Thai ngoài tử cung ThS. Nguyễn Quốc Tuấn

Người thầy thuốc không những phải chịu trách nhiệm về những gì mình làm, mà còn phải chịu trách nhiệm về những gì mình không làm... Phẫu thuật VT Tiền căn: viêm vùng chậu, TNTC Thuốc t

Thai ngoài tử cung

ThS.Nguyễn Quốc Tuấn

GV BM Sản Trường ĐHYD Cần Thơ

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn – ĐHYD Cần Thơ 1

Người thầy thuốc không những phải chịu trách nhiệm về những gì mình làm, mà còn phải chịu trách nhiệm về những gì mình không làm

Đại cương

- Xuất phát từ “ektopos” của Hy Lạp có nghĩa là bên ngoài

- GEU: Grossesse Extra-Utérine

- Tần suất: 1/64 – 1/241 trong thai kỳ

- Tỷ lệ tái phát từ 7% - 15%

- Là nguyên nhân gây tử vong mẹ ở 3 tháng đầu thai kỳ

- Là nguyên nhân gây xuất huyết âm đạo ở 3 tháng đầu thai

kỳ

- Tỷ lệ TNTC tăng gấp 4 trong 20 năm qua

- Tỷ lệ TNTC tăng (do chẩn đoán sớm) nhưng tỷ lệ tử vong do TNTC giảm

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 3

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 5

Đại cương

- Chẩn đoán sớm TNTC sẽ giúp cho việc xử trí dễ dàng hơn, bệnh nhân ít bị nguy hiểm đến tính mạng Nhưng phải chấp nhận có 1 tỷ lệ chẩn đoán nhầm

Nếu bạn muốn tỷ lệ chẩn đoán đúng TNTC là 100%

Đại cương

- On May 29, 2008 an Australian woman, Meera Thangarajah (age 34), who had an ectopic pregnancy in the ovary , gave birth to a healthy full term 6 pound 3 ounce (2.8 kg) baby girl, Durga, via Caesarean section She had no problems or complications during the 38-week pregnancy

- On 19 April 2008 an English woman, Jayne Jones (age 37) who had an ectopic pregnancy attached to the omentum , the fatty covering of her large bowel, gave birth to her son Billy by a laparotomy at 28 weeks gestation The surgery, the first of its kind to be performed in the UK, was successful, and both mother and baby survived

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 7

Phẫu thuật VT

Tiền căn: viêm vùng chậu, TNTC

Thuốc tránh thai chỉ chứa progestin

IUD

Yếu tố nguy cơ

- Pháp (1993 - 2000): Viêm vùng chậu: x 3,4 ; Hút thuốc (> 20 điếu/ngày): x 3.9 ; tiền căn phá thai nội khoa: x

2.8 ; hút thai: x 1,1 ; sẩy thai tự nhiên, điều trị hiếm

muộn, dùng DCTC làm tăng nguy cơ TNTC

- DCTC không làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung

- Tiền căn TNTC: 1 lần 15% - 20%; 2 lần: 32%

- Lạc nội mạc tử cung

- Nhiễm Chlamydia trachomatic: x 2

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 9

Nguy cơ bị thai ngoài tử cung khi áp dụng biện pháp tránh thai

Những yếu tố loại trừ thai ngoài tử cung

1 Hỏi bệnh

- Bệnh nhân chưa quan hệ tình dục

- Bệnh nhân có áp dụng biện pháp tránh thai có hiệu quả cao

- Bệnh nhân vừa hút thai < 2 tuần

2 Cân lâm sàng

- SA: thấy túi thai thật trong tử cung

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 11

Dấu hiệu lâm sàng

- Trễ kinh + đau bụng + ra huyết âm đạo

+ 50% TNTC có đủ 3 triệu chứng

+ 40% - 50%: xuất huyết âm đạo

- 50% khám thấy khối cạnh tử cung

- 75% có phản ứng thành bụng

- Khám túi cùng sau căng đau

hCG

- Có 2 chuỗi α và β

1 Định tính: 5 mUI/ml

- Dương tính giả

- Âm tính giả

2 Định lượng:

2.1 Mối liên quan giữa nồng độ hCG và hình ảnh túi thai trên SA

- > 1500 mUI/ ml (1000 - 2000): SA đầu dò âm đạo sẽ

thấy túi thai trong lòng tử cung

- > 6500 mUI/ ml (6000 - 7000): SA đầu dò bụng sẽ thấy túi thai trong lòng tử cung

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 13

hCG

2.2 Tăng nồng độ

- Thai trong tử cung: tăng 100% trong vòng 48 giờ (90%)

- Thai ngoài tử cung: tăng < 66% trong vòng 48 giờ

- Thai không thể sống: tăng < 20% trong vòng 48 giờ

2.3 Giảm nồng độ

- Thai thoái triển

17% TNTC có nồng độ β hCG bình thường

Nồng độ β hCG không giúp dự đoán khối thai này có vỡ hay không Khối thai ngoài có thể bị vỡ khi nồng độ hCG thấp (11% bệnh nhân có TNTC vỡ khi nồng độ hCG là 100 mUI/ml)

Chỉ đúng khi thai < 7 tuần

Siêu âm

- Đầu dò âm đạo có giá trị hơn đầu dò bụng

- SA đầu dò âm đạo phát hiện thai sớm hơn 1 tuần so với SA đầu dò bụng

- SA đầu dò âm đạo + β hCG: 96% độ nhậy và 97% độ đặc hiệu (AAFP)

- M – mode: xác định tim thai

- Doppler: xác định khối thai

- 80% trường hợp TNTC SA lần đầu thấy bình thường

- Không được loại trừ TNTC khi SA bình thường

- Cần kết hợp với ngày kinh cuối khi SA

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 15

Siêu âm

1 Xác định thai ngoài tử cung

- Thấy túi thai, phôi, tim thai ngoài tử cung

- Nồng độ β hCG

- Khối cạnh tử cung (lâm sàng)

- Trễ kinh > 7 ngày

2 Loại trừ thai ngoài tử cung

- Thấy túi thai thật trong lòng tử cung

Lancet 2005: siêu âm đầu dò âm đạo + định lượng β hCG sẽ làm giảm tỷ lệ dùng nội soi để chẩn đoán

Túi thai thật trong lòng tử cung

Thấy túi thai thật trong lòng tử cung

có loại trừ TNTC được không ?

Túi thai giả trong lòng tử cung

Túi thai thật trong lòng tử cung

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 19

Túi thai thật trong lòng tử cung

Thai ngoài tử cung

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 21

Thai ngoài tử cung

Nạo lòng tử cung

- Có thể tiến hành nạo lòng tử cung ở những bệnh nhân không có biểu hiện mất máu cấp và nồng độ βhCG không tăng theo ý muốn

- Gởi thử GPB mô nạo

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 23

Chọc dò túi cùng sau

1 Chọc ra máu đỏ sậm, loãng, không đông

2 Nếu chọc dò không ra máu

3 Nếu chọc dò ra máu

Nội soi ổ bụng

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 25

Điều trị

- Khoảng 80% thoái triển

- Năm 1980 – 1990: điều trị nội khoa TNTC

Điều trị

1 Theo dõi

- Điều kiện:

+ β – hCG huyết thanh < 1000 mUI/ml, và

+ β – hCG huyết thanh có xu hướng giảm, và

+ Kích thước khối thai < 2 cm, và

+ Bệnh nhân đồng ý, và

+ Bệnh nhân phải được theo dõi ở nơi có phẫu thuật

- Theo dõi:

+ Định lượng β – hCG huyết thanh mỗi tuần

+ Diễn tiến tốt: β – hCG huyết thanh < 5 mUI/ml

- 60% bệnh nhân phải nằm > 4 tuần

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 27

Điều trị

2 Nội khoa

- Điều kiện:

+ Kích thước khối thai < 3,5 cm

+ β – hCG huyết thanh < 5000 mUI/ml

+ Không thấy tim thai

+ Lượng máu trong ổ bụng không nhiều (khó đánh giá)

+ Bệnh nhân không có chống chỉ định dùng Methotrexate + Bệnh nhân đồng ý

+ Bệnh nhân phải được điều trị tại nơi có điều kiện phẫu thuật

Điều trị

- MTX được dùng từ năm 1963 để điều trị TNTC

- West J Med 1995: tỷ lệ thành công 92% (85% - 95%)

- Đa số dùng 1 liều MTX

- Liều 50 mg/m2 da

- Theo dõi:

+ Định lượng β – hCG huyết thanh mỗi tuần

+ Đáp ứng điều trị: khi β – hCG huyết thanh < 5 mUI/ml

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 29

Điều trị

3 Phẫu thuật

The first successful surgery for an ectopic pregnancy was performed by Robert Lawson Tait in 1883

- Bảo tồn (xẻ vòi trứng lấy khối thai)

+ Thực hiện qua đường bụng hoặc mổ nội soi Sau khi loại bỏ khối thai nếu β – hCG giảm < 20% mỗi 72 giờ

là điều trị chưa triệt để

- Cắt vòi trứng có chứa khối thai

+ Qua đường bụng

+ Mổ nội soi Không thực hiện được nếu bệnh nhân bị chảy máu nhiều hoặc bị choáng

Nội soi ổ bụng

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 31

Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng

12/28/2014 ThS.Nguyễn Quốc Tuấn - ĐHYD Cần Thơ 33

12/28/2014 35

Chân thành cám ơn