Đề cương sản đai học Y Hà Nội

We are residents SLY PHỤ KHOA BLY LÀNH TÍNH TUYẾN VÚ BLY N.TR VÀ THAI NGHÉN 12 BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN 23 CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 33 CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI 45 Các phần phụ thai nhi đủ tháng 49 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN 56 CĐ NGÔI THẾ, KIỂU THẾ, ĐỘ LỌT 63 10 CĐ THAI NGHÉN 67 11 CHẢY MÁU 3m CUỐI THỜI KỲ THAI NGHÉN 71 12 CHẢY MÁU TRONG 3m ĐẦU THỜI KỲ THAI NGHÉN 75 13 CHẢY MÁU TRONG CHUYỂN DẠ VÀ SAU ĐẺ 80 14 CHỬA TRỨNG 88 15 U NGUYÊN BÀO NUÔI 95 16 CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM 102 17 KIỂU THẾ CHẨM CHẬU TRÁI TRC 102 18 NGÔI MÔNG 107 19 ĐA ỐI (Hydramnios) 114 20 THIỂU ỐI 121 21 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI NGHÉN 123 22 ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG 129 23 ĐẺ KHÓ DO KHUNG CHẬU 137 24 ĐẺ KHÓ DO NGÔI THAI 141 25 ĐẺ NON – DỌA ĐẺ NON 145 26 ĐỜ TỬ CUNG 153 27 DỌA SẢY- SẢY THAI 155 28 ECTOPIC PREGNANCY 160 29 HẬU SẢN THƯỜNG 174 30 NK HẬU SẢN 179 31 HỒI SỨC SƠ SINH 184 32 KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH 192 33 NK ĐƯỜNG SDUC 195 34 N~ YT TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ 204 35 ỐI VỠ NON – ỐI VỠ SỚM 206 36 RAU BONG NON 211 37 RAU TIỀN ĐẠO 217 38 RỈ ỐI 225 39 RONG KINH – THỐNG KINH - VÔ KINH – VÔ SINH 228 40 SA SDUC 242 41 SỔ RAU THƯỜNG 246 We are residents 42 SƠ SINH ĐỦ THÁNG, NON THÁNG 250 43 SONG THAI 256 44 SỰ CHUYỂN DẠ VÀ XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 264 45 SỰ THỤ TINH, SỰ LÀM TỔ VÀ PTR CỦA TRỨNG 270 46 SUY THAI CẤP TÍNH TRONG CHUYỂN DẠ 276 47 SUY THAI MẠN 282 48 THAI CHẾT LƯU 287 49 THAI GIÀ THÁNG 292 50 MỘT SỐ THĂM DÒ PHỤ KHOA 294 51 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ SẢN KHOA 304 52 THAY ĐỔI GP VÀ SLY CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ KHI CÓ THAI 311 53 TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT 319 54 Tính chất thai nhi đủ tháng 340 55 Tthg thường gặp CTC 343 56 KHỐI U BUỒNG TRỨNG 347 57 U XƠ TỬ CUNG 360 58 UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 370 59 UNG THƯ CTC 376 60 UNG THƯ N.MẠC TỬ CUNG 384 61 UNG THƯ VÚ 389 62 VỠ TỬ CUNG 398 63 THỦ THUẬT SẢN PHỤ KHOA 403 64 THUỐC 425 65 CÂU HỎI NGOÀI LỀ 430 66 THANG ĐIỂM, CHỈ SỐ 433 We are residents SLY PHỤ KHOA - - VÙNG DƯỚI ĐỒI Trung khu trung não, giao thoa thị giác, nhóm nhân TK giàu mạch máu có kn tiết hormon + Nhân thị: Vasopressin + Nhân bên thất: oxytocin  Đến dự trữ thùy sau tuyến yên Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng tiết hormon gp đến thùy trc tuyến yên Trong có Gn- RH, k.thich tuyến yên sản xuất FSH LH TUYẾN YÊN - Nằm hố yên, nặng khoảng 0,5g; có thùy Thùy trc tuyến nội tiết Thùy sau tuyến yên TK - Thùy trc tuyến yên tiết FSH, LH, prolactin  FSH k.thich nang noãn buồng trứng ptr trưởng thành  LH k.thich nang noãn trưởng thành, phóng noãn, k.thich hình thành hoàng thể k.thich hoàng thể chế tiết  Prolactin k.thich tuyến vú tiết sữa  Trong chu kỳ kinh - FSH LH có đường cong chế tiết gần song song đỉnh cao trc phóng noãn ngày (đỉnh LH cao đột ngột > FSH) - Trc ngày phóng noãn, đỉnh LH x5-10 lần; sau ↓ nhanh xuống mức trc phóng noãn - LH nói, vài ngày trc phóng noãn +/- ↑ nhanh đột ngột, đạt đỉnh cao trc phóng noãn day, sau lại ↓ nhanh, xuống mức trc phóng noãn - BUỒNG TRỨNG Thường có buồng trứng, nặng 8-15g Chức năng: tạo noãn nội tiết chế tiết hormon Buồng trứng có n` nang noãn  Thai: 1,5-2 triệu nang noãn nguyên thủy  Ra đời: 200.000-300.000  Tuổi dậy thì: 20.000-30.000  Sự ↓ slg nang noãn thoái triển teo Nhưng nang lại đà thoái triển, chậm Nếu chúng dc thụ tinh muộn phôi có kn bị đe dọa ptr  Buồng trứng k có kn sản sinh n~ nang noãn We are residents - - - Hđ sinh sản nang noãn nguyên thủy : Đk 0,5 mm nang noãn chín (nang de Graff) đk 1,5-2mm (Noãn chín có dk 0,1mm) Nang nhạy vòng kinh ptr, chín, từ nang ptr dở dang cuối vòng kinh trc, k phải từ nang noãn nguyên thủy Nang noãn chín (nang rỗng) gồm:  vỏ nang ngoài: sợi liên kết, td bọc nang  Vỏ nang trong: n` mạch máu, tuyến nội tiết, chế tiết estrogen  Màng tế bào hạt: 10-15 lớp TB hạt  Hốc nang, chứa dịch nang có estro Hiến tượng phóng noãn td LH Phần lại nang noãn buồng trứng ptr thành hoàng thể Khi LH tụt, hoàng thể teo, để lại sẹo trắng gọi vật trắng I Td Đại cương HORMON SDUC NỮ Estrogen - thay đổi có chu kỳ k.thich FSH LH - loại: estradiol, estron, estriol - Estradiol mạnh gấp estron 8-10 lần Estriol td - estrogen có đỉnh : o trc ngày phóng noãn >>> LH max o sau phóng noãn 1w, thời điểm hoàng thể hđ mạnh Với - Ptr sợi TC, ↑ độ lớn, độ dài slg tử cung sợi >> TC to - ↑ nhạy cảm vs oxytocin >>> dễ gây sảy thai Với n.mạc tử cung - - Với CTC - K.thich phân bào, ↑ sinh n.mạc tử cung >>> hormon sinh ung thư n.mạc Sự ptr n.mạc dao động theo chu kỳ nồng độ estrogen thay đổi theo chu kỳ máu>> kinh nguyệt có chu kỳ K.thich chế tiết chất nhầy ctc, làm chất nhầy ↑ lên n`, loãng, - - - - - - - Hđ nội tiết TB hạt TB vỏ nang chế tiết hormon: estrogen, progesteron, androgen Vỏ nang chế tiết estrogen TB hạt hoàng thể chế tiết progesteron TB rốn buồng trứng chế tiết androgen Progesteron hoàng thể chế tiết nửa sau chu kỳ đường cong 1day trc phóng noãn hoàng thể hóa sớm nang noãn chín, LH cao Làm mềm tử cung Làm ↓ nhạy cảm vs oxytocin >>> td giữ thai Hiệp đồng với estrogen làm ↑ ptr sợi (số lg, độ dài, độ lớn) Làm teo n.mạc tử cung (đ.tri ung thư n.mạc tử cung) Cộng đồng với estrogen sau td estrogen làm n.mạc tử cung chế tiết, liên quan chặt chẽ đến kn làm tổ Ức chế tiết chất nhầy tuyến ống CTC, lg chất We are residents Với Â.Đ - - Với âm hộ - Với vú - tạo điều kiện thuận lợi cho tinh trùng xâm nhập lỗ CTC mở rộng cho tinh trùng vào Làm dày thành Â.Đ, làm chậm bong tế bào biểu mô Â.Đ ng mạn kinh or cắt buồng trứng: Â.Đ bị teo mỏng, dễ chảy máu Làm biểu mô Â.Đ chứa glycogen >>> màu nâu thẫm iod lugol + glycogen Làm pH Â.Đ toan glycogen trực khuẩn Dolderlein biến thành a.lactic, pH âm dạo 4,5 -5,5 >>>chống lại ptr VK gây bệnh Làm ptr môi lớn môi nhỏ bé gái or mãn kinh lâu: âm hộ mở làm ptr tuyến âm hộ Bartholin, Skene, k.thich tuyến chế tiết chất nhờn Ptr tuyến sữa vú mô đệm vú, khiến vú nở nang - - - Khác - Giữ nước, Na, gây phù k.thich đòi hỏi tình dục làm căng dây âm >> giọng cao giữ calci xg, góp phần cấu tạo xg >>> thiếu estrogen dễ loãng xg nhầy đi, chất nhầy đục đặc, CTC đóng lại, ngăn cản xâm nhập tinh trùng lên dg sduc >>> thuốc tránh thai Làm bong sớm TB biểu mô Â.Đ, gián tiếp gây teo n.mạc tử cung, ↓ kn chống viêm >> Dùng progestin kéo dài liều cao dễ bị viêm Â.Đ bình thường Ptr ống dẫn sữa cộng đồng vs estrogen làm vú ptr toàn diện Liều cao: làm ↓ ptr tuyến vú ↓ ptr mô lk vú, có kn đ.tri u xơ tuyến gđ sớm Lợi niệu, ↓ phù ↑ nhiệt độ thể từ 0,3 -0,5 độ CHU KỲ SDUC  Thí nghiệm động vật gặm nhấm o Về hđ sduc vùng đồi:  trung khu trc: hđ có chu kỳ  trung khu sau: hđ k có chu kỳ o ĐV cái: trc hđ, sau k >>>> hđ sduc có chu kỳ o ĐV đực: trc k hđ, sau hđ >>> hđ sduc k có chu kỳ  Cơ chế hđ có chu kỳ ng : feed-back trục đồi – tuyến yên –buồng trứng We are residents  Chu kỳ kinh (vòng kinh) từ 22-35 ngày, trung bình 28 ngày  Chu kỳ:  Gn-RH vùng đồi, k.thich tuyến yên  FSH tuyến yên k.thich nang noãn ptr  Cộng với td LH, nang noãn tiết estrogen  Estrogen max >>> tđ ngược lên vùng đồi tuyến yên >>> ↑ LH >>>phóng noãn tạo hoàng thể  Khi estrogen progesteron ↓ vừng đồi k bị ức chế bắt đầu chế tiết lại Gn-RH >> chu kỳ  K có đường hồi tác ngắn tuyến yên vùng đồi KINH NGUYỆT Cơ chế kinh nguyệt - ĐN: kinh nguyệt htg chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung bong n.mạc tử cung ảnh hưởng tụt đột ngột estrogen progesteron thể - Vòng kinh k phóng noãn: có estrogen tụt đột ngột - Vòng kinh có phóng noãn: - Markee: estrogen làm ptr tiểu ĐM xoắn ốc lớp n.mạc tử cung Khi tụt đột ngột tiểu ĐM co giãn kết thúc giãn cực độ, dẫn đến vỡ thành mạch chảy máu kinh - Shlegel: xh xoang tiếp nối động TM Khi hormon tụt, máu dồn từ tiểu ĐM vào tiểu TM làm vỡ xoang TM gây chảy máu - Khác: mạch máu co thắt gây thiếu máu >> hoại tử bong n.mạc - - Tính chất N.mạc tử cung bong không vùng khác nhau: có nơi bong rồi, có nơi chưa bong Vì hành kinh dài 3-5 day N.mạc tử cung bong đến đâu tái tạo lại đến Trong vòng kinh k phóng noãn, n.mạc tử cung chịu td estrogen, k có xoang động- TM mà vỡ tiểu ĐM xoắn ốc nên máu kinh máu ĐM đỏ tươi Trong vòng kinh có phóng noãn, máu kinh thường thẫm màu, ngả nâu (cơ chế shlegel) Máu hỗn hợp dịch máu k đông với chất nhầy tử cung, CTC, vòi trứng, mảnh n.mạc tử cung, tế bào bong Â.Đ Máu kinh chứa lg quan trọng protein, men, PG Cục máu không chứa sợi huyết mà tích tụ RBC chất nhầy Htg tiêu sợi huyết tiêu protein mạnh xảy buồng tử cung chất nhầy CTC Cục máu đông hình thành tử cung bị tiêu Progtacyclin máu kinh có td lên mạch máu td kháng PLT Vì time hành kinh, td tiêu sợi huyết tiêu protein liên tục làm cho máu kinh hóa lỏng, k đông We are residents - - - - Máu có mùi nồng, k máu khác Lượng máu trung bình thay đổi theo tuổi Tuổi 50 > tuổi 15 Nói chung 60-80 ml Không có mối liên quan độ dài kỳ kinh lượng máu kinh Lượng máu kinh chu kỳ kinh +/- thay đổi ng ng khác CÁC THỜI KỲ HĐ SDUC Trẻ em Vùng đồi chế tiết Gn-RH ít, tuyến yên chế tiết ít, ngày ↑ dần nên buồng trứng theo time ↑ dần estrogen Progesteron chưa có chưa phóng noãn Vì hđ buồng trứng chưa đủ để làm thay đổi đáng kể n.mạc tử cung nên chưa đủ dẫn đến kinh nguyệt chưa hành kinh Dậy Khi vùng đồi chín muồi, chế tiết đầy đủ Gn-RH để k.thich tuyến yên buông trứng chế tiết đầy đủ hormon sduc nữ >>> kinh nguyệt – đánh dấu lần đầu hành kinh tuổi dậy Tuổi : trung bình 13-16, +/- sớm 11-12 tuổi Xh đặc tính sd phụ Hđ sduc hành kinh đặn, tỷ lệ vòng kinh có phóng noãn ↑ lên trục đồi – tuyến yên – buồng trứng hoàn chỉnh, ng phụ nữ thụ thai dc Trong thời kỳ này, tính chất sduc phụ toàn thể ng phụ nữ tiếp tục ptr đến mức tối đa Thời kỳ kéo dài 30-35 năm Mãn kinh Mãn kinh tình trạng k hành kinh ng phụ nữ Do buông trứng suy kiệt, ↓ nhạy cảm trc k.thich hormon, k chế tiết đủ hormon sduc Tuổi mãn kinh trung bình: 45-50 VN 47 +/- Kể từ mãn kinh, ng phụ nữ k kn có thai Tiền mãn kinh >>> mãn kinh >>> hậu mãn kinh : khoảng 1-2 năm Trong GĐ tiền mãn kinh: ng phụ nữ hành kinh dễ có bất thường: vòng kinh dài hay ngắn hơn, lượng máu +/- n` lên Nếu vòng kinh ngắn, lg kinh n` tiên lượng gđ kéo dài Nếu vòng kinh dài, lg kinh hy vọng mãn kinh thực N~ vòng kinh gđ tiền mãn kinh thường k phóng noãn kn sinh sản ↓ Gđ hậu mãn kinh: khaongr năm Trong GĐ ng phụ nữ k hành kinh thêm lần gọi mãn kinh thực We are residents BLY LÀNH TÍNH TUYẾN VÚ - - - Áp xe vú Hay gặp, thời kỳ sinh đẻ, nuôi Phân loại: Dựa vào vị trí ổ áp xe: o Áp xe trc tuyến o Áp xe tuyến o Áp xe sau tuyến Dựa vào diễn biến qtr viêm: o GĐ viêm o GĐ tạo thành áp xe hoại thư vú N.nhân: VK gây viêm mủ vú thường tụ cầu liên cầu Hiếm gặp loại phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn thương hàn, VK kỵ khí Các yt thuận lợi: suy ↓ sức đề kháng, điều kiện sống thấp, tình trạng ứ đọng sữa tuyến vú Bệnh sinh: VK xâm nhập vào qua đường o Trực tiếp: VK gây bệnh thường có da +/- xâm nhập trực tiếp vào tuyến vú qua ống dẫn sữa vết xây xước núm vú quầng vú o Gián tiếp: Vk xâm nhập vào tuyến vú từ ổ NK thể qua đường máu đường bạch huyết LS: - - - GĐ viêm Toàn thân: khởi phát đột ngột, sốt cao, mệt mỏi, đau đầu, ngủ Cơ năng: đau nhức sâu tuyến, đau ↑ khám, cử động tay Thực thể: vú bị viêm, to, Vùng da phía ổ viêm +/- bình thường viêm sâu nóng đỏ phù nề ổ viêm nằm da bề mặt e GĐ tạo thành áp xe Áp xe vú n~ túi mủ khu trú vú, hình thành hoại tử mô +/- có n` ổ áp xe nằm n` thu+/- có n` ổ áp xe nằm n` thuỳ khác tuyến vú Trong GĐ này: tr.ch GĐ viêm ↑ lên Toàn thân: HC N.tr, nhiễm đọc, sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, đau đầu, khát nước, da xanh, thể gầy yếu, ngủ Cơ năng: đau nhức, sâu tuyến vú, ↑ vđ cánh tay, cho bú Tại chỗ: o Vú sưng to, vùng da phía ổ áp xe thường nóng, căng, xung huyết đỏ phù tím We are residents - - - - o Da +/- bình thường ổ áp xe nằm sâu: Các TM da rõ, htg viêm bạch mạch o Núm vú tụt o Sờ thấy dấu hiệu ba động o Nếu ổ áp xe thông với ống dẫn sữa +/- thấy sữa lẫn mủ chảy qua đầu núm vú Chọc hút ổ áp xe +/- hút mủ XN: CTM (như gđ viêm) xét nghiệm dịch mủ tìm VK (nhuộm soi nuôi cấy) B/c: viêm xơ tuyến vú mãn tính, viêm mô liên kết, hoại thư vú CĐPB Ung thư vú thể cấp dạng viêm o Hay gặp phụ nữ trẻ, độ tuổi hay cho bú, có bị ung thư bên lúc o Vú to lên nhanh, không đau, trông bề giống viêm o Hạch nách thường bị thâm nhiễm sớm o Toàn thân suy sụp nhanh o Đôi có sốt o XN tế bào học chọc hút kim nhỏ làm sinh thiết tức o Tiên lượng xấu, tử vong vòng 1-3m Đ.tri N.tắc: tạo thành áp xe cần chích rạch, tháo mủ Với áp xe nông da, vùng quầng vú: đ.tri giống chích nhọt nơi khác Với áp xe tuyến o Gây mệ gây tê chỗ, chích áp xe theo đường nan hoa chỗ thấp khu vực áp xe Chiều dài đường rạch từ 7-10cm, cách núm vú 23cm o Dùng ngón tay đưa vào ổ mủ để phá hết vách xơ o Nếu thấy khó tháo mủ áp xe n` ổ nên rạch đường thứ hai (rạch đối chiếu) o Sau tháo mủ cần đặt dẫn lưu ống cao su độn gạc o Sau mổ cần bơm rửa ổ áp xe hàng ngày qua ống dẫn lưu dung dịch sát trùng kết hợp với dùng KS toàn thân o Khi đường rạch tháo mủ không đủ rộng, mủ +/- bị ứ lại qtr viêm lan sang thùy tuyến lân cận Với áp xe sau tuyến o Cần rạch tháo mủ theo đường vòng cung bờ dướ, tuyến vú o Chích tháo mủ, đặt ống dẫn lưu độn gạc o Rửa ổ áp xe hàng ngày dung dịch sát trùng để tạo điều kiện cho qtr liền sẹo ổ áp xe nhanh We are residents - - - - - - - Khối u vú lành tính Khối u vú lành tính gồm n` loại khác nhau, biểu LS thường gặp đau vú, tiết dịch núm vú +/- sờ thấy khối u N~ phụ nữ có u nang vú tỷ lệ bị ung thư cao gấp lần người bình thường nên điều kiện đ.tri nội khoa nên phẫu thuật cắt bỏ khối u nang vú để ngăn ngừa u lành tính chuyển ác tính N.nhân thuận lợi: mãn kinh muộn, RL tâm lý –thể chất, cân nội tiết estrogen – progesteron Xơ nang tuyến vú GP bệnh Là tthg lan tỏa gồm n` bất thường phối hợp Các ống: ↑ sinh ống hình thành nang U nang: thành phần ống dẫn sữa n` bị dãn chế tiết dịch Slg k.thước u nang thay đổi tùy trường hợp Các phân thùy: ↑ sinh tuyến (↑ sinh phân thùy) ↑ sinh tuyến xơ cứng Mô đệm: xơ hóa Các tthg ↑ sinh (↑ sinh tế bào biểu mo, ↑ sinh tuyến xơ, u nhú) ↑ risk ung thư vú Sự ↑ sinh kết hợp với loạn sản làm ↑ risk tới 4-5 lần N~ thay đổi không ↑ sinh (↑ sinh tuyến, nang, giãn ống dẫn sữa) không làm ↑ risk ung thư vú Bệnh sinh Là Bly phụ thuộc hormon cân estrgen – progesteron time dài, tổ chức vú trải qua n` thay đổi hình thái khác Vào thời điểm ↑ tiết estrogen: tế bào biểu mô ↑ sinh ống (↑ sinh ống) phân thùy (↑ sinh tuyến) Vào thời điểm ↓ tiết estrogen: biểu mô cuộn xoắn, ống trở thành nang, phân thùy vùng đệm ↑ tổ chức xơ (↑ biểu mô tuyến xơ cứng xơ cứng vùng đệm) Bly dừng tiết estrogen progesteron: sử dụng thuốc tránh thai, thuốc tiêm depo- provera +/- làm ↓ phần tr.ch lúc có KQ LS Tuổi: bệnh thường bắt đầu sau 30 tuổi, hay gặp lứa tuổi 40-50 tuổi Các tr.ch sau mãn kinh Đau vú theo chu kỳ: thường xh khoảng ngày trc hành kinh, biến sau hành kinh, đau tự nhiên, lan hai tay CÁc u nang đặc trưng: khối u tròn, giới hạn rõ, cứng, thường đau, vị trí thường ¼ ngoài, k.thước slg thay đổi Các mảng cứng: giới hạn k rõ, vị trí hay gặp ¼ sau hành kinh Vú ↑ thể tích We are residents  Khi thân tay số, người đỡ đẻ nắm giữ thai với bàn tay: ấp ngón vào mặt trc đùi nắm cổ chân thai  Phối hợp đưa thai trc, lên lật ngửa lên bụng mẹ  K lôi kéo vào thai Lấy đầu forceps  Khi đầu bị giữ lại phần mềm sd: o thai giữ chân nâng lên cao ng phụ o người đỡ đặt cành forceps kiểu chẩm vệ; lúc đầu kéo hướng xuống vừa kéo vừa nâng dần Thủ thuật Mauriceau (đỡ đầu hậu)  Áp dụng mắc đầu hậu mà chưa lọt thấp  Dễ gây tthg đám rối cánh tay hay miệng thai  Mục đích o Làm cho đầu cúi tốt o Kéo cho đầu xuống tiểu khung o Xoay cho đầu chẩm vệ o Kéo ngửa dần cho đầu sổ  Cách làm o Cho thai cưỡi lên cẳng tay người đỡ - đưa ngón trỏ vào miệng thai nhi đến tận đáy lưới -> ấn xuống cho cằm sát vào ngực -> giúp thai cúi o Tay lại đặt lưng, sát vai dùng ngón đẩy vào chẩm -> làm cúi thếm; dùng ngón tay ôm lấy vai khe ngón trỏ ôm lấy gáy thai phối hợp tay thực thao tác: kéo thai xuống, đưa đầu chẩm vệ hướng thai trc lật lên bụng mẹ o Cho sổ đầu cách gấp đầu sát vào ngực thai bụng ngược lên phía bụng mẹ Thủ thuật hạ tay – Loveset  Ít gây sang chấn & hiệu  Lúc đỡ mông, sổ đến mỏm vai, ng đỡ cần cho ngón tay lên kiểm tra xem tay thai có bị dơ lên cao hay không  Lúc lưng quay trc Người đỡ đẻ nắm giữ thai bàn tay,, ngón vùng thắt lưng lòng bàn tay mông, ngón tay khác bụng  Quay thai 90* cho lưng quay P để cánh tay trc thai xuống khớp vệ sổ, vai tiểu khung chuyển xuống mỏm nhô  Sau quay 180* theo hướng ngược lại để đưa tay sau trc, thấy khuỷu tay xh âm hộ  Tiếp thai đc hạ xuống cố định chẩm khớp vệ cho đầu sổ 423 We are residents Thủ thuật đại kéo thai  Ng đỡ ch tay vào đg sd kéo thai theo chế đẻ nhằm mục đích lấy thai sớm  Nowadays, đc CĐ risk lớn với thai & tử vong sau đẻ cao 424 We are residents THUỐC A KS  Ba nhóm KS +/- sử dụng time mang thai không hạn chế với qui tắc liều lượng thông thường: beta lactamin, macrolid, polypeptid  trường hợp nghi ngờ VK kị khí, phối hợp với metronidazol (cân nhắc, thận trọng sử dụng thuốc quí I thai kì)  CCĐ o Tetracyclin: risk gây độc cho gan mẹ ảnh hưởng tới ptr xg làm hỏng men thai nhi o Cloramphenicol: có risk suy tuỷ thai o Aminoglycosid: gây ngộ độc cho TK thính giác thận thai o Sulfamid: gây quái thai 3m đầu, gây vàng da tan huyết nặng trẻ sơ sinh dùng 3m cuối thời kỳ thai nghén o Quinolon: ảnh hưởng đến đầu sụn khớp thai o Metronidazol: td kháng acid folic gây quái thai 3m đầu Nếu sử dụng kết hợp với sử dụng loại vitamin o Fluoroquinolon: dùng thận trogj lợi ích lớn risk Nghiên cứu động vật phát risk & ng chưa có nghiên cứu động vật người chưa có nghiên cứu (khuyến cáo C) B ↑ CO, ↓ CO Oxytocin a Đại cương  Khi nồng độ Oxytocin cao gây ↓ hđ điện màng  Hiệu phụ thuộc diện Estrogen nội  Sự nhạy cảm TC với oxytocin xh từ 20w, gia ↑ chậm từ 20w – 30w; ổn định từ 34w – chuyển  Khi chuyển dạ, nồng độ oxytocin ↑ nhanh, gấp đối gấp đạt max vào gđ sổ thai co hồi TC b CĐ  Xử trí tích cực GĐ 3, sau sổ thai để đề phòng chảy máu sau đẻ  Đ.tri chảy máu sau đẻ  Gây CCTC gây chuyển chuyển co thưa, yếu (ở nơi mổ được) c CCĐ  Bất tương xứng khung chậu  Ngôi k đẻ đc đg  RTĐ  RBN 425 We are residents  Suy thai cấp & mạn tính  K có phòng mổ, bác sĩ phương tiện mổ d Cách dùng  5UI Oxytocin + 500ml 5%  Bắt đầu truyền giọt/p  Điều chỉnh số giọt để CCTC tần số Prostaglandines  Làm chín muồi mềm CTC  Ploai: PGE1, PGE2, PGE2a  CĐ o Gây sảy thai o Gây chuyển o ↑ co TC sau đẻ Thuốc ↓ co a CĐ  CCTC cường tính  CTC chậm mở, cứng, phù nề  Dọa vỡ TC  Dọa đẻ non  RTĐ  Sa dây rau b CCĐ  Alverin sulfat: HA thấp, hạ HA  Salbutamol: chảy máu AD (RBN, RTD ); mẹ bệnh tim, loạn nhịp, THA  Atropin: suy thận nặng, glocom  Nifedipine: suy tim, suy chức thất T; TSG; suy thai; HA thấp; máu c Các thuốc i Chẹn kênh Ca: Niifedipine:  Cơ chế o Gắn vào n~ kênh Calci loại L TC làm ức chế hđ kênh cách chậm rãi -> ↓ lượng Calci TB làm k co bóp  Lợi ích: kéo dài tuổi thai 48 – 72h, ưu so với bmimetics ADR  ADR: phù phổi, tụt HA, tim nhanh, phù não  Cách dùng o Dưới lưỡi/uống/nhai o Viên nén/viên nhộng 426 We are residents o Phóng thích chậm/td kéo dài o Liều công: Adalat 10mg, viên uống, 15p/lần 1h o Liều trì: Adalat 20mg, 1-2 viên uống, 3-4 lần/d ii Thuốc k.thich beta: Salbutamol, Ritodrine, Terbutaline, Fenoterol  K.thich recepter beta-adrenergic TC (qua việc ức chế men điều hòa myosin) làm ↓ Calci tự TC -> k co bóp  Td thông qua AMP vòng  CĐ: làm co dọa đẻ non  CCĐ o Tuyệt đối  Bệnh tim, mạch vành, loạn nhịp  Bệnh tim  Dị ứng thuốc o Tương đối  THA nặng  ĐTĐ  Cường giáp  Lợi ích: kéo dài tuổi thai trc đẻ khoảng 48 – 72h  ADR o Mẹ: tim nhanh, thiếu máu tim, phù phổi o Thai: tim nhanh, nhược sau đẻ, ↑ insulin máu iii MgSO4  Cơ chế o ↑ tính khử cực màng TB ức chế hđ men myosin kinase cách cạnh tranh với calci TB  Lơị ích o Chưa đc chứng minh, chưa đc SD rộng rãi VN  ADR o Bốc hỏa, vã mồ hôi, buồn nôn, pxa trương lực sâu iv Thuốc đối kháng Oxytocin (Atosiban hay Tractocile) (8 triệu/1 lần đ.tri)  Cơ chế: oxytocin td lên TC = đường o Gắn với recepter màng TN -> ↑ nồng độ Calci TB 427 We are residents d     o ↑ qtrinh tiết PG màng rụng màng thai  Atosiban thuốc tranh chấp với oxytocin receptor TC (bản chất hóa học giống oxytocin vasopressin)  Lợi ích: o ức chế CCTC o td đặc hiệu lên TC o k bị tích lũy máu thai o k ah đến chuyển hóa lipid glucose  CCĐ: o 34w o Vỡ ối >30h o Thai chậm ptr TC, tim thai bất thường monitoring o Thai chết lưu, nghi ngờ N.tr TC, RTĐ, tụ máu sau rau o Tất sản phụ có ytnc đến tính mạng mẹ thai kéo dài thai nghén o Dị ứng TP thuốc  Liều lượng o SD đường TM o ống 6.75mg pha 9ml NaCl 0.9%, tiêm TM o trì dịch truyền tốc độ 300mg/p 3h o sau truyền 100mg/p 15 – 45h thuốc k đc dùng papaverin spasfon nospa spasmaverin C THUỐC TRƯỞNG THÀNH PHỔI  Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 x ngày Dexamethasone 6mg/12 x ngày  Betamethason: tốt qua rau thai n` hơn, kn gây tự kỉ b/c não  Methylprednisolon: k qua rau thai  Cơ chế o Làm trưởng thành phế bào (cấu trúc: lót TB phế nang) & phế bào (chức năng: tiết sulfartan) o 24w: có phế bào -> tiêm o 34w: trưởng thành ht -> k dùng  Tiêm trc đẻ 24 – 48h; có td 1w, k tiêm lại 428 We are residents D VACCIN - k dc dùng vaccin sống - k dc gây sốt cho thai phụ sốt +/- gây nguy hiểm đến thai nhi Các vaccin chắn k gây nguy hiểm  Vaccin phòng uốn ván: vaccin hấp phụ tinh khiết  Tiêm bắp, lần 0,5ml  Với ng thai phụ ht chưa tiêm phòng uốn ván: tiêm mũi cách thán, mũi thứ tiêm trc đẻ tháng (nên tiêm quý II)  Lần đẻ trc tiêm đủ mũi tiêm mũi, lần đẻ cách lần đẻ trc < năm cần tiêm mũi vào quý II  Thai phụ dc tiêm chủng mở rộng hồi đẻ mũi: bạch hầu- uốn ván –ho gà cần tiêm mũi đủ  Thai phụ tiêm đủ mũi uốn ván: không cần tiêm bổ sung  Vaccin viêm gan B: vaccin bất hoạt không nguy hiểm cho mẹ thai Dùng cho thai phụ có risk cao bị viêm gan B  Vaccin phòng cúm: không nguy hiểm, Các vaccin chắn chống định  Vaccin phòng Rubella  Vaccin phòng sởi, quai bị, thủy đậu  Vaccin phòng bại liệt uống (Sabin)  Vaccin phòng bạch hầu, ho gà, thương hàn gây sốt vaccin dùng số trường hợp  Vaccin phòng dại bất hoạt  Vaccin phòng tả: +/- dùng vào vùng dịch  BCG: k có định mang thai, k gây b/c 429 We are residents CÂU HỎI NGOÀI LỀ CHẾ ĐỘ ĂN CỦA PHỤ NỮ MANG THAI  Bt ↑ – 12kg; ↑ n` thai to lên mà mẹ có risk ĐTĐ  Chế độ ăn: ↑ ¼ so với bt 430 We are residents     QUY LUẬT BÌNH CHỈNH CỦA PAJOT Hình thể thai nhi TC phải phù hợp với hình dáng bên TC Trong quý đầu, đầu thai to mông -> đầu nằm phía đáy Quý cuối: mông ptr nhanh to đầu -> đầu phía CTC Ngôi mông thường gặp thai non tháng CHỈ SỐ NÃO RỐN  Chỉ số kháng trở RI ĐM não cao ĐM rốn: CRI/URI > 1.1  Gọi tái phân phối tuần hoàn thai nhi (fetal flow redistribution) CRI/URI < 1.1 TẮC MẠCH ỐI  Khi hàng rào ngăn cách khoang ối tuần hoàn người mẹ bị phá vỡ: +/- chênh lệch áp lực làm cho nước ối vào hệ thống TM người mẹ (xoang TM tử cung) cách bất thường qua TM ống CTC, qua vị trí rau bám (nếu bong rau), qua nội mạc tử cung hay qua nơi tử cung bị chấn thương  Có hoàn cảnh làm cho nước ối vào tuần hoàn người mẹ: Vỡ ối, vỡ TM tử cung hay TM CTC áp lực buồng tử cung cao áp lực TM  Người ta không hiểu nước ối vào tuần hoàn xảy số người mà không xảy n` người khác  thường xảy chuyển +/- xảy mổ lấy thai, sảy thai, chấn thương bụng, chọc hút nước ối, chí +/- gặp tắc mạch ối sau đẻ, sau mổ lấy thai  Một số lý hay gặp như: rau cài lược, vỡ tử cung, sót rau  Thời điểm xảy tắc mạch ối khác tùy trường hợp, 12% số trường hợp xảy tắc mạch ối màng ối nguyên, 70% xảy sau đẻ qua đường Â.Đ, 19% xảy mổ lấy thai có chuyển hay chưa có chuyển  Cơ chế: shock phản vệ với mảnh mô thai tắc mạch ối  gđ o Co thắt ĐM phổi gây ↑ áp lực phổi, ↑ áp lực thất phải thiếu ôxy Qtr ngừng tuần hoàn - hô hấp diễn nhanh làm cho buồng thất không giãn làm thiếu ôxy tim phổi Tình trạng thiếu ôxy gây tthg tim mao mạch phổi làm suy thất trái suy hô hấp cấp Người bệnh nhanh chóng vào GĐ hôn mê o GĐ 2: Nếu người bệnh sống sót qua GĐ tới GĐ GĐ đặc trưng chảy máu dội khắp nơi đờ tử cung đông máu nội mạch rải rác  LS 431 We are residents o Xh đột ngột với dấu hiệu theo trình tự time Khởi đầu suy hô hấp, tím tái xảy đột ngột vài phút >>> tụt HA, phù phổi, choáng >>>> biểu TK như: lú lẫn, ý thức co giật o Chảy máu dội n` nơi đờ TC k cầm đông máu rải rác lòng mạch  CĐ: tiêu chuẩn o Tụt HA đột ngột hay ngừng tim o Thiếu O2 cấp o Bly đông máu hay chảy máu nặng mà k có lý giải khác o All xảy chuyển dạ, MLT 30- sau đẻ mà k có lý giải khác cho dấu hiệu VACCIN UỐN VÁN - Thai phụ ht chưa tiêm phòng UV: tiêm mũi cách 1m, mũi trc đẻ 1m có td (nên tiêm vào quý 2) - Lần đẻ trc tiêm đủ mũi mũi, lần đẻ cách lần trc 3cm  1: >2cm  2: >1cm  3: >0cm o Cộng điểm với  BN Tiền sản giật  Mỗi lần đẻ đường trc 433 We are residents o Trừ điểm với  Thai già tháng  Con so  Vỡ ối sớm (≤37w)  Trong thực hành, sản phụ có CTC mở 2cm, xóa 80%, mật độ mềm, hướng trung gian, chỏm độ lọt -1 → có khởi phát chuyển thành công B APGAR  yt chính: động tác thở, FHR, màu da  KQ o – 3: thấp o – 6: thấp o -10: bt  đánh giá vào phút thứ thứ sau sinh o Nếu điểm phút 7, +/- lặp lại phút 20 phút o Điểm Apgar phút thấp +/- cho biết trẻ cần chăm sóc mặt y khoa không thiết báo hiệu có vấn đề sức khoẻ lâu dài, đặc biệt có cải thiện lúc phút o Nếu số Apgar vào n~ thời điểm sau (5, 10, 20 phút), trẻ có risk bị tthg TK lâu dài o Hiếm đạt 10 điểm trẻ thường bị tím tái thoáng qua sau sinh C     SILVERMAN 5: SHH nặng SILVERMAN Di động ngực bụng Co kéo liên sườn Lõm xg ức Đập cánh mũi Tiếng rên 434 Cùng chiều Kém Đảo ngược Ít Rõ 0 Ít Ít Rõ Rõ ống nghe Từ xa We are residents D      SIGTUNA Cải tiến APGAR 4: trẻ khỏe bt 3: ngạt nhẹ 1- 2: ngạt nặng 0: chết SIGTUNA Nhịp thở K thở K Đều Nhịp tim Không >100 6 điểm: bt o