BÀI GIẢNG BỆNH GAN VÀ THAI NGHÉN

Phân loại bệnh gan phụ nữ mang thai BỆNH GAN LIÊN QUAN ĐẾN THAI Nôn nghén mức Ứ mật gan Tiền sản giật sản giật Hội chứng HELLP Gan nhiễm mỡ cấp BỆNH GAN KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN THAI Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Ung thư gan Viêm gan B viêm gan C mạn Viêm gan tự miễn/ xơ gan ứ mật tiên phát / viêm xơ hóa đường mật Bệnh Wilson, Viêm gan vi rút A,E, HIV Bệnh đường mật, sỏi mật Hội chứng Budd Chiari, tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan Viêm gan nhiễm độc Bệnh gan nguyên không rõ mang thai Khó chẩn đoán Thuốc định điều trị Steroiid, chống đông, Can thiệp Nôn nghén mức (Hyperemesis gravidarum) Nôn buồn nôn thường gặp phụ nữ có thai Nôn nghén mức: ĐN: nôn kéo dài nặng dẫn đến nước, RL điện giải, toan chuyển hóa sút cân (> 5%) 0.3 – 2% xảy quý đầu Nguyên nhân: chưa rõ (RL nhu động dày, tăng estrogen, thay đổi TK tự động) Yếu tố nguy cơ: BMI cao, vấn đề tâm lý, ĐTĐ trước đa thai, chửa trứng, NST 21; tam bội thể, phù thai nhi Có thể liên quan: cường giáp, tiền sản giật, sản giật, HELLP Tiên lượng thường tốt, BN sút cân > 5% trọng lượng có nguy thai phát triển bất thường thai Nôn nghén mức Triệu chứng lâm sàng Nôn kéo dài Xuất tuần thường hết trước tuần 18 Các triệu chứng nôn kéo dài 18 tuần nên lưu ý nguyên nhân tắc nghẽn học Tình trạng nước: môi khô, da khô Có thể đau thượng vị, đau đầu  -> kiểm tra HA, protein niệu -> tiền sản giật Nôn nghén mức Xét nghiệm XN gan bất thường gặp 50% BN phải nhập viện  Men gan tăng – lần, tới 20 lần  tăng bilirubin gặp Tăng ure creatinin máu Bất thường sinh hóa hết hết nôn Sinh thiết gan Thường không định Nôn nghén mức Điều trị: Điều trị hỗ trợ, gồm: bù nước điện giải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, chống nôn tăng dần nuôi dưỡng đường miệng Bổ sung vitamin, thiamine (phòng bệnh não Wernicke) Thường tái phát lần mang thai sau Ứ mật gan phụ nữ có thai Ứ mật gan phụ nữ có thai biểu ngứa, tăng acid mật huyết sinh thiết gan có tình trạng ứ mật nhẹ Thường xuất quý thai kỳ hết sau sinh Thường tái phát lần mang thai sau (60%) Tỷ lệ gặp Châu Âu từ 0.1 đến 1.5%, châu Mỹ 12 – 22%) Tỷ lệ tử vong mẹ thấp, gây suy rau thai mạn tính dẫn đến thiếu oxy, sinh non, sảy thai, suy thai thai chết lưu Yếu tố nguy cơ: phụ nữ xuất ứ mật thứ phát sau dùng thuốc tránh thai có tiền sử gia đình Hội chứng HELLP Các phân loại chẩn đoán hội chứng HELLP Phân loại Tennessee AST > 70 IU/L LDH > 600 IU/L Tiểu cầu < 100 G/L Đủ yếu tố hội chứng HELLP đầy đủ, không đủ yếu tố hội chứng HELLP không đầy đủ Phân loại Missisippi AST > 40 IU/L LDH > 600 IU/L và: Độ 1: Tiểu cầu < 50 G/L Độ 2: Tiểu cầu từ 50 – 100 G/L Độ 3: Tiểu cầu từ 100 – 150 G/l Hội chứng HELLP Diễn biến H/C HELLP không đầy đủ có triệu chứng tiến triển biến chứng H/C HELLP đầy đủ H/C HELLP không đầy đủ tiến triển thành hội chứng HELLP đầy đủ H/C HELLP hồi phục tự nhiên Nếu thai phụ xuất tiền sản giật tuổi thai < 34 tuần, nên xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid, dương tính, tỷ lệ tử vong cho mẹ thai lên tới 50% Hội chứng HELLP Biến chứng Biến chứng % Biến chứng % Sản giật 4-9 DIC – 56 Vỡ bánh rau – 20 Suy thận cấp - 36 Cổ trướng nặng – 11 Phù não 1–8 Tụ máu bao gan 0.9 – Vỡ gan 1.8 (> 200 ca) Nhồi máu gan > 30 ca Nhồi máu não Vài ca Chảy máu não 1.5 -40 Tử vong mẹ – 25 Tử vong thai 7.4 – 34 Sinh non 70 (15% < 28 tuần) Ngưỡng xét nghiệm 75% nguy bệnh nguy hiểm cho mẹ LDH > 1400 U/L, AST > 150 U/L, ALT > 100 U/L, acid uric >7.8 mg/100 ml (> 460 µmol/L) Hội chứng HELLP Đông máu nội mạch rải rác - DIC 38% HELLP tiến triển DIC (Tiểu cầu < 100 G/L; fibrinogen < g/L, sản phẩm thoái giáng fibrin (FDP) >40 µg/ml = 40 mg/L), thường liên quan với vỡ bánh rau Vỡ bánh rau HELLP làm tăng nguy tiến triển DIC, suy thận cấp Hội chứng HELLP Điều trị Xử trí tương tự tiền sản giật nặng, điều trị ICU Có cách tiếp cận để xử trí thai phụ mắc HELLP Đình thai nghén thai>34 tuần Đình thai nghén vòng 48h sau đánh giá, xử trí ổn định tình trạng thai phụ điều trị corticoid Thai tuần 27 - 34 cách tiếp cận thích hợp cho phần lớn trường hợp Điều trị trì 48 – 72h cân nhắc thai phụ trước 27 tuần Bệnh gan nhiễm mỡ cấp phụ nữ có thai AFLP Stander Cadden mô tả năm 1934 Xâm nhập hạt mỡ nhỏ TB gan Xảy nửa sau thai kỳ (thường quý 3) Tỷ lệ tử vong cho mẹ thai cao, từ – 20% 1/7.000 tới 1/16.000 thai phụ Thường gặp tuần thai 34 – 37 Bệnh thường gặp phụ nữ đẻ so đa thai Tỷ lệ mang thai nam nhiều nữ (2.7/1) Bệnh gan nhiễm mỡ cấp phụ nữ có thai Cơ chế: Thiếu hụt khả oxy hóa ti thể acid béo chuỗi dài thai (nguyên nhân thường gặp đột biến men hydroxyacyl Co A dehydrogenase chuỗi dài (LCHAD) Mẹ dị hợp tử LCHAD có nguy bị bệnh Bệnh xuất thai thiếu hụt LCHAD đồng hợp tử Bệnh gan nhiễm mỡ cấp phụ nữ có thai Lâm sàng Triệu chứng buồn nôn nôn, thường kèm theo đau bụng, ngứa, vàng da, sốt, sut cân, cổ trướng, hội chứng não gan Tiền sản giật gặp > 50% AFLP Đôi BN kèm sản giật BN thường có biến chứng đẻ non, chảy máu âm đạo giảm vận động thai Bệnh gan nhiễm mỡ cấp phụ nữ có thai Tiêu chuẩn Swain chẩn đoán AFLP chẩn đoán có triệu chứng bệnh gan khác Nôn Tăng bilirubin máu Đau bụng Hạ đường máu Khát nhiều/ đái Tăng acid uric nhiều Tăng bạch cầu Bệnh lý não gan Cổ trướng hay gan tăng sáng SA Tăng AST/ALT Tăng NH3 Suy thận Rối loạn đông máu Thoái hóa mỡ hạt nhỏ siêu âm Bệnh gan nhiễm mỡ cấp phụ nữ có thai Biến chứng Biến chứng sớm: suy thận cấp, viêm tụy cấp, hạ đường huyết, nhiễm trùng Bệnh lý não gan Chảy máu sau đẻ Đái tháo nhạt Bệnh gan nhiễm mỡ cấp phụ nữ có thai Cận lâm sàng Xét nghiệm; Tăng men gan, giảm PT, tăng acid uric bilirrubin Hạ đường huyết: tiên lượng xấu TH nặng: tăng NH3 nhiễm toan lactic, suy thận Siêu âm & CT: Hình ảnh nhiễm mỡ gan Xác định tụ máu gan, vỡ nhồi máu gan Bệnh gan nhiễm mỡ cấp phụ nữ có thai Điều trị Bệnh nhân AFLP nên điều trị ICU Phát sớm đình thai nghén cần thiết để hạn chế tỷ lệ bệnh tử vong cho mẹ Có thể dùng steroid Điều trị hỗ trợ: Truyền chế phẩm máu Thông khí nhân tạo Lọc máu Bệnh lý não gan: lactulose Truyền đường để phòng điều trị hạ đường huyết Bệnh gan thai nghén Nôn mức: gặp thai kỳ Ứ mật gan: gặp thai kỳ Tiền sản giật, sản giật H/C HELLP gặp thai kỳ Gan thoái hóa mỡ cấp tính: gặp thai kỳ Lưu ý: tìm nguyên nhân bệnh lý gan mắc từ trước ...Phân loại bệnh gan phụ nữ mang thai BỆNH GAN LIÊN QUAN ĐẾN THAI Nôn nghén mức Ứ mật gan Tiền sản giật sản giật Hội chứng HELLP Gan nhiễm mỡ cấp BỆNH GAN KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN THAI Xơ gan tăng áp lực... nhân ứ mật có thai Ứ mật gan phụ nữ có thai Sinh thiết gan: định Tiến triển: Lành tính: Mẹ hết vàng sau lấy thai Thể vừa hay nặng: nguy xẩy thai hay thai lưu Ứ mật gan phụ nữ có thai Điều trị:... Thường tái phát lần mang thai sau Ứ mật gan phụ nữ có thai Ứ mật gan phụ nữ có thai biểu ngứa, tăng acid mật huyết sinh thiết gan có tình trạng ứ mật nhẹ Thường xuất quý thai kỳ hết sau sinh Thường