Đề cương ngoại đại học Y Hà Nội

14 - Do áp lực âm trong khoang màng phổi  máu & dịch tiêu hóa chảy từ các t.thg bụng bị hút lên  TM-TDMP n` or thoát vị hoành - Xử trí cần chú ý o Bao giờ cũng dẫn lưu màng phổi rồi mớ

1 CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN 1

2 VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ 13

3 VẾT THƯƠNG & CHẤN THƯƠNG ĐM CHI 19

4 HC THIẾU MÁU CHI 26

5 PHỒNG ĐMC BỤNG 34

6 SỎI TIẾT NIỆU 40

7 CHẤN THƯƠNG THẬN 47

8 CHẤN THƯƠNG BQ 55

9 CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO 59

10 U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 66

11 K BQ 75

12 K THẬN 85

13 VRT 93

14 THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 100

15 HẸP MÔN VỊ 106

16 CHẤN THƯƠNG BỤNG 111

17 VẾT THƯƠNG BỤNG 116

18 SỎI MẬT 118

19 VIÊM TỤY CẤP 126

20 K DẠ DÀY 132

21 K ĐẠI TRÀNG 138

22 VFM & CÁC Ổ APXE TRONG OB 145

23 TẮC RUỘT 153

24 HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG Ổ BỤNG 167

25 RÒ HẬU MÔN 170

26 TRĨ 174

27 CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN 180

28 THOÁT VỊ BẸN ĐÙI 189

29 K THỰC QUẢN 195

30 K TRỰC TRÀNG 207

31 CO THẮT TÂM VỊ (PHÌNH THỰC QUẢN) 215

32 GÃY THÂN XG CÁNH TAY 223

33 GÃY 2 XG CẲNG TAY 225

34 GÃY TRÊN LỒI CẦU XG CÁNH TAY 228

35 GÃY POUTEAU – COLLES 232

36 ĐẠI CƯƠNG U XG 235

37 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG 239

38 VẾT THƯƠNG KHỚP 245

39 TTHG PHẦN MỀM 248

40 VẾT THƯƠNG BÀN TAY 250

41 NK BÀN TAY 257

42 GÃY XG HỞ 261

43 CHÈN ÉP KHOANG 267

44 VỠ XG CHẬU 274

45 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 280

46 VẾT THƯƠNG SỌ NÃO 284

47 ĐẠI CƯƠNG U NÃO 289

48 TẮC RUỘT SƠ SINH 297

49 LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ CÒN BÚ 300

50 DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG 304

51 GIÃN ĐẠI TRÀNG BẨM SINH 309

52 ĐẠI CƯƠNG BỎNG 314

53 HOẠI THƯ SINH HƠI 321

54 SỐC CHẤN THƯƠNG 326

55 GÃY CỔ XG ĐÙI 332

56 GÃY XG ĐÙI 336

57 GÃY HAI XG CẲNG CHÂN 340

58 TRẬT KHỚP KHUỶU 343

59 TRẬT KHỚP VAI 346

60 TRẬT KHỚP HÁNG 349

61 TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH 352

1

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

1 Đại cương

- 5- 6% cấp cứu ngoại chấn thương

- Chủ yếu 20 – 40y, 90% là nam

- Khoang màng phổi k thông ra ngoài

o  gãy cung bên  đầu gãy hướng ra ngoài  ít gây tổn thg nhu mô phổi

o  Tạng nằm giữa trung thất dễ tthg: tim, mạch máu lớn

- Di lệch 2 đầu xg: ngang, chồng, hiếm khi gãy rạn

 Bờ trên xs1 là ĐM dưới đòn, TM dưới đoàn, bó dây TK đám rối cánh tay

 Đc x.đòn & x.bả vai che  rất hiếm khi gãy  phải lực rất mạnh  dễ tthg mạch & TK

o Nếu phong bế TK liên sườn +/- tiêm ngay ổ gãy nhưng tốt hơn là gây tê gốc dây

TK (4 khoát ngón tay từ đg giữa lưng) Mảng sườn di động

- Sang chấn mạnh & trực tiếp

- Gãy 2 nơi trên cùng 1 cung, ở 3 x.sườn kế tiếp & gãy khá gần nhau; loại nửa mảng sườn: gãy 1 nơi, bên kia là sụn sườn  kiểu cánh cửa

- Gay RL nặng về hô hấp , tuần hoàn, do

- Chấn thương mạnh, trực tiếp or phối hợp gãy hàng loạt sụn sườn 2 bên

-  MSDĐ trước & Tràn máu – tràn khí màng phổi 2 bên, đôi khi cả chấn thương tim

Vỡ cơ hoành

- Do đè ép, ngã cao

- T hay gặp hơn P

o P hay kèm t.thg gan  máu bị hút lên khoang màng phổi  TMMP dữ dội

o T làm tạng bụng chui lên khoang  thoát vị hoành; dịch tiêu hóa nếu có vỡ tạng rỗng Ntr màng phổi; vỡ lách  TMMP

b T.thg khoang màng phổi

TM-TKMP

- > 85% chấn thương ngực kín thông thường

- Khí từ chỗ rách nhu mô vào khoang; máu từ ổ gãy x.sườn, chỗ rách nhu mô, t.thg tạng lồng ngực

- Máu & khí gây xẹp – co dúm nhu mô phổi & đẩy trung thất sang đối diện

- Tràn khí n`  thoát ra chỗ thủng lá thành do gãy x.sườn  +/- tràn khí dưới da

- Vỡ PQ có van  TKMP dưới áp lực

- Máu trong khoang

o Nước máu k đông

o Kèm lắng đọng fibrin chỗ thấp

o Ít máu đông bám xq các chỗ tổn thg ở thành ngực & nhu mô phổi

- Khí >> máu  biểu hiện TKMP đơn thuần trên LS

- Biểu hiện LS khó thở khi

o Máu > 10% dung tích khoang (mờ hết góc sườn hoành trên XQ ngực thẳng đứng)

o Và/or lượng khí > 1/3 phế trường

- T.thg +/- ở PQ phân thùy, thùy or PQ gốc, hiếm khi ở KQ đoạn ngực

- Máu chảy từ t.thg  vào khoang & lòng KQ-PQ  ho khạc ra máu

Đụng dập phổi

- Nhu mô rách & dập nát thành từng mảng

- Chủ yếu gây chảy máu vào PQ vùng phổi lành lân cận  xẹp phổi diện rộng  rất khó điều trị

- Thể nặng  ho máu dữ dội  tử vong

Xẹp phổi

- T.thg chủ yếu của CTNK

- Phế nang xẹp, phổi k nở ra đc, k trao đổi khí

- Yt gây xẹp

o TM-TKMP  đè đẩy  xẹp nhu mô

o Co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi

o Tràn máu + ↑ tiết đờm dãi trong PQ  tắc PQ

- Hậu quả

o ↑ tiết đờm dãi  tắc đg hô hấp  vòng xoắn bly

o Co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp KLS, SHH…

- T.thg:

o đụng dập, tụ máu thành ngực, gãy x.sườn, rách màng phổi, rách nhu mô…

o Quan trọng nhất là rách nhu mô  TM-TKMP

o Xây xát da, tụ máu trên thành ngực

o ↓ biên độ hô hấp bên ngực tổn thg

 TM-TKMP: đường máu khí (đứng); nằm thì phụ thuốc lg máu – khí

o SA màng phổi: dịch (máu) khoang màng phổi

6

o CT

b Thể LS

Thể tràn máu >>> tràn khí

- LS & XQ giống TMMP đơn thuần

- +/- do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực or nhu mô phổi

Thể tràn khí >>> tràn máu:

- Tràn khí dưới da n`, thậm chí lan toàn bộ ngực – bụng – cổ - mặt

- Đôi khi có TKMP dưới áp lực

- Thg do rách nhu mô n`, đôi khi rách PQ lớn

- LS & XQ: dễ nhầm TKMP đơn thuần

c Điều trị

- Sơ cứu

o Thông thoáng đg hô hấp, thở O2

o Hồi sức, truyền dịch nếu mất máu

o KS, ↓ đau đg TM, phòng uốn ván

o Chuyển mổ sớm

o Riêng tràn khí rất n` (ngực phồng, tràn khí dưới da n`, SHH rất nặng)  chọc kim khoang màng phổi & tổ chức dưới da ↓ áp  chuyển

- Phẫu thuật

o Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi

 Giải pháp cho > 90% trường hợp

 Dẫn lưu KLS 5, đg nách giữa

 Tràn khí n`  thêm dẫn lưu khí KLS 2 – giữa đòn

o Hầu hết k can thiệp gì trên ổ gãy x.sườn

o Xét chỉ định mổ cấp cứu: hiếm ở thể TM-TKMP đơn thuần

 Nếu dẫn lưu ra máu ngay > 1.5L/6h sau t.thg or TK dẫn lưu thấy >

200mL/h x 3h liền  xét mở ngực để cầm máu t.thg mạch lớn ở thành ngực & nhu mô

 Dẫn lưu ra khí n`, phổi k nở, huyết động k cải thiện, SpO2 thấp  xét mở ngực khâu chỗ rách phổi, PQ lớn

 Đg mở ngực

 Kinh điển: KLS 5

 Nội soi or mở có nội soi hỗ trợ

- Sau mổ

7

o Cố gắng rút dẫn lưu 48 – 72h sau mổ, tràn khí n` thì 5 – 7d

o Tập thở sớm ngay sau mổ; k thổi bóng nếu còn tràn khí n`

o KS, ↓ đau, long đờm, chống viêm

o Nâng cao thể trạng, bù máu

- Nếu máu ít +/- tự tiêu mà k di chứng gì

- Nếu máu n`  mổ CC, nếu k sẽ gây dày dính màng phổi  Ntr sẽ gây mủ màng phổi

- Đôi khi máu đông thành cục k dẫn lưu ra đc phải mổ

o Xây xát da, tụ máu trên thành ngực

o ↓ biên độ hô hấp bên ngực tổn thg

 Nằm: mờ đều toàn bộ phế trường, đậm độ phụ thuộc lg máu

o SA màng phổi: máu trong khoang

o CT

c Điều trị

- Sơ cứu

o Thông thoáng đg hô hấp, thở O2

o Hồi sức, truyền dịch nếu mất máu

 Hút triệt để (hút hết & hút lt), k đc gây bội nhiễm

o Xét chỉ định mổ cấp cứu: chỉ số ít case đứt mạch lớn ở thành ngực hay trong nhu mô gây chảy máu nặng  cầm máu t.thg và lấy máu đông màng phổi

 Nếu dẫn lưu ra máu ngay > 1.5L/6h sau t.thg or TK dẫn lưu thấy > 200mL/h x 3h liền  xét mở ngực

- Đau ngực do gãy n` x.sườn & rách, đụng dập nhu mô nặng là 2 yt chính

- Hô hấp đảo ngc & lắc lư trung thất là các RL sly đặc trưng

o Gãy x.sườn di lệch rõ nếu cung sau & bên

o +/- thấy hình ảnh cả mảng sườn gãy sập vào trong thành ngực

o Tràn khí dưới da, trung thất đẩy bên lành

o TM-TKMP: đường máu khí (đứng); nằm thì phụ thuốc lg máu – khí

- SA màng phổi: dịch (máu) khoang màng phổi

 Áp tay lên ngực BN & ấn nhẹ

 BN nằm nghiêng đè lên mảng sườn có độn 1 gối mỏng

 Độn 1 đệm bông dày lên MS rồi quấn băng chặt quanh ngực  luôn ở tư thế thụt vào

o Chống sốc: dịch, máu, ↓ đau

o KS, phòng uốn ván

o Chuyển

 Cố định ngoài: = phẫu thuật or trực tiếp vào ổ gãy x.sườn or kéo liên tục

 Cố định trong: thuốc giãn cơ & thở máy

o Mổ để xuy đinh khi có tthg trong ngực cần giải quyết đồng thời

o Thở máy khi đội ngũ y tá tốt, thạo chăm sóc

o Cần nhớ, lg máu mất trong MS là đáng kể

d Tiên lượng

- Nhìn chung tương đối tốt

- Dễ có bc & di chứng nếu CĐ, xử trí sơ cứu muộn or điều trị k đúng

- Time điều trị kéo dài

- Lý liệu pháp hô hấp rất quan trọng

b Dấu hiệu gợi ý

- CT kín, mạnh vào vùng trên của ngực

11

c Xử trí

- Rách PQ nhỏ, điều trị bảo tồn, soi PQ TD sự liền; mở KQ thg k td

- Mở khâu PQ rách là phẫu thuật khó

8 Vỡ ĐMC

- Thg do dừng đột ngột

o Đoạn ĐMC xuống đc các ĐM liên sườn giữ lại; quai ĐMC theo quán tính văng ra trc

 Vỡ ĐMC ở đoạn tiếp giáp: phái chân ĐM dưới đòn T

- 80% chết do chảy máu dữ dội khoang màng phổi, chỉ khi lớp vỏ ngoài ĐMC & màng phổi trung thất ngăn k cho chảy máu ào ạt mới sống

a Dh gợi ý

- TNGT tốc độ cao

- Liệt or ↓ CG 2 chân dù thoáng qua trên BN k có CTCS

- Chên lệch HA tay & chân

- Thổi tâm thu trc ngực or sau lưng giữa 2 x.bả vai

12

13

VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ Đại cương

- Thể bệnh: VT ngực hở đơn thuần, vết thương tim, vết thương ngực – bụng, vết thương ĐMC…

- Cấp cứu đc ưu tiên No.1

- N.nhân: dao, kéo, que sắt; ít hơn là: hỏa khí, TNGT, TNLĐ, TNSH

- Đường vào: ngực, cổ xuống, bụng lên

- Chủ yếu 20 – 40y; 90% là nam

Yt GP & Sly

- Như CTNK

Tổn thg GP thg gặp

- T.thg gặp ở hầu hết case: thủng thành ngực, rách nhu mô, TMMP TKMP

- Ít gặp: vết thương tim, thủng cơ hoành

T.thg thành ngực

i Thủng thành ngực

- Dị vật xuyên thủng thành ngực 

o Khoang thông bên ngoài

o Khi & máu chảy từ vết thg vào – ra khoang  TMMP, TKMP, mất áp lực âm, dấu hiệu phì phò máu – khí, đôi khi tràn khí dưới da

- VTN còn hở  khí – máu đi vào đi ra khaong gây biến loạn sly hô hấp nặng nề: hô hấp đảo ngc, trung thất lắc lư  tử vong nếu k đc bịt kịp thời

ii Gãy đứt x.sườn

- +/- đứt bán phần or all thân x.sườn, ở 1 or n` xg, đứt bó mạch liên sườn  chảy máu n` vào khoang

- VT xuyên x.ức or khớp ức sườn  +/- đứt bó mạch vú trong  chảy máu rất n`  tụ máu lớn trung thất

iii Thủng cơ hoành

- Khi VT từ KLS 5 nách giữa trở xuống  VT ngực bụng

- Bên P: thg kèm VT gan P

- Bên T: kèm VT lách, dạ dày, đại tràng góc lách, gan T

14

- Do áp lực âm trong khoang màng phổi  máu & dịch tiêu hóa chảy từ các t.thg bụng

bị hút lên  TM-TDMP n` or thoát vị hoành

- Xử trí cần chú ý

o Bao giờ cũng dẫn lưu màng phổi rồi mới qđ xử trí ở đâu trc

o Sau DL nếu tthg trong ngực k có chỉ định mổ CC  mổ bụng trc

 Hút sạch khoang MP qua đg bụng, nhất là sau khi ăn no mà dạ dày bị thủng

 Bao giờ cũng phải tìm lỗ thủng cơ hoành để khâu kín

o Các ống DL (ngực & bụng) đều phải hút & kín, k đc để ống DL bụng hở  kk lên màng phổi

- Do lá thành & tạng rất mỏng & sát nhau  chọc thủng lá thành sẽ thủng luôn lá tạng

& nhu mô  chảy máu, thoát khí vào khoang

Rách PQ lớn

- Hiếm

- Nếu có thì rất nặng do VT xuyên sâu vào ngực & trung thất  t.thg phức tạp

Xẹp phổi

- Thg trong CTNK, ít trong VTN vì nhu mổ chỉ bị vết thg tại chỗ, k kèm đụng dập phổi xq

- Hơn nữa, sly hô hấp sau mổ VTN thg phục hồi tốt hơn CTNK

15

- LS

o PN xẹp, phổi k nở đc  k trao đổi khí

o Co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên, xẹp KLS, SHH

- cơ chế

o TM-TKMP đè đẩy

o Mất áp lực âm khoang

o Tắc PQ do ↑ tiết đờm dãi

VT tim & màng tim

- Nếu VT xuyên thủng buồng tim thg ở vùng tam giác tim (x.ức & vú T) chảy máu rất

dữ dội vào khoang màng tim, rồi qua lỗ thủng màng tim chảy vào khoang màng phổi or

ra ngoài

- Thủng lớn

o Mất máu rất cấp tính  tử vong ngay  ít gặp

o Gọi là thể VT tim có sốc mất máu

o Hõm ức & nền cổ  quai ĐMC & mạch lớn nền cổ

T.thg trong VTN hở đơn thuần

o Gãy, đứt x.sườn: rõ ở cung sau/bên; gợi ý t.thg bó mạch liên sườn

o TM-TKMP: mức nc hơi, trung thất đẩy bên đối diện

- SA màng phổi: máu trong khoang

- CT: TM-TKMP, máu cục màng phổi, dị vật phổi- màng phổi, +/- t.thg nhu mô

o VT quá lớn +/- khâu da bịt tạm thời VT

o Nút Depage chỉ áp dụng khi VT quá lớn, k có đk khâu

(1) TMMP n` & shock mất máu

(2) Dẫn lưu ra ngay > 1L máu/6h từ khi bị thg

(3) TK thấy > 200mL máu/h x 3h liền or 300mL/h x 2h liền

18

Bc

- Ntr VT, vết mổ: cắt chỉ sớm, cấy mủ, thay băng, KS liều cao, phổ rộng, theo KSĐ

- Xẹp phổi: tích cực làm lý liệu pháp hô hấp

- Mủ màng phổi, dầy dính màng phổi

- Ổ cặn màng phổi: do fibrin bám mặt trong khoang  tạo ổ có vỏ bọc, giữa là nước máu Nếu Ntr kèm theo thì vỏ dày lên  bọc lấy phổi  phổi k nở đc

19

VẾT THƯƠNG & CHẤN THƯƠNG ĐM CHI Đại cương

- ĐM chi trên = ĐM nách  ĐM quay & trị

- ĐM chi dưới = ĐM chậu ngoài  ĐM chày trc & sau

- VT ĐM chi 50% do bạch khí trong chém nhau; CT ĐM chi 70% do TNGT

GPB

N.nhân

- 75% ở chi trên

- Dao kéo, vật nhọn, hỏa khí

- Đa số gặp lỗ vào trên đg đi ĐM lớn (mặt trc – trong cánh tay, trc trong đùi)

o Cần tìm HC thiếu máu cấp tính chi khi có gãy ở những vùng này

- 10% trực tiếp

o Mặt trc – trong đùi, mặt trong cánh tay

o Đụng dập phần mềm tại chỗ

bị va đập trong đó có ĐM, +/- kèm gãy xg or rách da

o Chi bên dưới bị ngừng cấp máu ht qua

đg ĐM chính

- VT bên lớn (> ½ chu vi)

Theo thứ tự hay gặp  ít gặp

- Dập nát or đụng dập 1 đoạn mạch + huyết khối ở bên trong

- Dập nát + đứt rời 1 đoạn mạch

- VT bên nhỏ (< ½ chu vi), Ít gặp, +/- tiến triển theo 2 hướng:

o (hay gặp) Mạch vẫn lưu thông & k tạo huyết khối; nhưng máu tiếp tuc thông

vs bên ngoài lòng mạch qua VT  tạo khối giả phồng ĐM

o (ít gặp) Tam thời còn lưu thông những giờ đầu (mạch yếu)  huyết khối tắc mạch tại chỗ or phía dưới VT  thiếu máu & hoại tử chi

- Đụng dập nhỏ cả 3 lớp của 1

ĐM ngắn (< 5mm)

o Lúc đầu mạch còn thông  tạo huyết khối tắc mạch

o Nhìn ngoài chỉ thấy thành mạch hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót

- Đầu xg gãy tì đè làm ĐM bị căng dãn  co thắt

o còn thông time đầu tuy lưu

lg rất ↓ (tg wgs dh thiếu máu cấp tính tiến triển chậm trên LS)

o hay gặp ở gãy trên lồi cấu x.cánh tay

- Đụng dập rất nhỏ ở 1/3 lớp của thành mạch, có khi chỉ bong 1 chút nội mạc

o Lúc đầu mạch còn thông  vài giờ/ngày sau tạo huyết khối đủ lớn gây tắc mạch

o Dễ bỏ sót, nhưng rất hiếm gặp

Thương

tổn phần

mềm

- Thường mức độ nhẹ, trừ khi đứt > ½ chu

vi or do hỏa khí  tuần hoàn phụ đc bảo tồn  chậm sang gđ thiếu máu k hồi phục

- Luôn tthg phần mềm nặng, phá hủy n` tuần hoàn phụ  sớm dẫn đến thiếu máu k hồi phục

- Tthg TK đi kèm ĐM: thg ở chi trên vì TK luôn tùy hành ĐM

- Tthg CQ khác vì chủ yếu là TNGT

21

o Bị đâm, chọc = vật nhọn vào chi

o Chảy máu qua VT, +/- thành tia

o Tê bì, ↓ hay mất CG ngọn chi

o ↓/mất vđ chủ động ngọn chi

- Toàn thân

o Thiếu máu; ít khi sốc

o Đến muộn 24 – 48h: nhiễm độc toàn thân

- Tại chỗ VT (thg nằm trên đg đi mạch lớn), thấy 2 case

o VT đang chảy máu n`/ phun thành tia:

ít gặp vì thg đã đc sơ cứu rồi; +/- có máu đen của TM

o VT đã cầm máu, nhưng thấy 1 khối tụ máu dưới da đập theo nhịp tim

- Chi phía dưới

o HC thiếu máu cấp tính chi

o Dh của gãy xg, trật khớp or dụng dập nặng phần mềm (đau, ↓ vđ chi)

o Dh CTĐM: tê bì, ↓ CG ngọn chi Nặng hơn là mất

ht vđ & CG ngọn chi

- Toàn thân

o Chủ yếu của gãy xg & sang chấn CQ khác, +/- sốc chấn thương

o Đến muộn +/- gặp Ntr, nhiễm độc

- Chi phía dưới

o HC thiếu máu cấp tính chi

o Chống đông, k dùng khi có risk chảy máu (VT phần mềm dập nát rộng, chấn thương chảy máu ở các CQ khác)

22

o Vô cảm: gây mê NKQ, gây tê vùng

o Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM (khâu trực tiếp, ít khi phải ghép mạch); khâu nối tthg TM & TK phối hợp

 Rất hạn chế khâu kín da

 Mở cân phía dưới nếu đến muộn &

có sưng nề, đau bắp cơ

 Chỉ duy trì heparin IV trong 24h;

kéo dài hơn nếu có thiếu máu nặng

 Sau đó uống: aspegic, kháng vitK

o Bc

 Ntr vết thương

 Bục miệng nối ĐM: thắt mạch, chống đông, đtri Ntr tại chỗ  nối mạch thì 2

 Tắc miệng nối ĐM: mổ lại sớm

 Suy thận cấp: thg khi chị bị thiếu máu rất nặng nhưng cố khâu nối mạch Hiếm gặp trong VTĐM Nên chỉ định cắt cụt chi sớm

 Mổ cố định xg gãy trc khi nối mạch = pp đơn giản nhất để cố định tg đối ổ gãy; +/- cố định sau để ↓ time thiêu máu chi

 Phẫu tích mạch, cắt bỏ đoạn ĐM bị chấn thương đến đoạn lành

 Khâu phục hồi lưu thông: thg phải ghép =

TM hiển lớn đảo chiều

 Khâu nối tthg TM & TK

 Rất hạn chế khâu kín da

 Mở cân phía dưới…

 Nếu chưa cố định xg chưa thật vững  ↑ cường = máng bột

o Cắt cụt chi

- Sau mổ

o Chống đông: như VTĐM nhưng nên duy trì lâu hơn

o Đtri triệt để xg gãy sau khi

- Gây HC thiếu máu cấp tính chi phía ngoại vi

- Gđ thiếu máu có hồi phục (<6h)

23

o Nuôi = tuần hoàn phụ

o Phụ thuộc: vị trí ĐM bị thương, mức độ tthg phần mềm, tình trạng huyết động, cấp cứu ban đầu

- GĐ thiếu máu k hồi phục

o gián đoạn lưu thông ĐM, tình trạng tuần hoàn phụ & mạch phía dưới

o hạn chế: thăm dò có chảy máu, làm kéo dài time thiếu máu chi

VT mạch n.vi (cấp cứu ngoại)

GPB

- VT bên or VT xuyên

o Tthg cả 3 lớp áo nhưng k đứt hết chu vi

o Lớp cơ co lại theo chiều dọc  VT xu hướng há rộng, chảy máu n`, khó tự cầm

- VT đứt đôi or mất đoạn

o All chu vi bị đứt, áo giữa co lại có td cầm máu tạm thời tốt

o 2 đầu mạch co lại xa nhau  khó tim

- TThg nội mạc

o Thg trong CT kín or do Bs gây ra

o Gây huyết khối

- Tthg dưới lớp áo ngoài

o Tthg cả giữa & nội mạc nhưng áo ngoài bt; thg trong CT kín

o Hậu quả: huyết khối, giả phồng ĐM

o Chảy máu ra ngoài cả từ ĐM & TM

o Đồng thời tạo đg thông Đ-TM

25

26

HC THIẾU MÁU CHI Các câu hỏi đã thi

(1) Xử trí thiếu máu cấp tính do huyết khối

(2) Đtri nội khoa HC thiếu máu chi mạn tính

(3) Đặc điểm hoại tử chi do thiếu máu trong HC thiếu máu chi mạn tính

(4) Bệnh căn thường gặp nhất của HC thiếu máu chi cấp tính do tắc ĐM

o Là một cấp cứu trong ngoại khoa, tính bằng giờ

o Các bly thường gặp nhất trong cấp cứu: VT - CT ĐM; tắc ĐM chi cấp tính

o Cần pb hai n.nhân gây tắc mạch chi cấp tính

- Máu cục, dị vật từ nơi khác trôi đến

gây tắc ĐM  cấp tính

- Hay gặp trên LS, điển hình

- Huyết khối hình thành tại chỗ trong ĐM chi

- Thường xảy ra trên 1 ĐM bly, ít gặp trên LS hơn

- HC thiếu máu mãn tính chi: từ từ (hàng tháng) do lòng ĐM bị hẹp dần lại trước khi tắc

ht  ptr tuần hoàn phụ

o Có n` n.nhân bly gây ra thiếu máu mạn tính nhưng thường gặp nhất là do xơ vữa

- HC thiếu máu bán cấp tính chi:

o ít gặp, trung gian giữa 2 loại trên

o Thường là một thiếu máu cấp tính trên nền mạn tính (Vd: tắc ĐM cấp tính/ hẹp

ĐM do xơ vữa)

HC thiếu máu cấp tính chi do tắc ĐM

N.nhân

Tại tim 80 – 90%

- Thấp tim làm van tthg kèm rung nhĩ: No.1 ở VN

- Rung nhĩ, NMCT (cục máu ở mỏm tim)

27

- Van nhân tạo

- U trong tim (u nhầy nhĩ T), viêm sùi van do NK or nấm

o Khởi phát bằng cơn đột quỵ: mất đột ngột vđ chủ động bt của chi

o  xh tê bì, ↓ CG phía ngọn chi, chi lạnh

o Muộn sẽ thấy đau nhức rồi mất ht CG ngọn chi, lan dần về phía gốc chi theo time

o Tiền sử: đa phần có bly về tim mạch

- Toàn thân:

o Biểu hiện của bệnh căn: VD: hẹp hở hai lá, THA, loạn nhịp tim, suy tim, VNTMNK

o Vào GĐ muộn, +/- thêm các DH Ntr – nhiễm độc toàn thân do hoại tử chi như: sốt cao, thiểu – vô niệu, lơ mơ, tụt HA, mạch nhanh

- Chi bị tắc mạch: Biểu hiện HC THIẾU MÁU CẤP TÍNH PHÍA NGOẠI VI vs LS:

o Da nhợt nhạt, lạnh

o Mạch n.vi (quay, mu) mất

o RL CG: CG nông ↓ dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi đến gốc chi

o RL vđ: vđ chủ động ↓ dần rồi mất hẳn ht, đi dần từ ngọn chi đến gốc chi

o Phù nề và đau bắp cơ:

 thường xh khi bắt đầu GĐ thiếu máu k hồi phục

 các bắp cơ sưng nề, đau nhức, bóp vào đau ↑

o Nổi các nốt phỏng nước, khớp bị cứng lại như khớp tử thi, xh những mảng tím đen trên da, rồi cả một đoạn chi tím đen hoại tử, có khi hoại tử Ntr, chảy nước

và hôi thối, gây nhiễm độc toàn thân

o LƯU Ý: các tr.ch trên diễn biến nặng dần theo time, nhưng tiến triển thường chậm hơn so vs vết thương- chấn thương mạch máu ngoại vi (nếu sơ cứu tốt,

hệ tuần hoàn phụ k bị tthg)

o Do thiếu máu cấp tính xảy ra trên nền mạn tính  thiếu máu bán cấp tính

o Tuy vậy, ở GĐ muộn thì dấu hiệu thiếu máu giống như cấp

o Pb bằng tiền sử, SA Doppler mạch và chụp mạch (thành mạch nham nhở, k đều, vôi hóa, tuần hoàn phụ ptr)

o Nên đtri chống đông rồi xét mổ phiên sau

- Lóc ĐM chủ: thể lóc lan xuống tận ĐM chậu Đtri khó và tiên lượng xấu

o Thường xảy ra ở ng lớn tuổi và THA, xơ vữa mạch Khởi phát bằng đau đột ngột

và dữ dội ở ngực, lan xuống bụng

o M & HA thấy khác nhau giữa hay tay và giữa tay – chân Nghe tim thấy thổi tâm trương của hở van ĐM chủ

29

o HC thiếu máu cấp tính chi thường xh cả 2 chân, tiến triển nhanh

o XQ ngực: trung thất giãn rộng

o CĐXĐ: chụp MSCT ĐM chủ bụng

- Chi sưng – nóng – đau:

o do viêm tắc TM chậu – đùi đột ngột  ứ trệ tuần hoàn, đau – phù chân  khó bắt mạch, da tím

o CĐXĐ = SA Doppler mạch, chụp TM Đtri nội khoa là chính

o rút ngắn tối đa time thiếu máu chi

o sơ cứu và mổ phục hồi lưu thông dòng máu càng sớm càng tốt

o Thà chấp nhận mổ thăm dò còn hơn để muộn

Bc

- Tổn thg ĐM (1%)

o Do luồn ống Forgaty vào lòng mạch

o Thủng thành mạch, lóc ĐM, giả phồng, thông Đ-TM, vỡ bóng gây tắc machj

- Tắc lại ĐM

o Do tạo huyết khối tại chỗ lấy vật tắc vì nội mạc đã tthg or dị vật khác trôi đến

30

- Bc chuyển hóa

o Do sản phẩm chuyển hóa yếm khí

Đtri cụ thể:

- PT lấy dị vật phục hồi dòng máu:

o Gây tê tại chỗ or tê vùng, ít khi cần mê NKQ

o Mở ĐM lấy huyết khối bằng ống thông có bóng (Fogarty)

o Vị trí mở ĐM

 ĐM cánh tay 1/3 dưới đối vs chi trên

 ĐM đùi chung và ĐM khoeo đối vs chi dưới

- Kết hợp mở cân phía dưới ( thường cẳng chân), nếu đã chuyển sang GĐ thiếu máu k hồi phục, tức là khi có dấu hiệu sưng nề- đau bắp

- Cắt cụt chi: khi đã có dấu hiệu thiếu máu k hồi phục ht (căng cứng bắp cơ, nổi phỏng nước, cứng khớp tử thi) or chi đã tím đen hoại tử

- Săn sóc sau mổ:

o Chống đông: duy trì 3-5 ngày = Heparin or Calciparin 200-300 đv/kg/24h Sau thay bằng kháng đông đường uống (Sintrom hay Aspegic)

o Đtri bệnh căn và toàn thân

o Săn sóc vết mổ và TD lưu thông dòng máu

o Sớm đtri tiệt căn: nếu thể trạng cho phép tránh gây tái phát, sẽ nặng hơn

HC thiếu máu chi mạn tính do xơ vữa ĐM

- Còn gọi “Viêm các ĐM chi dưới”, là một mảng quan trọng và thường gặp, liên quan chủ yếu đến các mạch máu lớn của chi

- Chủ yếu tìm hiện tượng “ đau cách hồi”

o Xh khi đnag đi lại, đau như bị chuột rút, hay như có kìm kẹp vào, như bị cắn or lan rộng, làm bước đi nặng như chì  buộc ng bệnh dừng lại  vài phút nghỉ ngơi, các dấu hiệu này biến mất  tiếp tục đi và lại bị một cơn đau mới

o Vị trí đau điển hình là bắp chân, cũng +/- ở đùi, háng, mông

o Mức độ đau càng ngày càng ↑, càng nặng thì quãng dg càng ngắn và nghỉ càng dài

o Mức độ gợi ý bệnh rõ khi khoảng cách đau là 500- 1000m Tiến triển đau cách hồi nặng thêm theo time , có vai trò đánh giá, tiên lượng

 Cho BN làm 1 gắng sức, sau đó nằm lên giường khám thấy màu sắc da bàn chân xanh tái, rõ nhất là khi khu trú ở một chân Nếu chỉ vài gắng sức nhẹ mà đã rõ xanh tím  thiếu máu nặng

- Sờ: bắt mạch một cách hệ thống theo các vị trí  mạch yếu hay mất mạch + giúp định khu

- Nghe: khi có hẹp ĐM nông  Thổi tâm thu thô ráp Đối vs chi dưới: nghe ở đùi, 2 hố chậu trong và ở rốn

- Đánh giá mức độ thiếu máu : theo p.loại Leriche và Fontaine

GĐ 0 - k có tthg hẹp ĐM

GĐ 1 - có tthg trên chụp ĐM song k có LS

GĐ 2 - tương ứng thiếu máu chức năng “ đau cách hồi”, chia làm

o nhẹ: đau cách hồi đi > 300m, k có di chứng (như teo cơ)

o vừa: đau khi đi 100-300m, có di chứng

32

o nặng: đau cách hồi nặng, đi < 75m Chuyển tiếp sang GĐ 3

GĐ 3 - đau liên tục cả ngày, ngay cả khi nằm, kéo dài trong n` tuần, cản trở

giấc ngủ đêm, buộc BN phải ngủ trên ghế salong???

GĐ 4 - xh các RL dinh dưỡng da, hoại tử +/- ở các đầu ngón, kèm theo Ntr

Or dưới dạng các ổ loét nông trên bề mặt da

- Tiến triển thông thường, theo thứ tự Tuy nhiên +/- cấp nhanh chóng

CĐHA:

- SA Doppler mạch: đơn giản, có giá trị cao, cho phép XĐ chính xác vị trí hẹp- tắc, mức

độ tthg mạch, tình trạng và dòng chảy của mạch máu dưới chỗ tắc

- Chụp ĐM thông thường: k cao

- Chụp ĐM số hóa: rất tốt tuy nhiên đắt

- SA tim, chụp mạch vành, chụp CT – MRI

Nguyên tắc xử trí

- Khi có bất cứ dấu hiệu LS nào (gđ 2)  chuyển đến cơ sở nôi khoa tim mạch

- Khi ở GĐ thiếu máu nặng (gđ 3,4)  chuyển đến cơ sở đtri ngoại khoa or nội khoa can thiệp tim mạch

Đtri nội khoa

- Hạn chế tiến triển của xơ vữa = cách đtri và hạn chế các ytnc ( thuốc + tâm lý)

- Cải thiện tưới máu ĐM: hạn chế chấn thương vào chi, tránh tiếp xúc vật nóng, tránh Ntr bàn chân, vệ sinh chân

- Dùng một số thuốc giãn mạch: (Fonzylan), thuốc ức chế ngưng tập TC (aspergic) ức chế giao cảm ( tránh dùng thuốc tiêm ĐM)

- Đtri ngoại khoa –can thiệp

33

HC thiếu máu chi bán cấp tính

- Bản chất là viêm mạch gây huyết khối tại chỗ / hẹp ĐM do xơ vữa

- SLB: tuần hoàn phụ đã có những chưa ptr đầy đủ như trong thiếu máu mãn

o tr.ch thực thể giống thiếu máu cấp tính chi

o Tiến triển chậm hơn, sau 3-5 ngày mới sang GĐ hồi phục

o Đtri kết hợp của thiếu máu cấp và mạn

Hiện tượng dài đuôi huyết khối :

- Khi có cục huyết khối đên tắc  ngay dưới chỗ tắc, áp lực thấp; trên tắc, dòng máu thúc vào huyết khối vs áp lực cao hơn  Dưới chỗ tắc hình thành viêm, lắng đọng, và tiếp tục nối dài đuôi của huyết khối

- Bt, tuần hoàn phụ sẽ hình thành dẫn máu bỏ qua chỗ tắc, nhưng khi có hiện tượng dài đuôi, bít tuần hoàn phụ lại Càng tắc xa tuần hoàn phụ càng ít, càng thiếu máu

-  Cho heparin chống hiện tượng dài đuôi huyết khối  giúp chi có time sống nhờ tuần hoàn phụ ( kéo dài time chờ can thiệp 6-60h)

-  Trong một số trường hợp, mở cân, giúp ↓ áp, ↓ áp lực tỳ đè lên tuần hoàn phụ 

↑ time chờ đợi

- ( Garo quá 1h thì chi hỏng và thiếu máu ruột quá 3h là hoại tử)

34

PHỒNG ĐMC BỤNG Các câu hỏi đã thi

(1) Điều trị phình ĐMC bụng đoạn dưới thận dọa vỡ

o 3 lớp áo: áo trong ( nội mạc ), áo giữa ( lớp cơ ), áo ngoài ( liên kết )

o Song song và điều đặn, k.thước ↓ dần, đoạn xa nhỏ hơn đoạn gần

- Phồng ĐM khi đk ĐM > 1.5 lần đk ĐM ngay phía trên nó được coi là lành

- VD: Người VN ĐMC bụng ngang thận kt trung bình 16- 18 mm, nếu ĐM dưới thận từ 20 -30 mm gọi là giãn, >30 mm là phồng

- ĐTĐ: thoái hóa lớp áo giữa ĐM

- Ntr: lao, giang mai, NT huyết, viêm không đặc hiệu ( Horton, Takayasu,… )

- Bẩm sinh: loạn sản xơ cơ thành mạch, Marfan

- tính chất gia đình

Phồng ĐM do chấn thương – vết thương

- Khối giả phồng ĐM: chấn thương gây tthg một hay n` lớp của thành mạch, làm máu thoát ra khỏi lòng mạch  các tổ chức liên kết, cơ – phần mềm xq bao bọc lại tạo nên thành ĐM mới

35

Lý do hay hay phồng ĐM chủ bụng dưới vtri chia ĐM thận

- Thành cơ mỏng hơn phía trên

- Ht không thấy dấu hiệu cơ năng: 40 – 75%

- Đau âm ỉ quanh rốn or đau mỏi vùng lưng vs khối phồng ptr về phía cột sống, ăn mòn hay vỡ vào cột sống Vỡ  đau dữ dội

- khác: khi đã có bc: nôn máu, đi ngoài phân đen – khối phồng vỡ dò vào đường tiêu hóa, đau thắt lưng ( chèn ép NQ ), đau chân ( tắc mạch chi )

o Ép mạnh vào ĐM trên u sẽ mất các dấu hiệu trên & u nhỏ lại

o Dh Debakey: luồn được bàn tay của người bệnh vào giữa mũi ức và cực trên túi phồng, chứng tỏ phồng dưới ĐM thận

- Đưa thuốc vào trong lòng mạch, tái hiện lại cây ĐM

- Là pp chảy máu nên có n` bc: tụ máu, giả phồng, Ntr

- Không thấy được tthg các tạng lân cận khác

Các thăm dò bổ sung khác, phát hiện các bệnh phối hợp

o đột ngột, đau bụng dữ dội, toát mồ hôi, mạch nhanh or sốc thực sự

o Bụng chướng, đau, gõ đục vùng thấp, CƯPM

o Vỡ vào ổ bụng hay các tạng lân cận

- Cần xử trí nhanh nếu không sẽ bị tử vong (40 – 60%)

- K.thước càn lớn nguy cơ vỡ càng cao:

o Kt khối phồng < 4cm kn vỡ 15%/năm

o Kt khối phồng > 8cm kn vỡ 75%/năm

o Không có nghĩa là túi phồng nhỏ ko thể vỡ

- Gặp vs túi phồng k.thước lớn, or viêm dính xq túi phồng n`

- Dấu hiệu: đau bụng, lưng, phân đen, nôn, tiểu khó,

- CĐ XĐ bằng CT, SA, nội soi

- Khi khối phồng nhỏ hơn 4cm

- Cần điều trị các ytnc: ĐTĐ, mỡ máu…

- Chống ngưng tập tiểu cầu

- TD định kỳ trên SA 6 tháng 1 lần, can thiệp khi

o Tiến triển lên >4cm

o > 5mm/6m

b Can thiệp nội mạch or PT

- CĐ:

o khi khối phồng có đk trên 4cm vs người Việt Nam

o bc phồng or dọa vỡ, chèn ép các tạng lân cận, tắc mạch ngoại vi

- Can thiệp càng sớm càng tốt nhất là khi có các ytt nguy cơ: huyết khối, bóc tách thành

ĐM

38

Kỹ thuật nội mạch máu (Endovascular)

- Lý tưởng cho những trường hợp

o cổ trên túi phồng cách ĐM thận (T) ≥ 2cm

o DM chậu 2 bên không quá gấp khúc

o BN già yếu có bệnh phối hợp

- Tỷ lệ thành công trên 95% nhưng phụ thuộc n` vào lựa chọn BN và kinh nghiệm

- Hạn chế:

o Bc dò quanh ĐM nhân tạo

o Gãy mạch hay di chuyển mạch nhân tạo 2-10%

o Giá thành cao

Phẫu thuật

- Mục đích:

o Loại bỏ túi phồng và các bc của nó

o sửa chữa tthg phối hợp

o tái lập lại tuần hoàn mạch chủ

- Đường mổ:

o Trong ngoài phúc mạc, khống chế hai đầu trên và dưới túi phồng

o Lấy huyết khối, khâu ĐM thắt lưng, ghép mạch nhân tạo, đóng lại vỏ túi phồng

- Thường áp dụng kỹ thuật khâu trong vỏ túi phồng, thay đoạn ĐMC bằng ống thẳng or đoạn chữ Y

- Mạch nhân tạo có hai loại chính:

o Dacron: Poly Terephtalate ethylene

o Gore-tex: PTFE Poly Tetra Fluoethylene

- Bc

o Sớm: chảy máu, tắc mạch, Ntr, tthg NQ, ruột

o Muộn: phồng miệng nối, tắc hẹp cầu nối, dò đoạn nối

Nội soi ( coelioscopie )

- Ưu: hồi phục nhanh, thẩm mỹ