Thực trạng xuống sữa của sản phụ sau đẻ tại khoa sản thường - Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2013 và một số yếu tố liên quan

Thời điểm xuống sữa, đặc điểm của vú, tính chất của sữa và sự xuống sữa khác nhau ở người con so và con rạ có thể ảnh hưởng đến quyết định cho trẻ bú sớm nói riêng và chăm sóc trẻ nói ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc sức khỏe sơ sinh hiện nay đang là một vấn đề thu hút sự quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới Trong những năm qua tỉ lệ tử vong trẻ em nói chung đã giảm mạnh nhưng tỉ lệ tử vong sơ sinh vẫn giảm không đáng kể Ước tính hàng năm thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong [14],[22]

Bú mẹ là cách tốt nhất và an toàn nhất để nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Sữa mẹ cung cấp cho trẻ loại thức ăn hoàn thiện nhất, bảo vệ cho trẻ chống nhiễm khuẩn và đặt nền móng cho sự phát triển tâm lý lành mạnh cho trẻ [8]

Việc cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ là một nét chung của các nền văn hóa và của mọi thời đại [16],[22] Tại Việt Nam, nuôi con bằng sữa mẹ được khuyến khích và chấp nhận rộng rãi, ước tính có tới 98% trẻ nhỏ được bú mẹ Tuy nhiên, trong các nghiên cứu trước đây chỉ có khoảng 57% các bà mẹ thực hiện cho trẻ bú ngay sau

đẻ [2],[21]

Một trong những nguyên nhân quyết định đến việc cho trẻ bú là hiện tượng xuống sữa Ngày đầu sau đẻ, sản phụ thường có sữa non Sau đẻ 2- 3 ngày có sữa thường [4] Thời điểm xuống sữa, đặc điểm của vú, tính chất của sữa và sự xuống sữa khác nhau ở người con so và con rạ có thể ảnh hưởng đến quyết định cho trẻ

bú sớm nói riêng và chăm sóc trẻ nói chung

Chính vì điều đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Thực trạng xuống sữa của sản phụ sau đẻ tại khoa Sản thường – Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 và một

số yếu tố liên quan” Nhằm mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng xuống sữa của sản phụ sau đẻ tại khoa Sản thường, bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2013

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến sự xuống sữa của sản phụ sau khi đẻ thường tại khoa Sản thường, bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2013

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu học tuyến vú

Vú là tuyến sữa, nằm ở thành trước ngực, từ nách đến bờ xương ức và từ xương sườn III đến xương sườn VII Thường có hai vú Một số trường hợp có thể

có một dãy vú phụ

Hình 1.1 Giải phẫu học tuyến vú

1.1.1 Hình thể ngoài

Vú có hình mâm xôi Nửa dưới lồi hơn tạo thành rãnh dưới vú ngăn cách vú

với da ngực Rãnh càng sâu khi vú càng sệ xuống

Ở trung tâm mặt trước vú có một lồi tròn gọi là núm vú Núm vú có nhiều lỗ nhỏ là lỗ tiết của các ống tiết sữa Xung quanh núm vú có một quầng sẫm màu hơn gọi là quầng vú Ở mặt quầng vú có những hạt nhỏ nổi lên do các tuyến bã của quầng vú đẩy lồi lên [4],[8],[13]

1.1.2 Cấu tạo

Từ nông vào sâu vú được cấu tạo bởi:

- Da: mềm mại, được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở quầng vú

- Tổ chức liên kết dưới da tạo thành các hố mỡ, hay bị áp xe dưới da

- Các tuyến sữa là loại tuyến chùm tạo thành các tiểu thùy Nhiều tiểu thùy hợp thành các thùy Mỗi thùy đổ ra núm vú bởi một ống tiết sữa Trước khi đổ ra các ống tiết phình ra thành các xoang sữa

Lớp mỡ sau vú rất dày ngay trên mạc nông của ngực, thường bị áp xe tại đây [4],[8],[13]

1.2 Sự thay đổi của vú qua các thời kỳ

1.2.1 Tuyến vú lúc dậy thì

Mầm tuyến vú đầu tiên xuất hiện ở bào thai không chịu ảnh hưởng của hormon, cho đến lúc dậy thì tuyến vú là mạng ống thưa thớt nối với núm vú Đến khi dậy thì, dưới ảnh hưởng của các hormon buồng trứng, mạng ống tăng sinh, phân nhánh vào tổ chức mỡ, ở cực đầu của ống xuất hiện các nụ nhỏ là nguồn gốc của tổ chức chế tiết

1.2.2 Tuyến vú trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt

Ở giai đoạn tăng sinh, dưới ảnh hưởng của estradiol, các tế bào cơ biểu mô bao quanh cực đầu của ống dẫn sữa tăng sinh, tổ chức liên kết giữ nước

Ở giai đoạn chế tiết: progesteron là biệt hóa cực đầu của ống dẫn sữa, làm ngừng sự tăng sinh của tế bào

1.2.3 Tuyến vú khi có thai

Vú sau đẻ phát triển nhanh, vú căng lên, to và rắn chắc Núm vú to, dài ra, các tĩnh mạch dưới da vú nổi lên rõ rệt Các tuyến sữa phát triển to lên, nắn thấy rõ ràng, có khi lan tới tận nách

Hình 1.2 Thay đổi của vú khi mang thai

Nguồn gốc của sự phát triển trên là do ảnh hưởng của các hormon, estrogen

và progesteron của bánh rau giữ vai trò cơ bản Estrogen làm phát triển ống dẫn sữa, làm cho các tiểu thùy nhạy cảm với các hormon khác Progesteron làm phát triển các tiểu thùy

Hiện tượng chế tiết bắt đầu từ tháng thứ ba, tạo ra sữa non Sữa non giàu protein, lactose và globulin miễn dịch Sữa non tồn tại cho đến lúc xuống sữa (sau

đẻ vài ngày)

Cuối thời kỳ thai nghén, dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron, tuyến

vú đã được chuẩn bị đầy đủ, sẵn sàng hoạt động Trong khi có thai tuyến vú chưa hoạt động vì estrogen và progesteron ức chế prolactin, sự ức chế này xảy ra ngay tại tuyến yên và tuyến vú

Sự xuống sữa xảy ra sau đẻ 2-3 ngày ở người con rạ, 3-4 ngày ở người con

so Hiện tượng xuống sữa là do nồng độ prolactin trong máu tăng cao đột ngột làm tổng hợp nhiều sữa [4],[8],[13]

1.3 Sinh lý tiết sữa

1.3.1 Đặc điểm

Ngày đầu sản phụ có sữa non, màu trắng nhạt, có nhiều men tiêu hóa Sau

đẻ 2-3 ngày có sữa thường, đặc hơn và ngọt hơn Ở người con rạ, sữa xuống sớm hơn vào ngày thứ 2- 3 sau đẻ, ở người con so sữa xuống chậm hơn vào ngày thứ 3-

4 sau đẻ

Khi xuống sữa, vú căng tức và nóng, các tuyến sữa phát triển nhiều, phồng

to, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ, có thể có hiện tượng sốt xuống sữa với các hiện tượng: sốt nhẹ dưới 380C, thời gian không quá nửa ngày, sau khi sữa được tiết

ra, các hiện tượng đó sẽ mất [3],[4]

1.3.2 Cơ chế xuống sữa

Sữa mẹ bài tiết theo cơ chế phản xạ Khi trẻ bú, cảm giác đi từ núm vú lên não tác động đến tuyến yên bài tiết prolactin và oxytoxin Prolactin là nội tiết tố của thùy trước tuyến yên, có tác dụng kích thích tế bào sữa Đây là phản xạ tạo sữa, vì vậy cho trẻ bú nhiều sẽ tạo sữa nhiều hơn

Prolactin thường sản xuất nhiều về ban đêm và làm cho bà mẹ thư giãn buồn ngủ Vì vậy nên cho trẻ bú đêm Prolactin còn có tác dụng ngăn cản sự rụng trứng, giúp bà mẹ chậm có thai

Oxytoxin là nội tiết tố của thùy sau tuyến yên có tác dụng làm co các cơ xung quanh tế bào tiết sữa để đẩy sữa từ các nang sữa theo ống dẫn sữa đến các xoang sữa Đây là phản xạ phun sữa

Oxytoxin dễ bị ảnh hưởng bởi những ý nghĩ và cảm giác của bà mẹ:

+ Cảm giác tốt: khi bà mẹ thấy hài lòng thương yêu trẻ, ngắm nhìn hoặc nghe thấy tiếng khóc của trẻ và tin tưởng sữa mình là tốt nhất sẽ hỗ trợ cho phản

xạ này

+ Cảm giác xấu: khi bà mẹ lo lắng hoặc nghi ngờ là mình không đủ sữa có thể hạn chế phản xạ và sữa mẹ ngừng chảy Vì phản xạ oxytoxin là quan trọng nên ngay sau khi đẻ, bà mẹ phải nằm cạnh con để trẻ tiếp xúc với mẹ và cho bú sớm

- Chất ức chế trong sữa mẹ:

Sự sản xuất sữa trong vú cũng tự điều chỉnh được Nếu sữa ứ đọng thì chất

ức chế sẽ làm ngưng sữa tiết sữa

Nếu cho trẻ bú nhiều, vú lại tạo sữa nhiều hơn Vì vậy, nếu trẻ không bú được thì phải vắt sữa mẹ để vú tiếp tục sản xuất sữa

Động tác bú của trẻ là vấn đề quan trọng Ăn uống, nghỉ ngơi, uống thuốc tuy cần thiết nhưng không thể giúp bà mẹ tạo được nhiều sữa nếu không cho trẻ bú thường xuyên và đúng cách [5],[11],[15]

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuống sữa

- Các trạng thái tinh thần: cáu giận, kích thích, lo lắng, sợ hãi, lúng túng và bối rối, oán giận

- Mệt mỏi: sau khi sinh sản phụ mất nhiều sức nên muốn nghỉ ngơi chưa cho con bú ngay

- Trẻ bú kém do tư thế bú sai, bà mẹ ngồi cho con bú chưa thoải mái, gò bó, trẻ ngậm bắt vú chưa hiệu quả

- Trẻ bú không đủ thời gian: do bà mẹ chưa có kiến thức về nuôi con, tự ti

vì mình ít sữa nên chỉ cho bú một thời gian ngắn rồi cho trẻ ăn thêm sữa ngoài Hoặc do bà mẹ mới cho trẻ bú đau rát đầu vú nên trẻ chỉ bú được một lúc rồi bà mẹ chủ động ngừng cho con bú

- Mẹ bị căng th ng tinh thần do các yếu tố công việc, gia đình dẫn đến bà

mẹ lo âu, căng th ng không tập trung cho con bú

- Do người thân, bạn bè…có những nhận xét tiêu cực về mẹ hoặc bé

- Đau vú hoặc tử cung khi cho bé bú làm mẹ ngại cho trẻ bú (đau núm vú, đau bụng sau sinh…)

- Thiếu chất dinh dưỡng: bà mẹ sau khi sinh lo ngại về vóc dáng, ăn kiêng

có suy nghĩ tiêu cực vì sữa không đủ chất nên không cho con bú

- Uống ít nước: thông thường con người cần uống 1,5 lít – 2 lít nước mỗi ngày, khi cho con bú sản phụ cần bổ sung nhiều nước hơn để sự bài tiết sữa được đầy đủ [1],[7],[12],[18]

1.4 Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới

Ngay sau khi sinh, trẻ đặc biệt cần được chăm sóc về dinh dưỡng và sữa

mẹ là nguồn thức ăn tốt nhất cho trẻ Bú mẹ được khuyến khích và chấp nhận rộng rãi ở Việt Nam, ước tính có tới 98% trẻ nhỏ được bú mẹ Tỷ lệ này tại các vùng thành thị là 94% và các vùng nông thôn là 99% [15]

Tuy tỷ lệ trẻ bú mẹ cao nhưng chỉ có khoảng 57% các bà mẹ thực hiện cho con bú ngay trong vòng một giờ sau sinh, 30% các bà mẹ cho con bú lần đầu trong vòng 24 giờ sau sinh [9] Vào thời điểm này, những lợi ích quan trọng của việc cho con bú ngay đối với cả mẹ lẫn con có thể mất đi rất nhiều Tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn theo các vùng: ở miền Trung, tỷ lệ cho con bú sớm sau sinh chỉ có 39%, trong khi đó ở miền Bắc là 68% Vào năm 2002 trên cả nước có 54 bệnh viện đáp ứng tiêu chí toàn cầu về Bệnh viện Thân thiện Trẻ em, trong đó có một bước là cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ sau sinh [15]

Báo cáo khoa học trên tạp chí Y học thực hành của Nguyễn Thanh Danh

về nguyên nhân làm giảm và mất sữa mẹ, cách phát hiện và điều trị phục hồi và phòng ngừa thiếu sữa mẹ cho thấy nguyên nhân làm giảm và mất sữa mẹ là do người mẹ thiếu dinh dưỡng dự trữ trong giai đoạn mang thai, mẹ quá trẻ hay mắc bệnh nội khoa Điều trị phục hồi sữa mẹ bằng cách: tham vấn xây dựng lòng tin, sức khỏe và khả năng tiết sữa của người mẹ; kích thích sự tiết sữa của người mẹ bằng nhiều cách: khuyến khích người mẹ cho con bú nhiều lần, cho bú đúng tư thế

và tránh làm việc quá sức [6]

Nông Thị Thu Trang khi nghiên cứu kiến thức và kỹ năng của bà mẹ trong việc cho trẻ bú sớm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009 cho thấy kiến thức của bà mẹ trong việc cho trẻ bú sớm là chưa cao Kiến thức của bà mẹ về sữa non và tác dụng về sữa non với trẻ sơ sinh tương đối tốt nhưng chỉ gần một nửa bà

mẹ có kiến thức đúng về thời gian nên cho con bú sau khi sinh Tỷ lệ bà mẹ cho con bú trong vòng một giờ đầu sau khi sinh thấp, chỉ đạt 31% Tỉ lệ bà mẹ có tư thế đúng và cho con ngậm bắt vú đúng rất thấp, tương ứng là 25,4% và 24,4% Tuy nhiên, tỉ lệ bà mẹ không cho con ăn hoặc uống thứ khác trước khi bú mẹ lần đầu theo đúng khuyến nghị về nuôi con bằng sữa mẹ khá cao, chiếm 76,9% Một số yếu tố liên quan đến vấn đề cho trẻ bú sớm: kỹ năng cho trẻ bú lần đầu trong vòng một giờ đầu sau sinh liên quan có ý nghĩa thống kê với các yếu tố từ phía mẹ như tuổi, cân nặng khi sinh, thứ tự sinh [15]

Trên thế giới, mặc dù lợi ích của việc cho trẻ bú sớm trong vòng 30 phút đầu sau sinh đã được chứng minh nhưng tỷ lệ trẻ được bú sớm rất khác nhau ở các nước Ví dụ: Phần Lan 77%, Thụy Sĩ 67%, Ba Lan 65%, Anh 46%, Colombia 49%, ấn Độ 16%, Indonesia 8% Ở châu Á, hơn 80% số trẻ sơ sinh không được bú sữa mẹ trong vòng 24h đầu sau đẻ [19],[20],[21]

Heinig MJ, Dewey KG nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2004 về những ảnh hưởng của việc cho bú đối với cơ thể bà mẹ cho thấy: cho bú có tác dụng tốt với bà

mẹ cả trong thời kỳ hậu sản và giai đoạn sau Cho bú trong thời kỳ hậu sản thúc đẩy sự trở lại bình thường nhanh chóng của tử cung liên quan đến tác dụng của Oxytocin Cho bú còn dẫn đến sự trở lại nhanh hơn của trọng lượng cơ thể sau khi mang thai Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy có mối liên quan giữa cho bú

và giảm béo phì Cho bú cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucid và Lipid Mặc dù hiệu quả lâu dài chưa được biết đến, nhưng cho bú có thể ngăn ngừa sự phát triển tiếp theo của bệnh tiểu đường và bệnh tim Cho bú trì hoãn sự trở lại của hiện tượng rụng trứng và giúp bà mẹ tránh thai nếu cho bú vô kinh [17]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các sản phụ sau đẻ đường âm đạo hoặc đẻ mổ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, với các tiêu chuẩn:

- Đẻ thai đủ tháng

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các sản phụ bị các bất thường không được cho con bú như: dùng kháng sinh chống chỉ định cho con bú, mắc các bệnh có nguy cơ lây truyền sang con cao…

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Sản thường- Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 03/2013- tháng 10/2013

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kết nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.5 Cỡ mẫu- kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

2.5.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả tỷ lệ mắc quần thể như sau:

n = Z2(1- α/2)p(1 – p)/(p.έ)2

Trong đó:

- n: cỡ mẫu nghiên cứu

- p = 0,66: tỷ lệ sản phụ đã xuống sữa tại khoa Sản thường- Bệnh viện Phụ

sản Trung Ương (Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lý [10])

- έ: giá trị tương đối Lấy έ= 0,1

- α: mức ý nghĩa thống kê Lấy α = 0,05

- Z1- α/2: giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α được chọn, là 1,96

Vậy, ta có cỡ mẫu của nghiên cứu về kiến thức là:

n = 1,962 x 0,66 x 0,34/(0,66 x 0,1)2 = 197 (người)

- Vậy cỡ mẫu được chọn là: 198 (thai phụ)

2.5.2 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

Chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại khoa Sản thường- Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian nghiên cứu đến khi đủ cỡ mẫu 198

sản phụ thì dừng lại

2.6 Nội dung, các biến số/chỉ số và phương pháp thu thập thông tin

2.6.1 Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu

* Các biến về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Trình độ văn hóa - Tiền sử sản khoa

- Thời gian chuyển dạ - Cách đẻ

- Trọng lượng thai

* Tình trạng xuống sữa

- Thời điểm xuống sữa

- Đặc điểm xuống sữa: hình dạng vú, số lượng sữa, màu sắc sữa

* Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuống sữa

- Bú sớm

- Bú thường xuyên

- Chế độ dinh dưỡng

- Phiếu nghiên cứu (Phụ lục 1)

* Quy trình thu thập thông tin

- Sản phụ sau khi được chuyển từ Phòng Đẻ lên khoa Sản thường, ổn định giường và phòng chăm sóc

- Tiến hành lấy số liệu:

+ Thời điểm bắt đầu thăm khám, lấy số liệu là ngày thứ 02 sau đẻ

Sản phụ được giải thích rõ mục đích và cách tiến hành nghiên cứu Khám và lấy số liệu theo mẫu phiếu nếu được sản phụ đồng ý

+ Thời điểm sản phụ ra viện, đánh giá: số lượng sữa, màu sắc sữa

2.6.3 Nghiên cứu viên

Hộ sinh công tác tại khoa Sản thường- Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.8 Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng phần mềm Epi-info 6.04 để tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn; p, OR và 95%CI

2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả các sản phụ tham gia nghiên cứu đều tự nguyện, họ có thể từ chối tham gia nghiên cứu vào bất kỳ lúc nào

- Tất cả các thông tin của sản phụ đều đƣợc giữ kín, không tiết lộ cho bất

kỳ ai nếu không đƣợc sự đồng ý của họ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

- Có 7,1% là học sinh sinh viên,

3.1.3 Trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu

3.1.5 Thời gian chuyển dạ

Bảng 3.4 Thời gian chuyển dạ của đối tượng nghiên cứu

- Thai nhi có trọng lƣợng từ 2500 - < 3500 gram chiếm tỷ lệ cao nhất 72,2%

- Có 20,7% thai nhi có trọng lƣợng từ 3500gram trở lên

3.2 Tình trạng xuống sữa

3.2.1 Thời điểm xuống sữa

Bảng 3.6 Thời điểm xuống sữa

Thời điểm xuống sữa trung bình 2,23 ± 1,27 ngày

Biểu đồ 3.4 Thời điểm xuống sữa

* Nhận xét:

- Có 35,7% sản phụ xuống sữa sau đẻ 01 ngày, 23,7% sau đẻ 02 ngày

- Có 8,1% sản phụ chƣa xuống sữa tại thời điểm ra viện

3.2.2 So sánh thời điểm xuống sữa của người con so và con rạ

Bảng 3.7 So sánh thời điểm xuống sữa của sản phụ con so và con rạ

3.2.3 So sánh thời điểm xuống sữa của sản phụ đẻ thường và mổ đẻ

Bảng 3.8 So sánh thời điểm xuống sữa của sản phụ đẻ thường và mổ đẻ

3.2.4 Đặc điểm của xuống sữa

Bảng 3.9 Đặc điểm của xuống sữa

- Đa số sản phụ có lượng sữa về trung bình, chiếm 53,5- 54%

- Sữa màu vàng chiếm tỷ lệ từ 67,7%- 77,3%

3.3 Các yếu tố liên quan đến sự xuống sữa ở sản phụ đẻ thường

3.3.1 Bú sớm và xuống sữa

Bảng 3.10 Cho trẻ bú sớm và sự xuống sữa