ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương bỏng sâu vùng nách khi được điều trị khỏi thường để lại sẹo gây co kéo, làm hạn chế tầm vận động của khớp vai và vì vậy nó ảnh hưởng đến chức năng lao động, sinh hoạt, chất lượng sống của bệnh nhân. Theo báo cáo của các tác giả trên thế giới và Việt Nam, sẹo co kéo (SCK) vùng nách chiếm – trong tổng số các sẹo di chứng bỏng trên cơ thể người bệnh. Theo báo cáo của trung tâm Bỏng Cincinati Shriner s, trong số bệnh nhân bị bỏng vùng nách điều trị nội tr có bệnh nhân bị sẹo co kéo vùng nách sau khi khỏi bỏng. Phẫu thuật điều trị SCK vùng nách có nhiều phương pháp nhưng mỗi phương pháp có một số ưu điểm và hạn chế nhất định. Vì vậy, xu hướng của các tác giả trên thế giới là nghiên cứu tìm ra một dạng vạt da mới vừa có ưu điểm của các vạt da trên đây nhưng lại không có những nhược điểm của ch ng khi ứng dụng trên lâm sàng. Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng (NXĐMNL) có các ưu điểm: không xâm lấn cơ lưng to, vạt có thể làm mỏng được khi đưa vào tạo hình trong hõm nách, mạch máu cung cấp cho vạt hằng định Tuy nhiên ở trong nước hiện chưa có công trình nào mô tả chi tiết giải phẫu và ứng dụng trên lâm sàng được tiến hành nghiên cứu. Vì những l do nêu trên ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên c u ng d ng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lƣng điều trị sẹo co kéo nách do di ch ng bỏng nhằm mục tiêu: 1. hảo sát đ c điểm giải phẫu ĐM ngực lưng và các nx của nó. 2. nx M do
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ ĐỨC HIỆP NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƢNG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG Chuyên ngành: Ngoại Bỏng Mã số: 62.72.01.28 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Năm 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương bỏng sâu vùng nách điều trị khỏi thường để lại sẹo gây co kéo, làm hạn chế tầm vận động khớp vai ảnh hưởng đến chức lao động, sinh hoạt, chất lượng sống bệnh nhân Theo báo cáo tác giả giới Việt Nam, sẹo co kéo (SCK) vùng nách chiếm – tổng số sẹo di chứng bỏng thể người bệnh Theo báo cáo trung tâm Bỏng Cincinati Shriner s, số bệnh nhân bị bỏng vùng nách điều trị nội tr có bệnh nhân bị sẹo co kéo vùng nách sau khỏi bỏng Phẫu thuật điều trị SCK vùng nách có nhiều phương pháp phương pháp có số ưu điểm hạn chế định Vì vậy, xu hướng tác giả giới nghiên cứu tìm dạng vạt da vừa có ưu điểm vạt da lại khơng có nhược điểm ch ng ứng dụng lâm sàng Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng (NXĐMNL) có ưu điểm: khơng xâm lấn lưng to, vạt làm mỏng đưa vào tạo hình hõm nách, mạch máu cung cấp cho vạt định Tuy nhiên nước chưa có cơng trình mô tả chi tiết giải phẫu ứng dụng lâm sàng tiến hành nghiên cứu Vì l nêu ch ng tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên c u ng d ng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lƣng điều trị sẹo co kéo nách di ch ng bỏng nhằm mục tiêu: hảo sát đ c điểm giải phẫu ĐM ngực lưng nx nx M NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Thơng qua phương pháp phẫu tích chụp mạch DSA, lần Việt nam, khảo sát đ c điểm giải phẫu động mạch ngực lưng nhánh xuyên nó, đánh giá hiệu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách di chứng bỏng NCS ứng dụng kết chụp mạch DSA để xác định nguyên ủy động mạch ngực lưng lâm sàng, thấy , phát từ động mạch vai, 9,4 động mạch ngực lưng tách từ xuất xuất phát từ động mạch nách – phân nhánh Qua phẫu tích ĐM ngực lưng có ngun ủy từ ĐM vai trường hợp chiếm , , số c n lại có nguyên ủy từ ĐM nách trường hợp chiếm 9,4 Số lượng nhánh xuyên tìm thấy trung bình , nhánh xuyên ngực lưng ( tiêu chủ yếu xuất phát từ nhánh xuống ĐM , , số tiêu tìm thấy nhánh xuyên Đường kính nhánh xuyên trung bình , nhánh xuyên trung bình khoảng , , + 0,25mm, chiều dài + 0,78cm, vị trí nhánh xun thường tìm thấy cách phía nếp gấp nách sau trung bình 6,72 ± 1,32cm Kết nghiên cứu từ giải phẫu khẳng định tính định ĐM ngực lưng gi p cho việc bóc vạt thuận lợi Kết ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên ĐM ngực lưng lâm sàng điều trị sẹo co kéo vùng nách độ III, IV, V, VI di chứng bỏng có kết tốt, việc phục hồi chức khớp vai sau mổ cải thiện nhiều thông qua biên độ dạng xoay khớp vai Thành công lâm sàng khẳng định phương pháp điều trị có sở khoa học có hiệu cao CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục , với chương, 47 bảng, 11 hình, ảnh, tài liệu tham khảo, tài liệu tiếng Việt 116 tài liệu tham khảo tiếng Anh Đ t vấn đề trang, tổng quan trang, đối tượng phương pháp 20 trang, kết 32 trang, bàn luận trang, kết luận trang, kiến nghị trang CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PH U HỐ NÁCH 1.1.1 Hố n ch Hố nách khoang tạo nên cánh tay, khớp vai vùng delta ngoài, thành ngực vùng ngực trước trong, vùng vai sau 1.1.4 Sự cấp m u cho lƣng rộng Cấp máu cho lưng rộng chủ yếu ĐMNL ĐM vai tách nhánh ĐM mũ vai ĐMNL, ĐMNL với TM Mạch xuyên có diện cấp máu tới 2/3 diện lưng rộng 1.2 PHÂN LOẠI SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH 1.2.2 Phân loại sẹo co kéo nách di ch ng bỏng Ogawa: loại đó: Loại III: SCK nếp nách Loại IV: SCK tạo thành dải rộng vượt khỏi vùng nách Loại V: SCK thành mảng rộng bao quanh sẹo Loại VI: dạng SCK khác 1.2.3 Phân loại sẹo co kéo n ch theo độ vận động Sakr W S.: Nhẹ: Dạng cánh tay > 900 TB: 300 - 900 N ng: < 300 Ch ng kết hợp Sakr Ogawa 1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP PH U THUẬT ĐIỀU TR SẸO CO K O V NG NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG 1.3.1 Ghép da tự thân: D thực hiện, d tái phát 1.3.2 Sƣ d ng vạt da - Vạt da ngẫu nhiên: Vạt da Z – Plasty… D hoại t đầu vạt, ch định cho sck nách nhẹ hay độ II IIIa - Vạt da tr c mạch: : Năm1906 Tansini ứng dụng thành công, d thực hiện, chức lưng rộng vạt dày, cộm V t da cánh tay ngồi (Lateral arm flap): Vạt nhỏ, khó đóng vùng cho vạt, mô da dày; V t da cánh tay sau: Vạt nhỏ, dày (Hình 1.3) V t da c nh bả (Parascapular flap) Hình 1.4 Vạt da bả vai, cạnh bả * N uồ : theo Hameed A M Ảnh 1.2 Vạt cạnh bả * N uồ : theo Ogawa R V t da tự do: Không ứng dụng thường xuyên; Các lo i v t khác: Vạt hình vuông (Square) VẠT DA NHÁNH XUYÊN Định ngh a vạt da nx: Vạt da nx vạt da bao gồm da ho c tổ chức da ho c thành phần kết hợp cấp máu nx Ph n loại c c vạt da nx Hình 1.5 Sơ đồ dạng nhánh xuyên trực tiếp gián tiếp * N uồ : theo Blondeel P N Cách gọi tên cho vạt nx Năm , Gedder Morris: Vạt nx + Tên ĐM gốc nơi nx t ch + Tên nx chui qua) Ƣu nhƣ c điểm c a vạt da nx u nx: t tổn thương vị trí cho vạt Khơng lấy cơ, linh hoạt Vạt mỏng, ho c làm mỏng B nx : Phẫu tích khó khăn 1.4 T NH H NH NGHI N CỨU GI I PH U V T D NHÁNH XUY N ĐỘNG M CH NGỰC LƯNG NƯỚC NGO I V TRONG NƯỚC 1.4.1 Nghiên c u giải phẫu nƣớc Năm 4, Guerra A B: Vị trí nx điểm 8cm bên nếp gấp nách sau 2cm bờ trước lưng rộng Năm , Mun G H: với lưng rộng cho thấy có 99 nx, trung bình có 4,3 nx Năm 2005, Laredo-Ortiz C cho nx ĐMNL nằm phía nếp gấp nách – 10cm Siêu âm thấy nx Năm , Thomas B P: Diện tích cấp máu ĐMNL 2 255cm - 345cm Vạt 18cm x 13cm ích thước tối đa vạt khoảng 600cm2, Năm , Schaverien: Mạng nx hình đa giác nằm sát da nối với mạng mạch sâu Có dạng nx, nằm lớp cân sâu Hình 1.7 Loại I (Chỉ có nhánh xiên chéo) Hình 1.8 Loại II (Xiên chéo nhánh ngang) * N uồ : theo Schaverien M (2008) Hallock năm : Siêu âm Doppler thuận tiện, rẻ tiền Hình 1.9 Vị trí tìm thấy nhánh xun c a động mạch ngực lƣng * Nguồ : theo Hallock G G (2003) 1.4.2 Nghiên c u giải phẫu Năm nƣớc , Lê Văn Đoàn: Vạt da lưng to có cuống mạch dài, định Có 4,65% ĐMNL xuất phát từ ĐM nách, Đ ĐMNL nguyên ủy ,9mm Độ dài cuống vạt tới nguyên ủy 8,08cm Năm , Nguy n Văn Lâm: ĐMNL cấp máu cho lưng to chủ yếu Đường kính ĐMNL 2,28mm (1,00 - 3,50mm) Số lượng nx da phong phú Năm 9, Phan Quốc Vinh: nx ĐMNL định có nx, nhiều nx Độ dài nx tương đương 4,38cm Năm , Nguy n Roãn Tuất, Chiều dài ĐMNL trung bình 7,94 1,03cm, đo từ nguyên ủy tới nơi ĐM chui vào m t trước lưng rộng, ngắn 5,1cm dài 10cm Đường kính ĐMNL 2,15 0,28mm (1,4- 2,8mm) Ít có nx với 4,55%, nx 13,63% nx 81,82% 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƢNG NƢỚC NGOÀI VÀ TRONG NƢỚC 1.5.1 Nghiên c u lƣng ng d ng vạt nh nh xuyên động mạch ngực nƣớc Năm 99 , Angriani:“ o khơ ó (“latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle Năm Năm , Chen S L.: s dụng 12 vạt tự nx ĐMNL 9, Cheng T L., Doppler màu, bảo tồn TK liên sườn Năm , Rehman N điều trị bn bị viêm tuyến nang lông vạt da kiểu V – Y, cho kết tốt - Hwang J H.: vạt tự do, 25x11cm, lớn 32x13cm - Năm , Van Landuyt K: chuyển vạt da tự nx ĐMNL, khoả có kết h p1 phầ – 4cm - Các tác giả Cavadas P C., Del Frari B s dụng vạt da cân nx ĐMNL vạt lưng rộng cho tổn thương khác N Năm ả Liu Y: che vùng cho vạt cạnh bả vai , Karaaltin M: Vạt da tự nx ĐMNL với nhiều nx tăng khả tưới máu, an toàn vạt nx 1.5.2 Tình hình ng d ng vạt da nh nh xuyên động mạch ngực lƣng nƣớc Năm Năm 9, Phan Quốc Vinh: vạt nx ĐMNL , Nguy n Rỗn Tuất: có bn s dụng vạt dạng nx với kết tốt, có vạt hoại t tắc TM CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU TIẾN CỨU Đối tượng nghiên cứu Giải phẫu Giải phẫu 16 xác Lâm sàng ( bệnh nhân) ( DSA phim chụp Phẫu tích, quan sát, mơ tả Quan sát, mơ tả Nguyên ủy, vị trí, số lượng, kích thước ĐMNL NX Nguyên ủy, nhánh phân nhánh Lựa chọn BN, phẫu thuật, theo dõi Đánh giá kết trước, sau phẫu thuật KẾT LUẬN SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Nghiên c u giải phẫu 2111 N ê ậ ố xó ê ) (D p m S p DSA (C p m m ỹ A e y) Nghiên cứu 36 phim DSA ĐM đ n bn (có bn chụp ĐMNL bên khoa chẩn đốn hình ảnh BV Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh 2112N ê ê x Nghiên cứu xác người Việt nam, với tiêu xác Xác ướp phẫu tích Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y- Dược, TP Hồ Chí Minh 2.1.2 Nghiên c u lâm sàng Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang nách, ứng dụng bn điều trị sck vạt vạt da nx ĐMNL, Viện Bỏng Quốc Gia hoa Bỏng – PTTH, BV Chợ Rẫy 2.1.2.1 T ê ẩ ọ bn Bn có sck vùng nách di chứng bỏng độ III, IV, V, VI 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Nghiên c u phim ch p DSA Lựa chọn phim chụp ĐM đ n bn (có bn chụp ĐMNL bên khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh, bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp: Chọc d đ t Sheath theo Seldinger Luồn từ ĐM bẹn lên vào ĐM đ n luồn tới ĐM nách Bơm thuốc cản quang tổng liều 50ml Số liệu DSA: Nguyên ĐMNL từ ĐM nách, ĐM vai, hay từ ĐM khác, nhánh ĐMNL phân nhánh nhánh 11 Ảnh 2.4 Phân loại sẹo co kéo nách di ch ng bỏng Đo biên độ vận động (Range of motion: ROM trước sau mổ Ảnh 2.5 Thƣớc đo Ảnh 2.6 Góc vận động trƣớc, sau mổ Đánh giá mức độ co kéo, dựa vào biên độ vận động khớp Vạt da Vạt hỗn hợp Vạt sẹo Ảnh 2.8 Các dạng thiết kế vạt da P p pp ẫ ậ : Giải thích kỹ cho bn thân nhân PP gây mê: mê nội khí quản, hay mask quản, chuyển tư nằm nghiêng C c phẫu thuật: Xác định cuống mạch: dùng siêu âm Doppler - vạt da thiết kế theo trục dọc song song với bờ trước lưng to - Cắt mở sck nách, giải phóng co kéo tối đa – Bóc vạt từ phía phía trước vạt đến qua lớp cân sâu tìm nx bóc tách theo cuống mạch, cần di chuyển vạt phải giải phóng cuống vạt Cắt bỏ mỡ phía cân nông, làm mỏng vạt, chuyển vạt che phủ vùng tổn khuyết Đ t dẫn lưu, băng ép nhẹ tư dạng nách tối đa 2233 Tê í ế p ẫ ậ Đánh giá kết gần, xa sau tháng, tháng, 12 tháng Tình trạng sống vạt, liền vết thương, vùng cho vạt Các biến chứng gần, xa Đánh giá ROM tối đa đạt sau mổ, ROM (%) = (ROMsm – ROMtm): (ROMbt-ROMtm) 12 ROMsm: ROM tối đa sau mổ, ROM tm: ROM tối đa trước mổ, ROMbt: ROM bình thường(1800) Thiết kế Phẫu tích cuống Làm mỏng vạt Che tổn khuyết Ảnh 2.9 C c bƣớc phẫu thuật vạt da cân nh nh xuyên động mạch lƣng 2234 : Hội đồng đạo đức bệnh viện cho phép 2.2.3.5 P p p xử ý ố : Phần mềm SPSS CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN PHIM DSA Bảng 3.1 Nguyên y c a động mạch ngực lƣng phim ch p DSA Nguyên y Số lƣ ng Tỷ lệ % Xuất phát từ ĐM vai 29 80,6% Xuất phát từ ĐM nách 19.4% n = 36 100% Tổng Bảng 3.2 Phân nhánh động mạch ngực lưng phim chụp DSA (n = 36) Số ph n nh nh Số lƣ ng Tỷ lệ % nhánh 25.0% nhánh 18 50.0% nhánh 19.4% nhánh 5.6% 74 100% Tổng 13 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PH U Đường kính ĐMNL trung bình , ± , mm (nhỏ ,48mm, lớn ,4 mm Chiều dài trung bình ĐMngực lưng 4,9 ± ,99cm (nhỏ 3,2cm, lớn 6,70cm) Trong nghiên cứu ch ng tơi số lượng nx tìm thấy 83 nx, trung bình 2,6 + 0,84 nx tiêu (ít nx, nhiều nx Ch ng nhận thấy đa số nx xuất phát từ nhánh (nhánh xuống nhánh chiếm ( , trường hợp xuất phát từ nhánh ngang chiếm thấy nx chiếm đa số , , Số tiêu tìm trường hợp tương đương , Chiều dài nx đa số ngắn tính phần chủ yếu khoảng , + , 8cm, dài ,4 cm, ngắn ,9 cm Bảng 3.8 Đƣờng kính nh nh xuyên động mạch ngực lƣng Đƣờng kính nx Số lƣ ng Tỷ lệ % 0,5 – 0,79 mm 16 19,3% 0,8 – 1,09 mm 26 31,3% 1,1 – 1,39 mm 38 45.8% 1,4 – 1,69 mm 3.6% 83 100% Tổng Nhận xét: đa số nx có đường kính trung bình , + , mm Trong số lượng nx có đường kính lớn từ , -1,39mm chiếm đa số trường hợp tương đương hoảng cách từ rốn mạch tới nx gần trung bình 4, ± ,8 cm (nhỏ , cm, lớn , cm 14 hoảng cách từ nx đến bờ lưng to 2,47 ± 0,64cm (nhỏ , cm, lớn , cm Vị trí nx thường tìm thấy cách phía nếp gấp nách sau trung bình là: , ± , cm (nhỏ ,4cm, lớn 9, cm 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG Có 19 bn nam, chiếm 59%, 13 bn nữ, chiếm 41% Tuổi trung bình 34,2 ± 13,1 tuổi (tuổi nhỏ 4, lớn phẫu thuật độ tuổi – tuổi Đa số bn đến tuổi Bảng 3.19 Phân loại độ co kéo vùng nách theo Ogawa Pribaz Độ co kéo Số lƣ ng Tỷ lệ % III 25,0% IV 11 34,4% V 10 31,3% VI 9,4% Tổng 32 100% - Chiếm đa số nghiên cứu ch ng tơi tổn thương độ IV,V có - trường hợp tương ứng , ích thước vạt da tính chiều rộng x chiều dài, chiều dài trung bình vạt 4,4 ± 4cm, dài Chiều rộng vạt 8, ± , cm, rộng cm, ngắn cm, hẹp cm Bảng 3.21 Số lƣ ng nhánh xuyên (n = 28) Số nx Số lƣ ng vạt Tỷ lệ % nhánh 13 46.4% nhánh 12 42.9% nhánh 7.1% nhánh 3.6% 47 nx 100% Tổng cm 15 Trên lâm sàng có 47 nx tìm thấy vạt, có vạt siêu âm có nx, khơng phẫu tích cuống vạt Trung bình vạt có , nx, vạt nhiều có nx, vạt có nx Đa số vạt có nx chiếm tỷ lệ ,4 Ảnh 3.10 Vạt da có nhánh xuyên * Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Th [BA.99658] Chiều dài trung bình nx 2,5 + 0,6cm, số lượng nx có chiều dài – 99cm chiếm đa số 4 trường hợp (72,3%) Nx dài 4cm, ngắn , cm hoảng cách trung bình từ nx đến bờ ngồi lưng to 2,4 + ,8cm lớn cm, nhỏ cm hoảng cách trung bình từ nx đến nếp gấp nách # 4,9 + 0,9cm, dài cm, ngắn cm Số nx có khoảng cách đến nếp gấp nách 5- cm trường hợp (36,2%) Ảnh 3.13 Khoảng cách vị trí nhánh xuyên đến nếp gấp nách * Nguồn: Bệnh nhân Lê Anh D [BA 95186] Tất trường hợp phẫu thuật đóng da hay ghép da vùng cho vạt liền kỳ đầu, khơng có trường hợp phải phẫu thuật 16 Đa số bn trường hợp s dụng vạt da chiếm ,9 , số c n lại vạt da sẹo ứng dụng thay Đa số trường hợp phẫu thuật đóng da kỳ đầu vùng cho vạt số trường hợp ( , , ch có trường hợp phải ghép da vùng cho vạt (18,7%) Trong s dụng vạt da vùng cho vạt đóng da kỳ đầu trường hợp (86,9%), ch có trường hợp phải ghép da (13,1%) Nhưng s dụng vạt sẹo số trường hợp cần ghép da vùng cho vạt Vạt sống hoàn tồn trường hợp (93,8%) Các trường hợp vạt phẫu tích cuống mạch có trường hợp vạt hoại t trường hợp chiếm ,9 phần vạt sống hoàn tồn (92,8%), có trường hợp hoại t mép vạt đầu xa Số trường hợp khơng phẫu tích cuống vạt chiếm , vạt khơng phẫu tích cuống sau mổ vạt da sống hoàn toàn Ảnh 3.16 Làm mỏng vạt * Nguồn: Bệnh nhân Lê [BA 64 ] Bảng 3.29 ROM trƣớc mổ (n = 32) ROM < 300 Số lƣ ng Tỷ lệ % 18.8% 30 - 49 11 34.4% 50 - 69 12.5% 70 - 89 10 31.3% 3.1% 32 100% > 90 Tổng , tất 17 Trung bình ROM trước mổ = 1,2 ± 21,50, lớn 0, nhỏ Trung bình ROM trước mổ = , ± , 0, lớn 0, nhỏ ROM sau mổ = 119 ± 27,90, lớn ROM sau mổ mổ tháng , ± 4, Đa số trường hợp sau tháng ROM đạt 110 – 1490 có lớn , nhỏ 0 trường hợp chiếm , , , nhỏ 0 ROM trung bình sau mổ 900, lớn tháng là: , ROM > tương đương 8, , + 22,90, nhỏ chiếm trường hợp ROM trung bình sau mổ 1100, lớn 0, ROM > tháng 9, + 200, nhỏ 16/21(76%) Ảnh 3.19 Sẹo co kéo nách nặng trƣớc mổ sau mổ năm * Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Đ [BA Tỷ lệ biến chứng xa mép vạt, hoại t 735 ] trường hợp chiếm , , hoại t đầu phần vạt mổ lại lần Ảnh 3.20 Hoại tử phần vạt trƣớc sau mổ lần 2) * Nguồn: Bệnh nhân Danh Mỹ T [BA.29282, 36025] 18 Bảng 3.33 ROM sau mổ 12 tháng (n = 20) Số lƣ ng Tỷ lệ % 10% 130 – 149 5% 150 – 169 5% 16 80% 20 100% ROM 110- 129 0 > 170 Tổng Ch có 20 bệnh nhân tái khám sau năm ết sau mổ đánh giá theo mức độ Tốt: vạt da sống tốt, vùng cho vạt liền da kỳ đầu, vận động sau mổ tốt, bn hài l ng với kết phẫu thuật ROM 75 – 100% há: vạt da sống tốt, vùng cho vạt liền da kỳ đầu, nhi m khuẩn vết mổ đáp ứng tốt với kháng sinh Bn hài l ng với kết phẫu thuật ROM 50 – 80% Trung bình: vạt da sống tốt, có hoại t mép vạt, ghép da bổ sung, vùng cho vạt liền da kỳ đầu, nhi m khuẩn vết mổ đáp ứng tốt với kháng sinh Bn hài l ng với kết phẫu thuật ROM 25 – 49% ém: hoại t vạt da phần hay toàn phải can thiệp làm liền vết thương kỳ ROM < 25% Trong nhóm biến chứng xa ch ng tơi có thuật để lại sẹo xấu vùng cho vạt, trường hợp sau phẫu trường hợp tái phát co kéo ết thu nghiên cứu ch ng tơi có tỷ lệ tốt chiếm , chiếm khơng có kết trung bình, 19 CHƢƠNG BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PH U 4.1.1 Động mạch ngực lƣng qua phim ch p mạch DSA Ch ng nhận thấy đa số trường hợp ĐMNL có nguyên ủy từ ĐM vai 7/36 chiếm 9,4 chiếm , nguyên ủy từ ĐM nách ết tương đương với kết thu phẫu tích tiêu xác, nguyên ủy ĐMNL từ ĐM vai trường hợp chiếm , nguyên ủy từ ĐM nách trường hợp chiếm 9,4 4.1.2 Kết nghiên c u giải phẫu động mạch ngực lƣng ết phù hợp với nghiên cứu tác giả Lê Văn Đoàn ( , Nguy n Văn Lâm ( , Nguy n Roãn Tuất ( Kết tác giả nước tương đương, có khác biệt với kết với tác giả nước Theo ch ng tơi khác biệt giải thích có tác giả tính ln chiều dài phân nhánh ĐM ngực lưng số tác giả khơng 4.1.3 Kết nghiên c u nx c a động mạch ngực lƣng Qua phẫu tích xác, với tiêu xác ĐM ngực lưng ch ng tơi thấy có nx ĐM ngực lưng, trung bình có , nx Có nx nhiều nx, kích thước vị trí giải phẫu tương đương kết tác giả khác Điều đ c biệt trong tất nghiên cứu dù hay nước khẳng định tính định nx ĐM ngực lưng cho thấy đường kính nx ĐMNL lớn mm 20 Ảnh 4.2 Các nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống c a động mạch ngực lƣng (Nhánh 1: N1, Nhánh 2: N2, Nhánh 3: N3) * Nguồn: [MSX 482] Chiều dài nx ĐMNL đo từ phân nhánh ĐMNL tới lớp cân sâu, bao gồm ln phần ĐM nằm xun lưng to đến lớp cân sâu Chiều dài nx trung bình khoảng , + , 8cm, dài ,4 cm, ngắn ,9 cm Số lượng nx có chiều dài – ,49cm chiếm đa số (41%) 4.2 ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN NX CỦA ĐMNL ĐIỀU TR SẸO CO K O V NG NÁCH DI CHỨNG BỎNG 4.2.1 L chọn vạt da c n nh nh xuyên động mạch ngực lƣng Tác giả Er E (2005): ứng dụng vạt da cân nx ĐMNL điều trị 15 bn sck nách,vạt sống tốt Phạm vi dạng khớp vai trước mổ 46,6 + 19,30, sau mổ + 12,40 Vạt da cân nx ĐMNL mềm, cuống dài, khả cung cấp máu tốt, làm mỏng vạt có màu da tương đương da vùng nách Vùng cho vạt đóng kín đầu, lấy vạt không làm tổn thương chức lưng rộng Đó l ch ng tơi chọn vạt da cân nx ĐM ngực lưng điều trị sẹo co kéo vùng nách di chứng bỏng 21 4.2.2 Kết ng d ng lâm sàng 4223 nhánh xuyên p ẫ ậ Có nhiều phương pháp khác tác giả s dụng siêu âm Doppler, siêu âm màu, chụp mạch máu cắt lớp, chụp mạch máu xóa nền, chụp cộng hưởng từ mạch máu, Tuy nhiên s dụng siêu âm Doppler cầm tay việc xác định nx trước mổ tiện lợi hiệu 4224 C ọ ế ế S dụng vạt da sẹo phương pháp thay tốt để điều trị sck vùng nách Đa số nx ĐMNL xuất phát từ nhánh xuống thiết kế vạt theo trục dọc ch ng ta có nhiều thuận lợi tìm nx 422 P p pp ẫ í ố y Các tác giả khuyên nên siêu âm trước, phẫu thuật, bóc tách tỷ mĩ kính l p Ch ng tơi cho rằng: việc xác định nx siêu âm Doppler cho kết tùy thuộc vào kinh nghiệm người s dụng đường kính nx Trong mổ ch ng tơi nâng vạt siêu âm Doppler để kiểm tra nx cách để đầu d theo chiều vng góc với trục nx nhằm xác định xác nx lần Ngồi phẫu tích cuống ch ng tơi cố gắng giữ nhiều cuống mạch có thể, để đảm bảo sức sống vạt sau mổ Trong trường hợp cuống nhỏ việc lấy thêm lưng rộng hay tổ chức cân, mỡ quanh cuống cần thiết, khơng thiết phải bộc lộ hồn tồn cuống vạt Nhằm đạt kết tốt sau phẫu thuật, giảm cảm giác cộm nách, bảo đảm vạt da sau mổ mỏng, mềm mại, ch ng loại bỏ lớp mỡ cân nông cách lấy bỏ mỡ từ vào với cuống vạt trung tâm cách cuống với khoảng cách bán kính cm 4227 í Nếu xung quanh vạt có nhiều sẹo nên khơng thể đóng da kỳ đầu nên khâu kín phần vùng cho vạt ghép da bổ sung 22 2 Kế ầ ế x p ẫ ậ Bảng 4.9 So s nh ROM trƣớc sau mổ ng d ng vạt da c n nh nh xuyên động mạch ngực lƣng điều trị sẹo co kéo n ch Tình trạng vạt Ghép da v ng cho vạt ROM trƣớc mổ ROM sau mổ Năm T c giả Số BN 2000 Kim D Y Tốt 30 - 900 110 - 1700 2005 Er E 15 Tốt 46,6 + 19,30 159 + 12,40 2011 T V Hưng 15 Tốt 64,51% 900 1660 2013 Yang L C 59 Tốt 2013 Ch ng 32 Tốt 51,2 + 21,50 159,7 + 200 Như so với tác giả nước ngồi ch ng tơi có kết sau phẫu thuật tương đương Tác giả Sakr W M cộng năm ( phẫu thuật cho 20 bn bị sẹo co kéo nách phương pháp kinh điển đưa thông báo kết sau: Bảng 4.10 ROM sau mổ sẹo co kéo n ch c a c c phƣơng ph p phẫu thuật kinh điển Phƣơng ph p PT Số BN ROM sau mổ ROM trung bình sau mổ Tạo hình đa Z 120 – 1400 1300 Vạt ngẫu nhiên 120 – 1500 1400 Vạt cạnh bả 120 – 1500 1300 Vạt bả vai 140 – 1500 1450 Ghép da mỏng 120 – 1300 1250 23 2 Bà ế Về biến ch ng sớm: t xẩy ra, khơng khó khắc phục, chủ yếu chèn ép cuống mạch Về biến ch ng muộn: Sẹo xấu vùng cho vạt nên hạn chế lấy chiều vạt lớn cm Tái phát co kéo sau mổ nên tạo Z – Plasty đầu dãi sẹo co kéo KẾT LUẬN Qua nghiên cứu xác (4 xác ướp ormol, xác trữ lạnh -30 C , phim chụp DSA bn bị sẹo co kéo vùng nách Cho phép ch ng r t số kết luận sau: Nghiên c u giải phẫu - Nguyên ủy ĐM ngực lưng qua phim chụp DSA đa số xuất phát từ ĐM vai 29/36 (80,6%), trường hợp c n lại có nguyên ủy xuất phát từ ĐM nách chiếm 9,4 Số lượng phân nhánh xác định trung bình phân nhánh phim (ít , nhiều phân nhánh - Qua phẫu tích ĐMNL có ngun ủy từ ĐM vai trường hợp (90,6%), số c n lại có nguyên ủy từ ĐM nách trường hợp chiếm 9,4 - ĐMNL có đường kính trung bình , ± , mm chiều dài trung bình 4,9 ± ,99cm - Số lượng nx tìm tiêu trung bình , nx (ít nx, nhiều nx Đa số nx xuất phát từ nhánh (nhánh xuống , nhánh ( , , trường hợp xuất phát từ nhánh ngang (26,5%) Số tiêu tìm thấy nx chiếm đa số trường hợp (53,1%) - Đường kính nx trung bình , + , mm Trong số lượng nx có đường kính lớn , - 1,39mm chiếm đa số 39/83 24 trường hợp (47%) Chiều dài nx trung bình khoảng , + , 8cm, dài ,4 cm, ngắn ,9 cm Số lượng nx có chiều dài – ,49cm chiếm đa số (4 - hoảng cách từ rốn mạch tới nx gần trung bình 4, ± ,8 cm hoảng cách từ nx đến bờ lưng rộng trung bình 2,47 ± 0,64cm Vị trí nx thường tìm thấy cách phía nếp gấp nách trung bình , ± , cm Nghiên c u l m sàng vạt da c n nhánh xuyên động mạch ngực lƣng - Vạt da cân nx ĐM ngực lưng điều trị sẹo co kéo vùng nách độ III, IV, V, VI di chứng bỏng có kết tốt - Vạt thiết kế với trục dọc cm chiều rộng tối đa cm - ết sau mổ vạt da sống hoàn toàn trường hợp chiếm , , tỷ lệ biến chứng , - ết sớm sau mổ: , tốt, , khá, 9,4 trung bình, , - ết xa sau mổ: tốt, khá, khơng có trường hợp trung bình hay - ROM trung bình trước mổ 51,2 + 21,50, ROM trung bình sau mổ tháng 9, + 200 KIẾN NGH - Áp dụng rộng rãi phẫu thuật ứng vạt da cân nx ĐMNL điều trị sẹo co kéo vùng nách tổn thương thành ngực - Tiếp tục mở rộng nghiên cứu, ứng dụng vạt da cân nx ĐM ngực lưng vạt tự che phủ tổn thương vùng khác thể DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Ngô Đ c Hiệp, Nguyễn Văn Huệ, Vũ Quang Vinh (2015), “ ết giải phẫu nx ĐMNL , T p hí Y D c học lâm sàng 108, 10(2), tr 116-121 Ngô Đ c Hiệp, Nguyễn Văn Huệ, Vũ Quang Vinh (2015), “ ết s dụng 32 vạt da cân nx ĐMNL điều trị sẹo co kéo vùng nách , T p hí Y D c học lâm sàng, 10(2), tr 101-106 Ngô Đ c Hiệp, Võ Anh Minh ( , “Một số kinh nghiệm phẫu tích nx ĐMNL , T p chí Y học thực hành, 914(4), tr 42-46 ... tích chụp mạch DSA, lần Việt nam, khảo sát đ c điểm giải phẫu động mạch ngực lưng nhánh xuyên nó, đánh giá hiệu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách di chứng... chụp mạch DSA để xác định nguyên ủy động mạch ngực lưng lâm sàng, thấy , phát từ động mạch vai, 9,4 động mạch ngực lưng tách từ xuất xuất phát từ động mạch nách – phân nhánh Qua phẫu tích ĐM ngực. .. giả giới nghiên cứu tìm dạng vạt da vừa có ưu điểm vạt da lại khơng có nhược điểm ch ng ứng dụng lâm sàng Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng (NXĐMNL) có ưu điểm: khơng xâm lấn lưng to,