rút kết hợp làmbệnh cảnh lâm sàng nặng lên Nhiều nghiên cứu cho rằng tác nhân Delta có vai trò trongviệc tiến triển viêm gan cấp sang mạn tính [19]

Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự có mặt rõ ràng của các dấu ấn nhiễm HBVtrên bệnh nhân ung thư tế bào gan tiên phát [81] HCC là một trong những ung thư phổbiến nhất ở người HCC hiếm gặp ở châu Âu, Liên Xô cũ, Bắc Mỹ và Úc; xuất hiện ởTrung và Nam Mỹ nhưng phổ biến nhất ở nhiều nước châu Phi Ở một vài nước châuPhi, HCC là một loại ung thư phổ biến nhất ở người lớn đặc biệt là nam giới HBVcũng đồng thời phổ biến ở những nơi có xơ gan và và ung thư gan tiên phát Yếu tốquan trọng trong mối liên quan giữa tác nhân và bệnh có thể là nhiễm ở lứa tuổi nhỏ vàtỷ lệ mang HBV cao Những nghiên cứu gần đây cho thấy sự có mặt của ADN vi rúttrong tế bào chủ phân lập từ bệnh nhân mang HBV mạn, viêm gan mạn tính hoạt độngvà HCC Giả thuyết là ADN của HBV xâm nhập vào ADN nhiễm sắc thể của tế bàochủ Tuy nhiên, cơ chế sinh bệnh học của HCC vẫn còn chưa được sáng tỏ Giả thuyếtung thư gan là hậu quả tích luỹ của một vài đồng yếu tố bao gồm hệ gen, chế độ dinhdưỡng, yếu tố hoóc môn, độc tố nấm, các chất hoá học sinh ung thư và và các yếu tốmôi trường khác; hoạt động của HBV cũng như là chất sinh ung thư trong nhiễm mạn

tế bào gan [70]

1.2.2 Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm gan vi rút B

Viêm gan B hiện nay đã trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới.Viêm gan vi rút B có nhiều thể bệnh lâm sàng khác nhau, thường người ta dựa vàothời gian mang HBsAg mà chia thành 2 dạng chính là viêm gan vi rút B cấp và mạntính Đối với thể cấp tính, thời gian mang HBsAg kéo dài từ 6 tuần đến 6 tháng Thểmạn tính thì thời gian mang HBsAg thường là trên 6 tháng [12], [17], [23].

- Viêm gan vi rút B cấp tính

Viêm gan vi rút B thường có 2 thể chủ yếu:

* Viêm gan thể không vàng da:

Biểu hiện dưới dạng giả cúm như sốt nhẹ hoặc không sốt, đau mỏi các cơ, mệt mỏi chán ăn, không vàng da, nhưng xét nghiệm thấy Transaminase trong máu tăng rất cao

* Viêm gan thể vàng da:

+ Thời kỳ tiền vàng da:

Bắt đầu của viêm gan B thường âm ỉ, có triệu chứng như: sốt nhẹ, đôi khikhông sốt, mệt mỏi, chán ăn Triệu chứng giả cúm: đau cơ, đau xương khớp, nôn, đau

âm ỉ vùng gan hoặc thượng vị, đôi khi có phát ban, nước tiểu sẫm màu Thời kỳ tiềnvàng da kéo dài trung bình 1-2 tuần [17], [30]

+ Thời kỳ vàng da:

Bệnh nhân hết sốt thì xuất hiện vàng da, rõ nhất ở củng mạc mắt Đau âm ỉvùng hạ sườn phải, mệt mỏi, chán ăn, nước tiểu sẫm màu, gan to, mật độ mềm, đôi khilách to

Xét nghiệm về chức năng gan [5], [10], [18], [30], [39]:

- Bilirubin trong máu tăng, chủ yếu Bilirubin trực tiếp

- Enzym transaminase tăng rất cao có thể tăng từ 5 đến 10 lần so với trị sốbình thường, men SGPT tăng cao hơn SGOT

- Có rối loạn về chức năng gan như Albumin trong huyết thanh hạ, Gammaglobulin tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược

- Nếu trường hợp nặng, có suy gan thì tỷ lệ Prothrombin hạ nhiều, thời ganQuick kéo dài và Albumin hạ

+ Thời kỳ phục hồi: Sau 4 đến 8 tuần

Bệnh nhân ăn ngon miệng, nước tiểu nhiều và trong, hết vàng da, gan lách bìnhthường và các chức năng gan trở về bình thường.

- Viêm gan vi rút B mạn tính

Khi viêm gan B cấp tính mà diễn biến lâm sàng kéo dài như mệt mỏi, đau âm ỉhạ sườn phải, gầy sút cân, ăn khó tiêu, đồng thời rối loạn chức năng gan kéo dài, đặcbiệt tăng transaminase kéo dài trên 6 tháng, HBsAg (+), thường chuyển thành viêmgan mạn tính Các triệu chứng lâm sàng của viêm gan mạn như: mệt mỏi kéo dài,người khó chịu, mất ngủ, ăn không ngon miệng, gầy sút nhanh, đau cơ, đau khớp,thỉnh thoảng phát ban Trường hợp nặng có phù, bụng có dịch; khám: gan, lách to hoặcgan, lách bình thường

1.2.3 Những hậu quả lâu dài của nhiễm vi rút viêm gan B

- Người lành mang HBsAg kéo dài: Tình trạng người mang HBsAg (+) là một

hiện tượng đăc biệt trong bệnh học về nhiễm khuẩn Nhiễm HBV đáng chú ý ở chỗ nócó thể gây bệnh cấp chết người trong 6 đến 10 ngày, có thể gây ung thư gan nguyênphát và cũng có thể là người mang kháng nguyên HBsAg Tỷ lệ người mang khángnguyên trong dân rất cao, trong đó yếu tố chủng tộc, di truyền, giới tính, điều kiện vệsinh đã có ảnh hưởng nhiều đến tình trạng mang kháng nguyên

Điều quan trọng bậc nhất về khả năng lây nhiễm của người mang HBsAg là họcó HBeAg (+) hay không, nếu họ có HBeAg (+) thì khả năng truyền bệnh rất lớn vànếu xem xét kỹ những người mang HBsAg mà có HBeAg (+) thì đều là những ngườicó bệnh gan tiến triển 90% trẻ sinh ra từ bà mẹ có HBeAg (+) sẽ trở thành ngườimang HBV Tại những vùng có tỷ lệ mang HBV cao, có từ 50 – 80% trẻ bị nhiễmtrùng từ mẹ trong thời kỳ thai sản Biểu hiện tổn thương ở những người mang HBsAgrất đa dạng, người bệnh hoàn toàn bình thường không có biểu hiện lâm sàng, tổnthương gan không đáng kể, hoặc có viêm gan mạn tính tồn tại, viêm gan mạn tính tấncông hoặc xơ gan

- Viêm gan mạn tính tồn tại: Là hậu quả phổ biến nhất của viêm gan vi rút cấp.

Theo Krieg và CS viêm gan mạn tính phục hồi trong hơn một nửa số trường hợp đại đa

số sau 2 – 5 năm đặc biệt ở thanh niên và trẻ em Chẩn đoán viêm gan mạn tính dựavào men transaminaza thường xuyên tăng kéo dài hoặc từng thời kỳ nhưng chỉ tăngnhẹ Chẩn đoán quyết định thường là khó vì phải phân biệt với bất kỳ nguyên nhân nào

làm tăng men transaminaza Quan trọng nhất là phân biệt với viêm gan mạn tính tấncông, đặc biệt khó trong vòng 6 – 12 tháng đầu sau viêm gan vi rút cấp Chẩn đoánchính xác dựa vào sinh thiết gan.

- Viêm gan mạn tính tấn công: Là một thể viêm gan tiến triển theo kiểu những

dạng bột phát cấp tính xen kẽ với những thời kỳ lắng dịu thường dẫn đến xơ gan Bệnhđược biểu hiện bằng nhiều thể lâm sàng khác nhau, song đều có chung một hình ảnhgiải phẫu bệnh lý gọi là viêm gan mạn xâm thực [12] chỉ có sinh thiết gan kiểm tra tổchức học mới quyết định được chẩn đoán Xét nghiệm sinh hóa có men transaminazavà phosphataza kiềm tăng cao

- Xơ gan: Xơ gan sau viêm gan là tổn thương lan tỏa mạn tính của gan, là hậu

quả nặng nhất của viêm gan vi rút Về phương diện hình thể học được đặc trưng bằngphát triển các tổ chức xơ cùng những cục tái tạo có kích thước khác nhau làm đảo lộncấu trúc gan Về phương diện lâm sàng được thể hiện bằng suy gan và tăng áp lực tĩnhmạch cửa Quá trình diễn biến từ viêm gan vi rút cấp tới xơ gan có thể nhanh từ 2 – 3tháng hoặc chậm từ 10- 15 năm Dấu hiệu sinh hóa tương đối đặc hiệu là albumingiảm, globulin tăng cao nhất là gamaglobulin, transaminaza tăng, bilirubin trực tiếptăng cao, prothombin giảm

- Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) : Dựa trên các bằng chứng về dịch tễ học,

tế bào học và thực nghiệm sinh học phân tử đã xác định HBV thực sự là căn nguyênquan trọng nhất gây UTGNP Về dịch tễ học cho thấy nguy cơ tương đối dễ mắc ungthư gan gấp 223 lần (20 – 320 lần) ở người có HBsAg (+) so với người có HBsAg (-)[16], [46] Ung thư gan nguyên phát là một trong số 10 ung thư phổ biến trên thế giới.Tại Đài Loan một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa ung thư tế bào gan vàHBV ở trẻ em rõ ràng hơn người lớn Những trẻ em bị ung thư gan có tỷ lệ HBsAg (+)là 100%, trong khi đó ở người lớn bị ung thư gan tỷ lệ HBsAg (+) là 70 – 80% TheoLeung (Hồng Kông) tỷ lệ HBsAg (+) ở bệnh nhân ung thư gan là 80% Tại Hàn Quốctheo nghiên cứu của Chung tỷ lệ này là 87%

Ở Việt Nam ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và dạdày Theo Phạm Song và CS ở bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có tỷ lệ HBsAg (+)là 91,3% Theo Hà Văn Mạo và Phạm Như Cẩm tỷ lệ này là 91,8% Theo Lã Thị Nhẫnvà CS ung thư gan có HBsAg (+) là 63,82% Ở Huế theo Trần Văn Huy và cộng sự tỷ

lệ HBsAg (+) ở bệnh nhân ung thư gan là 85% Theo Phạm Thị Phi Phi tỷ lệ này là82%, Nguyễn Thị Nga là 77%.

1.2.4 Hậu quả của viêm gan B mạn tính, xơ gan và ung thư gan đối với người bệnh và

xã hội

- Đối với người bệnh : Viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan là những bệnh

nạm tính thường gặp, đòi hỏi thời gian điều trị lâu dài, làm cho người bệnh phải chịunhiều tốn kém về kinh tế Ảnh hưởng đến sức khỏe, làm giảm hoặc mất khả năng laođộng, giảm chất lượng cuộc sống Có nhiều biến chứng có thể gây tử vong

- Đối với xã hội : Số bệnh nhân viêm gan, xơ gan, ung thư gan chiếm một tỷ lệ

lớn trong các bệnh về đường tiêu hóa Các bệnh này làm giảm hoặc mất khả năng laođộng của người bệnh là lực lượng sản xuất của xã hội Cùng với việc điều trị lâu dài,tốn kém, khó khăn dẫn đến tổn hại tới nền kinh tế của đất nước Như ở Mỹ, tiêu tốnkhoảng 1,6 tỷ đô la/năm cho bệnh nhân xơ gan Sau cùng các bệnh này được xếp vàocác nguyên nhân gây tử vong cao Ở Mỹ có khoảng 7.000 người chết/năm từ viêm gan

B mạn tính và có khoảng 27.000 người chết/năm từ xơ gan Ở Trung Quốc ung thưgan là nguyên nhân của 100.000 người chết/năm

Ở Việt Nam theo ước tính chỉ riêng tử vong do các bệnh có liên quan đến viêmgan B nhiều gấp 10 lần số bệnh nhân sốt rét hàng năm

1.3 Tình hình viêm gan B trên Thế giới và Việt Nam

Biểu đồ 1: Tỷ lệ hiện mắc VGB trong nhóm người trưởng thành từ 15 – 49 tuổi năm 2005 [ ]

1.3.1 Tình hình viêm gan B trên Thế giới

Nhiễm vi rút viêm gan B là một vấn đề có tính chất toàn cầu, ngay cả ở các quần thểdân chúng sống cách biệt và những người sống trên các hòn đảo Tỷ lệ nhiễm vi rút viêmgan B và cách thức lây truyền có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới.Trên cơ sở điều tra huyết thanh học các dấu ấn miễn dịch của vi rút viêm gan B đặc biệt làHBsAg, mức độ nhiễm vi rút viêm gan B được chia thành 3 mức độ khác nhau: cao, trungbình, thấp [8], [11], [36], [52], [60], [79]

* Vùng lưu hành dịch cao:

Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg  8% và tỷ lệ người đã nhiễm vi rút viêmgan  60% Gần 45% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm hầu hết các nướcthuộc khu vực Châu Á (trừ Nhật Bản, Ấn Độ), Châu Phi, hầu hết các nước TrungĐông, vùng lưu vực sông Amazon (Nam Mỹ), hầu hết các đảo thuộc khu vực TháiBình Dương, và một số dân tộc sống ở Bắc cực như Eskimo, Maoris, Việt Nam lànước được xếp là vùng lưu hành dịch cao [57], [63], [59]

Ở những khu vực lưu hành vi rút viêm gan B cao, tình trạng nhiễm xẩy ra từ rấtsớm ngay từ khi mới sinh và trẻ nhỏ Phương thức lây truyền chính là lây truyền từ mẹ

sang con (nhiễm trong thời kỳ chu sinh hay còn gọi là lây truyền dọc) hoặc lây truyềnngang trong lứa tuổi nhỏ

Vì nhiễm trùng ở trẻ nhỏ thường là không triệu chứng, do đó tỷ lệ người lànhmang trùng và mắc các bệnh liên quan đến nhễm vi rút viêm gan B như viêm gan mạntính, ung thư gan, xơ gan trong cộng đồng này rất cao

Ngoài ra lây truyền do tiêm chích ma tuý, lây truyền qua đường tình dục cũngđóng vai trò quan trọng làm tăng tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng

* Vùng lưu hành dịch trung bình:

Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg từ 2-7 % và tỷ lệ người đã từng nhiễm virút viêm gan B từ 20-60 %, 43% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm Ấn Độ,một phần Trung Đông, Tây Á, Nhật Bản, Nga, Đông Âu, hầu hết các nước Nam vàTrung Mỹ Phương thức lây truyền rất đa dạng, xẩy ra ở tất cả các lứa tuổi từ trẻ sơsinh đến người lớn Hay gặp những trường hợp nhiễm cấp vi rút viêm gan B do phầnlớn nhiễm trùng xẩy ra ở lứa tuổi thanh niên và người lớn Nhiễm vi rút viêm gan Btrong thời kỳ chu sinh sẽ trở thành người mang vi rút mạn tính trong cộng đồng [38],[47], [48], [51]

1.3.2 Tình hình viêm gan B tại Việt Nam

Việt Nam là một nước nằm trong vùng có nguy cơ rất cao về nhiễm vi rút viêm gan

B với tỷ lệ người nhiễm trong cộng đồng dân cư từ 10-26% theo nhiều tác giả khácnhau, đây là một trong những tỷ lệ cao nhất trên thế giới [22] Không có sự khác biệt

rõ rệt về tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B theo các vùng, miền khác nhau của Việt Nam(bảng 1.1) [2], [6], [20], [25] , [35]

Bảng 1.1: Tỷ lệ HBsAg(+) trong nhóm người khoẻ mạnh [2], [6], [9], [20], [32], [42]

Nhóm người Tuổi Tỷ lệ %Khám tuyển đi lao động nước ngoài (Hà Nội) 18-40 24,74

Người khoẻ mạnh(các tỉnh đồng bằng ven biển ) - 12,8-19,7

1.4 Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm vi rút viêm gan B

1.4.1 Phân bố nhiễm vi rút viêm gan B theo nhóm người

+ Lứa tuổi và giới tính

Tất cả mọi lứa tuổi, giới tính chưa có miễn dịch đều có khả năng cảm thụ với virút viêm gan B Theo điều tra của nhiều tác giả, tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B gặpphổ biến ở người lớn, trong đó nam nhiễm nhiều hơn nữ

Trước đây, người ta cho rằng vấn đề di truyền quyết định giới tính làm cho chonam dễ cảm thụ với vi rút viêm gan B hơn nữ, nhưng đến nay quan niệm này đã có sựthay đổi để giải thích sự khác biệt này người ta cho rằng nam giới có tiền sử phơinhiễm nhiều hơn nữ [25] Sự khác biệt về giới tính trong tỷ lệ nhiễm trùng vi rút viêmgan B ở nam giới và phụ nữ đồng tính luyến ái là nổi bật Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhữngngười nam đồng tính luyến ái cao hơn nhiều so với nữ đồng tính luyến ái, chắc là docó nhiều bạn tình và cách thức giao hợp hơn là chỉ do giới tính [31]

Ở Mỹ, giá trị đỉnh của tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B từ năm 1972 đến 1979 ởtrong nhóm tuổi từ 15 đến 29 tuổi Tuy nhiên những giá trị này cũng không phản ánhđược sự thật về lứa tuổi bị nhiễm Điều này chứng tỏ có sự liên quan giữa lứa tuổi vàhoàn cảnh kinh tế xã hội, có lẽ liên quan nhiều đến các đường lây truyền khác nhaucủa vi rút viêm gan B [66] Ở Philippin sự lây truyền viêm gan B chủ yếu là sự lâytruyền ở trẻ nhỏ Phần lớn các nhiễm trùng xẩy ra ở các trẻ em dưới 6 tuổi và chính cácnhiễm trùng này chịu trách nhiệm về phần lớn những người mang vi rút viêm gan B

mạn tính Tỷ lệ người mang HBsAg tăng lên có liên quan trực tiếp theo lứa tuổi và đạttới đỉnh ở những người trưởng thành, giảm dần ở nhóm người lớn tuổi [38].

Biểu đồ 2: Ước tính tỉ lệ mắc VGB theo nhóm tuổi của nam trên Thế giới, 2005 […]

Biểu đồ 3: Ước tính tỉ lệ mắc VGB theo nhóm tuổi của nữ trên Thế giới, 2005 […]

+ Chủng tộc

Cho đến nay chưa có bằng chứng xác đáng nào khẳng định sự cảm thụ khácnhau giữa các dân tộc trên thế giới Một số kết quả điều tra cho thấy sự khác biệt về tỷ

lệ nhiễm vi rút viêm gan B theo màu da, dân da trắng ở Pháp tỷ lệ nhiễm vi rút viêmgan B từ 5- 10%, dân da vàng ở Hồng Kông đến 50% nhiễm và dân da đen ở Nambialà 82% Sở dĩ có sự khác biệt này là do tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B có liên quantrực tiếp đến điều kiện môi sinh, kinh tế thấp và làm tăng nguy cơ lây truyền trong cáccộng đồng dân cư khác nhau Có lẽ đây là yếu tố quyết định sự khác biệt về tình trạngnhiễm vi rút viêm gan B giữa các màu da Ở một số nước như Nhật Bản với nền kinh

tế phát triển, tỷ lệ người nhiễm vi rút viêm gan B là 1,3%, không có sự khác biệt vớicộng đồng người da trắng ở các nước phát triển khác như Mỹ, Anh, Pháp [44]

+ Nghề nghiệp

Yếu tố nghề nghiệp có vai trò rất lớn làm tăng nguy cơ lây nhiễm cho các nhómngười khác nhau, nhất là người làm công tác y tế trong các bệnh viện các đơn vị truyềnmáu, chạy thận nhân tạo, các nhân viên xét nghiệm thường xuyên tiếp xúc với máu vàcác chế phẩm từ máu, họ bị nhiễm từ nguồn máu đã nhiễm vi rút viêm gan B Nguy cơlây nhiễm ở nhân viên y tế có liên quan trực tiếp đến lứa tuổi, thời gian phục vụ trongngành, cũng như cường độ tiếp xúc với nguồn truyền nhiễm Ở Mỹ tỷ lệ nhiễm HBV ởnhân viên làm công tác xét nghiệm là 2%, y bác sỹ làm công tác điều trị là 1%, y tá0,7%, trong khi đó nhóm người khoẻ mạnh trong cộng đồng là 0,1% [72] Tỷ lệ mangHBsAg (+) ở nhân viên Y tế của các bệnh viện Trung ương và bệnh viên đa khoa cáctỉnh phía bắc là 17,6% [29], ở Nam Định là 14,09% [40], ở Thanh Hóa là 7,9% [28], ởmột số tỉnh niềm Trung là 17,6% [6], các tỉnh phía Bắc là 13,1% [41]

+ Một số đối tượng

Các đối tượng này có liên quan đến các đường lây truyền khác nhau của vi rútviêm gan B ở nhóm những người có nguy cơ cao như nghiện chích ma tuý, gái mạidâm, đồng tính luyến ái, nhóm bệnh nhân mắc viêm gan, xơ gan, ung thư gan, đặcbiệt là ở phụ nữ có thai và tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm vi rút viêm gan B trong thời kỳ chusinh [35] (bảng 1.2, 1.3, 1.4, 1.5)

Bảng 1.2 Tỷ lệ HBsAg(+) trong nhóm bệnh nhân viêm gan [7], [9], [17].

Tuổi Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh Nha Trang

HBsAg (+) Tỷ lệ (%) HBsAg (+) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

Bảng 1.3 Tỷ lệ HBsAg(+) trong một số nhóm đối tượng tại TP Hồ Chí Minh [7].

Nhóm người Số HBsAg (+)/TS Tỷ lệ (%)

Bảng 1.4 Tỷ lệ HBsAg (+) trong nhóm bệnh nhân xơ gan [3], [20].

HBsAg (+)/TS Tỷ lệ (%) HBsAg (+)/TS Tỷ lệ (%)

HBsAg (+)/TS Tỷ lệ (%) HBsAg (+)/TS Tỷ lệ (%)

1.6.2 Phân bố dịch tễ học nhiễm vi rút viêm gan B theo thời gian

Cho đến nay chưa có công trình khoa học nào trên thế giới đề cập đến sự pháttriển tăng lên của vi rút viêm gan B liên quan đến mùa trong năm, hoặc liên quan pháttriển có chu kỳ dài hạn hay ngắn hạn, thông qua việc giám sát huyết thanh học trêncộng đồng cũng như các bệnh nhân điều trị ở các bệnh viện Người ta chỉ thấy sự liênquan của vi rút viêm gan B với các trào lưu hay một tệ nạn xã hội như tự do tình dục,tiêm chích ma tuý ở một thời điểm xã hội nhất định

1.4.3 Phương thức lây truyền và đường truyền nhiễm

Virút viêm gan B có 3 đường lây truyền quan trọng là [76]:

- Lây truyền từ mẹ sang con

- Lây truyền qua đường truyền máu và các sản phẩm từ máu, tiêm chích,

- Lây truyền qua tiếp xúc (lây truyền ngang)

Tầm quan trọng của mỗi phương thức lây truyền thay đổi rõ rệt từ vùng dân cưnày sang vùng dân cư khác Hiểu biết về đường lây truyền của virút viêm gan B có ýnghĩa lớn trong phòng ngừa sự lây lan của bệnh nhưng dù bằng cách nào thì sự lâytruyền cũng liên quan chặt chẽ với đường máu Người ta chưa chứng minh được vaitrò truyền sinh học của virút viêm gan B qua các côn trùng trung gian Các nghiên cứu

về dịch tễ học trên những vùng khác nhau trên thế giới không đưa ra một dự đoán nàorằng vật chủ trung gian đóng một vai trò quan trọng nếu có, trong sự lan truyền củavirút viêm gan B Nguồn lây quan trọng là những người mang HBV mạn tính Nhiềunghiên cứu cho thấy khả năng trở thành người mang HBV mạn tính tùy thuộc vào lứatuổi bị nhiễm vi rút, khoảng 5% người lớn và 90% trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh sẽ trởthành người mang HBV mạn tính Người đang bị viêm gan B cấp tính cũng là nguồntruyền nhiễm quan trọng vì lúc này vi rút đang nhân lên và phát triển rất mạnh trong

cơ thể Đặc biêt những người có HBsAg (+) và HBeAg (+) thì khả năng lây truyềnbệnh cao gấp nhiều lần những người chỉ có HBsAg (+).

- Lây truyền vi rút VGB từ mẹ sang con

Lây truyền từ mẹ mang HBV sang con là một đường lây chủ yếu, nó quyết địnhđến tỷ lệ tồn tại và làm gia tăng tỷ lệ HBsAg trong cộng đồng, đặc biệt ở các nướcChâu Á Theo Yeoh, các nước Châu Á có tỷ lệ lưu hành HBsAg cao, khoảng 40%người mang HBV là do mắc phải trong thời kỳ chu sinh từ người mẹ mang vi rút sangcon của mình, 20-40% mắc phải trong thời kỳ thơ ấu, 20-40% mắc phải trong giaiđoạn sau này Trong khi đó, ở những nước khác, tỷ lệ những người mang mạn donguyên nhân này chỉ chiếm khoảng 20% Có 3 phương thức lây truyền của HBV từ mẹsang con: lây truyền trong tử cung, lây truyền khi chuyển dạ đẻ và một thời gian ngắnsau khi đẻ Người ra đã chứng minh được HBV có thể truyền ở 3 tháng cuối của thời

kỳ có thai và một thời gian ngắn sau khi sinh

Lây nhiễm trước sinh (trong tử cung) thường hiếm xảy ra, khoảng dưới 5%trong nhiều nghiên cứu do vi rút xâm nhậm qua gai rau bị tổn thương Điều đáng lưu ýlà trong thời gian này trẻ sẽ không có đáp ứng với liệu pháp vắcxin và HBIG

Lây truyền xảy ra trong khi chuyển dạ đẻ là nguyên nhân rất phổ biến trong cơchế lây truyền dọc từ người mẹ sang con Lee và cộng sự (1988) cho rằng sự truyềnHBV trong cuộc đẻ có thể qua đường máu của người mẹ vào tuần hoàn của thai trongkhi kéo vào bánh rau lúc đẻ, hoặc có thể do phơi nhiễm với máu mẹ, dịch âm đạo khithai sổ hoặc có thể do hít phải nước ối, mặc dù để có thể bị nhiễm qua đường nàylượng vi rút phải gấp 50 lần so với số lượng vi rút cần có để gây nhiễm qua đườngtiêm truyền

Sự truyền vi rút VGB từ mẹ sang con sau đẻ có thể liên quan đến các dịch tiết bịnhiễm HBV của người mẹ đi qua da và niêm mạc bị sây sát của trẻ Bản thân những đứatrẻ sinh ra từ người mẹ mang HBsAg (+) có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất (51,7%) khi so vớinhững trẻ khác Không có bằng chứng lây nhiễm HBV qua sữa mẹ

Robinson cho rằng lây truyền dọc của HBV từ mẹ sang con còn liên quan đến sựcó mặt với nồng độ cao các hạt virion cũng như có mặt của HBeAg trong máu của mẹ.Có khoảng 70-90% trẻ sinh ra từ các bà mẹ có HBsAg (+) và HBeAg (+) sẽ có HBsAgtrong 3 tháng đầu tiên của cuộc đời và 85-90% những trẻ này có nguy cơ chuyển thành

người mang mạn tính Phạm Song và cộng sự đã tiến hành khảo sát sự hiện diện củacủa HBsAg và HBeAg ở 1.865 cặp mẹ - con trong thời kỳ sinh đẻ kết quả cho thấy12,7% bà mẹ có HBsAg (+), trong đó 36,3% bà mẹ vừa có HBsAg (+) và HBeAg (+).Các bà mẹ vừa có HBsAg (+) và HBeAg (+) thì có 95,6% con của họ có HBsAg (+),trong khi đó các bà mẹ có HBsAg (+) và HBeAg (-) thì con của họ có HBsAg (+) là44,7% Điều đó chứng tỏ sự lây nhiễm vi rút VGB qua đường chu sinh rất quan trọng,đặc biệt là ở các bà mẹ vừa có HBsAg (+) và HBeAg (+) Trái lại những bà mẹ mangHBsAg có anti-HBe (+) thì tỷ lệ lây truyền cho con chỉ chiếm 5-20%

Lây bệnh trong thời kỳ chu sinh hầu hết xảy ra ở những phụ nữ mang virút khôngcó triệu chứng nên họ không biết tình trạng mang virút của mình trừ khi họ được làmxét nghiệm tìm HBsAg Những phụ nữ bị viêm gan virút B cấp cũng có thể truyềnbệnh cho con vào 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén hoặc ngay khi sinh Bất kỳ mộtphương thức lây truyền nào cho trẻ, kết quả thường là một viêm gan B mạn tính,không có triệu chứng, biểu hiện bằng một tình trạng mang virút kéo dài trong nhiềunăm và thường là suốt đời Theo nghiên cứu của Đỗ Tuấn Đạt và cs cho thấy mẹ cóHBeAg (+) thì khả năng lây nhiễm HBV cho con là 92% [11] Nếu như nhiễm HBVlúc trưởng thành thường bị viêm gan cấp rồi khỏi hẳn, còn nhiễm trong thời kỳ chusinh thường dẫn đến tình trạng mang virút mạn tính Trần Thanh Dương cho thấy 90%đứa trẻ nhiễm HBV trong thời kỳ chu sinh hay trong 5 năm đầu trở thành mangHBsAg mãn tính thì rất ít có khả năng mất HBsAg tự nhiên [12] Trong một nghiêncứu ở Đài Loan, Beasley và cộng sự nhận thấy khoảng 40-50% người mang mạn ở đâylà do nhiễm phải trong thời kỳ chu sinh Trong khi đó tỷ lệ này ở Nhật Bản là 80%.Beasley cho rằng 25% những đứa trẻ này sẽ phát triển thành xơ gan hoặc ung thư gannguyên phát

Có tới 90% trẻ sơ sinh bị nhiễm virút viêm gan B sẽ trở thành người mang mạn,nhưng tỷ lệ này giảm xuống còn 25%- 50% ở trẻ em bị nhiễm từ 1- 5 tuổi và ở trẻ lớnhơn tỷ lệ này chỉ còn 5-10% [8], [39]

Chính vì vậy, những phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ mang HBsAg và bản thân nhữngđứa con của họ là ổ chứa quan trọng trong cộng đồng và chính tình trạng mang HBV ởlứa tuổi ấu thơ càng làm tăng nguy cơ mắc viêm gan mạn tính và ung thư gan nguyênphát [39], [71]

Tỷ lệ lây truyền HBV từ những người mẹ mang HBsAg sang con của mình ởnhững nơi khác nhau trên thế giới: Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhaucho thấy tỷ lệ lây truyền dọc thấp nhất là 8,3%, cao nhất là 73%.Tỷ lệ lây truyền dọc ởIndonesia: 37%, Singapore: 42,9%, Philipin: 41,2%, Senegal: 14,3% , Ấn Độ: 54%.Còn ở Việt Nam, theo tác giả Trần Thị Lợi tại TP HCM tỷ lệ là 40%; Nguyễn TuyếtNga (Hải Phòng): 17,81% [24]; Chu Thị Thu Hà (Hà Nội): 55,2% [13]; Phạm Song(Hà Nội): 44,7% [30].

Lây truyền qua tiếp xúc, đây là đường lây nhiễm thường gặp ở hầu hết các khuvực khác nhau trên thế giới gọi là phương thức lây truyền ngang Phương thức lâytruyền ngang bao gồm :

- em ruột, đặc biệt giữa trẻ với trẻ, lớn gấp 3 lần so với sự nhiễm virút giữa người bốvà người mẹ, mặc dù họ bị phơi nhiễm trong một thời gian dài Nhiều nghiên cứu chothấy những gia đình có bố là người mang HBV thì 40% trẻ bị nhiễm Bản thân người

mẹ mang virút có thể truyền cho con bằng con đường lây truyền dọc, cho chồng quađường tình dục và cho trẻ khác qua đường truyền ngang

Qua nghiên cứu trên các đối tượng là những trẻ bị nhiễm HBsAg từ mẹ cóHBsAg (+) trong thời kỳ chu sinh và những trẻ HBsAg (-) sinh ra từ những bà mẹHBsAg (-), Hurie và CS cho rằng sự lưu hành của HBsAg tăng theo lứa tuổi và cóliên quan đến việc tiếp xúc với các thành viên trong gia đình có HBsAg (+)

Lây nhiễm ở người lớn

Người lớn cũng có thể nhiễm HBV theo các phương thức như trẻ em Ngoài ra còn

có thể lây qua đường tình dục Sự hiện diện của HBV trong tinh dịch và chất nhờn âm đạolà bằng chứng của phương thức truyền bệnh qua đường tình dục cả trên nhóm đồng tính

luyến ái lẫn quan hệ tình dục bình thường Ở Châu Âu và Bắc Mỹ, trên 74% những ngườinam đồng tính luyến ái được kiểm tra cho thấy có nhiễm HBV trong quá khứ Ở Mỹ, tỷ lệlưu hành của HBsAg là 0,1- 0,5% thì ở nhóm đối tượng này là 4,3-6,1%.

Ở những người có hoạt động tình dục bình thường, việc lây truyền HBV quađường âm đạo là điều không có gì nghi ngờ Theo các báo cáo ở Mỹ, 25% các trườnghợp nhiễm HBV là mắc phải qua con đường này Tỷ lệ nhiễm HBV trong nhóm bệnhnhân mắc bệnh truyền qua đường tình dục cao hơn so với quần thể dân cư bìnhthường Tuy nhiên, ở những nước có tỷ lệ lưu hành HBsAg cao, đường truyền này cóthể ít quan trọng bởi vì họ hầu như bị nhiễm HBV trước khi trưởng thành về tình dục.Các nghiên cứu đối với những cặp vợ chồng bị viêm gan cấp cho thấy độ 15-30% bịnhiễm HBV

Còn một vấn đề lây truyền HBV nữa là lây truyền trong bệnh viện của những ngườilàm công tác y tế: các nhân viên y tế công tác tại bệnh viện, đặc biệt ở trung tâm hồi sức cấpcứu, phòng mổ, nhổ răng, phòng thẩm mỹ, phòng ghép cơ quan, phòng viêm gan, cácphòng xét nghiệm liên quan đến máu… là những người có nguy cơ cao mắc bệnh qua tiếpxúc với bệnh phẩm bị nhiễm virút khi họ bị sây sát da và niêm mạc Ở những người nàynguy cơ nhiễm gấp 2-10 lần so với những người khác

1.4.4 Các biện pháp dự phòng viêm gan B.

Vi rút viêm gan B lây truyền theo nhiều cách thức khác nhau nên các biện phápphòng bệnh chung và phòng bệnh đặc hiệu đều có giá trị ngăn ngừa lây nhiễm HBVcũng như giảm nguy cơ mắc bệnh viêm gan B:

* Các biện pháp chung

- Trước tiên cần thực hiện tốt an toàn truyền máu và các sản phẩm của máu Sànglọc viêm gan B bằng các xét nghiệm huyết thanh học, đặc biệt là phát hiện HBsAg ởtất cả những người cho máu là biện pháp chủ yếu nhằm giảm nguy cơ lây nhiễm HBVqua đường máu và sử dụng các chế phẩm từ máu

- Thực hiện tốt vô trùng, tiệt trùng các dụng cụ y tế và các dụng cụ sắc nhọn xuyênchích qua da

- Giáo dục, tập huấn cho nhân viên y tế và các đối tượng khác trong cộng đồng vềnguy cơ lây nhiễm với virút viêm gan B Tư vấn các biện pháp tự phòng tránh như sửdụng các dụng cụ bảo hộ lao động đối với nhân viên y tế khi tiếp xúc với bệnh nhân vàthực hiện các hành vi tình dục an toàn, sử dụng bơm kim tiêm một lần

- Các biện pháp dự phòng chung chủ yếu phòng lây nhiễm HBV cho các dối tượngcó nguy cơ cao, tuy nhiên có thể dự phòng rộng rãi và lâu dài cho cả cộng đồng thì cácbiện pháp phòng bệnh đặc hiệu như tiêm phòng vắc xin và globulin miễn dịch viêmgan B là hết sức cần thiết.

* Phòng bệnh thụ động bằng Globulin miễn dịch

Người ta thấy rằng miễn dịch thụ động có thể giúp cho việc dự phòng viêm gan Bcấp nếu được sử dụng ngay sau khi phơi nhiễm Các Globulin miễn dịch được sử dụngrộng rãi trước khi có vắc xin nhất là các Globulin chống viêm gan B (HBIG) Globulinnày được chỉ định sử dụng sau khi phơi nhiễm trong các bối cảnh như: phòng lây từ

mẹ sang con, phòng lây sau khi tiếp xúc với máu qua da và niêm mạc HBIG cũngđược sử dụng để bảo vệ tránh bị viêm gan B tái phát sau khi ghép gan Một trongnhững chỉ định chính của HBIG là phòng lây HBV từ mẹ sang con nhất là khi mẹ cóHBsAg (+) và HBeAg (+) Nếu không điều trị, 70 – 90% trẻ em sinh ra từ người mẹ cóHBeAg (+) sẽ bị nhiễm HBV HBIG được tiêm một liều cơ bản ngay sau khi sinh cóthể bảo vệ đứa trẻ trong năm đầu Tuy nhiên, nó chỉ có khả năng bảo vệ được vàitháng, giá thành lại đắt nên khó chấp nhận trên thị trường các nước đang phát triển

* Phòng bệnh chủ động

Một trong những biện pháp dự phòng hiệu quả nhất để phòng bệnh viêm gan B là

sử dụng vắc xin dự phòng Vắc xin phòng viêm gan virút B có khả năng giảm tỷ lệmắc bệnh viêm gan B cấp, hạn chế những hậu quả của viêm gan virút B như xơ gan vàung thư gan nguyên phát Ở những nước có tỷ lệ lưu hành cao như Châu Á và Châu Phiphần lớn nhiễm HBV xảy ra ở thời kỳ chu sinh và thơ ấu, do vậy ưu tiên hàng đầu trongtiêm phòng vắcxin viêm gan B là cho nhũ nhi và trẻ nhỏ Chiến lược này có khả nănglàm giảm 90% tình trạng mang virút, đồng thời sẽ loại bỏ được phần lớn ung thư gan làloại ung thư phổ biến nhất ở nam giới và thường gặp trên người mang HBV mạn [43],[61] Chính vì vậy, miễn dịch cho trẻ là chiến lược chủ yếu để kiểm soát lâu dài đối vớiHBV [61] Để tiến tới khống chế và thanh toán nhiễm HBV ở trong một nước cũngnhư trên toàn thế giới thì việc tiêm phòng vắcxin viêm gan B phải là chương trình tiêmchủng Quốc gia của từng nước Ở Việt Nam, vắcxin VGB từ huyết tương người sảnxuất tại Viện VSDT Trung Ương đã được Bộ Y tế cho phép đưa ra sử dụng rộng rãi đểphòng bệnh viêm gan B cho trẻ em trong Chương trình Quốc gia TCMR từ năm 1997

1.5 Các nghiên cứu về viêm gan vi rút B

Hiện nay, trên thế giới và trong nước đã có rất nhiều nghiên cứu về các dấu ấnmiễn dịch HBV trên nhiều đối tượng khác nhau

- Lingao A.L., nghiên cứu cho thấy tỷ lệ HBsAg (+) ở người Philipin là 12%, tỷ

lệ nhiễm HBV là 58% Qi - Min Tao và cộng sự điều tra cho thấy tỷ lệ mang HBsAg ởngười dân ở Trung Quốc là 4,6%, tỷ lệ nhiễm HBV là 43,9% Theo Guan R và cộng

sự tỷ lệ mang HBsAg trong nhóm bệnh nhân viêm gan cấp tại Mỹ là 37% Hadler vàcộng sự cho thấy ở những nước phát triển tỷ lệ nhân viên y tế có nguy cơ nhiễm HBVcao hơn từ 2 đến 10 lần so với cộng đồng chung Nghiên cứu trong nhân viên y tế tạiBrazil tác giả Fernandes-JV công bố năm 1999 cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV trong nhóm

kỹ thuật viên là 24,8%, y tá là 23,6%, nhóm bác sỹ là 20,8%, hộ lý là 18,2%

- Việt Nam là một nước nằm trong khu vực có nguy cơ cao về nhiễm HBV với tỷ

lệ người mang HBV trong cộng đồng là 15-26% theo nhiều tác giả khác nhau, đây là mộttrong những tỷ lệ nhiễm cao nhất trên thế giới Không có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ nhiễmHBV theo các vùng, miền khác nhau của Việt Nam

Phạm Song, Trần Văn Bé và Viên Chinh Chiến điều tra ở Hà Nội, Thành phố HồChí Minh và Nha Trang cho thấy nhân viên y tế có tỷ lệ HBsAg (+) từ 17,3-26,3%.Phụ nữ có thai tại Hải Phòng theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Nga tỷ lệ HBsAg(+) là 12,59% Vũ Hồng Cương điều tra tại Thanh Hoá người dân có tỷ lệ HBsAg (+)là 14,75%, tỷ lệ nhiễm HBV là 52,46%

Nghiên cứu về kiến thức, thực hành về phòng chống viêm gan B

Tìm hiểu về kiến thức, thực hành là mục tiêu rất quan trọng của Y tế Công cộng

để tăng cường các hoạt động truyền thông giáo dục nhằm tăng sự hiểu biết về bệnhVGB để có những biện pháp phòng tránh thích hợp tiến tới giảm tỷ lệ mắc bệnh cũngnhư giảm tỷ lệ chết do ung thư gan nguyên phát

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về vấn đề này Theo Taylor V.M (2002),nghiên cứu về kiến thức, thực hành về HBV trong số những phụ nữ gốc Cămpuchiasống tại Mỹ cho thấy họ có kiến thức rất thấp về HBV, thử máu và tiêm phòng [74].Một nghiên cứu về kiến thức thực hành đối với vi rút viêm gan B ở người Trung Quốcnhập cư tại Mỹ cho thấy trên 50% số người được hỏi không nhớ là mình đã được thửmáu xét nghiệm HBV hay chưa và chỉ có 31% được tiêm vắc xin viêm gan B Trongmột cuộc khảo sát bằng điện thoại tiến hành ngẫu nhiên (n =75) trong cộng đồng

người Việt tại Seattle-Mỹ, kết quả cho thấy người nhập cư Việt Nam có kiến thức kém

về HBV [75] Tác giả Wiecha J.M (1999) đã tìm hiểu những khác biệt về kiến thứcVGB của trẻ vị thành niên người Việt Nam (nhóm có nguy cơ cao mắc HBV) với kiếnthức VGB của trẻ vị thành niên các dân tộc khác (n = 2.816) bằng sử dụng bảng hỏi đangôn ngữ cho đối tượng tự điền tại hai trường trung học cơ sở và phổ thông trung học

ở Masachusetts cho thấy kiến thức về HBV nhìn chung thấp Đối tượng người Việtbiết hơn rằng HBV có ảnh hưởng đến gan (35,6% với 22,6%), nhưng họ lại biết ít hơn

so với các học sinh khác rằng có quan hệ tình dục với người nhiễm HBV là một nguy cơgây nhiễm (13,7% với 32,8%) [78] Một nghiên cứu cắt ngang nhận thức của cộng đồng

về viêm gan B của tác giả Haldar A (2005) cho thấy phần lớn (65,3%) không biết về sựlây truyền của bệnh, 38% không biết hậu quả của bệnh

Ở Việt Nam, theo Chu Thị Thu Hà (2009) nghiên cứu về "Một số dấu ấn củavirus viêm gan B và kiến thức, thực hành về phòng chống viêm gan B ở phụ nữ có thaitại Hà Nội", Nguyễn Thị Thúy Vinh (2007) ”Kiến thức, thái độ, thực hành về phòngchống viêm gan B của sinh viên năm thứ 1, trường Đại học Nông nghiệp I, Hà Nội”nghiên cứu của Phạm Kim Sắc & cs (2005) "Kiến thức, thái độ, thực hành của nhữngngười mẹ có con dưới một tuổi về tiêm phòng viêm gan B tại Long An", của Hà ThịMinh Thi & cs (2003) "Tìm hiểu kiến thức của người dân phường Thuận Thành, TPHuế về các yếu tố nguy cơ và cách phòng lây truyền vi rút viêm gan B", Chu Thị ThuHà (2002) ”Xác định tỷ lệ nhiễm HBsAg, HBeAg và kiến thức, thực hành về phòngchống viêm gan virus B ở phụ nữ mang thai tại quận Cầu Giấy, Hà Nội”, của HoàngThủy Long, Nguyễn Thu Vân, Nguyễn Tuyết Nga và CS (2001), "Điều tra kiến thức,thái độ, thực hành của hộ gia đình về bệnh gan, viêm gan B và tiêm chủng mở rộng tạiThanh Hóa" Tại các tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam như Lào Cai, Điện Biên, Sơn

La, Thanh Hóa, Nghệ An chưa có một nghiên cứu nào về vấn đề này, do đó để chủđộng phòng chống VGB, điều quan trọng là đánh giá được kiến thức, thực hành củangười dân về VGB công tác truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút viêm gan

B, như vậy mới có thể có giải pháp hữu hiệu trong công tác truyền thông giáo dục phốihợp với tiêm phòng vắcxin viêm gan B