Các bước chẩn đoán Logic của bệnh án

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
 (LOGIC CỦA BỆNH ÁN) BS Nguyễn Thế Dũng CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Bước = ? CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Bước = Thu thập thông tin CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Bước = ? CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Bước = Xử lý thông tin CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Thu thập thông tin = ? CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Thu thập thông tin (ban đầu, chủ quan) = Hỏi bệnh + Khám bệnh Hỏi bệnh + Khám bệnh = Lâm sàng (tại giường bệnh) CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Hỏi bệnh Bệnh nhân kể Chốt triệu chứng (Triệu chứng chủ quan bệnh nhân) CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Khám bệnh = ? CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Khám bệnh = Sử dụng giác quan khám phá triệu chứng Nhìn, Sờ, Gỏ, Nghe, (Triệu chứng chủ quan thầy thuốc) CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Bằng phương tiện máy móc (Cận lâm sàng = Ở phòng xét nghiệm) Cận lâm sàng = Phương tiện nối dài, tăng cường giác quan Cận lâm sàng giúp thầy thuốc “thấy” không “thấy” (Thu thập thông tin khách quan) CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Các thông tin cận lâm sàng (TTCLS) giống TTLS (được sàng lọc) phải cân nhắc thực Càng tốt Đủ CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Xác định ∆ TTLS TTLS TTLS ∆ xác định TTCLS TTCLS TTCLS CÁC CHÚ Ý Lý khám bệnh (Lý nhập viện) = Chìa khóa chẩn đoán *Chìa khóa có 1, tốt phải đủ CÁC CHÚ Ý Tóm tắt bệnh án Sắp xếp thông tin theo thứ tự quan trọng Càng tốt Đủ (Tóm tắt = Ít + Đủ) CÁC CHÚ Ý Dịch tễ học (Epidemiology) Epidemiology as defined by Last is “the study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified populations, and the application of this study to the prevention and control of health problems” CÁC CHÚ Ý Yếu tố dịch tễ học yếu tố then chốt, điểm chẩn đoán bệnh truyền nhiễm Nếu yếu tố dịch tễ học bệnh truyền nhiễm CÁC CHÚ Ý Ngày nhập viện = Ngày thứ bệnh sử (Đối với số bệnh cấp tính phải ý thứ bệnh sử, ví dụ nhiễm não mô cầu tối cấp) * Ngày làm bệnh án sau ngày nhập viện hay bệnh nhân chuyển viện (Sử dụng thông tin có trước hồ sơ bệnh án) CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Bệnh án văn khoa học, nghệ thuật, tài sản trí tuệ quý báu CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Giới thiệu bệnh nhân (hành chánh) Tên Giới Tuổi (tháng hay 24 tháng, ngày hay 30 ngày) Môi trường sinh sống (địa chỉ) Môi trường làm việc (nghề nghiệp) Ngày Giờ nhập viện Ngày Giờ làm bệnh án CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Lý khám bệnh (Lý nhập viện) Nếu bệnh nhân chuyển viện Bệnh nhân BV X chuyển đến với chẩn đoán:… Bệnh nhân nhập BV X vì… Bệnh sử Bệnh nhân nhập viện N hay Giờ thứ bệnh N1 N2 … Tiền sử Dịch tễ CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Khám bệnh Sinh hiệu Tổng trạng Vùng tiếp cận Đầu Mặt Cổ - Tai Mũi Họng Ngực - Lưng Bụng Sinh dục Tứ (Phối hợp với Hệ thống tiếp cận: hô hấp, tuần hoàn, ) CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân X, nam (nữ), tuổi, nhập viện ngày thứ (giờ thứ mấy) bệnh, có vấn đề sau đây: Thường lý khám bệnh … *Vấn đề bao gồm Triệu chứng Hội chứng (TTLS), Kết cận lâm sàng (TTCLS), Yếu tố dịch tể, Thông tin âm tính cần thiết CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Chẩn đoán sơ Chẩn đoán phân biệt 10 Biện luận lâm sàng 11 Cận lâm sàng 12 Chẩn đoán xác định KẾT LUẬN Các bước chẩn đoán Bước Thu thập thông tin ban đầu (lâm sàng) = Hỏi bệnh + Khám bệnh (Thu thập thông tin chủ quan bệnh nhân, thầy thuốc) Bước Xử lý thông tin lâm sàng = Sàng lọc thông tin + Lý luận = Chẩn đoán Bước Thu thập thêm thông tin (cận lâm sàng) (Thu thập thông tin khách quan bệnh nhân lẫn thầy thuốc) Bước Xác định chẩn đoán ...CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Bước = ? CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Bước = Thu thập thông tin CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Bước = ? CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Bước = Xử lý thông tin CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Thu thập thông tin = ? CÁC BƯỚC... quan bệnh nhân) CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Khám bệnh = ? CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Khám bệnh = Sử dụng giác quan khám phá triệu chứng Nhìn, Sờ, Gỏ, Nghe, (Triệu chứng chủ quan thầy thuốc) CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN... bệnh, có người bệnh, phải “ôm” người bệnh mà học CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Chưa xác định ∆ phải làm gì? CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN Phải thu thập thêm thông tin phù hợp với ∆ sơ ∆ phân biệt CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN