Đề cương sản đai học Y Hà Nội

- Vỏ nang trong chế tiết estrogen - TB hạt của hoàng thể chế tiết progesteron - TB rốn buồng trứng chế tiết androgen o trc ngày phóng noãn >>> LH max o sau phóng noãn 1w, thời điểm hoàng

1 SLY PHỤ KHOA 1

2 BLY LÀNH TÍNH TUYẾN VÚ 6

3 BLY N.TR VÀ THAI NGHÉN 12

4 BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN 23

5 CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 33

6 CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI 45

7 Các phần phụ của thai nhi đủ tháng 49

8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN 56

9 CĐ NGÔI THẾ, KIỂU THẾ, ĐỘ LỌT 63

10 CĐ THAI NGHÉN 67

11 CHẢY MÁU 3m CUỐI THỜI KỲ THAI NGHÉN 71

12 CHẢY MÁU TRONG 3m ĐẦU THỜI KỲ THAI NGHÉN 75

13 CHẢY MÁU TRONG CHUYỂN DẠ VÀ SAU ĐẺ 80

14 CHỬA TRỨNG 88

15 U NGUYÊN BÀO NUÔI 95

16 CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM 102

17 KIỂU THẾ CHẨM CHẬU TRÁI TRC 102

18 NGÔI MÔNG 107

19 ĐA ỐI (Hydramnios) 114

20 THIỂU ỐI 121

21 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI NGHÉN 123

22 ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG 129

23 ĐẺ KHÓ DO KHUNG CHẬU 137

24 ĐẺ KHÓ DO NGÔI THAI 141

25 ĐẺ NON – DỌA ĐẺ NON 145

26 ĐỜ TỬ CUNG 153

27 DỌA SẢY- SẢY THAI 155

28 ECTOPIC PREGNANCY 160

29 HẬU SẢN THƯỜNG 174

30 NK HẬU SẢN 179

31 HỒI SỨC SƠ SINH 184

32 KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH 192

33 NK ĐƯỜNG SDUC 195

34 N~ YT TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ 204

35 ỐI VỠ NON – ỐI VỠ SỚM 206

36 RAU BONG NON 211

37 RAU TIỀN ĐẠO 217

38 RỈ ỐI 225

39 RONG KINH – THỐNG KINH - VÔ KINH – VÔ SINH 228

40 SA SDUC 242

41 SỔ RAU THƯỜNG 246

42 SƠ SINH ĐỦ THÁNG, NON THÁNG 250

43 SONG THAI 256

44 SỰ CHUYỂN DẠ VÀ XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3 264

45 SỰ THỤ TINH, SỰ LÀM TỔ VÀ PTR CỦA TRỨNG 270

46 SUY THAI CẤP TÍNH TRONG CHUYỂN DẠ 276

47 SUY THAI MẠN 282

48 THAI CHẾT LƯU 287

49 THAI GIÀ THÁNG 292

50 MỘT SỐ THĂM DÒ PHỤ KHOA 294

51 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ SẢN KHOA 304

52 THAY ĐỔI GP VÀ SLY CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ KHI CÓ THAI 311

53 TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT 319

54 Tính chất thai nhi đủ tháng 340

55 Tthg thường gặp ở CTC 343

56 KHỐI U BUỒNG TRỨNG 347

57 U XƠ TỬ CUNG 360

58 UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 370

59 UNG THƯ CTC 376

60 UNG THƯ N.MẠC TỬ CUNG 384

61 UNG THƯ VÚ 389

62 VỠ TỬ CUNG 398

63 THỦ THUẬT SẢN PHỤ KHOA 403

64 THUỐC 425

65 CÂU HỎI NGOÀI LỀ 430

66 THANG ĐIỂM, CHỈ SỐ 433

1

SLY PHỤ KHOA VÙNG DƯỚI ĐỒI

- Trung khu là nền trung não, trên giao thoa thị giác, nhóm các nhân TK giàu mạch máu có kn tiết hormon

+ Nhân trên thị: Vasopressin

+ Nhân bên thất: oxytocin

 Đến dự trữ thùy sau tuyến yên

- Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng tiết hormon gp đi đến thùy trc tuyến yên Trong đó có Gn- RH, k.thich tuyến yên sản xuất FSH và LH

TUYẾN YÊN

- Nằm trong hố yên, nặng khoảng 0,5g; có 2 thùy Thùy trc là tuyến nội tiết Thùy sau

là tuyến yên TK

- Thùy trc tuyến yên tiết FSH, LH, prolactin

 FSH k.thich nang noãn buồng trứng ptr và trưởng thành

 LH k.thich nang noãn trưởng thành, phóng noãn, k.thich hình thành hoàng thể và k.thich hoàng thể chế tiết

 Prolactin k.thich tuyến vú tiết sữa

 Trong chu kỳ kinh

- FSH và LH có đường cong chế tiết gần như song song và đỉnh cao trc phóng noãn một ngày (đỉnh LH cao và đột ngột > FSH)

- Trc ngày phóng noãn, đỉnh LH x5-10 lần; sau đó ↓ nhanh xuống mức trc phóng noãn

- LH như đã nói, vài ngày trc phóng noãn +/- ↑ nhanh đột ngột, đạt đỉnh cao trc phóng noãn 1 day, sau đó lại ↓ nhanh, xuống mức như trc khi phóng noãn

BUỒNG TRỨNG

- Thường có 2 buồng trứng, nặng 8-15g

- Chức năng: tạo noãn và nội tiết chế tiết hormon

- Buồng trứng có rất n` nang noãn

 Thai: 1,5-2 triệu nang noãn nguyên thủy

 Ra đời: 200.000-300.000

 Tuổi dậy thì: 20.000-30.000

 Sự ↓ slg là do các nang noãn thoái triển và teo đi Nhưng các nang còn lại cũng trên đà thoái triển, mặc dù chậm hơn Nếu chúng dc thụ tinh muộn thì phôi có kn bị đe dọa về ptr

 Buồng trứng k có kn sản sinh ra n~ nang noãn mới

2

- nang noãn nguyên thủy : Đk 0,5 mm

- nang noãn chín (nang de Graff) đk 1,5-2mm (Noãn chín ở

trong có dk 0,1mm)

- Nang nhạy nhất trong vòng kinh sẽ ptr, chín, từ một nang

đang ptr dở dang cuối vòng kinh trc, chứ k phải từ 1 nang

noãn nguyên thủy

- Nang noãn chín (nang rỗng) gồm:

 vỏ nang ngoài: sợi liên kết, td bọc nang

 Vỏ nang trong: n` mạch máu, là tuyến nội tiết, chế tiết

estrogen

 Màng tế bào hạt: 10-15 lớp TB hạt

 Hốc nang, chứa dịch nang có estro

- Hiến tượng phóng noãn dưới td LH Phần còn lại của nang

noãn tại buồng trứng ptr thành hoàng thể Khi LH tụt, hoàng

thể teo, để lại sẹo trắng gọi là vật trắng

- TB hạt và TB vỏ nang chế tiết 3 hormon:

estrogen, progesteron, androgen

- Vỏ nang trong chế tiết

estrogen

- TB hạt của hoàng thể chế tiết

progesteron

- TB rốn buồng trứng chế tiết androgen

o trc ngày phóng noãn >>> LH max

o sau phóng noãn 1w, thời điểm hoàng thể hđ mạnh nhất

- do hoàng thể chế tiết ở nửa sau chu kỳ

- đường cong bắt đầu từ 1day trc phóng noãn do sự hoàng thể hóa sớm của nang noãn chín,

- ↑ nhạy cảm cơ vs oxytocin >>> dễ

gây sảy thai

- Làm mềm cơ tử cung

- Làm ↓ nhạy cảm cơ vs oxytocin >>> td giữ thai

- Hiệp đồng với estrogen làm ↑ ptr sợi cơ (số lg, độ dài, độ lớn) Với

n.mạc

tử cung

- K.thich phân bào, ↑ sinh n.mạc tử

cung >>> hormon sinh ung thư n.mạc

- Sự ptr n.mạc dao động theo chu kỳ

do nồng độ estrogen thay đổi theo chu kỳ trong máu>> kinh nguyệt có chu kỳ

- Làm teo n.mạc tử cung (đ.tri ung thư n.mạc tử cung)

- Cộng đồng với estrogen nhất là

đi sau td của estrogen làm n.mạc tử cung chế tiết, liên quan chặt chẽ đến kn làm tổ

Với CTC - K.thich chế tiết chất nhầy ctc, làm

chất nhầy ↑ lên n`, trong và loãng,

- Ức chế tiết chất nhầy của các tuyến trong ống CTC, lg chất

tế bào biểu mô Â.Đ

- ng mạn kinh or cắt buồng trứng: Â.Đ

bị teo mỏng, dễ chảy máu

- Làm biểu mô Â.Đ chứa glycogen >>>

màu nâu thẫm do iod của lugol + glycogen

- Làm pH Â.Đ toan do glycogen được

trực khuẩn Dolderlein biến thành a.lactic, pH âm dạo 4,5 -5,5

>>>chống lại sự ptr của VK gây bệnh

- Làm bong sớm các TB biểu mô Â.Đ, gián tiếp gây teo n.mạc tử cung, ↓ kn chống viêm

- >> Dùng progestin kéo dài liều cao dễ bị viêm Â.Đ hơn bình thường

- làm ptr các tuyến âm hộ như

Bartholin, Skene, k.thich các tuyến chế tiết chất nhờn

Với vú - Ptr tuyến sữa của vú và mô đệm vú,

khiến vú nở nang

- Ptr ống dẫn sữa

- cộng đồng vs estrogen làm vú ptr toàn diện

- Liều cao: làm ↓ ptr tuyến vú

- ↓ ptr mô lk vú, có kn đ.tri u xơ tuyến gđ sớm

Khác - Giữ nước, Na, gây phù

- k.thich đòi hỏi tình dục

- làm căng dây thanh âm >> giọng cao

- giữ calci của xg, góp phần cấu tạo xg

>>> thiếu estrogen dễ loãng xg

o Về hđ sduc vùng dưới đồi:

 trung khu trc: hđ có chu kỳ

 trung khu sau: hđ k có chu kỳ

o ĐV cái: trc hđ, sau k >>>> hđ sduc có chu kỳ

o ĐV đực: trc k hđ, sau hđ >>> hđ sduc k có chu kỳ

 Cơ chế hđ có chu kỳ ở ng là : feed-back của trục dưới đồi – tuyến yên –buồng trứng

4

 Chu kỳ kinh (vòng kinh) từ 22-35 ngày, trung bình 28 ngày

 Chu kỳ:

 Gn-RH vùng dưới đồi, k.thich tuyến yên

 FSH tuyến yên k.thich nang noãn ptr

 Cộng với td LH, nang noãn tiết estrogen

 Estrogen max >>> tđ ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên >>> ↑ LH

>>>phóng noãn và tạo hoàng thể

 Khi estrogen và progesteron ↓ thì vừng dưới đồi k bị ức chế nữa và bắt đầu chế tiết lại Gn-RH >> chu kỳ mới

 K có đường hồi tác ngắn giữa tuyến yên và vùng dưới đồi KINH NGUYỆT

Cơ chế của kinh nguyệt

- ĐN: kinh nguyệt là htg chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong n.mạc tử cung dưới sự ảnh hưởng của sự tụt đột ngột của

estrogen và progesteron trong cơ thể

- Vòng kinh k phóng noãn: chỉ có estrogen tụt đột ngột

- Vòng kinh có phóng noãn: cả 2

- Markee: estrogen làm ptr các tiểu ĐM xoắn ốc của lớp n.mạc tử cung Khi tụt đột ngột thì tiểu ĐM này co giãn và kết thúc bằng giãn cực độ, dẫn đến vỡ thành mạch và chảy máu kinh

- Shlegel: xh các xoang tiếp nối động TM Khi các hormon tụt, máu dồn từ tiểu ĐM vào tiểu TM làm vỡ các xoang TM và gây chảy máu

- Khác: mạch máu co thắt gây thiếu máu >> hoại tử và bong n.mạc

Tính chất

- N.mạc tử cung bong không đều ở các vùng khác nhau: có nơi bong rồi, có nơi chưa bong Vì thế hành kinh dài 3-5 day

- N.mạc tử cung bong đến đâu thì tái tạo lại ngay đến đấy

- Trong vòng kinh k phóng noãn, n.mạc tử cung chỉ chịu td của estrogen, sẽ k có các xoang động- TM mà chỉ vỡ các tiểu ĐM xoắn ốc nên máu kinh là máu ĐM đỏ tươi

- Trong vòng kinh có phóng noãn, máu kinh thường thẫm màu, ngả nâu (cơ chế shlegel)

- Máu là hỗn hợp dịch máu k đông với cả chất nhầy tử cung, CTC, vòi trứng, mảnh n.mạc tử cung, tế bào bong Â.Đ

- Máu kinh chứa lg quan trọng các protein, men, PG Cục máu không chứa sợi huyết

mà chỉ là tích tụ RBC trong chất nhầy Htg tiêu sợi huyết và tiêu protein mạnh xảy

ra trong buồng tử cung và ở chất nhầy CTC

- Cục máu đông hình thành trong tử cung lập tức bị tiêu ngay Progtacyclin trong máu kinh cũng có td lên mạch máu và td kháng PLT Vì thế trong time hành kinh, td tiêu sợi huyết và tiêu protein liên tục làm cho máu kinh hóa lỏng, k đông

5

- Máu có mùi hơi nồng, k tanh như máu khác

- Lượng máu mất trung bình thay đổi theo tuổi Tuổi 50 > tuổi 15 Nói chung 60-80

ml Không có mối liên quan giữa độ dài của kỳ kinh và lượng máu kinh

- Lượng máu kinh và chu kỳ kinh +/- thay đổi giữa ng này và ng khác

- Tuổi : trung bình 13-16, +/- sớm hơn 11-12 tuổi

- Mãn kinh là tình trạng thôi k hành kinh của ng phụ nữ Do buông trứng đã suy kiệt,

đã ↓ nhạy cảm trc k.thich của hormon, k còn chế tiết đủ hormon sduc

- Tuổi mãn kinh trung bình: 45-50 ở VN là 47 +/- 3

- Kể từ khi mãn kinh, ng phụ nữ k còn kn có thai nữa

- Tiền mãn kinh >>> mãn kinh >>> hậu mãn kinh : khoảng 1-2 năm

- Trong GĐ tiền mãn kinh: ng phụ nữ hành kinh dễ có bất thường: vòng kinh dài hơn hay ngắn hơn, lượng máu +/- n` lên hoặc ít đi

- Nếu vòng kinh ngắn, lg kinh n` thì tiên lượng gđ này kéo dài

- Nếu vòng kinh dài, lg kinh ít thì hy vọng sắp mãn kinh thực sự

- N~ vòng kinh gđ tiền mãn kinh thường k phóng noãn và kn sinh sản ↓

- Gđ hậu mãn kinh: khaongr 2 năm Trong GĐ này nếu ng phụ nữ k hành kinh thêm lần nào thì gọi là mãn kinh thực sự

- VK gây viêm mủ ở vú thường là tụ cầu và liên cầu

- Hiếm gặp hơn là các loại phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn thương hàn, VK kỵ khí

- Các yt thuận lợi: suy ↓ sức đề kháng, điều kiện sống thấp, tình trạng ứ đọng sữa trong tuyến vú

- Bệnh sinh: VK xâm nhập vào qua 2 đường

o Trực tiếp: VK gây bệnh thường có trên da +/- xâm nhập trực tiếp vào tuyến

vú qua các ống dẫn sữa hoặc các vết xây xước ở núm vú và quầng vú

o Gián tiếp: Vk xâm nhập vào tuyến vú từ một ổ NK nào đó của cơ thể qua đường máu hoặc đường bạch huyết

LS:

GĐ viêm

- Toàn thân: khởi phát đột ngột, sốt cao, mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ

- Cơ năng: đau nhức sâu ở trong tuyến, đau ↑ khi khám, khi cử động tay

- Thực thể: vú bị viêm, to, chắc Vùng da phía trên ổ viêm +/- bình thường nếu viêm

ở sâu hoặc nóng đỏ phù nề nếu ổ viêm nằm ngay dưới da hoặc trên bề mặt e

GĐ tạo thành áp xe

- Áp xe vú là n~ túi mủ khu trú ở vú, được hình thành do sự hoại tử các mô +/- có một hoặc n` ổ áp xe nằm ở một hoặc n` thu+/- có một hoặc n` ổ áp xe nằm ở một hoặc n` thuỳ khác nhau của tuyến vú Trong GĐ này: các tr.ch của GĐ viêm đều ↑ lên

- Toàn thân: HC N.tr, nhiễm đọc, sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, đau đầu, khát nước, da xanh, cơ thể gầy yếu, mất ngủ

- Cơ năng: đau nhức, sâu trong tuyến vú, ↑ khi vđ cánh tay, khi cho con bú

- Tại chỗ:

o Vú sưng to, vùng da phía trên ổ áp xe thường nóng, căng, xung huyết đỏ hoặc phù tím

7

o Da +/- vẫn bình thường nếu ổ áp xe nằm sâu: Các TM dưới da nổi rõ, htg viêm bạch mạch

o Núm vú tụt

o Sờ thấy dấu hiệu ba động

o Nếu ổ áp xe thông với các ống dẫn sữa thì +/- thấy sữa lẫn mủ chảy qua đầu núm vú Chọc hút đúng ổ áp xe +/- hút được mủ

- XN: CTM (như gđ viêm) xét nghiệm dịch mủ tìm VK (nhuộm soi và nuôi cấy)

B/c: viêm xơ tuyến vú mãn tính, viêm mô liên kết, hoại thư vú CĐPB

- Ung thư vú thể cấp dạng viêm

o Hay gặp ở phụ nữ trẻ, trong độ tuổi hay cho con bú, có khi bị ung thư 2 bên cùng lúc

o Vú to lên rất nhanh, không đau, trông bề ngoài giống viêm

o Hạch nách thường bị thâm nhiễm sớm

o Toàn thân suy sụp nhanh

o Đôi khi có sốt

o XN tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ hoặc làm sinh thiết tức thì

o Tiên lượng xấu, tử vong trong vòng 1-3m

Đ.tri

- N.tắc: khi đã tạo thành áp xe thì cần chích rạch, tháo mủ

- Với áp xe nông dưới da, vùng quầng vú: đ.tri giống như chích nhọt ở nơi khác

- Với các áp xe trong tuyến

o Gây mệ hoặc gây tê tại chỗ, chích áp xe theo đường nan hoa ở chỗ thấp nhất trên khu vực áp xe Chiều dài đường rạch từ 7-10cm, cách núm vú 2-3cm

o Dùng ngón tay đưa vào ổ mủ để phá hết các vách xơ

o Nếu thấy khó tháo mủ vì áp xe n` ổ thì nên rạch đường thứ hai (rạch đối chiếu)

o Sau khi tháo mủ cần đặt dẫn lưu bằng ống cao su hoặc độn gạc

o Sau mổ cần bơm rửa ổ áp xe hàng ngày qua ống dẫn lưu bằng dung dịch sát trùng kết hợp với dùng KS toàn thân

o Khi đường rạch tháo mủ không đủ rộng, mủ +/- bị ứ lại và qtr viêm sẽ lan sang các thùy tuyến lân cận

- Với các áp xe sau tuyến

o Cần rạch tháo mủ theo đường vòng cung ở bờ dướ, ngoài tuyến vú

o Chích tháo mủ, đặt ống dẫn lưu hoặc độn gạc

o Rửa ổ áp xe hàng ngày bằng các dung dịch sát trùng để tạo điều kiện cho qtr liền sẹo của ổ áp xe nhanh hơn

vú để ngăn ngừa u lành tính chuyển ác tính

- N.nhân thuận lợi: mãn kinh muộn, RL tâm lý –thể chất, mất cân bằng nội tiết

estrogen – progesteron

Xơ nang tuyến vú

GP bệnh

- Là một tthg lan tỏa gồm n` bất thường phối hợp

- Các ống: ↑ sinh ống và sự hình thành nang U nang: là do các thành phần của ống dẫn sữa ít n` bị dãn và chế tiết thanh dịch Slg và k.thước của các u nang này thay đổi tùy trường hợp

- Các phân thùy: ↑ sinh tuyến (↑ sinh phân thùy) và ↑ sinh tuyến xơ cứng

- Mô đệm: xơ hóa

- Các tthg ↑ sinh (↑ sinh các tế bào biểu mo, ↑ sinh tuyến xơ, u nhú) ↑ risk ung thư vú Sự ↑ sinh kết hợp với loạn sản làm ↑ risk này tới 4-5 lần N~ thay đổi không ↑ sinh (↑ sinh tuyến, nang, giãn ống dẫn sữa) không làm ↑ risk ung thư vú

- Bly này mất khi dừng tiết estrogen và progesteron: sử dụng thuốc tránh thai, thuốc tiêm depo- provera +/- làm ↓ một phần các tr.ch nhưng không phải lúc nào cũng

có KQ

LS

- Tuổi: bệnh thường bắt đầu sau 30 tuổi, hay gặp ở lứa tuổi 40-50 tuổi Các tr.ch mất

đi sau mãn kinh

- Đau vú theo chu kỳ: thường xh khoảng 8 ngày trc khi hành kinh, biến mất sau hành kinh, đau tự nhiên, lan ra hai tay

- CÁc u nang đặc trưng: khối u tròn, giới hạn rõ, hơi cứng, thường đau, vị trí thường

ở ¼ trên ngoài, k.thước và slg thay đổi

- Các mảng cứng: giới hạn k rõ, vị trí hay gặp là ¼ trên ngoài mất đi sau hành kinh

- Vú ↑ thể tích

9

CLS

- XQ vú: vú ↑ mật độ, cản quang mờ tương ứng với các vùng phù nề, cản quang tròn tương ứng với u nang, n~ vết canxi hóa to, nhỏ, rải rác, không tập trung thành nhóm

- U nang: u xơ tuyến

- Mảng cứng: ung thư vú: các mảng cứng thường biến mất sau khi hành kinh, cải thiện với đ.tri progesteron, thường ở cả hai bên Bất kể khối cứng nào tồn tại hơn 2 chu kỳ kinh thì cần phải sinh thiết

Đ.tri

- +/- đ.tri khi BN thấy khó chịu CG đau thường biến mất một cách tự nhiên, chỉ cần trấn an BN

- Chế độ ăn: tránh thực phẩm có n` methylxanthin (cà phê, nước ngọt có ga,

chocolate) tuy nhiên chưa có bằng chứng rõ ràng

- Đ.tri nội tiết

o Gđ hoàng thể đơn thuần: Medroxy-progesteron acetate (MPA) 5 mg, từ ngày 15-25 của vòng kinh

o Đồng vận dopamin (ức chế prolactin) : Bromocriptine 2,5mg, ↑ dần liều, khởi đầu với 0,5mg, 1 mg, 2,5 mg CÁc td phụ: chóng mặt, buồn nôn

o Kháng estrogen: Danazol 100-200mg/day, từ ngày 15-25 chu kỳ kinh (do thuốc có td androgen nên bị hạn chế dùng)

o Tamoxifen (nolvadex) 10 mg/day từ ngày thứ 5-25 của chu kỳ kinh

o U tuyến xơ quanh tiểu ống

o U tuyến xơ trong tiểu ống

o U phyloid: là loại u tuyến xơ với mô đệm ptr nhanh, dễ tái phát nếu không

- Thường găp từ 30-50 tuổi

- Có liên quan đến nội tiết

- Nang là n~ khối riêng lẻ, di động, mật độ căng

- Chọc hút dịch nang: màu vàng xanh hoặc nâu

- Nếu hút ra dịch máu phải sinh thiết sau hút dịch

- Đ.tri: chọc hút dịch nang, nếu nang tái phát ngày sau khi hút phải hút lại và nếu khối u vẫn tồn tại thì sinh thiết và đ.tri : chọc hút dịch nang +dùng nội tiết đ.tri

o GP bệnh

- Đ.tri

12

BLY N.TR VÀ THAI NGHÉN Đại cương:

- NK ngoài đường sduc: tụ cầu vàng, E Coli, Các loại VK khác

- NK sau khi sinh, truyền từ mẹ: Tụ cầu, VR từ nhân viên y tế, dụng cụ qua đường hô hấp và catheter

N~ ảnh hưởng của NK đối với sản phụ và thai nhi

- Dị dạng thai nhi, chết thai, thai chậm ptr trong buồng tử cung hay suy thai

- Thai suy gây ra các htg:

o chế tiết adrenalin

o Chế tiết corticoid từ tuyến thượng thận

o gp phân su vào nc ối, chế tiết PG do màng rau bị tthg, +/- gây chuyển dạ Tai biến của NK

- 3m đầu: thai Bly, sảy thai

- 3m giữa: thai chết lưu, sảy thai muộn, NK rau thai và các phần phụ của thai

- 3m cuối: NK thai trong tử cung, thai Bly, đẻ non, thai lưu, viêm gan

- Sau đẻ: NK hậu sản, NK trẻ sơ sinh

Tr.ch và CĐ NK trong time có thai

- Dấu hiệu NK k rõ ràng, đôi khi bị che lấp bởi các tr.ch thứ phát và b/c

o Tthg da vùng âm hộ, tầng sinh môn

o Viêm tuyến Bartholin

o Viêm Â.Đ, CTC

- 3 ngày đầu sau đẻ

- nhẹ: lừ đừ, bỏ bú, nôn, nhiệt độ dao động,

vàng da sớm, nổi mẩn da, đỏ sẫm, thở

nhanh, bụng chướng

- Nặng: thể trạng xấu, da tái xám, huyết

động kém, RL điều hòa thân nhiệt, thở

nhanh, thở rên, ngưng thở, vàng da sớm,

xuất huyết, nổi mẩn, ↑ k.thich

- 4-5 ngày sau đẻ

- NK huyết nặng

- NK tại chỗ: hô hấp, tiết niệu,

xg khớp, da, viêm ruột hoại

tử, NK rốn, viêm kết mạc mắt, viêm màng não

o Thai chậm ptr trong tử cung: suy thai, đẻ non do NK, thai dị dạng

o Sự lây truyền cho thai nhi +/- xảy ra trong tử cung, chuyển dạ, sau sinh CLS:

- CTM, CT WBC, CRP, cấy máu

- XN tìm VK tại chỗ: lỗ tự nhiên như mồm, họng, tai, hậu môn, dịch dạ dày, phân, nước tiểu, dịch não tủy, tthg da, nước ối, máu rốn, bánh rau, sản dịch,…

>>> KSĐ

- Lấy bệnh phẩm gửi GPB: CTC, dây rốn, gan thai nhi đã chết

- Xét nghiệm huyết thanh +/- CĐ GĐ cấp tính của một số bệnh

Một số NK cụ thể

VRT :

- thường xảy ra ở 6 tháng đầu, tần suất ↓ ở 3m cuối, chuyển dạ và sau đẻ

Các ytnc của VRT khi mang thai

- Khi mang thai có tình trạng suy ↓ miễn dịch, ↑ hormon steroid, ↓ kn kháng viêm của cơ thể, làm NK ptr nhanh và mạnh Bệnh khó CĐ, dễ vỡ hơn và nặng hơn

- Tử cung to lên, đẩy đại tràng, ruột non, mạc nối lên cao Vị trí RT thay đổi, tr.ch thay đổi, CĐ khó khăn, muộn, b/c nặng nề

- Khi RT bị viêm không được các tạng đến bao quanh để tạo đám quánh hoặc ổ áp

xe Mặt khác, tử cung như một bức tường trơn, nhẵn, ngăn cách RT với các tạng khác nên khó khăn cho việc hình thành ổ áp xe, tạo điều kiện cho qtr viêm nhiễm tiến triển nhanh hơn, tạo thành mủ, vỡ vào ổ bụng Sau khi thai ra khỏi tử cung, tử cung đột ngột nhỏ lại, ổ bụng trở nên rộng rãi, sự viêm nhiễm dễ dàng lan tỏa khắp

ổ bụng gây VPM toàn thể Vì thế hầu như k gặp đám quánh hay áp xe ở phụ nữ có thai

14

- Trong khi có thai hệ thống mạch máu ở tiểu khung ptr rất mạnh, hệ thống bạch mạch cũng lưu thông làm cho sự viêm nhiễm lan tỏa dễ dàng

CĐ

- 3m đầu: GĐ này tử cung còn nhỏ nên RT chưa thay đổi vị trí, nhưng vì có thai, một

số RL cơ năng như tr.ch nghén làm che mất tr.ch LS>> phát hiện muộn

 Đau bụng: ban đầu quanh rốn, sau đó khu trú hố chậu phải, âm ỉ ↑ dần

 Không ra máu Â.Đ

o Toàn thân: HCNT

o Thực thể: PƯ thành bụng hố chậu phải, điểm Mac – Burney (+)

o Thăm Â.Đ:

 Â.Đ, CTC không có máu

 Tử cung to, mềm, tương xứng với tuổi thai

 Túi cùng T bình thường

 Túi cùng P không có khối nhưng ấn đau

 Túi cùng sau +/- hơi đau do dịch rỉ viêm ứ đọng

o Nếu RT đã vỡ thì gây tr.ch điển hình của VFM toàn thể

- 3m giữa và 3m cuối: tử cung to ra nên vị trí RT thay đổi, khám bụng gặp khó khăn, dấu hiệu k điển hình

 Tử cung có cơn co nhẹ do bị k.thich

 Điểm đau RT: nằm trên mào chậu 2 cm, cách đường bên của điểm Mac – Burney 3 cm về phía sau

 Để tìm điểm đau RT: cho sản phụ nằm nghiêng T để tử cung đổ T, vùng bụng bên P rỗng sẽ dễ tìm thấy điểm đau của RT ở hố chậu P, mạn sườn P, hạ sườn P

15

 Khi thai phụ nằm ngửa, dùng tay đẩy tử cung từ bên T sang bên P, tử cung sẽ chạm vào RT làm BN đau hơn, do đó tìm thấy điểm đau khu trú của RT

o Thăm Â.Đ

 Â.Đ, ctc không có máu

 Cùng đồ T bình thường

 Cùng đồ P đau ít hoặc k đau

 CTC k biến đổi, k có dấu hiệu chuyển dạ

 Dọa sảy thai: có ra máu Â.Đ thẫm màu hoặc đỏ, đau bụng từng cơn

↑ dần, ctc ngắn, lọt ngón tay, hình con quay khi sắp sảy, SA

 Viêm phần phụ cấp: đột ngột HCNT rõ, sốt cao, có tiền sử VPP, đau

hố chậu 2 bên, khí hư n`, phần phụ nề, ấn đau, túi cùng đau

 NK đường tiết niệu hoặc sỏi NQ P: dấu hiệu gợi ý về tiết niệu, SA, XQ, cấy nước tiểu, XN nước tiểu

 Dọa đẻ non: đau bụng từng cơn, cơn co tử cung rõ, ↑ dần, thăm Â.Đ

có máu, biến đổi CTC, nằm nghỉ cơn co ↓

 Viêm túi mật hoặc viêm tụy cấp: điểm đau cao Tiến triển: vỡ RT, VFM, sảy thai, đẻ non, thai lưu

Xử trí

- N.tắc

o Xử trí sớm: nếu nghi ngờ thì TD, nếu lỡ mổ nhầm thì vẫn phải cắt bỏ RT bình thường

o Khi PT, để đề phòng sảy thai, đẻ non, cần hạn chế chạm vào tử cung gây cơn

co Cần dùng thuốc ↓ co trong và sau mổ

o Dùng KS liều cao phối hợp

- Phẫu thuật

o +/- mổ nội soi cắt VRT với thai 3m đầu khi tử cung chưa to

o Mở bụng theo đường Mac – Burney nếu khó khăn phải mở rộng để thăm

o Không được nạo phá thai, mổ lấy thai khi VRT

o Nếu như sảy thai hoặc đẻ non chú ý không được để sót rau, cho thuốc ↑ co

để đề phòng viêm n.mạc tử cung

Viêm đường tiết niệu ( 5-10%)

- viêm đường tiết niệu không có tr.ch

- Viêm BQ cấp

- Viêm thận bể thận

- CĐ:

o Tổng phân tích nước tiểu

o Cấy tìm VK trong nước tiểu: Lấy nước tiểu vô khuẩn buổi sang, bãi thứ 2 sau khi hạn chế uống nước, bảo quản nhiệt độ 4 độ c, không quá 30p, nuôi cấy làm KSĐ

 KQ: NK khi BC > 50.000/ml và số VK > 106/ml Viêm BQ cấp:

- Đ.tri dự phòng tái phát bằng KS uống 1 lần trc khi đi ngủ trong suốt thai kỳ còn lại

và hai tuần sau đẻ (trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg hoặc amoxicillin 200mg)

Viêm thận bể thận

- Hình thái nặng: Tỉ lệ 1-2 % ↑ lên 30% nếu có tiền sử

- Thường 1 bên phải, tthg chủ yếu ở bể thận, cũng +/- cả nhu mô thận

- Mầm bệnh: thường là E.Coli, Klepsiella Pneumonil, Enterobacter, Proteus

- Tr.ch cơ năng :

o Bệnh xh đột ngột

o Sốt cao 39-40 độ, có cơn rét run, rùng mình, sốt liên tục ; +/- hạ nhiệt độ xuống < 34 độ C, tiên lượng rất xấu

o Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn

o Đau vùng thắt lưng, cơn đau dọc NQ, thường đau một bên, đôi khi cả hai bên

17

o Dấu hiệu viêm BQ : đái rắt, đái buốt, đái máu

- Tr.ch thực thể :

o choáng nếu bệnh nặng, N.tr, nhiễm độc

o điểm bể thận, hay điểm NQ giữa, dưới đau, vùng sườn lưng ấn đau

o CCTC +/- có

o Thăm Â.Đ, CTC bình thường

o không điển hình, chỉ sốt cao, dao động, đau âm ỉ vùng sườn lưng, khám k có

gì rõ ràng, chỉ CĐ được khi thầy thuốc nghĩ tới, xét nghiệm nước tiểu

Giang mai

- Xoắn khuẩn Treponema pallidum, qua được rau thai, làm tthg các tạng của thai nhi

từ tuần 16

- Bệnh truyền qua đường tình dục, tthg da, n.mạc, tổ chức, CQ, xg khớp, TK

- Lây truyền qua vế xước, sây xát da, QHTD, truyền máu, mẹ con qua bánh rau

Tr.ch:

- Time ủ bệnh từ 3-4 tuần có khi tới 3m

- Phát hiện ytnc cao khi hỏi bệnh và khám

- DH LS qua các GĐ:

o GĐ 1: tthg nhỏ ở bộ phận sduc ( 90% săng giang mai) thường bỏ qua N~ vết loét trợt nông hình tròn hay bầu dục, không ngứa, không đau, không có mủ, kèm theo hạch, tự khỏi, để lại sẹo sau 3-6 tuần

o GĐ 2: xh các ban giang mai lan tỏa toàn thân, 2-12 tuần sau có n~ vết loét

o GĐ 3: tthg phủ tạng tạo thành Gôm giang mai

CLS:

- Tìm VK: láy bệnh phẩm tại chancre giang mai, mụn phỏng

- sau NK 6-8 tuần, xh kháng thể trong máu VDRL, RPR: kháng thể k đặc hiệu, bất đồng xoắn khuẩn, kháng nguyên đặc hiệu xoắn khuẩn, TPHA: phản ứng ngưng kết RBC, …

18

thể bệnh

- Giang mai bẩm sinh: ngay sau khi sinh: trẻ non tháng hay nhẹ cân, phù gai rau, gan lách to, thiếu máu tan huyết, loét da, pempigut giang mai, tử vong 50% dù đ.tri tích cực

- Giang mai bẩm sinh sớm: 3-8 tháng sau đẻ

o N` nốt mụn nước chứa dịch và VK; +/- bong da toàn thân hoặc long bàn tay, bàn chân

o Viêm xoang mũi làm biến dạng sống mũi (mũi tẹt) Mủ xanh lẫn máu ở mũi, họng bị tthg, tiếng khóc khan khan

o Nổi hạch toàn thân, DH hạch ở mỏm ròng rọc

o Gan to, lách to

o Viêm xg thường trong vòng 3m đầu, +/- khỏi nếu đ.tri tốt

o XN máu: thiếu máu

o Xn dịch não tủy: BC > 100/ml, ↑ protein

o XN huyết thanh giang mai IgG có từ mẹ ↓ dần sau sinh và IgM do cơ thể trẻ tiết ra vẫn tồn tại

- Giang mai GĐ muộn: 3-4 năm, khi trưởng thành

+ Phản ứng huyết thanh dương tính

+ Bộ 3 Hutchinson: Răng kiểu Hutchinson, viêm giác mạc, điếc do tthg TK VIII + Tthg xg thường có ở 50% trẻ bị giang mai bẩm sinh

Đ.tri:

- Sản phụ: đ.tri sớm, đủ liều khỏi bệnh, không lây lan

o Penicillin G 2,4 triệu đv, liều duy nhất tiêm bắp

o Biclinocillin 1 triệu đv/ ngày x 15 ngày, 2 đợt Đợt 1 càng sớm càng tốt Đợt 2: cuối tháng thứ 6 của thai kỳ có td diệt xoắn khuẩn nếu đã sang thai nhi

o Erythromycin 500 mg x 4 v/ ngày x 20 ngày nếu dị ứng với penicillin

o Đ.tri cả chồng

o Xn hiệu giá kháng thể

- Đ.tri giang mai bẩm sinh

o Penicillin G 50000 đv quốc tế/kg/ngày x 2 lần/ ngày trong 10-15 ngày, đợt 2 sau đợt 1 là 1 tháng

o Không tr.ch nhưng huyết thanh (+), dịch não tủy bình thường: Penicillin G 50

000 đv/kg/ngày, tiêm 1 liều duy nhất

o Trẻ của thai phụ giang mai đ.tri erythromycin phải được đ.tri như giang mai bẩm sinh

Lậu

- Cầu khuẩn ( Neisseria gonorrhea) hình hạt cà phê ở trong hay ngoài tế bào bắt màu Gram dương

- B/c sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, viêm màng ối, N.tr hậu sản

- Thường kèm nhiễm Chlamydia và Trichomonas

- Viêm kết mạc cấp cho sơ sinh ngay sau đẻ

- CĐ

 Không tr.ch, thể không điển hình, viêm tiết niệu- sduc

 CĐXĐ qua soi tươi và nhuộm Gram dịch Â.Đ hay phản ứng huyết thanh

 Đẻ non: OVS do viêm lậu cầu 13%, con nhẹ cân, tử vong chu sinh do trẻ nhẹ cân, non tháng và NK sau đẻ

 Nhiễm lậu cho trẻ sơ sinh: Viêm kết mạc sau sinh 2-3 ngày, mắt của trẻ bị xung huyết, sưng mọng, kết mạc cương tụ, mủ mi trên lẫn mi dưới, mủ vàng trắng, làm ↓ thị lực daanxddeens mù

- Đ.tri: do độc với thai nên n` loại KS không được sử dụng: nhóm Tetracyclin,

Quinolon Streptomycin +/- dùng nhưng thận trọng

 Penicillin theo phác đồ cổ điển, nhưng hiệu quả không cao và thuốc kháng n`

 Rocephin ( Ceftriazon) 125 mg tiêm bắp liều duy nhất

 Cefixin 400 mg uống 1 lần

 Ngay sau khi đẻ phải nhỏ mắt thuốc mỡ tetracyclin 1% hay mỡ Erythromycin 0,5%

 Nếu trẻ có biểu hiện viêm kết mạc mắt là do lậu cầu thì cần :

 Rửa mắt bằng nước muối Sly n` lần trong ngyaf

 Ceftriazon 25-50 mg/kg tiêm bắp hay tiêm TM liều duy nhất Max k quá 150 mg

 Nếu trẻ không có tr.ch LS nhưng mẹ bị lậu thì cũng nên dùng liều như trên

 Nếu trẻ bị viêm khớp NK máu, viêm màng não thì

 Ceftriazon 25-50 mg/kg tiêm bắp hay TM hàng ngày cứ 12h/lần

 Viêm màng não thì time đ.tri là 14 ngày, các bệnh khác thì đ.tri trong

7 ngày Viêm gan

- CĐXĐ: định lượng kháng thể kháng kháng nguyên HbsAg, kháng thể kháng HBc

- PCR

- Hội chứng tiền hoàng đản không có

- Vàng da thường vừa phải

- Ngứa là tr.ch hay gặp

- DH sinh học thường không đặc hiệu

20

- CĐPB: tắc mật trong thia nghén

- Viêm gan thường kèm theo NK đường tiết niệu

- Tiên lượng cho mẹ:

 Phụ thuộc vào diễn biến bệnh và chức năng gan

 Tiến triển xấu, risk tử vong cho mẹ khi chảy máu sau đẻ và hôn mê gan

- Tiên lượng cho thai

 Viêm gan trong n~ tháng đầu +/- gây thai chết lưu, sảy thai

 Đối với VR nhóm B: nếu HBs + +/- lấy cho con lúc chuyển dạ và sau đẻ Trẻ sơ sinh mang mầm bệnh như ng lớn và cũng có kn truyền bệnh cho người khác

- Đ.tri:

 Thể mạn tính: nghỉ ngơi tuyệt đối

 Thể nặng: hồi sức tích cực, chỉ định MLT sau khi BN ổn định

 Phòng bệnh cho trẻ: giêm globulin MD đặc hiệu cho trẻ sơ sinh

 Tiêm huyết thanh cho trẻ ngay sau khi sinh ở n~ bà mẹ có HBs + , sẽ tiêm nhắc lại sau 1 năm

HIV

- VR sẽ phá hủy các tế bào lympho T, WBC đơn nhân, các tế bào TK trung ương

- Risk cho trẻ sơ sinh

+ Sự lan truyền từ mẹ sang con

+ Lây truyền vào tuần thứ 15- 28

+ Lây truyền trong chuyển dạ khi mà thai nhi đi qua đường sduc và lây qua sữa

mẹ

- Xử trí:

 Dự phòng sớm lây truyền HIV cho phụ nữ

 Phòng tránh thai ngoài ý muốn cho phụ nữ nhiễm HIV

 Can thiệp cho phụ nữ nhiễm HIV mang thai

 Các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ và đ.tri thích hợp cho cặp mẹ con sau khi sinh

 Trong chuyển dạ: thông tin, giáo dục truyền thông, tư vấn XN HIV cho phụ

nữ, khuyến khích trì hoãn QHTD, Tình dục an toàn

 Phát hiện sớm và đ.tri kịp thời các NK lây qua đường tình dục

 Tư vấn và cung cấp các biện pháp tránh thai

 Tư vấn xét nghiệm HIV

 Tư vấn tình dục an toàn

 Đ.tri cho trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV

 Tư vấn nuôi dưỡng trẻ sau sinh

 Các dịch vụ van thiệp cho bà mẹ

 Các dịch vụ can thiệp cho trẻ phơi nhiễm và trẻ nhiễm HIV

- Nhiễm rubella +/- là lần đầu, +/- là tái nhiễm, sẽ có kháng thể IgG, IgM

- XN máu thai nhi

- Xn ối

- SA, XN rau, nước ối, máu rốn sua khi sinh

- Đ.tri không đặc hiệu

- Phá thai theo chỉ định

- Phòng bệnh = vacxin; TD thai và XN IgG, IgM trong 3m đầu

CMV ( CytomegaloVR)

- B herpes VR, ẩn trong nguyên bào sợi

- Nhiễm VR không có biểu hiện LS, mang VR suốt đời

- Sảy thai, thai lưu, CMV bẩm sinh gây sọ nhỏ, điếc, ↓ thị lực (1%)

- Lây truyền trong cộng đồng (nước tiểu, phân, nước bọt, sữa mẹ) qua đường tình dục, máu

- Tr.ch:

 ủ bệnh 20-60 ngày

 Sốt cao kéo dài, mệt mỏi, đau đầu, lách to, nổi mẩn

 Viêm hạch, viêm phổi kẽ, viêm màng tim, viêm khớp, viêm não

 Trẻ sơ sinh xuất huyết dưới da, gan to, lách to, vàng da (60-80%), thai chậm ptr trong tử cung ( 30-50%), thiếu máu

 Phân lập VR trong nước bọt, nước tiểu, dịch tiết Â.Đ, tinh dịch

 Phản ứng KT- KN

- Đ.tri:

 Sự phòng sàng lọc kỹ máu, tủy xg, tạng ghép trc khi cấy ghép

 Chưa có vaccin dự phòng, huyết thanh CMV –globulon miễn dịch hạn chế bội nhiễm VR cho trẻ sơ sinh

 Dùng Acyclovir, valacyclovir hạn chế lây truyền đường mẹ con Sùi mào gà

- Do HPV họ papovavirrus gây ↑ sinh các biểu bì da và n.mạc sduc

- Sẩn màu hồng nhạt, màu trắng mền, có cuống xòe rộng giống súp lơ

- Xn PCR xác định typ, mô bệnh học

- Nội khoa: bôi tại chỗ a Trichloracetic 33%

- Thuốc toàn thân

- Thủ thuật laser CO2

- Gây sảy thai, thai lưu, NK

- Nam giới: viêm niệu đạo

- Nữ: Viêm CTC, niệu đạo, tuyến Bartholin, nội mạc tử cung, vòi trứng, quanh gan

- XN: nuôi cấy, phân lập, miễn dịch huỳnh quang, PCR

- Đ.tri :

 Tetraxyclin, doxyxiclin 1-3 tuần

 Erythromycin 500 mg x 4v/ngyaf trong 7 ngày

 Azithromycin 1g liều duy nhất

viêm Â.Đ do nấm

- Bệnh thường gặp, candida albican

- Điều kiện thuận lợi nấm ptr : thai (30%), ĐTĐTK, suy ↓ miễn dịch, corticoid

- Ngứa rát âm hộ, gãi n`, đái khó, đái buốt

- Ra khí hư bột như váng sữa

- Âm hộ nề đỏ, viêm bartholin

- Â.Đ n` khí hư, bột bám vào thành, viêm chảy máu

- Soi tươi nấm

- Không cần đ.tri nếu không có tr.ch

- Hai vợ chồng cùng đ.tri, toàn thân và tại chỗ, thay đổi môi trường Â.Đ

- Intraconazol, fluconazol

- Thuốc đặt Â.Đ không độc cho thai Polygynax

- Thuốc mỡ bôi âm hộ

23

BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN

- Thai phụ có bệnh tim được coi là thai nghén risk cao, gây n` b/c nặng nề trong thời

kỳ mang thai, chuyển dạ và hậu sản Tỷ lệ mắc bệnh tim và thai nghén là 2,4% Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim

Khi có thai : nhu cầu nuôi dưỡng thai và nhu cầu oxy ↑ lên, nên có n~ thay đổi

o Ảnh hưởng lên hệ tiểu tuần hoàn

 ↑ tốc độ tiểu tuần hoàn (bt 7s) từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 rồi ↓ dần vào n~ tuần cuối

 Thông khí phổi ↑ (thở nhanh): PCO2 máu mẹ ↓ từ 40 xuống 32 mmHg

 Thông khí tối đa ↓ (thở nông) dẫn tới ↓ thích nghi với gắng sức

 Tử cung có thai đẩy cơ hoành lên cao gây chèn ép phổi và diện thông khí ↓

 ↓ kn trao đổi oxy dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa máu mẹ

 Ứ đọng máu tiểu tuần hoàn, biểu hiện bằng XQ 2 rốn phổi đậm

o Ảnh hưởng lên hệ đại tuần hoàn, tim mạch

 ↑ diện tích tuần hoàn: do thai, bánh rau, tử cung, vú của thai phụ ptr theo tuổi thai là ↑ diện tích tưới máu của tim và tuần hoàn

 Lưu lượng tim ↑

 Bình thường là 4,5l/phút ; ↑ dần lên đạt tối đa vào tháng thứ 7 (tuần 28) Tỷ lệ ↑ lên +/- :40-50%, ↓ dần vào các tháng cuối và trở lại bình thường sau đẻ

 Lưu lượng tim ↑ phần n` là do nhịp tim ↑ và kn co bóp của tim ↑ với biểu hiện là chỉ số tim ↑ (bình thường 2,3 lít/phút/m2)

 ↑ lưu lượng tim là do ↑ nhu cầu tiêu thụ oxy cho mẹ, thai và phần phụ Khối lượng máu ↑ làm lưu lượng tim ↑ theo

 Nhịp tim ↑: thường ↑ là 10-15 nhịp/phút

 Khối lượng tuần hoàn ↑

 ↑ nhanh vào tháng 4,5,6 và duy trì ở mức cao đó cho đến sau đẻ, rồi

↓ dần vè bt trong hâu sản

 ↑ song song với cung lượng tim

 Khối lg máu tuần hoàn ↑ 40% (chủ yếu ↑ huyết tương, chỉ 20% HC nên hematocrit ↓ còn 25-30%

 Hậu quả là ứ nước Sly, giữ nước trong cơ thể (ngoài ra giữ nước còn

do yt hormon ↑ estrogen, progesteron, aldosteron

 Thể tích huyết tương trung bình: k có thai 2600ml; con so 3800ml; con rạ là 4100ml

 Tư thế tim

 Từ đứng thành nằm ngang vì cơ hoành bị tử cung đẩy lên Các mạch máu có đk lớn từ tim bị gập nhẹ (hẹp nhẹ) buộc hệ tim mạch phải hđ trong điều kiện khó khăn hơn

 Do : dần hình thành n~ shunt nối thông giữa ĐM và TM ở hồ huyết,

tử cung, đồng thời áp lực ngoại biên hạ nên HA ĐM k ↑

 HA ĐM k ↑ nhưng áp lực TM ngoại biên ↑ >> phù 2 chân

 ↑ đông máu do ứ trệ tuần hoàn và ↑ fibrinogen >>> dễ tắc mạch

 ↑ công của tim: A = Lưu lượng tim x HA Đm trung bình

>>>> Dễ bị suy tim, PPC, loạn nhịp ở bn bị tim trong qtr mang thai Khi chuyển dạ

Thêm:

- ↑ nhu cầu oxy

- ↑ HA trong khi chuyển dạ lên 10-20 mmHg rồi hạ xuống sau đẻ

- ↑ áp lực trong các buồng tim phải, nhất là nhĩ phải (>20mmHg)

Thời kỳ sổ rau: là GĐ nguy hiểm nhất cho sản phụ bị bệnh tim

Tuần hoàn tử cung rau ngừng đột ngột, ↓ áp lực ổ bụng đột ngột, mất máu dẫn đến

- HA hạ thấp rồi trở lại bình thường

- Máu dồn về tim n` hơn do co hồi tử cung, lượng máu ở chân dồn về tim n` hơn lên nhĩ phải, thất phải và lên phổi Lượng máu lưu thông qua tim ↑ lên khoảng 20% trong time ngắn >> dễ ngừng tim, suy tim, PPC

- Htg cầm máu Sly ở bánh rau sẽ thúc đẩy cơ chế ↑ đông và hình thành huyết khối sau đẻ ở vùng bánh rau bám, dễ dẫn đến các tai biến huyết khối

- Mặt khác các nút cầm máu ở mạch máu vùng rau bám lại là nơi dễ NK, dễ dẫn đến viêm nội tâm mạc cấp

25

- Sau đẻ, gánh nặng thai sản lên tim đã qua nhưng hậu quả đó làm dự trữ năng lượng của tim kiệt quệ RL huyết động trong cuộc đẻ còn tồn tại vẫn có kn gây suy tim, PPC ở ng mẹ

 KL: Như vậy có 3 GĐ ảnh hưởng xấu đến tim do thai nghén là

o Từ tháng thứ 7 đến khi đẻ, dễ suy tim do tim phải làm việc n` và gặp n` trở ngại

o Lúc đẻ: +/- tai biến PPC do THA và do thai phụ rặn

o Lúc sổ rau: sợ nhất là HA tụt quá nhanh, tim kém thích nghi

Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén

Nói chung n~ người mẹ bị bệnh tim đều thiếu oxy và dinh dưỡng mô làm ảnh hưởng đến

sự ↑ trưởng và ptr của thai nên thai +/- bị

 Sảy thai, thai chết lưu

 Kém ptr trong tử cung, nhẹ cân so với tuổi thai

 Dọa đẻ non, đẻ non

 Suy thai mạn tính, suy thai cấp tính trong chuyển dạ

 +/- bị dị tật

Nếu thai phụ bệnh tim có kn bù tốt, thai nghén ptr bình thường và con đẻ ra bình thường

Tai biến tim – sản và hướng xử trí

Các yt thuận lợi

- Mức độ nặng, nhẹ của bệnh tim và loại bệnh tim (hẹp khít van hai lá là nặng nhất)

- Tuổi của sản phụ: tuổi càng cao bệnh càng trầm trọng

- Con so ít nguy hiểm hơn con dạ

- Tuổi thai càng lớn càng dễ xảy ra tai biến tim sản

- 50% xảy ra ở thời kỳ sổ rau, 25% khi có thai, 25% xảy ra sau đẻ

- Yt khác: sợ hãi, tâm lý,

Suy tim

- ĐN: là tình trạng Bly trong đó cơ tim ↓ hay mất kn cung cấp máu đi nuôi cơ thể theo nhu cầu của cơ thể lúc gắng sức và sau đó là ngay cả lúc nghỉ ngơi

- Phân loại suy tim theo NYHA

o Độ 1: BN có bệnh tim nhưng không có tr.ch cơ năng nào, hđ thể lực gần như bình thường (hãn hữu trong thai nghén)

o Độ 2: Các tr.ch cơ năng chỉ xh khi gắng sức n`, bị ↓ nhẹ các hđ thể lực

o Độ 3: Các tr.ch cơ năng xh kể các khi gắng sức rất ít làm hạn chế n` hđ thể lực

o Độ 4: Các tr.ch cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, ngay cả khi nghỉ ngơi k làm gì cả

- CĐXĐ

 Tr.ch tại tim: diện tim to, ngựa phi, các tiếng thổi do Bly tim

o CLS: XQ ngực có hình ảnh tim to, phổi ứ huyết SA tim thầy EF ↓

- N.nhân và các yt thuận lợi

o Chế độ ăn nhạt ↓ muối, ↓ nước Nghỉ ngơi, hạn chế gắng sức

o Oxy liệu pháp: nên chỉ định cho thở oxy ngắt quãng qua sone mũi

o An thần: diazepam (seduxen)

o Lợi tiểu: Furosemid (lasix) + KCl từng đợt

o Suy tim nhịp nhanh

 Digoxin:

 Tấn công: ¼ mg: 2 viên hay 2 ống/ngày x 1-2 tuần đầu

 Duy trì: 1v/ngày x 3 ngày tiếp rồi nghỉ 2 ngày Sau đó 1v/ngày, cách ngày hoặc dùng 5 ngày nghỉ 2 ngày

 CCĐ: nhịp dưới 90l/p, BAV cấp 2,3, rung nhĩ, rung thất, nhồi máu cơ tim, kali máu thấp, HC WPW

 Nếu đang dùng digoxin mà xh ngoại tâm thu thì phải dừng ngay

27

o Cơn PPC:

 Xh trong suy tim hoặc đơn thuần

 Khởi đầu bằng ứ máu nhĩ trái, ứ máu phổi >> phù phổi cấp, thiếu oxy, khó thở

 Xảy ra đột ngột, thường hay vào buổi sáng (5-12h)

 Ban đầu lo lắng, khó chịu, tức ngực, ngứa cổ họng, ho húng hắng rồi đột ngột rất khó thở, phải ngồi dậy để thở

 Mức độ khó thở ngày càng ↑, như ngạt thở

 Khạc ra bọt loãng lẫn bọt hồng chỉ trong vài phút

 Toàn thân: mặt xanh tím, vã mồ hôi, vật vã, ngồi dựa để thở

 Phổi: ran ẩm to hạt từ đáy phổi dâng lên rất nhanh khắp 2 trường phổi như thủy triều dâng

 Tim: khó nghe thấy tiếng tim, tim +/- loạn nhịp, ngựa phi

 Thể LS:

Thể tối cấp: tử vong nhanh Thể nhẹ: khó thở ít, khạc ra ít bọt hồng lẫn máu

 Đ.tri

o Hạ áp lực tiểu tuần hoàn:

 Tư thế nửa nằm, nửa ngồi (Fowler)

 Garo 3 chi luân hồi ( 2 chân và 1 tay)

o Oxy liệu pháp : thở oxy qua cồn, hút đờm, thông thoáng đường thở, +/- đặt NKQ

o Lợi tiểu mạnh: Lasix liều cao (sau 1h có 1-2 lít nước tiểu)

o An thần, chống xuất tiết: Morphin 0,01 tiêm TM hay tiêm bắp

o Trợ tim: tùy mạch lúc đó

 Đánh giá sau đ.tri

- Nếu bn đang có thai

 Sau đ.tri có KQ, tiếp tục đ.tri thêm 3-5 ngày nữa cho tình trạng phù phổi ổn định rồi đình chỉ thai nghén

- Nếu bn đang đang chuyển dạ đẻ

 Không can thiệp sản khoa trong cơn PPC vì nguy hiểm cho cả mẹ và con

 Tốt nhất lúc này là đ.tri PPC tích cực và trì hoãn cuộc đẻ, đình chỉ thai nghén khi qua cơn PPC

- Nếu bn có tiền sử PPC, nay mang thai, PPC rất dễ tái phát, nên đình chỉ thai nghén khi có đủ điều kiện

Loạn nhịp tim

- Xếp loại loạn nhịp theo LS

Loạn nhịp đều Loạn nhịp không đều (NTT) Loạn nhịp ht

- Thực thể: nghe tim và bắt mạch quay thấy nhịp tim k đều có lúc bỏ đập Nếu tỷ

- Cơ năng: bn thấy hồi hộp, khó chịu

- Thực thể: Mạch quay nhanh, k đều NTT lúc thưa, lúc dồn dập Nếu có rung tâm trương khó nghe thấy

- ECG: mất sóng P ở các đạo trình Có khi thấy 1 đạo trình n` sóng P, khoảng RR k đều, biên độ R k đều nhau

- Đ.tri

o Nói chung: đ.tri khó, cần hội chẩn chuyên gia

o +/- sử dụng các thuốc sau: digoxin, amidaron, lidocain, propranolol, quinidin

o +/- gặp ở bất kỳ time nào nhưng hay gặp nhất ở đầu tuần thứ 2 sau đẻ, sau

mổ và trong tuần đầu sau nạo, sau sảy thai

o Hay gặp ở BN HHL

o Tr.ch

 Đau nơi tắc: mới đầu đau cơn, sau liên tục VS: tắc mạch não thì đay đầu, +/- gây liệt khu trú, tắc mạch vành gây đau tức ngực, tắc mạch mạc treo gây đau bụng, tắc tm hiển thì đau bắp chân

 DH của hậu quả tắc mạch: tắc mạch não gây liệt khu trú, tắc mạch vành gây hạ HA, ngừng tim, tắc mạch mạc treo gây dH bụng ngoại khoa Tắc mạch chi gây yếu chi, hoại tử

- Đ.tri

o K có thuốc tan cục huyết khối đặc hiệu

o +/- dùng streptokinase, urokinase (hoạt hóa plasminogen thành plasmin làm tan cục huyết khối ở gđ sớm)

o Đ.tri tr.ch: chống đau, chống loét, bất động chi, hỗ trợ hô hấp, chống N.tr

- Đề phòng huyết khối

o Khống chế tỷ lệ prothrombin < 60%

29

o Sintrom 4mg (min 1/4v) TD, đánh giá PT%, quá liều dùng vit K đối kháng

o Heparin: (chống đông) tiêm dưới da trc khi mổ lấy thai 48h và sau khi mổ, sau đẻ Liều +/- từ 5000-10000 UI tùy APTT và quá liều dùng Protamin 10mg/1000UI Heparin

Viêm nội tâm mạc bán cấp

- N.nhân

o Sau đẻ, mạch máu vùng bánh rau cũ đã đc bít kín = nút cầm máu,tạo dk cho

vk ptr gây nk tử cung >> vào máu gây viêm nội tâm mạc bán cấp

o Sau đẻ, sức đề kháng ↓ nên dễ nk

- CĐ

o DH N.tr

 Sốt cao từng đợt hoặc sốt liên tục, sốt có rét run

 Môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt NK

 Slg BC ↑ cao, chủ yếu là BCĐNTT, máu lắng ↑

 Cấy máu, cấy sản dịch tìm vk, làm ks đồ

 SA tim có mảnh sùi van tim

- Đ.tri

o Chọn KS theo KSĐ, nếu k có thì phối hợp: cepha 3, aminoglycosid,

metronidazol

o Đ.tri tr.ch: hạ sốt, nâng cao thể trạng, an thần

o Loại bỏ ổ nk tiên phát: cắt tử cung bán phần

Phương châm: bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con

- Khi chưa suy tim

o Con rạ :

 Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào

 Nếu gần đủ tháng và tình trạng mẹ cho phép +/- giữ thai và có biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén

o Con so

 Thai phụ +/- giữ thai để đẻ nhưng cần TD hàng tuần của bác sĩ chuyên khoa tim mạch và chuyên khoa sản đề phòng biến cố

 Thai phụ nên dc chăm sóc tại viện trc đẻ 1 tháng

- Khi đã suy tim

 Thai phụ bị suy tim độ I, II

 Thai còn nhỏ (<6m) nên phá thai

 Thai > 6m tùy mức độ suy tim, loại bệnh tim, nguyện vọng,

kn đ.tri mà +/- giữ đến đủ tháng Khi giữ thai cần đánh giá

KQ đ.tri hàng ngày nếu k đáp ứng thì đình chỉ thai nghén

 Thai phụ bị suy tim độ III, IV

 Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào

 Cần chọn thời điểm và pp tốt nhất Nên đ.tri tích cực suy tim trong time ngắn để tình trạng bệnh tốt hơn, lúc đó cần chỉ định ngay

- Các pp đình chỉ thai nghén trong tim –sản

31

o Lựa chọn pp dựa trên: tình trạng BN, tuổi thai, tình trạng của thai và của từng bn cụ thể

o Các pp

 Hút điều hòa kinh nguyệt, hút điều hòa kinh nguyệt và triệt sản

 Nạo thai, nạo thai và triệt sản

 Mổ lấy thai, mổ lấy thai sau đó cắt tử cung bán phần

o Sau khi làm thủ thuật 24h (qua gđ chảy máu do thủ thuật) dùng heparin 2 day với liều trên

o TD DH chảy máu LS và APTT hàng ngày, nếu kép dài phải dừng mũi tiếp và trung hòa bằng protamin sulfat 5% ống 5ml với liều 10 mg/ 1000 UI heparin

 Tiếp theo liệu pháp heparin nên dùng thêm liệu pháp warfarin

o Dùng sintrom

o TD tỷ lệ prothrombin và dấu hiệu chảy máu, nếu < 25% hoặc lấm sàng có chảy máu phải ngừng thuốc, trung hòa sintrom bằng tiêm TM vitamin K

 Phòng ngừa nk

o Cần vô khuẩn tốt, dùng KS dự phòng, loại bỏ các ytnc

 Vấn đề hồi sức

o Nếu chảy máu n` phải hồi sức

o Chú ý lượng dịch truyền và lg nước tiểu ra vì dễ gây quá tải lưu lượng tim làm nặng hơn suy tim, PPC

- N.tắc xử trí trong chuyển dạ

o Khi đang chuyển dạ: cần trợ tim, an thần, thở oxy

 Tôn trọng Sly sổ rau thường

 K để sót rau, kiểm tra bánh rau kỹ

 Hạn chế kiểm soát tử cung

o Thời kỳ hậu sản

 Nên dùng KS dự phòng nk trong 1 tuần

 Khống chế prothrombin <60%

 Chỉ nên cho con bú trong 3m đầu nếu mẹ k suy tim

 Nếu suy tim gan to k nên nuôi con = sữa mẹ, kể cả bế con

 TD đánh giá các tai biến tim – sản nếu bất thường thì ngừng cho con bú

Can thiệp ngoại khoa

- Thai phụ bị bệnh tim, có thai, dưới 7m vẫn còn kn mổ tim

- Risk sau mổ cho thai phụ tương đương risk mổ tim ở ngoài thời kỳ thai nghén Sau mổ tim các biến cố tim sản ↓ so với nhóm k mổ

33

CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI VIÊN THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP

Định nghĩa:

- Thuốc tránh thai là phương pháp tránh thai có hồi phục bằng cách dùng nội tiết

tố làm ức chế phóng noãn, gây trở ngại cho qtr thụ tinh và làm tổ của trứng

- Viên tránh thai kết hợp: kết hợp: Progestin (chủ yếu) và Estrogen(tránh td gây

ra máu thấm giọt của progestin và gây ra máu kinh)

- Hiệu quả tránh thai 99%

- Liều cao : là khi hàm lượng ethinyl estradiol (EE) : 50 mcg/ viên

- Liều thấp: là khi hàm lượng EE: 20-40 mcg/ viên

Các loại : 4 loại

- Viên phối hợp ( dạng 1 pha) lượng hormon không đổi trong suốt kỳ kinh (lượng

EE và progestin giống nhau trong mọi viên của vỉ

- Dạng kế tiếp: phần đầu của vỉ thuốc chỉ có estrogen, phần sau của vỉ thuốc có

cả hai loại

- Dạng 2 pha: hàm lượng EE và progestin thay đổi 1 lần trong vỉ

- Dạng 3 pha: hàm lượng EE và progestin thay đổi 2 lần trong vỉ

Cơ chế td

- TW: (td ức chế phóng noãn): theo cơ chế điều hòa ngược (-), khi estrogen ↑

>>> ức chế tuyến yên bài tiết FSH và LH, vì không đạt được đỉnh LH nên không phóng được noãn, nang noãn kém ptr

 TC quá sản n.mạc >>> rong kinh, ↑ bài tiết các tuyến

 AD: dày thành và tróc vảy dễ nấm

 Progesteron

 Buồng trứng: ngừng ptr, ↓ thể tích

 TC: teo nội mạc, mềm tử cung

 CTC ít bài tiết dịch nhầy >> tinh trùng khó chuyển động

 Gây mọc lông, ↑ cân

>>> do bất lợi của từng hormon, nên dùng phối hợp và ↓ liều

- Sau khi ngừng thuốc, kinh nguyệt trở lại trong 98% các trường hợp

- Có 2% vô kinh sau vài năm ngừng thuốc

- TC: sau time dài, gây quá sản TC, polyp Nếu thành phần n` progestin “19 nor”

và ít estrogen thì gây teo tuyến n` hơn và ít chảy máu

- Vú: gây k.thich, nở vú

- Máu: huyết khối tắc mạch (↑ yt đông máu và ↓ antithrombin II)

- Chuyển hóa lipid: làm ↑ triglycerid, ↑ cholesteron este hóa và cholesterol tự

do, ↑ phospholipid, ↑ HDL, ↓ LDL>> hậu quả làm ↑ Bly tim mạch (gấp 3-11

- Loại nhẹ: >>> thay thuốc

o Buồn nôn, đau vú, kinh n`, phù do estrogen

o ↓ lượng sữa mẹ, gây CG như nghén

o Nhức đầu nhẹ thoáng qua, đôi khi có cơn migren

o Vô kinh

- Loại trung bình: ngừng thuốc

o Kinh n`, +/- thay bằng loại 2-3 pha với lượng hormon ít hơn

o Nặng thêm các bệnh Basedow, ĐTĐ, (vì gây ↓ dung nạp đường huyết,

xu hướng ↑ đường máu

o Huyết khối TM, viêm tắc TM: 1/1000, do ↑ đông máu

o Nhồi máu cơ tim ( do ↑ cholesteron)

o Bệnh mạch não

o Trầm cảm

- Đang cho con bú (làm ↓ lượng sữa mẹ)

- Bly nguyên bào nuôi

- Bệnh ung thư thuộc nội tiết: vú, nội mạc tử cung

- Tiền sử huyết khối TM

- Bly có risk huyết khối : sau phẫu thuật nằm lâu,,

- Tiền sử hoặc hiện tại có thiếu máu cơ tim, THA, TBMMN

- UXTC, U nang buồng trứng

- Tiền sử khi mang thai ↑ cân quá mức hoặc HA cao

o Thuốc làm ↑ giáng hóa enzym ở gan: rifampicin, phenorbarbital

o ↑ thải trừ qua phân: ampicillin, neomycin, tetracyclin, penicillin, chloramphenicol,

- Thuốc làm ↑ độc tính với gan khi dùng chung với thuốc tránh thai: Trầm cảm 3 vòng, IMAO, troleandromycin

Chế phẩm:

- Marvelon 21: Desogestrel 150 mcg + EE 30 mcg

- Norelette: Levonorgestrel 150 mcg + EE 30mcg

- Rigevidon:

- Triregol gồm 6 viên vàng, 5 viên mơ chín, 10 viên trắng

- Dùng bắt đầu vào ngày 5 sau hành kinh

- Nếu khoảng cách giữa hai viên > 36h thì k an toàn

- Thường uống buổi chiều sau bữa ăn

36

- Nếu quên thuốc,hôm sau uống bù Nếu quên 2 lần liền tốt nhất nên vứt vỉ thuốc đi, cho hành kinh rồi dùng vỉ mới

- ngừng thuốc trc 4 tuần nếu phải PT

- ngừng thuốc trc khi có thai ít nhất 3m để nội mạc tử cung về bình thường

- sau nạo, hút thai nên dùng loại viên kế tiếp để giúp cho nội mạc tử cung tái tạo tốt, hạn chế dính buồng tử cung

- cải thiện trứng cá do nội tiết

- hiệu quả tránh thai cao 99%

- đơn giản, dễ sử dụng, kín đáo

- phải nhớ uống hàng ngày

- n` td phụ

- không phòng được bệnh lây truyền qua đường tình dục

- làm ↓ lượng sữa mẹ, k dùng khi đang cho con

bú

- - RL chuyển hóa đường, gây ↑ insulin

THUỐC CÓ PROGESTIN ĐƠN THUẦN

- GỒM 2 dạng chính là liều cao và liều thấp: liều thấp dùng liên tục không có ngày nghỉ,bắt đầu uống vào ngày đầu tiên của vòng kinh, nên uống vào một giờ trong ngày (tốt nhất là bữa ăn tối)

- Hay dùng loại liều thấp

Cơ chế:

- Ức chế trục dưới đồi, tuyến yên: ức chế phóng noãn K phải td chủ yếu

- Td ngoại biên là chủ yếu:

o Tử cung: teo nội mạc tử cung, loạn dưỡng và làm cho trứng k làm tổ được

o CTC: ↓ nhày, làm đặc quánh chất nhày CTC >>> cản trở tinh trùng xâm nhập

- <40 tuổi (do làm khô n.mạc dịch Â.Đ)

- Đang có thai hoặc nghi có thai

37

- RL kinh nguyệt chưa rõ n.nhân

- Bly gan mật đang tiến triển

- Ung thư phụ thuộc nội tiết

ADR :

- RL kinh nguyệt ( thg trong 1 năm đầu dùng thuốc)

- Nhức đầu chóng mặt, phù, ↑ cân

Chế phẩm:

- Loại liều cao: Lynesterol, Orgametrin 5 mg (2v/ngày)

o Dùng không liên tục, từ ngày 5-25 của chu kỳ

o Chỉ định: > 40 tuổi, tai biến mạch máu não

o CCĐ: THA, ĐTĐ, mỡ máu

- Loại liều thấp: liên tục hàng ngày cả ngày có kinh

o Norgestrel (Microval) 1v/ngày

o có thai, nghi có thai

o Chảy máu Â.Đ chưa rõ n.nhân

o Bệnh gan- thận

o Carcinoma vú, buồng trứng, tử cung

THUỐC TIÊM TRÁNH THAI DMPA (depot medroxy progesterone acetate)

- Thuốc tiêm tránh thai DMPA (Depo-provera) 150mg là chế phẩm của progesteron

- Đang có thai hoặc nghi có thai

- RL kinh nguyệt chưa rõ n.nhân

- Có tiền sử hoặc đang mắc các u phụ thuộc nội tiết: ung thư n.mạc tử cung, ung thư vú;

- dưới 6 tuần sau sinh;

- N` ytnc bệnh tim mạch; HA cao không kiểm soát; Bệnh mạch; đang bị viêm tắc TM sâu; có tiền sử hoặc đang bị bệnh tim do thiếu máu; tiền sử tai biến mạch máu não

- Đái tháo đường có b/c hoặc trên 20 năm;

- Bly gan mật tiến triển, vàng da ứ mật, viêm gan VR, xơ gan, ung thư gan,…

Td phụ và xử trí

- Vô kinh: giải thích htg này là bình thường khi dùng thuốc Nếu không chấp nhận thì tháo và hướng dẫn BPTT khác

- Ra huyết thấm giọt vì không có estrogen, thường không cần đ.tri

- Rong kinh giữa kỳ, chảy máu kéo dài và n`, băng kinh: thường xảy ra trong 1-2 tháng đầu sau mũi tiêm thứ 1 hoặc sau khi dùng kéo dài nhiêu năm ( nội mạc tử cung bị teo quá mức

o ↓ đau: aspirin, ibuprofen hoặc paracetamol,…

o Khám toàn diện nếu tình trạng

nhức đầu không ↓ hoặc nặng hơn Cân nhắc đổi biện pháp tránh thai khác nếu đau nửa đầu kèm theo mờ mắt

- Xh các bệnh lí nội khoa: tắc mạch, thiếu

máu cơ tim, đột quỵ, ung thư vú,…

Ngừng thuốc tiêm và dùng biện pháp

tránh thai khác trong time CĐ bệnh