Đề cương nội đại học Y Hà Nội

o đánh giá các ytnc THA o tìm dấu hiệu của THA thứ phát o XĐ tổn thương cơ quan đích hay chưa - BN THA trẻ tuổi, BN có trị số HA cao, Bn THA tiến triển nhanh cần được thăm dò CLS kĩ càng

1 ↑ HUYẾT ÁP 1

2 SUY TIM 14

3 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 29

4 ACS 40

5 BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH 46

6 RL NHỊP 51

7 VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 64

8 HẸP HAI LÁ 67

9 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 77

10 ÁP XE PHỔI 91

11 GIÃN PHẾ QUẢN 99

12 UNG THƯ PHỔI 107

13 TÂM PHẾ MẠN 115

14 HO RA MÁU 119

15 HEN PHẾ QUẢN 125

16 VIÊM PHỔI 131

17 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 141

18 TRÀN KHÍ MANG PHỔI 144

19 SUY THẬN MẠN 147

20 CKD & SUY THẬN GĐ CUỐI - ĐTR BẢO TỒN VÀ THAY THẾ THẬN SUY 154

21 SUY THẬN CẤP 160

22 BỆNH LÝ CẦU THẬN 169

23 HỘI CHỨNG THẬN HƯ 178

24 NK TIẾT NIỆU 184

25 VIÊM BÀNG QUANG 189

26 VIÊM GAN B MẠN 192

27 VIÊM TỤY CẤP 201

28 HỘI CHỨNG RUỘT K.THICH 208

29 TÁO BÓN 212

30 TRĨ 216

31 APXE GAN DO AMIP 220

32 VIÊM LOÉT DẠ DÀY 227

33 XƠ GAN 232

34 UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 237

35 LOÃNG XG 241

36 VIÊM ĐA CƠ & VIÊM DA CƠ TỰ MIỄN 247

37 ĐAU VÙNG THẮT LƯNG & ĐAU THẦN KINH NGỒI DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 253

38 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 264

39 GOUT 274

40 THOÁI HÓA KHỚP 288

41 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 298

42 HỘI CHỨNG CUSHING 314

43 SUY THƯỢNG THẬN MẠN TÍNH 322

44 BƯỚU CỔ ĐƠN THUẦN 329

45 BỆNH CƯỜNG GIÁP (BASEDOW) 334

46 U LÀNH TLT 344

47 TAI BIẾN MẠCH NÃO 352

48 LƠ XÊ MI CẤP 359

49 AN TOÀN TRUYỀN MÁU 367

50 U Lympho ác tính 373

51 BỆNH XUẤT HUYẾT ↓ TIỂU CẦU 378

52 HEMOPHILIA 382

53 THIẾU MÁU 388

54 THIẾU MÁU TAN MÁU 393

55 RL THĂNG BẰNG TOAN KIỀM 403

56 RL NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI 409

57 RL KALI MÁU 413

58 SỐC 417

59 NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP 427

60 ĐIỆN GIẬT 432

61 NGẠT NƯỚC 435

62 RẮN ĐỘC CẮN 441

63 CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN 446

64 PHÙ PHỔI CẤP 459

65 Các ngộ độc cấp thường gặp 466

66 Ngộ độc cấp Barbiturat 466

67 Ngộ độc cấp Phospho hữu cơ 470

68 Ngộ độc Paracetamol 474

69 Ngộ độc ma túy nhóm Opi 477

1

↑ HUYẾT ÁP Định nghĩa

- theo WHO và ISH: HATT ≥ 140 và/hoặc HATTr ≥ 90

GĐ THA (theo hội tim mạch VN)

≥ 180

≥ 140

90-99 100-109

≥ 110

< 90 Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để phân loại

Một số ĐN THA khác

- THA tâm thu đơn độc

o với người cao tuổi, HATT xu hướng ↑, HATTr xu hướng ↓

o THA tâm thu đơn độc khi HATT ≥ 140 & HATTr<90

o ↑ trị số HATT và HA hiệu số là một yt tiên lượng các biến cố tim mạch

- THA tâm trương đơn độc

o thường xảy ra ở người trung niên

o HATT<140, HATTr ≥ 90

- THA áo choàng trắng và hiệu ứng áo choàng trắng

o HA ↑ cao khi đo ở cơ sở y tế trong khi HA 24h bt

o Đây +/- là khởi đầu của THA thực sự

o CĐ: khi n` lần đi khám >=140/90 trong khi HA 24h trung bình ≤ 125/80

o Chỉ SD thuốc cho BN này khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc risk tim mạch cao

- THA ẩn giấu

o là tình trạng HA khi đo ở cơ sở y tế bt nhưng đo ở nơi khác lại cao ≥

o Phát hiện = HA 24h

2

- THA giả tạo

o BN lớn tuổi, ĐM ngoại biên rất cứng -> bang quấn phải có áp lực cao hơn để nén lại

o Phát hiện = dấu hiệu osler: ĐM cánh tay hay quay vẫn bắt đc dù băng quấn đã

 Bệnh não do THA nếu dấu hiệu chủ yếu là TK

 THA ác tính nếu chỉ có or có thêm tổn thg thận, tim

o Thường ở BN đã THA vài năm nhưng k đtr thường xuyên

- THA kháng trị khi

o Sau đtr vẫn lớn hơn HA mục tiêu (140/90) dù đã phối hợp 3 thuốc với liều max còn dung nạp (trong đó đã gồm 1 lợi tiểu) & tuân thủ kiểm soát chế độ ăn & thay đổi tích cực lối sống

o Or khi đạt đc HA mục tiêu nhưng cần > 4 thuốc

- Đo HA tại cơ sở y tế

o BN trong trạng thái nghỉ ngơi, ngồi, nếp khuỷu ngang tim

o Đo HA n` lần, HA tư thế

o CĐXĐ khi THA ≥ 2 lần thăm khám

- Đo HA 24h ( Holter huyết áp)

o Chỉ định khi nghi ngờ BN có THA áo choàng trắng, THA cơn, THA kháng trị, tụt

HA do dùng thuốc hạ áp

o CĐ khi HA trung bình 24h ≥ 125/80, hoặc HA trung bình ban ngày ≥ 135/85, ban đêm ≥ 120/70

o đánh giá các ytnc THA

o tìm dấu hiệu của THA thứ phát

o XĐ tổn thương cơ quan đích hay chưa

- BN THA trẻ tuổi, BN có trị số HA cao, Bn THA tiến triển nhanh cần được thăm dò CLS

kĩ càng nhất

XĐ tổn thương cơ quan đích của THA

- Tổn thương cơ tim

o phì đại thất (T), suy tim, bệnh mạch vành, RL nhịp tim

- tổn thương mạch máu

o Xơ vữa: mạch cảnh, mạch vành, +/- có xơ vữa mạch ngoại biên gây hẹp tắc (chỉ

số HA cổ chân-cánh tay ↓ dưới 0,9)

o Phình ĐMC và tách thành ĐMC thường gặp ở n~ đối tượng THA lâu ngày không được kiếm soát

- tổn thương thận

o Creatinin ↑, GFR ↓, có protein niệu hay albumin niệu vi thể

o +/- có urat ↑ ở BN THA không đtrị là dấu hiệu cho thấy có xơ hóa cầu thận

- tổn thương não

o Nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện

- tổn thương võng mạc: Soi đáy mắt +/- thấy tổn thương theo GĐ tiến triển bệnh

o GĐ1: các mạch máu có thành sáng bóng

o GĐ2: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo ĐM TM (dấu hiệu Salus-Gunn)

o GĐ3: xuất huyết, xuất tiết võng mạc

o GĐ4: GĐ3+phù gai thị

Phân tầng risk

YTNC bệnh tim mạch ở BN THA

Yt không thay đổi đc Yt thay đổi được

4

Tuổi : Nam>=55, nữ >=65 Giới: nam hoặc nữ đã mãn kinh Tsu gia đình có người cùng huyết thống bị THA Chủng tộc

Chế độ ăn n` muối Hút thuốc lá

RL lipid máu ĐTĐ

160-179 hoặc 100-109

>=180 hoặc

>=110

≥ 3 YTNC OR tổn thương cơ quan

đích OR ĐTĐ

- NC thấp: tỷ lệ biến cố trong 10 năm tới: dưới 15%

- NC trung bình: 15-20%

- NC cao: 20-30%

- NC rất cao: trên 30%

N.n gây THA thứ phát

- 95% THA ở người lớn là vô căn

- Cần lưu ý tìm n.nhân thứ phát khi:

o Phát hiện THA ở tuổi <30 hoặc >60

o THA rất khó khống chế bằng thuốc

o THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính

o Có biểu hiện bệnh lý ở cơ quan khác gợi ý n.nhân gây THA

- Cường aldosterone tiên phát (hội chứng Conn)

- Cường giáp, suy giáp

- Cường tuyến yên

Bệnh tim mạch

- Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)

- Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)

- HC ngừng thở khi ngủ Đtr THA vô căn

Mục đích và nguyên tắc đtr

- HA mục tiêu < 140/90, nếu có ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn thì phải < 130/80

- Cần XĐ đtr lâu dài, suốt đời

- Cần đtr tích cực ở BN đã có tổn thương cơ quan đích

- Phải cân nhắc từng BN, các bệnh kèm theo, YTNC, các ADR để có chế độ dung thuốc thích hợp

- HA nên đc hạ từ từ để tránh n~ bc thiếu máu cơ quan đích

Chế độ đtr không dùng thuốc

- Là bắt buộc

- Làm ↑ hiệu quả của thuốc hạ áp

- Hạn chế risk bệnh tim mạch

↓ cân nặng nếu thừa cân

- Đặc biệt ở nam giới béo phì thể trung tâm

- Giúp ↓ HA, ↓ cholesterol máu, cải thiện tình trạng phì đại thất trái

Hạn chế rượu

- ↓ risk tai biến Rượu làm ↑ đề kháng với thuốc THA

- Giàu rau quả, calci, kali, ít muối, ít chất béo

- Chế độ DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension +/- giúp hạ HA

- Ít hơn 6g NaCl/ngày

Bỏ thuốc lá

Biện pháp đtr dùng thuốc

Thời điểm bắt đầu đtr bằng thuốc

- Phụ thuộc phân tầng risk tổn thg CQ đích -> BN THA được chia làm 3 nhóm

- Không có bệnh tim mạch kèm theo

- Nhưng có ≥ 1 YTNC bệnh tim mạch mà k phải ĐTĐ

- có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ

- +/- có hoặc k có YTNC tim mạch

Dùng thuốc

* cho n~ BN có n` YTNC, cân nhắc cho thuốc ngay cùng điều chỉnh lối sống

** cho n~ BN suy tim, suy thận, tiểu đường

i Các nhóm thuốc hạ áp

- Chẹn β

 ĐTĐ vì thuốc làm ức chế các biểu hiện của tai biến hạ đường huyết

 RL lipid máu vì thuốc làm ↑ triglyceride

 Trầm cảm

o Thuốc +/- gây hiệu ứng THA bùng phát nếu dừng thuốc đột ngột

- Chẹn α: prazosin

o chẹn alpha GC hậu hạch làm giãn ĐM và TM

o +/- dẫn đến tụt HA nên cần dùng liều đầu rất thấp và TD chặt chẽ

o có tdung đtrị tr.ch ở BN PĐTTL lành tính

o CCĐ: BN tụt HA tư thế

- Chẹn cả α, β

o Có cả 2 cơ chế của 2 thuốc

o Carvedilol hiện được đề xuất để đtrị THA, suy vành mà còn td tốt trong suy tim với liều kiểm soát chặt chẽ

o ADR: giống chẹn β, hạ HA tư thế, suy tế bào gan

- Bảng: Các loại thuốc chẹn GC hay dùng

Các loại thuốc Liều khởi đầu Liều duy trì Chẹn chọn lọc β1 Atenolol

Bisoprolol Metoprolol

50mg 5mg 50mg *2

25-100mg 2,5-20mg 50-450mg

Không chọn lọc Propranolol 40mg *2 40-240mg Chẹn cả α & β Labetalol

Carvedilol

100mg *2 6,25mg *2

200-1200mg 12,5-1200mg

giãn mạch nhẹ (Indapamid) do ức chế dòng Natri và tế bào cơ trơn thành mạch

- các nhóm thuốc lợi tiểu

o Lợi niệu thiazid

o Lợi niệu quai

o Lợi niệu giữ kali

- Các nhóm thuốc

Nhóm hóa học Td đặc hiệu Gen 1 Gen 2 Dyhropyridin ĐM > tim Nifedipin Felodipin

Nicardipin Nimodipin Amlodipin Benzothiazepin ĐM = tim Diltiazem Clentiazem Phenyl alkyl amin ĐM < tim Verapamil Gallopamid

9

- Đặc điểm

o DHP gen 2 có td kéo dài nên +/- dùng liều duy nhất trong ngày

o Nifedipin làm nhịp tim nhanh pư

o Verapamil và diltiazem có ảnh hưởng n` đến đường dẫn truyền gây nhịp chậm

và có ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim

o BAV độ 2-3 với verapamil hoặc diltiazem

o Suy tim sung huyết với verapamil hoặc diltiazem

- ADR

o Phù chi, đau đầu, mẩn ngứa

o Verapamil +/- gây táo bón

- Bảng các thuốc chẹn kênh calci thường dùng

Tên thuốc Thương mại Khởi đầu Duy trì

DHP nifedipin

Nifedipin XL,LL amlodipin Nicardipin felodipin

Adalat Adalat LA Amlor Plendil

10mg 30mg 5mg 20mg * 4 5mg

10-30mg 30-90mg 2,5-10mg 60-120mg 2,5-10mg

Không DHP Diltiazem

Verapamil

60-120mg *2 80mg

120-360mg 80-480mg

- Cơ chế

10

o ức chế chuyển angio 1 thành angio 2  làm giãn mạch, ↓ tiết aldosterone  gây hạ HA

o Ức chế giáng hóa bradikinin làm ứ đọng bradikinin nên gây giãn mạch

- đặc điểm: ít ADR, k ảnh hưởng nhịp và sức bóp cơ tim, k gây RL đường máu hay mỡ máu

- Cơ chế: ức chế thụ thể AT1 là nơi tiếp nhận angio2 Thuốc thường k gây ho

- CĐ thay thế cho BN k dung nạp ƯCMC

- CCĐ tương tự ƯCMC

Bảng: các thuốc tđ lên hệ renin-angiotensin

Thuốc Thương mại Khởi đầu Duy trì

ƯCMC Captopril

enalapril Líinopril Perindopril

Capoten,lopril Renitec Zestril Coversyl

25

5 5-10 2-4

50-450 2,5-40 5-40

4

ức chế thụ thế AT1 Losartan

Valsartan telmisartan

Cozaar Diovan micardis

25-100 80-320 20-160

- Hydralazin

1st THA ở người cao tuổi

- ở người già hay có bệnh lý khác kèm theo nên cần cân nhắc khi cho thuốc

- Nên chọn lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci nếu k có CCĐ

- Chẹn beta đc chọn hàng đầu nếu k có CCĐ

- ACEI có ích nhất với BN có ↓ chức năng thất trái kèm theo

- Thận trọng khi dùng chẹn kênh calci, chỉ dùng khi k có ↓ chức năng thất trái 6th THA và thai nghén

- THA khi mang thai có 4 loại

o THA mạn tính

 Xh < 20w thai kì or kéo dài > 12w sau sinh

o THA thai kì

 Phát hiện lần đầu > 20w thai kì & k có Pr

o Tiền sản giật-sản giật (THA do mang thai)

 1 đợt THA mới > 20w thai kì trên BN trc đó có HA bt

 Kèm Pr niệu > 300 mg/24h

o THA thoáng qua khi mang thai

 HA về bt sau sinh

 Yt dự báo THA tương lai

- Ưu tiên lựa chọn methyldopa

- +/- dùng hydralazine và thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh calci

- Hạn chế dùng lợi tiểu

- CCĐ: ACEI & chẹn AT1 do risk gây quái thai

13

14

SUY TIM Định nghĩa

- Là trạng thái bệnh lý ,với sự bất thường về chức năng, tim không đủ kn bơm máu cấp oxy cho cơ thể hđ

- = thể tích tâm thất or áp lực cuối tâm trương của tâm thất (ALCTTr)

- Quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim thời kỳ tâm trương

- Phụ thuộc :

o Áp lực đổ đầy thất (ALĐĐT): chủ yếu

o Độ giãn của tâm thất

Sức bóp cơ tim

- Theo định luật Starling : ALCTTr ⬆ → F co cơ tim ⬆ → V nhát bóp ⬆

- Suy tim GĐ đầu: ALCTTr ⬆ → V nhát bóp ⬆ (để bù trừ)

- Gđ sau:

o Khi F bóp cơ tim ↓ → V nhát bóp ↓ → Tim giãn ra

o Tim càng suy, V nhát bóp càng ↓

Hậu gánh

- Là sức cản của ĐM với sự co bóp của tâm thất

- F cản càng cao → F co bóp cơ tâm thất càng lớn để thắng

o Khi nhịp tim ↑ quá n` → time TTr ngắn → ↓V cuối TTr

o Nhịp tim nhanh → nhu cầu O2 ⬆ + Công cơ tim ⬆ → tim càng suy yếu nhanh

15

Các cơ chế bù trừ trong suy tim

Cơ chế bù trừ tại tim

- Giãn tâm thất

o cơ chế thích ứng đầu tiên tránh làm ⬆ ALCTTr của tâm thất

o Giãn thất → ⬆ chiều dài cơ tim → ⬆F co bóp cơ tim

- Phì đại thất

o ⬆ bề dày các thành tim +/- giãn buồng tim

o ⬆bề dày thành tim đối phó với ↑ hậu gánh (luật Laplace), ⬆ V tống máu

- Sự thoái hóa và chết tế bào cơ tim theo chương trình

o Tim suy → TB cơ tim chết sớm,nhanh hơn + xảy ra qtrình tái cấu trúc → tim dày +giãn ra (⬆V khối cơ tim)

Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch

- Hệ TKGC: Khi tim suy

o TKGC được k.thich → ⬆ tiết Catecholamin ở hậu hạch GC → ⬆ F co bóp cơ tim & tần số tim

o TKGC bị k.thich lâu ngày → receptor β ở sợi cơ tim ↓ nhạy cảm, ↓ đáp ứng với Catecholamin

- ↑ hđ của TKGC ngoại vi

o Cường GC → co mạch ngoại vi ở da, thận,tạng,cơ để ưu tiên máu cho các cơ quan trọng yếu

- ↑ hđ của hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron (RAAS)

o ⬆hoạt đông TKGC + ↓ tưới máu thận (do co mạch) → ⬆ nồng độ Renin trong máu  ⬆ Angiotensin II

o Gây

 Co mạch mạnh

 Kthích sinh tổng hợp và gphóng

 Noradrenalin ở tận cùng hậu hạch GC

 Adrenalin ở tủy thượng thận

 Kthích vỏ thượng thận Aldosteron→ ⬆giữ Na,nước

o Cơ chế này có hại khi suy tim tiến triển

- Hệ Arginin – Vasopressin (AV)

o Suy tim GĐ muộn, vùng dưới đồi – tuyến yên bị k.thich để tiết AV → ⬆t/d co mạch của Angio II & ⬆ tái hấp thu nước ở ống thận

4 hệ co mạch trên đều có td duy trì CLT Lâu dài sẽ gây suy tim nặng hơn do

Hậu quả của suy tim

↓ cung lượng tim ,gây :

- ↓ vận chuyển O2 trong máu + ↓ cung cấp O2 cho mô

- phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan : Ưu tiên máu cho não, mạch vành

- Nếu CLT rất thấp, lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận cũng rất ít, +/- có biểu hiện thiểu niệu

↑ áp lực TM ngoại vi

- Suy tim phải

o ⬆ALCTTr ở thất phải → ⬆AL nhĩ phải → ⬆AL TM ngoại vi (gan to, TM

cổ nổi,phù,tím tái )

- Suy tim trái :

o ⬆ALCTTr ở thất trái → ⬆AL nhĩ trái → ⬆AL TM phổi và MM phổi

o Khi máu ứ căng ở mm phổi → ↓V khí ở phế nang → ↓ trao đổi O2 ở phổi →

BN khó thở

o Khi ALMMP ↑ đến ức phá vỡ hàng rào phế nang- mm phổi → Htg tràn vào phế nang → PPC

Phân loại

- Hình thái định khu : Suy tim trái , Suy tim phải, Suy tim toàn bộ ( thường dùng)

- Tình trạng tiến triển : Suy tim cấp , Suy tim mạn

- Lưu lượng tim : Suy tim ↓ lưu lượng, Suy tim ↑ lưu lượng

THA ĐM - (thường gặp nhất) Do ↑ hậu gánh gây cản trở sự tống

máu của thất trái Bệnh ĐMV - NMCT, Bệnh ĐMV mạn

Bệnh van tim - hở / hẹp van ĐM chủ đơn thuần hoặc phối hợp với

nhau , Hở 2 lá Tổn thương cơ tim - Viêm cơ tim do thấp tim, Nhiếm độc hay NK, Các bệnh

- Nhồi máu phổi gây bệnh cảnh của tâm phế cấp

- ↑ ALĐM phổi tiên phát

- Viêm nội tâm mạc NK gây tổn thương nặng van 3 lá

- Ít gặp: U nhầy nhĩ trái,Vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim phải,TALDMP tiên phát…

- Suy tim trái lâu ngày Suy tim TOÀN BỘ

- Thường do STT tiến triển

- Viêm tim toàn bộ do thấp tim,viêm cơ tim

- Các bệnh cơ tim giãn

- N.nhân gây ↑ lưu lượng : Cương giáp, Rò động TM

Yt làm nặng thêm suy tim

- Thiếu máu

- Ntr

- Dùng các thuốc : hóa trị liệu, NSAIDs…

o Diễn biến và mức độ

: ⬆ dần hoặc đột ngột, dữ dội (Hen tim, Phù phổi cấp)

- Khó thở khi gắng sức :

o Thường xh trong GĐ đầu

o Xh khi gắng sức ít hơn và lâu hồi phục hơn bt

o Không rõ ở người có lối sống tĩnh tại

- Khó thở tư thế (khi nằm) : Xh sớm

o Khi nằm máu dồn về ngực n` → ⬆ gánh cho tim → khó thở

o Xh nhanh khoảng vài phút khi nằm

o Đỡ khi BN ngồi dậy hoặc gối cao đầu

- Khó thở kịch phát về đêm ( khi ngủ)

o BN phải thức dậy đột ngột sau khi ngủ vài giờ với CG lo lắng,ngột ngạt, khó thở, phải gối cao hoặc ngồi dậy để thở

o +/- có co thắt phế quản

- Khó thở khi nghỉ : Suy tim nặng

o TALDMP, mất đồng bộ giữa tỷ lệ thông khí và tưới máu do ↓ cung lượng tim

o N.nhân do sự ↓ chức năng phổi, hậu quả của sự giãn nở của hệ hô hấp và trở kháng đường thở hoặc RL cơ hô hấp

- Con hen tim và phù phổi cấp

o N.nhân : Do ⬆ đột ngột ALĐMP bít (>25mmHg) do Suy tim trái cấp

o Biểu hiện LS :

 Khó thở dữ dội, hoảng sợ, vã mồ hôi, thở nhânh

 Co kéo cơ hô hấp

 Tiếng ran dâng lên nhanh từ hai đáy phổi

Phân độ khó thở theo NYHA NYHA I Không khó chịu, hđ bt so với lứa tuổi,

gắng sức không khó thở NYHA II Khó thở khi gắng sức NYHA III Không khó chịu khi nghỉ ngơi, nhưng

khó chịu khi hđ bt NYHA IV Khó thở khi nghỉ ngơi và hđ nhẹ

19

2nd Ho

- Xảy ra ban đêm hoặc khi gắng sức

- Ho khan : do ⬆AL tiểu tuần hoàn nặng lên khi nằm đầu thấp hoặc thay đổi tư thế

- Ho có đờm xanh,vàng : do bội nhiễm phế quản

- Ho lẫn máu : do các n.nhân

o RBC thoát ra từ mao mạch phổi → Phế nang

o Vỡ mạch bàng hệ nối TM phổi và TM phế quản ( Hẹp hai lá)

o Hoại tử và xuất huyết trong phế nang ( Nhồi máu phổi)

o Loét niêm mạc phế quản ( bệnh lao)

o Xâm nhập mạch máu do Ung thư

o Hoại tử niêm mạc phế quản gây vỡ chỗ nói TM phổi – Phế quản (Giaxn phế quản)

o Hội chứng EISENMENGER : thông đại và tiểu tuần hoàn

3rd Đau ngực / nặng ngực / đánh trống ngực , do :

- BN có bệnh ĐMV hoặc do ↓ tưới máu cơ tim (↓CLT) và ⬆AL tâm thất trong suy tim → thiếu máu cơ tim thứ phát

- LS : hồi hộp, đánh trống ngực do ⬆ nhịp tim

4th Yếu, chóng mặt, chân tay rã rời do ↓CLT

5th Tiểu đêm và tiểu ít

o Nhịp nhanh , tiếng tim nhỏ

o +/- có tiếng ngựa phi ở mỏm tim

o Tiếng TTT ở mỏm, ít lan của HoHL do thất trái giãn to

o Tiếng tim do bệnh lý van nền từ trc

- Mạch nhanh, nhỏ có khi nhịp đôi

- HA bt hoặc “kẹt” ( HATT ↓ , HATTr bt) gặp trong Suy tim nặng, cấp tính: Chú ý khi BN suy tim có HA kẹt: tình trạng nặng

2nd Khám phổi

- Thấy rale ẩm 2 đáy

20

- cơn hen tim : thấy n` ran rít và ran ẩm 2 phổi

- phù phổi cấp : n` ran ẩm, dâng nhanh từ 2 đáy phổi lên khắp 2 phế truofng “ thủy triều dâng”

Xét nghiệm CĐ

1st XN máu

- XN cơ bản → đánh giá tình trạng chung của BN và RL, bệnh lý thiếu máu, RL lipid máu, Đái tháo đường

- NT-proBNP: xh khá sớm và khá nhạy khi tim suy (thành tim căng)

o BNP thay đổi theo tuổi

o Giúp sàng lọc BN sớm

o Giúp CĐ loại trừ n.nhân khó thở cấp

o TD, đtr và tiên lượng bệnh

- XN đánh giá n.nhân suy tim : Hormon tuyến giáp, Thiếu máu

- XN đánh giá YTNC chính : lipid máu, cholesterol,đường huyết…

2nd XQ

- Tim to ra ,nhất là bên (T)

- Cung dưới bên (T) phồng lên và kéo dài ra

- Cả 2 phổi mờ (nhất là rốn phổi)

- +/- thấy đường Kerley B

o Đường Kerley là 1 đường dài 1-2cm, vuông góc với bìa phổi, chủ yếu nằm ở đáy phổi

o do phù tổ chức kẽ của sys bạch huyết phổi

- +/- thấy hình ảnh cánh bướm ở 2 rốn phổi trong trường hợp phù phổi

21

- Chức năng tâm trương thất trái, áp lực buồng tim, ALĐMP

- Tìm thấy 1 số n.nhân gây suy tim : bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh…

5th Thăm dò huyết động

- Đánh giá mức độ Suy tim (T) thông qua :

o Đo Cung lượng tim (CO)

o Chỉ số tim (CI bt 2-3,5 lít/phút/m2)

o Áp lực cuối tâm trương thất trái (bt <5mmHg)

- Đánh giá chính xác mức độ nặng của bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh…

- Không có cơn kịch phát như suy tim trái

- Khó thở nhất là khi BN có bệnh đường hô hấp gây suy tim phải

2nd Đau tức vùng hạ sườn phải nhất là khi gắng sức:

- Đau âm ỉ, thi thoảng nhói lên ( do gan to làm căng bao Glisson)

1st Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên

- Gan to (xh sớm) , mặt nhẵn, bờ tù,, đau tự phát hoặc khi sờ

22

o Lúc đầu : gan nhỏ đi khi đtr và to ra ở đợt suy tim sau được gọi là “ gan đàn xếp”

o Về sau : Do ứ máu lâu ngày, gan k nhỏ lại được, mật độ cứng chắc : xơ gan tim

- TM cổ nổi to, ngoằn ngoèo, đập (nhất là khi nằm)

- Phản hồi gan – TM cổ (+), AL TM trung ương và AL TM ngoại biên ↑ cao

- Tím da và niêm mạc do ứ trệ máu ngoại biên, lượng Hb khử trong máu ↑ cao

- Phù mềm,ấn lõm,không đau, xh muộn

o Bắt đầu từ 2 mắt cá chân → 2 chân → bụng →màng bụng/màng phổi ứ nước

o Dịch chọc ra là dịch thấm, Pư Rivalta (-)

- Phổi : TDMP,ran ẩm nhất là ở 2 đáy phổi

- Thận : Đái ít (<200-500ml/ngày) Nước tiểu sẫm màu, ít protein

2nd Khám tim mạch

- Sờ : DH Harzer (thất phải đập ở mũi ức) thường gặp ở BN tâm phế mạn

- Nghe

o Nhịp nhanh +/- tiếng ngựa phi sát mũi ức

o Tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm hoặc vùng mũi ức do HoBL cơ năng, mạnh hơn khi hít vào sâu (DH Rivero- Carvalho)

- HATT bt, HATTr ↑ gây huyết áp kẹt

XN (trừ Th suy tim phải do Hẹp ĐM phổi có đặc điểm riêng)

o Cung dưới phải ( tâm nhĩ phải) dãn

o Mỏm tim nâng cao trên vòm hoành trái do thất phải giãn

o Cung ĐM phổi giãn

Suy tim toàn bộ

- Thường là bệnh cảnh của suy tim PHẢI ở mức độ nặng

o Khó thở thường xuyên, ngồi cũng khó thở

o Phù toàn thân và nội tạng (+/- TDMP,màng bụng)

o TM cổ nổi to, ALĐMP ⬆ cao

o Xquang : Tim to toàn bộ

o ECG : Dày 2 thất ( ở D1,D2 thấy trục tim của phức hợp QRS chuyển sang phải; ở V1,V2 có R cao; T âm ở V5,V6 sóng R cao)

2 ↓ 4-5kg/5 ngày đtr suy tim

1 Phù cổ chân

2 Ho về đêm

3 Khó thở khi gắng sức

6 Dung tích sống ↓ 1/3

so với tối đa

7 Nhịp tim nhanh (>120l/phút) CĐXĐ : khi có 2 chính hoặc 1 chính +2 phụ

ESC 2008: dùng trên LS

1 Có tr.ch đặc hiệu của suy tim (Khó thở khi gắng sức, mệt mỏi,phù…) và

2 Dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp tim nhanh, thở nhanh,ran phổi, TM cổ nổi,phù ngoại biên,gan to, ) và

3 Tổn thương cấu trúc , chức năng tim khi nghỉ (tim to, T3, tiếng thổi tâm thu , bất thường trên SA tim, ⬆ BNP)

CĐXĐ khi có 3 tiêu chuẩn sau

Phân độ suy tim

Có risk cao của suy tim; chưa có bệnh lý tổn thương cấu trúc tim

Có bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim ; chưa có tr.ch và biểu hiện suy tim

Đã có tr.ch suy tim hoặc đang có tr.ch + liên quan bệnh gây tổn thương cấu trúc tim

Suy tim GĐ cuối cần biện pháp đtr đặc biệt

25

Đtr

Biện pháp chung

Chế độ nghỉ ngơi (↓ công tim)

- Suy tim nhẹ : Nên tập thể dục và không hđ gắng sức nặng

- Suy tim nên :

o chế độ ↓ muối : < 3g NaCl/ngày ( < 1,2g Na+/ngày)

o Chế độ gần nhạt hoàn toàn <1,2g NaCl/ngày (< 0,4g Na+/ngày)

Hạn chế lượng nước ,dịch dùng cho BN

- Nên dùng 500-1000ml dịch/ ngay cho BN suy tim

Thở oxy

- ⬆ cho mô,↓ khó thở cho BN, ↓Co mạch phổi

Loại bỏ các ytnc

- Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê

- ↓ cân ở người béo phì

- Tránh xúc cảm mạnh

- Ngừng thuốc làm ↓ lực co bóp cơ tim : Thuốc chẹn beta GC laoij không đtr suy tim, Verapamil…

- Tránh thuốc giữ nước, Corticoid, NSAIDs

- Đtr yt làm nặng thêm suy tim : thiếu máu, NK, RL nhịp tim…

Các thuốc dùng trong suy tim

LƯU Ý

- Lợi tiểu (↓ KLTH,↓ALTM,↓phù) & ↓ muối (↓ tái hấp thu dịch) ⇨ Đtr tr.ch

- ƯCMC, ƯCTT (thay đổi thần kinh thể dịch & giãn mạch & cải thiện chức năng thất (T)

⇨ Cải thiện tiên lượng

- Hydralazine và Nitrates ⇨ Cải thiện tr.ch + kn gắng sức + chức năng thất trái + Tiên lượng BN không có chỉ định/ không dung nạp vs ƯCMC và ƯCTT

- Chẹn beta GC ⇨ thay đổi hệ thần kinh thể dịch + cải thiện tr.ch + cải

thiện chức năng thất trái + cải thiện tiên lượng + ngăn ngừa 1 số RL nhịp , kiểm soát tần số

26

- Kháng Aldosterol , được chỉ định thêm vào các đtr cơ bản trên ⇨ ⬆ lợi tiểu + cải thiện tr.ch + ↓RL nhịp + cải thiện chức năng thất trái + cải thiện tiên lượng

- Digoxin liều thấp ⇨ cải thiện tr.ch + ⬆ nhẹ CLT + ↓ Số lần nhập viện

- Thuốc làm ↑ co bóp cơ tim ⇨ bảo tồn tưới máu tổ chức + ↓ ứ trệ trong TH suy tim nặng hoặc đợt cấp

- Thuốc chống đông ⇨ ↓ risk huyết khối

CÁC THUỐC ĐTR SUY TIM MẠN TÍNH ( EF < 40%)

(/ngày)

Liều tối đa (/ngày) Lợi tiểu Furosemide

Torsemide Bumetanide Hydrochlorthiazide Metolazone

20-40mg 10-20mg 0,5-1mg 25mg 2,5-5,0mg

400mg 200mg 10mg 100mg 20mg

Enalapril Lisinopril Ramipril Tradolapril Peridopril

6,25mg x 3 lần

2,5mg x 2 lần

2,5-5,0mg 1,25 -2,5mg x

2 lần 0,5mg 2-5mg

50mg x 3 lần

10mg x 2 lần

20-30mg 2,5-5mg x 2 lần

4mg 5-10mg ƯCTT

Angiotensin

Valsartan Candesartan Irbesartan Losartan

40mg x 2 lần 4mg

75mg 12,5mg

160mg x 2 lần

32mg 300mg 50mg Chẹn beta GC Carvedilol

Bisoprolol Metoprolol succinat CR

3.125mg x 2 lần

1.25mg 12.5- 25mg

20-50mg x

2 lần 10mg

100 - 200mg

Eplerenone

12,5 - 25mg 25mg

37,5mg/ 20mg x

3 lần

25 - 50mg 50mg

75 mg /40mg x

2 lần

27

Viên kết hợp liều cố định hydralazine/ Isosorbide dinitrate

Digoxin

Các thuốc đc chứng minh kéo dài đời sống BN suy tim tâm thu mạn or sau STEMI

- ACEI: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Rampiril, Trandolapril

- Beta-blocker: Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinate, Nebivolol

- ARB: Candesartan, Valsartan, Losartan

- MRA: Eplerenone, Spironolacton

28

o Viêm nội tâm mạc NK

o Huyết khối nhĩ T hay thất T gây tắc ĐMV

o Dùng Cocain

o Co thắt mạch vành

o Tai biến trong thủ thuật chụp hoặc can thiệp ĐMV

- Cơ chế

o Sự không ổn định và nứt ra đột ngột của mảng xơ vữa

o Thướng là các mảng xơ vữa non: vỏ xơ mỏng, thành phần lipid cao, ít TB cơ trơn, n` BC đơn nhân và đại thực bào

o Mảng xơ vữa nứt -> bộc lộ lớp dưới nội mô -> hoạt hóa PLT và khởi động con đường ngoại sinh, ↑ tiết cytokin, ↑ tạo fibrin -> hình thành huyết khối lấp kín lòng mạch

o  TB chuyển hóa yếm khí  sản phẩm kthich đầu mút TK  Đau ngực (chủ yếu liên quan đến adenosin & LDH)

- Diện tích và mức độ hoại tử cơ tim phụ thuộc: vùng tưới máu của ĐMV, tuần hoàn bàng hệ, time thiếu máu, kn thích nghi của cơ tim

o K điển hình: k hoặc ít đau, hay gặp ở BN sau phẫu thuật, người già, BN có tiểu đường hoặc THA; mệt lả, ngất, đột tử

o CĐPB: tác thành ĐMC, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, nhồi máu phổi

o TTT mỏm: nếu NMCT gây đứt cơ nhú valve 2 lá -> HoHL

o TTT bờ T ức, thường kèm rung miu gợi ý thủng vách liên thất

- Tiếng cọ màng tim

o +/- xh sau 24h đến vài tuần sau NMCT

o Dấu hiệu của viêm màng ngoài tim do NMCT

- HA ↑ cao do hệ quả ↑ tiết catecholamin; hoặc ↓ trong suy tim nặng, sốc tim

- Tr.ch suy tim: rale ẩm ở phổi, phù phổi cấp

1

2

3

4

K có tr.ch của suy tim T

Có rale ẩm < ½ phổi, TM cổ nổi, +/- T3 ngựa phi

(1) LS: Huyết động, Killip, đau ngực

(2) ST chênh lên nặng hơn ST k chênh lên

(3) ST chênh lên ở aVR

- Tiêu chuẩn CĐ NMCT cấp trên ECG

o Xh sóng Q mới (rộng ≥ 30ms và sâu 0.2 mV) ở ít nhất 2 trong 3 miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL

o Xh ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0.1 mV) ở ít nhất 2 trong 3 miền chuyển đạo trên

o Xh mới block nhánh T ht trong bệnh cảnh LS thiếu máu cơ tim

- CĐ định khu

Đoạn gần của LAD (NMCT

trc rộng)

V1 – V6; D1, aVL hoặc kèm block nhánh T

Đoạn giữa của LAD V1 – V6, D1, aVL

Đoạn xa của LAD V1 – V4, hoặc D1, aVL, V5 – V6

Đoạn gần của RCA hoặc LCX

32

- Với BN NMCT thành dưới cấp, nên ghi thêm các chuyển đạo bên phải V3R, V4R để phát hiện NMCT thất P

- CĐ định khu có vai trò tiên lượng

o NMCT trc rộng thì nặng hơn, dễ dẫn đến suy tim và PPC >> không truyền dịch

o NMCT sau dưới dễ dẫn đến suy tim phải >>> bù dịch hoặc RL nhịp chậm >> đặt máy tạo nhịp

Dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim

- Troponin I & T: nhạy và đặc hiệu nhất

- CK, CK-MB

o Bt CK-MB < 5% CK

o Bđ ↑ 4 – 8h, đỉnh sau khoảng 24h,

về bt sau 48 – 72h

o Dương tính giả: sau vận cơ mạnh,

chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, viêm màng ngoài tim, sau phẫu thuật tim, sau sốc điện

o Thường đc SD để đánh giá tái NMCT hoặc KQ tái tưới máu cơ tim hơn là CĐ NMCT

33

Chụp ĐMV qua da

Chấn đoán NMCT

- Tiêu chuẩn 2007 của AHA/ACC, ESC, WHF

o Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim (đặc biệt là troponin) kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu

 Tr.ch đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim

 Biến đổi ECG: biến đổi đoạn ST-T, sóng Q hoại tử, hoặc LBBB mới xh (tiêu chuẩn Sgarbossa)

 CĐHA ( SA tim, MRI tim): hoại tử cơ tim, RL vđ vùng mới xh

- Tiêu chuẩn 2012 cúa ESC/ACCF/AHA/WHF task force

o Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử cơ tim do thiếu máu nuôi dưỡng kéo dài

o CĐ NMCT trong bối cảnh LS thiếu máu cơ tim, khi ↑ và/hoặc ↓ marker (tốt nhất là troponin ) ≥ 1 giá trị ngưỡng + ≥ 1 biểu hiện

 Tr.ch bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực kiểu ĐMV)

 Thay đổi ECG: thay đổi ST-T or xh mới LBBB or Q bly mới

 RL vđ vùng thiếu máu cơ tim mới

 Có bằng chứng huyết khối = chụp ĐM vành or mổ tử thi

o Chia thể: có 5 typ

 Typ 1: thiếu máu cơ tim do các biến cố chính mạch vành  XN lần đầu

& lặp lại sau 3 – 6h (ngưỡng 99th URL)

 Typ 2: thiếu máu cơ tim do ↑ cầu or ↓ cung O2

o Viêm màng ngoài tim

 đau thường lt và CG rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, thường đau ↑ khi nằm ngửa

 +/- có ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trc tim và k có ha soi gương

o Viêm cơ tim cấp

 LS & ECG khá giống NMCT

 Có bệnh cảnh Ntr (đặc biệt là VR); SA thấy ↓ vđ đồng đều

 Thường gặp ở ng trẻ, ít có ytnc bệnh mạch vành

 Hâu hết RL nhịp thất nặng như rung thất và nhịp nhanh thất thg

xh sớm, trong 48h đầu tiên

 Ngoại tâm thu thất: hay gặp, TD điều chỉnh điện giải

 Nhịp tự thất gia tốc: hay gặp ở BN có HC tái tưới máu

 BAV: thường trong NMCT sau dưới

o Viêm màng ngoài tim

o K dùng cho BN HA tâm thu < 90 hay ↓ hơn 30 so với nền

o Thận trọng khi f < 50 hoặc > 100 hoặc nghi ngờ NMCT thất P

o TDP: gây nhịp nhanh pư

 Ngăn hoạt hóa PLT thông qua ADP

 Thuốc: clopidogrel (Plavix), ticlodipin, và prasugrel

 Nên dùng Clopidogrel trc can thiệp ĐMV với liều khởi đầu 300 – 600 mg sau đó duy trì 75 mg/d

o Non-thyenopyridine

 ticargrelor: ức chế thụ thể P2Y12

 thuốc dạng hoạt chất chứ k phải tiền chất như clopidogrel prasugrel ->

td nhanh

o Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của PLT

 Abciximab, eftifibatid, tirofibran: ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hóa trên PLT

 Abciximab IV 0.25 mg/kg sau đó truyền duy trì 0.125 mcg/kg/p (tối đa k quá 10 mcg/p)

- Thuốc chống đông: NMCT cấp đều cần đc dùng

o Heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) >> ( lovenox)

 Chống đông hiệu quả, ổn định, k cần TD thường xuyên XN để đánh giá td chống đông

 Ít gây bc chảy máu và ↓ PLT so với heparin thường

36

 1 mg/kg mỗi 12h (tiêm dưới da) BN nặng +/- dùng trc liều tấn công 30

mg TMC Kéo dài tối đa 8d

o Heparin k phân đoạn

 Dùng đg TM với liều tấn công 60 UI/kg sau đó truyền duy trì 12 UI/kg/h

 Điều chỉnh heprain để aPTT 50 – 70s; INR 1.5 – 2

 K dùng quá 48h do ↑ risk ↓ PLT

- Thuốc chẹn thụ thể beta GC

o Làm ↓ nhu cầu O2 cơ tim nhờ: ↓ nhịp, hạ áp, ↓ co bóp

o Nên bđ SD trong 24h đầu cho all BN NMCT cấp nếu k có 1 trong các dấu hiệu sau

 Dấu hiệu suy tim

 Bằng chứng của tình trạng ↓ cung lượng tim

 ↑ risk sốc tim

 CCĐ khác của thuốc chẹn b: PR > 240 ms; BAV 2, 3; HPQ, bệnh phổi mạn tính

- Thuốc ức chế men chuyển

o Bảo vệ nội mạc mạch máu & phòng bệnh thứ phát

o Nên cho BN NMCT thành trc, ứ huyết ở phổi hay EF < 40% trong 24h đầu trừ khi có CCĐ hoặc tụt HA

- Thuốc kháng aldosteron

o Nên đc dùng kéo dài cho BN suy tim sau NMCT cấp, nếu k có suy thận nặng hay

↑ K máu

- Thuốc điều chỉnh RL lipid máu

o ổn định mảng xơ vữa, ↓ các biến cố tim mạch

o nên dùng nhóm statin

- Kiểm soát Glucose máu

o Trong gđ cấp 24 – 48h đầu, NMCT cấp có ↑ Gm nên đc truyền Insulin để kiểm soát

o Sau gđ cấp thì tùy BN

o CCĐ metformin ở BN suy tim mạn và suy thận Dừng metformin 48h trc khi dùng T cản quang TM

37

Đtr tái tưới máu ĐMV

- Bằng thuốc tiêu sợi huyết

o 2 loại: chọn lọc với fibrin (alteplase (rt PA), tenecplase reteplase) k làm tiêu đông hệ thống hay làm ↓ fibrinogen lưu hành trong máu và ít chọn lọc với fibrin (streptokinase, urokinase, anistreplase)

o Nên SD tiêu sợi huyết cho NMCT cấp có ST chênh lên trong 12h từ lúc khởi phát, best trong 3h

o CCĐ tuyệt đối

(1) Tiền sử xuất huyết não (2) Dị dạng mạch não (3) U ác tính nội sọ (4) Mới bị thiếu máu não trong 3m (loại từ mới bị đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3h)

(5) Chấn thương nặng vùng gần đầu hay mặt trong 3m (6) Nghi ngờ bóc tách ĐMC

(7) Đang có tình trạng chảy máu, kinh nguyệt hay chảy máu nội tạng

o CCĐ tương đối

(1) Tsu THA nặng, k kiểm soát tốt HA (2) THA nặng chưa kiểm soát khi nhập viện: HA tâm thu > 180 hoặc tâm trương > 110

(3) Tsu đột quỵ thiếu máu não > 3m (4) Hồi sức tim phổi gây chấn thương hay kéo dài > 10p hay mới phẫu thuật lớn trong 3w

(5) Mới bị chảy máu trong (2 – 4w) (6) Chọc ĐM tại vị trí k ép đc (7) Với T tiêu sợi huyết streptokinase hay anistreplase: mới dùng >5d hay có tsu dị ứng với 2 thuốc này

(8) Đang mang thai (9) Loét dạ dày đang tiến triển (10) Đang SD thuốc chống đông: INR càng cao thì risk chảy máu càng

38

- Can thiệp mạch vành qua da

o Hiệu quả nhất

o Các kỹ thuật: hút huyết khối, nong bóng mạch vành, đặt stent ĐMV

o 3 chiến lược can thiệp ĐMV

 Can thiệp ĐMV thì đầu

 k đtr trc bằng tiêu sợi huyết

 chỉ định: trong 24h từ khi đau ngực, best 12h

 nếu BN đến viện trong 3h đầu, và time từ khi BN đến viện đến khi được can thiệp ĐMV so với time từ khi đến viện đến khi đc dùng tiêu sợi huyết là

o trong vòng 2h: can thiệp ĐMV thì đầu

o trên 2h: tiêu sợi huyết loại chọn lọc fibrin

 can thiệp ĐMV tạo thuận: dùng tiêu sợi huyết trc can thiệp

 k đem lại lợi ích LS thực sự, k cải thiện tỷ lệ tử vong

 ↑ risk xuất huyết

 Can thiệp ĐMV cứu vãn

 Can thiệp sau khi SD tiêu sợi huyết k hiệu quả: ↓ suy tim, ↓ tử vong, ↑ risk xuất huyết

- Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành

o Chỉ được chỉ định: khi BN đau ngực

tái phát sau dùng tiêu sợi huyết hoặc ĐMV k thích hợp cho con thiệp (tổn thương n` thân mạch vành, tổn thương thân chung ĐMV trái, tổn thương phức tạp…) hoặc can thiệp thất bại, hoặc BN có n~ bc cơ học

o Nếu BN đang dùng clopidogrel cần

phẫu thuật làm cầu nối chủ - vảnh phải dừng thuốc ít nhất 5 – 7d trc phẫu thuật