chấn thương trong thai kì ThS. Nguyễn Quốc Tuấn

Chấn thương thai kỳ (Trauma in pregnancy) ThS Nguyễn Quốc Tuấn GV BM Sản Trường ĐHYD Cần Thơ Đại cương - Tỷ lệ:4,1/ 1000 ca sanh (Am J Obstet Gynecol 2007) - Tỷ lệ bị tai nạn ô tô tháng thai kỳ cao trường hợp thai (6.5 so với 4.6/1000 tài xế; RR 1.42, 95% CI 1.32-1.53) (CMAJ 2014) - Nguyên nhân thường gặp: tai nạn giao thông, té công trực tiếp vào vùng bụng - Chấn thương: vật nhọn vật tù - Kết hợp bác sĩ sản khoa chuyên khoa khác - Cần đánh giá 2: thai nhi người mẹ - Chăm sóc giống trường hợp thai Đại cương Những vấn đề cần ý sản khoa - Trong sốc giảm thể tích thai không ưu tiên tưới máu → tăng tưới máu tới tử cung: + Cho sản phụ nằm nghiêng trái + Cho mẹ thở oxy + Bù dịch đường tĩnh mạch - Sản phụ dễ thiếu oxy người thai thể tích phổi giảm - Chú ý “Hội chứng hạ huyết áp tư nằm ngữa” Cơ chế Sản phụ nằm ngữa Cho sản phụ nằm nghiêng trái Tử cung chèn vào TMC đầu cao Máu không tim Giảm lượng máu tống Thiếu máu lên não Sản phụ bị ngất Chấn thương vật tù (vật cùn) (Blunt trauma) - nguyên nhân là: tai nạn giao thông, bạo lực gia đình té ngã (Obstet Gynecol 1998) - Đánh giá điều trị giống trường hợp không mang thai - Chú ý có va chạm vào tử cung - Tỷ lệ tử vong 3,4% - 38% đa số bong non, mẹ bị sốc mẹ tử vong (Mayo Clin Proc 2000) - Thai nhi tử vong va chạm trực tiếp vào vùng bụng (Mayo Clin Proc 2000) Thay đổi sinh lý thai kỳ Thông số Thay đổi mang thai Ảnh hưởng bị chấn thương Thể tích huyết tương ↑ 50% Huyết động tương đối không bị ảnh hưởng máu Khối lượng hồng cầu ↑ 30% Thiếu máu tượng pha loãng Cung lượng tim ↑ 30% - 50% Huyết động tương đối không bị ảnh hưởng máu Nhịp tim ↑ 10 – 15 nhịp/phút Có thể bị lý giải sai máu Huyết áp ↓ TCN Có thể bị lý giải sai máu Thay đổi sinh lý thai kỳ Thông số Thay đổi mang thai Ảnh hưởng bị chấn thương Lưu lượng máu tới tử cung ↑ 20% - 30% Nếu tổn thương tử cung máu nhiều Kích thước tử cung Tăng đáng kể Gây chèn ép tĩnh mach chủ Các yếu tố đông máu ↑ yếu tố I,VII,VIII,IX,X Tăng nguy huyết khối tĩnh mạch Tử cung to Tử cung to: - Giảm nguy tổn thương ruột - Giảm cung lượng tim (> 30% (Obstet Gynecol Clin North Am 2007)) nằm ngữa (hội chứng hạ huyết áp tư nằm ngữa; xuất sau tuần thứ 20) → nghiêng trái 30° - Tăng nguy bong non - Ảnh hưởng đến hồi sức đáy tử cung rốn khoát ngón tay (Am J Obstet Gynecol 2005) Nguy cho - Nguy cho mẹ bị chấn thương: + Chấn thương nặng (shock, chấn thương đầu hôn mê, phải phẫu thuật bụng): 40% - 50% + Chấn thương nhẹ: 1% - 5% - Thai bị tổn thương thần kinh thời gian hồi sức mẹ > 15 – 20 phút Nên mổ lấy thai sau hồi sức tim phổi phút không hiệu sau ngưng tuần hoàn - Các yếu tố tiên lượng xấu cho thai là: mẹ bị hạ huyết áp, tim thai bất thường, chấn thương trực tiếp vào tử cung, mẹ chết, Injury Severity Score ISS cao (J Trauma 2008) Ảnh hưởng lên thai kỳ Thiếu oxy Nhiễm trùng Tác dụng thuốc Tuổi thai Tuổi thai - Tỷ lệ sống thai 25, 26, 27 28 tuần 60%, 70%, 80%, 90% - Những ảnh hưởng lớn tuổi thai 24, 25, 26 28 70%, 50%, 40% 20% Thuốc giảm co Cẩn thận dùng thuốc giảm co - Terbutaline, Ritodrine: dùng đường truyền tĩnh mạch 5% 10% nguy tim phổi phù phổi cấp nhồi máu tim - Magnesium sulfate, calcium channel blockers (Nifedipine) Chỉ nên dùng thuốc giảm co có chứng rõ ràng có chuyển phải làm thủ thuật chọc ối Thuốc giảm co làm chẩn đoán trễ bong non? Thiếu oxy Nếu Hct giảm > 50%, huyết áp trung bình giảm 20% PaO2 < 60 mmHg (oxy < 90%) Dấu hiệu cần theo dõi Nguy sản khoa Chuyển sanh Nguy sản khoa - Ối vỡ non - Sanh non - Xuất huyết - Thai chết - Nhau bong non: 3,5% tử vong 50% (Arch Surg 1999) - Vỡ tử cung - Vỡ mạch máu tử cung Chuyển - Đau bụng - Cơn co tử cung - Ra huyết âm đạo - Cổ tử cung mở Nhau bong non Tỷ lệ bong non nhóm: chấn thương nặng, chấn thương không nặng không chấn thương 13%, 7.4% 8.5% Nếu có chấn thương nặng trực tiếp vào vùng bụng tỷ lệ bong non 40% - 66% (Am J Epidemiol 2005) Xử trí trường hợp chấn thương Thở oxy Lập đường truyền Đánh giá sức khỏe thai Làm xét nghiệm Tiến hành phẫu thuật? Chỉ định MLT mở bụng - Có tổn thương mạch máu nặng tử cung vỡ đe dọa tính mạng thai nhi - Tử cung chứa thai gây cản trở phẫu thuật - Nguy cho thai để thai lại tử cung nhiều nguy sanh non - Có tổn thương cột sống vùng ngực, thắt lưng - Có chứng đông máu nội mạch lan tỏa tiến triển - Mẹ sốc kéo dài/ mẹ tử vong Thai chết buồng tử cung định mổ lấy thai làm tăng nguy máu, rối loạn đông máu, nhiễm trùng Cắt tử cung phẫu thuật - Hạn chế cắt tử cung trừ khi: tử cung cản trở trình phẫu thuật, tử cung co kém, tử cung vỡ phức tạp, tụ máu dây chằng rộng nhiều - Chỉ cắt tử cung khi: + Tử cung co gây xuất huyết nhiều: bong non thể nặng + Rách phức tạp Theo dõi diễn tiến Theo dõi vòng – 48 khi: - Cơn co tử cung - Không đau bụng - Không huyết âm đạo - Tim thai bình thường (Am J Perinatol 1997) (J Trauma 2010), cho xuất viện Siêu âm - Đánh giá tuổi thai - Nhau: bong non (SA không chẩn đoán 50% 80% tình trạng bong non (J Reprod Med 2000)) - Ối Đa số SA trường hợp chấn thương vật tù bình thường Chân thành cám ơn ... 38% đa số bong non, mẹ bị sốc mẹ tử vong (Mayo Clin Proc 2000) - Thai nhi tử vong va chạm trực tiếp vào vùng bụng (Mayo Clin Proc 2000) Thay đổi sinh lý thai kỳ Thông số Thay đổi mang thai Ảnh... thuốc giảm co - Terbutaline, Ritodrine: dùng đường truyền tĩnh mạch 5% 10% nguy tim phổi phù phổi cấp nhồi máu tim - Magnesium sulfate, calcium channel blockers (Nifedipine) Chỉ nên dùng thuốc... bị hạ huyết áp, tim thai bất thường, chấn thương trực tiếp vào tử cung, mẹ chết, Injury Severity Score ISS cao (J Trauma 2008) Ảnh hưởng lên thai kỳ Thiếu oxy Nhiễm trùng Tác dụng thuốc Tuổi thai