Bài giảng BỆNH GAN MẬT

 ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu Thuốc Điều trị phẫu thuật: ghép gan Xơ gan - bệnh gan giai đoạn cuối Thay đổi lối sống Kiêng rượu Cung cấp chất dinh dưỡng bổ sung đảm bảo đủ năng lượng, protein.

B NH GAN M T Ệ Ậ

Biên soạn:

Võ Thị Mỹ Dung

Đ C TÍNH TRÊN GAN DO THU C Ộ Ố

Đ C TÍNH TRÊN GAN DO THU C Ộ Ố

 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• không có triệu chứng lâm sàng

• triệu chứng không đặc hiệu

Đ C TÍNH TRÊN GAN DO THU C Ộ Ố

 CẬN LÂM SÀNG

• Tổn thương tế bào gan

AST & ALT ↑

gấp 2 lần giới hạn bình thường trên

• Tổn thương đường mật

ALP & bilirubin kết hợp ↑

gấp 2 lần giới hạn bình thường trên

• Tổn thương hỗn hợp

Đ C TÍNH TRÊN GAN DO THU C Ộ Ố

 ĐIỀU TRỊ

• ngừng các thuốc gây tổn thương

• điều trị nâng đỡ

• loại bỏ thuốc khỏi đường tiêu hóa

• dùng thuốc đối kháng đặc hiệu nếu có

• ghép gan: bệnh não gan tối cấp

 TIÊN LƯỢNG

• thay đổi

• vàng da: tỉ lệ bệnh-tử vong 10-50%

 Nghiện rượu: vấn đề y tế - kinh tế xã hội

 Rượu: độc tính mạnh trực tiếp trên gan

 Tổn thương gan nặng: 10-20% người nghiện

 Bệnh gan do rượu

• Gan nhiễm mỡ (90%)

• Viêm gan do rượu

• Xơ gan do rượu → ESLD, HCC

 30-40 ml rượu/tuần → XG 3-8% sau 10 năm

 yếu tố: di truyền, dinh dưỡng, môi trường

B NH GAN DO R Ệ ƯỢ U

 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Gan nhiễm mỡ: không triệu chứng

- gan to ±

• Viêm gan do rượu

- không triệu chứng

- nhẹ: sốt, đau bụng, biếng ăn,

buồn nôn, nôn, sụt cân, vàng da

- nặng: suy gan nhanh, bệnh não gan,

cổ trướng, xuất huyết, tử vong

 CẬN LÂM SÀNG

• Gan nhiễm mỡ

- chức năng gan bình thường hoặc

- men gan tăng nhẹ , AST > ALT

• Viêm gan do rượu

- men gan tăng rõ, AST > ALT

- ALP tăng, bilirubin kết hợp tăng

- thời gian PT/INR kéo dài

• Xơ gan do rượu

- bất thường chức năng gan

B NH GAN DO R Ệ ƯỢ U

 ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu

• Corticosteroids ?

• Viêm gan do rượu nặng

- Prednisolone (u) 40 mg/ngày X 4 tuần

• Pentoxifylline ức chế phosphodiesterase

kháng viêm, cải thiện thời gian sống

400 mg (u) X 3 lần / ngày X 4 tuần

• S-Adenosylmethionine, các chất chống

oxy hóa, các chất ức chế yếu tố hoại tử

 ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu

Thuốc

Điều trị phẫu thuật: ghép gan

Xơ gan - bệnh gan giai đoạn cuối Thay đổi lối sống

Kiêng rượu Cung cấp chất dinh dưỡng bổ sung đảm bảo đủ năng lượng, protein

B NH GAN DO R Ệ ƯỢ U

 TIÊN LƯỢNG

• Gan nhiễm mỡ: hồi phục khi kiêng rượu

• Viêm gan do rượu

- tiên lượng tùy độ nặng & kiêng rượu

- trường hợp nặng, tử vong ~ 50%

• Xơ gan do rượu

- tiên lượng tùy mức bù trừ của gan

- kiêng rượu giúp cải thiện sinh hóa gan

VIÊM GAN VIRUS

 Viêm gan virus cấp

• đột ngột tăng aminotransferase rõ

• → hết, suy gan bùng phát, viêm gan mạn

 Viêm gan virus mạn

• viêm hoại tử & xơ hóa kéo dài 6 tháng

• → xơ gan, ung thư gan

 Virus có ái lực với gan

• virus VG A (HAV) • virus VG D (HDV)

• virus VG B (HBV) • virus VG E (HEV)

• virus VG C (HCV)

VIÊM GAN VIRUS A

 HAV: virus RNA, picornavirus

 ~ 30% VGVR cấp ở Mỹ do HAV

 lây truyền qua đường phân-miệng

 đợt bộc phát qui mô lớn do nhiễm từ

thức ăn, nước uống

 thời gian lây lan: 2 tuần trước khởi bệnh

 virus thải qua phân 2-3 tuần sau đợt

triệu chứng

VIÊM GAN VIRUS A

 PHÒNG NGỪA

• Trước khi tiếp xúc

vaccine HAV đã bị bất hoạt

- Vaccine đơn (kháng nguyên HAV)

0, 6-18 tháng

- Vaccine tái tổ hợp: 0, 1, 6 tháng

(kháng nguyên HBV, HAV)

- Hiệu quả chủng ngừa: 94-100%

• Sau khi tiếp xúc: Globulin miễn dịch

- 0,02 ml/kg tiêm bắp trong 2 tuần

VIÊM GAN VIRUS A

 TIÊN LƯỢNG

• VGVR A cấp hồi phục trong 4-8 tuần

• Người lớn: ứ mật, vàng da dai dẳng

• Suy gan tối cấp: hiếm

- nguy cơ tăng theo tuổi

- 0,1% ở bệnh nhân < 15 tuổi

- > 1% ở bệnh nhân > 40 tuổi

• Không gây viêm gan mạn, xơ gan

VIÊM GAN VIRUS B

 HBV: virus DNA, hepadnavirus

 8 genotype, A-H

 Hai tỉ người trên thế giới nhiễm HBV

 ~ 400 triệu người mang trùng mạn

 60-80% HCC trên thế giới: do HBV

 ~ 500.000-1.000.000 người chết / năm

 5-10% trường hợp ghép gan do HBV

 Thời kỳ ủ bệnh: 30-160 ngày

VIÊM GAN VIRUS B

• nhiễm thời thơ ấu

 Các nước phương Tây

• nhiễm ở tuổi trưởng thành

Cách lây truy n HBV ề

Destinations with hepatitis B

HBV trong thai kỳ

Nhi m HBV ễ Nhi m HBV ễ

m n tính ạ

Nhi m HBV ễ

m n tính ạ HBeAg (+)

Ng ườ i mang HBsAg

VIÊM GAN VIRUS B

 CẬN LÂM SÀNG

• Kháng nguyên HBsAg, HBeAg – HBcAg

• Kháng thể HBV đặc hiệu với kháng nguyên

- kháng thể kháng HBsAg (anti-HBs)

- kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe)

- kháng thể IgM, IgG kháng HBcAg

(anti-HBc IgM, IgG)

• HBV DNA: sao chép virus

• Sinh thiết gan: viêm – xơ hóa

Th nghi m HBV ử ệ

HBsAg test

âm tính

dương tính HBsAb test

ALT, HBeAg, HBV-DNA (+)

(–)

Theo dõi? Điều trị? Miễn dịch

Chủng ngừa

VIÊM GAN VIRUS B

 PHÒNG NGỪA

• Trước khi tiếp xúc

- Chủng ngừa HBV cho tất cả mọi người

- Lịch chủng: 3 mũi, tiêm trong cơ, 0-1-6 tháng

- Đáp ứng kháng thể bảo vệ > 90%

- Đáp ứng kháng thể bảo vệ giảm theo tuổi

- Hút thuốc, béo phì, ức chế miễn dịch: ↓

- Nhóm có nguy cơ cao, sàng lọc trước - sau

- Chủng ngừa bổ sung: người không đáp ứng

VIÊM GAN VIRUS B

 PHÒNG NGỪA

• Sau khi tiếp xúc

- Trẻ được sinh ra từ người mẹ HBsAg (+)

▪ vaccine HBV+globuline miễn dịch HBV

▪ trong vòng 12 giờ sau sinh

▪ 12 tháng, kiểm tra

HBsAg, anti-HBs, anti-HBc

- HBsAg (+): nhiễm trùng hoạt động

- anti-HBs & anti-HBc (+): miễn dịch

- anti-HBs đơn thuần (+): miễn dịch

VIÊM GAN VIRUS B

• Sau khi tiếp xúc

- Trẻ được sinh ra từ người mẹ HBsAg (+)

- Bạn tình của người HBV, bị kim đâm

VIÊM GAN VIRUS B

 ĐIỀU TRỊ

• Mục đích điều trị

- ngăn ngừa tiến triển đến bệnh gan giai

đoạn cuối, HCC và tử vong

- cải thiện chất lượng cuộc sống

• Thời điểm chấm dứt điều trị

- sạch HBV DNA

- chuyển huyết thanh HBsAg và HBeAg

- men gan trở về bình thường

- mô học trở về bình thường

VIÊM GAN VIRUS B

 ĐIỀU TRỊ

• Hiện có 7 loại thuốc, ba nhóm

- điều trị interferon

- nucleoside: lamivudine, entacavir, telbivudine

- đồng phân nucleotide: adefovir, tenofovir

• Chỉ định điều trị

- viêm gan virus B mạn HBeAg +/–

▪ HBV DNA >2.000 IU/ml (>10 4 copies/ml)

▪ ALT tăng

▪ mẫu mô gan viêm hoại tử/xơ hóa nặng

- xơ gan: ALT ⊥ hoặc HBV DNA < 2.000 IU/mL

- tỉ lệ bệnh, tử vong liên quan sao chép virus

- sạch HBsAg tự nhiên: 0,5% / năm

- tỉ lệ lũy tích 5 năm đến xơ gan 8%-20%

- 5%-10% HBV mạn → HCC (± xơ gan)

VIÊM GAN VIRUS C

 HCV: virus RNA, flavivirus, 6 genotypes

 Cách lây truyền

• đường tiêm chích

• giao hợp

• từ mẹ qua con (lây truyền dọc)

 Những yếu tố nguy cơ

• tiền sử truyền máu trước 1992

• lọc máu, tiêm chích, phơi nhiễm nghề nghiệp

• nhiều bạn tình

VIÊM GAN VIRUS C

 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Thời gian ủ bệnh 15 - 150 ngày

• Viêm gan cấp

- không có triệu chứng lâm sàng

- triệu chứng từ nhẹ đến viêm gan tối cấp

cảm giác khó chịu, mệt mỏi, ngứa

nhức đầu, đau bụng, đau cơ, đau khớp

buồn nôn, nôn, biếng ăn, sốt

• Viêm gan mạn

- có thể không triệu chứng

- kéo dài nhiều thập niên

VIÊM GAN VIRUS C

 CẬN LÂM SÀNG

• Kháng thể kháng HCV (anti-HCV)

- không phát hiện trong 8 tuần đầu sau nhiễm

- không mang lại khả năng miễn dịch

• HCV RNA phát hiện 1-2 tuần sau nhiễm virus

• Genotype HCV ảnh hưởng thời gian, liều

lượng, đáp ứng với điều trị

• Sinh thiết gan đánh giá mức độ viêm & xơ hóa

VIÊM GAN VIRUS C

 ĐIỀU TRỊ

Mục đích điều trị

- Tiệt trừ virus

- Giảm tiến triển bệnh

- Cải thiện mô học

- Giảm tần suất HCC

- hội chứng giống cúm, ức chế tủy xương

- rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần kinh

• Tác dụng phụ của ribavirin

- sinh thai quái, thiếu máu tán huyết

- triệu chứng ở phổi: khó thở, ho, viêm phổi

XƠ GAN

 Xơ gan: bệnh gan mạn tính

• Tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử

• Xuất huyết dưới da

• To tuyến mang tai

Triệu chứng thực thể

Bàn tay co kiểu Dupuytren

XƠ GAN

• Sao mạch

• Nữ hoá tuyến vú ở nam

• Thay đổi phân bố lông

• Teo tinh hoàn

XƠ GAN

CẬN LÂM SÀNG

 Albumin ↓ ( ⊥ 65% Pr, t½: 3 tuần)

 Tỉ lệ Alb/Glo < 1

 Điện di Globulin: γ -Glo ↑

· XGƯM: ↑ α 2-Glo, β -Glo

Xơ gan: Chế độ ăn

• Lượng đạm xơ gan không biến chứng:

1 - 1,5 g/kg cân nặng

• Chất béo: chất béo chưa bão hòa và

các a-xít béo cần thiết

• 15% năng lượng: bữa ăn nhẹ ban tối

• Muối, nước: tùy theo dịch & điện giải

• Cung cấp các vitamin tự do

Xơ gan: Chế độ ăn

• Chất bổ sung giàu AA chuỗi nhánh đặc biệt

- dành cho người

+ không dung nạp AA cần thiết

- tránh chất bổ sung đơn thuần AA chuỗi nhánh vì

+ không duy trì cân bằng nitrogen

X gan: Đi u tr báng b ng ơ ề ị ụ

 Thuốc lợi tiểu

• bắt đầu cùng với hạn chế muối

• thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng

• không sử dụng khi creatinin máu tăng

 uống một lần mỗi ngày

 tăng dần 50-100 mg mỗi 5-7 ngày

- kiểm soát giảm cân

- liều tối đa 400 mg

- tác dụng phụ xảy ra

X gan: Đi u tr báng ơ ề ị

b ng ụ

 Thuốc lợi tiểu

• Lợi tiểu quai

- trong vòng 6 giờ chọc tháo dịch báng

- suy thận, báng bụng không phù chân

hạn chế nhiều hơn, < 20 mmol/ngày

• hạn chế nước: không cần thiết

• hạ natri máu do pha loãng (<120 mmol/L):

hạn chế dịch 1000-1500 mL/ngày

66