Thuốc kháng retrovirus Liều dùng và tác dụng phụ của thuốc ARV bậc I

Thuốc kháng retrovirus: Liều dùng tác dụng phụ thuốc ARV bậc I HAIVN Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc giảng này, học viên phải: • Biết tên liều dùng thuốc ARV bậc Việt Nam • Có khả nhận biết, chẩn đoán điều trị phát ban NVP • Có khả nhận biết, chẩn đoán điều trị nhiễm độc gan ARV • Biết tác dụng phụ sớm muộn thường gặp thuốc NRTI Nội dung • Các thuốc ARV bậc khuyến cáo Việt Nam • Các phác đồ ARV bậc tác dụng phụ - Các thuốc NRTI độc tính ty thể - Các thuốc NNRTI Tác dụng phụ, phản ứng bất lợi độc tính • Phản ứng không mong muốn: – Các tác dụng khác thuốc tác dụng nhằm mục đích điều trị – Gồm tác dụng phụ độc tính – Một số đoán trước (xuất nhiều bệnh nhân mức độ khác nhau) ví dụ buồn nôn – Một số dự báo trước (chỉ xảy số bệnh nhân) ví dụ mẫn • Tác dụng phụ: – Ví dụ: buồn nôn, thiếu máu, chóng mặt – Phần lớn xuất sớm giảm dần theo thời gian – Có thể điều trị mà không cần thay thuốc, phụ thuộc vào chất mức độ nặng – Cần phải điều trị triệu chứng • Độc tính: – Tổn thương quan mô vấn đề chuyển hóa thuốc – Xuất chậm tác dụng phụ tiến triển liên tục – Thường phải thay thuốc Tầm quan trọng việc nhận biết tác dụng phụ độc tính thuốc • Chất lượng sống: – Gây khổ sở, ốm đau – Có thể dự phòng, điều trị kiểm soát • Tuân thủ điều trị: – Tác dụng phụ độc tính dẫn đến không tuân thủ điều trị theo dõi Liều lượng tác dụng phụ thuốc kháng Retrovirus phác đồ bậc Việt Nam Các phác đồ ARV bậc Việt Nam D4T AZT NVP + 3TC Hoặc TDF Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, BYT, 2009 + EFV ABC Những phác đồ ARV bậc Việt Nam Các phác đồ ARV bậc 1: AZT/3TC/NVP AZT/3TC/EFV D4T/3TC/NVP D4T/3TC/EFV AZT/3TC/ABC D4T/3TC/ABC TDF/3TC/NVP TDF/3TC/EFV Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, BYT, 2009 Cho thuốc dựa cân nặng phải điều chỉnh theo phát triển trẻ Liều AZT • Dạng đơn độc – Sy-rô: 10 mg/ml – Viên nang: 100 mg 250 mg – Viên nang: 300 mg • Viên kết hợp – AZT/3TC – AZT/3TC/NVP • Trẻ em 60/30/50 • Người lớn 300/150/200 • Hạn chế thức ăn: không (thức ăn tăng dung nạp) • Các chống định: – Hb ≤ 8,0 g/dL – AZT không nên dùng chung với d4T (đối kháng) 10 Phát ban nevirapine: hướng dẫn điều trị •Đánh giá tình trạng phát ban •Kiểm tra dấu hiệu triệu chứng toàn thân •Kiểm tra chức gan Mức 1-2 Mức Mức •Thường xuyên đánh giá lại •Trì hoãn tăng liều tuần Hết phát ban •Tăng liều trì phác đồ Tiếp tục •Dừng NVP •Tiếp tục NRTIs •Dùng EFV* sau 3-7 ngày * Nếu > tuổi nặng > 10 kg •Nhập viện •Dừng tất thuốc •Bắt đầu kết hợp khác sau 41 Nhiễm độc gan Nevirapine • Nhiễm độc gan: – Yếu tố nguy cơ: • Men gan > 2,5 lần bình thường trước điều trị • Số lượng CD4 cao • Đồng nhiễm HBV và/hoặc HCV – Biểu lâm sàng: • Sốt, mệt mỏi • Có phát ban • Men gan cao 42 Phân độ nhiễm độc gan Mức độ nhẹ nặng  men gan mức giới hạn bình thường 1,25 – 2,50 2,60 - 5 - 10 > 10 43 Nhiễm độc gan Nevirapine • Kiểm tra men gan: – Sau tháng tất bệnh nhân – Tất bệnh nhân bị phát ban – Tất bệnh nhân có sốt ốm • Xử trí: – Men gan < lần BT (độ 1-2) • Tiếp tục điều trị nevirapine • Theo dõi men gan lâm sàng thường xuyên – Men gan > lần BT (độ 3-4): • Chuyển sang EFV thích hợp Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, BYT, 2009 44 Nhiễm độc gan NVP: hướng dẫn điều trị ••Đánh Assess giá rashtình trạng phát ban ••Kiểm Checktra for systemic symptoms andchứng signs and systemic dấu hiệu triệu toàn thân ••Kiểm Checktra LFTs men gan Mức 1-2 Mức có sốt/phát ban Không có triệu chứng toàn thân Mức với sốt/phát ban Không phát ban •Tiếp tục NVP •Theo dõi men gan 1-2 tuần/lần •Dừng NVP •Tăng liều bình thường trì phác đồ •Tiếp tục NRTI •Bắt đầu dùng EFV* sau 3-7 ngày * Nếu > tuổi nặng > 10 kg •Nhập viện •Dừng tất thuốc •Bắt đầu kết hợp khác sau 45 Ngừng thuốc có thời gian bán hủy khác Ngày Liều cuối Ngày Nồng độ thuốc NNRTI đề i u trị thuốc IC vùng virus có nguy nhân lên 90 IC 50 12 24 36 48 Thời gian (Giờ) Taylor S, et al 11th CROI, San Francisco, 2004, #131 46 Efavirenz (EFV) • Dạng đơn độc Viên nang: 50, 200, 600 mg • Hạn chế thức ăn : • Dùng dày rỗng với thức ăn nhẹ • Bữa ăn nhiều mỡ làm hấp thu nhanh tăng tác dụng phụ • Chống định: • Trẻ nhỏ tuổi cân nặng < 10kg • Vị thành niên mang thai tháng 47 Efavirenz – Tác dụng phụ • Hệ thần kinh trung ương: – Rối loạn giấc ngủ, giấc mơ sinh động, chóng mặt, ngủ gà gật – Mất thăng bằng: Đặc biệt vào ban đêm – Thời gian: • Xuất sau 1-2 ngày • Nặng sau 4-7 ngày • Giảm sau 2-4 tuần 48 Efavirenz – tác dụng phụ • Ban: – Thường gặp trẻ (30–40%) – Thường ban dát sẩn – Điển hình nhẹ; ban thường biến tiếp tục điều trị – Kháng histamin và/hoặc corticoid cải thiện dung nạp nhanh hồi phục ban 49 Efavirenz – tác dụng phụ • Độc tính gan: – Ít NVP nhiều – An toàn bệnh nhân tăng men gan, có HBV và/hoặc HCV • Gây quái thai tháng đầu – Tránh dùng phụ nữ tuổi sinh đẻ có lựa chọn khác – Xem xét làm xét nghiệm thai trước dùng – Tránh thai bắt buộc phụ nữ tuổi sinh đẻ – Không dùng cho phụ nữ mang thai 12 tuần đầu thai kỳ 50 Nhiễm độc gan: Chẩn đoán phân biệt Độc thuốc ARV • Nhiễm độc gan, mẫn – NNRTI (NVP,EFV) – Abacavir (quá mẫn) – Indinavir (hiếm) • Nhiễm toan lactic với gan nhiễm mỡ – Các NRTI (d4T, ddI, AZT, ABC) Bệnh truyền nhiễm •Virút: CMV, HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, dengue •Vi khuẩn: Lao, MAC, tình trạng nhiễm trùng •Nấm: Penicillium, candida • Ký sinh trùng: Bệnh amíp • • Không thuốc ARV Thuốc điều trị lao: PZA, RIF, INH Thuốc kháng nấm – Ketoconazole, Fluconazole, itraconazole • Khác • – Paracetamol Rượu Nguyên nhân khác • HC phục hồi miễn dịch (HBV) • Gan nhiễm mỡ (Fatty Liver) • U: u lympho, 51 Các tác dụng phụ thêm vào – không ARV • Phát ban: Cotrimoxazole, thuốc lao NVP • Nhiễm độc gan: INH, RIF, PZA, NNRTI, PI • Ức chế tuỷ xương: AZT Cotrimoxazole • Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Isoniazid D4T 52 Những điểm • • Tư vấn cho bệnh nhân tác dụng phụ sớm điểm quan trọng cho việc tuân thủ điều trị: – Tác dụng phụ xuất – Cách liên hệ với phòng khám có tác dụng phụ – Khi quay trở lại tái khám – Phần lớn tác dụng phụ nhẹ hết tiếp tục dùng thuốc Tác dụng phụ phổ biến thuốc bậc phát ban độc tính gan NNRTI – Tác dụng phụ phổ biến NVP EFV – Trì hoãn tăng liều NVP có phát ban – Nhiễm độc gan nặng xuất 2-4% bệnh nhân điều trị NVP – Nguy cao bệnh nhân viêm gan B và/hoặc viêm gan C – Ưu tiên dùng EFV men gan > 2,5 lần bình thường (AST, ALT > 100) 53 Những điểm • Tác dụng phụ NRTI: – Ngắn hạn: • AZT: buồn nôn, nôn, thiếu máu • d4T: dung nạp tốt thời gian trước mắt – Tác dụng phụ lâu dài • Phổ biến với d4T • Liên quan đến ức chế men polymerase gamma ty thể – Nhiễm toan lactic – Loạn dưỡng mỡ – Bệnh lý thần kinh ngọai vi 54 Cảm ơn Câu hỏi? 55