Điều chỉnh rối loạn Kali máu

ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN KALI MÁU Đặng Quốc Tuấn TĂNG KALI MÁU NGUYÊN NHÂN • Giảm đào thải: nguyên nhân thường gặp – Bệnh thận – Suy thượng thận (mineralocorticoid ) • Vận chuyển từ tế bào ngoài: nhiễm toan (nhiễm toan ceton, toan lactic ) • Tăng sản xuất (thường kèm theo suy thận): chấn thương nặng, tiêu vân, tan máu, hội chứng ly giải khối u, bỏng • Đưa từ vào: dùng thuốc có kali, truyewenf máu lượng lớn • Do thuốc: • Medication: VD NSAID, trimethoprim, heparin, chemotherapy, K -sparing diuretic, ACE inhibitor, b-blockers, succhinycholine, digoxin, mannitol ĐỊNH NGHĨA Kali máu bình thường: 3,5 - mmol/L Tăng Kali máu  5,5 mmol/L Theo European Resuscitation Council Guideline • Tăng kali máu nhẹ: 5.5-5.9 mmol/L, • Tăng kali máu trung bình: 6.0-6.4 mmol/L • Tăng kali máu nặng: ≥6.5 mmol/L Mức độ nặng tăng kali máu: RL điện tim BIỂU HIỆN TRÊN ĐIỆN TIM • • • • T cao nhọn (sớm) PR kéo dài, P dẹt, QRS giãn rộng (nguy loạn nhịp) Mất sóng P, sóng dạng hình sin (QRS T lẫn vào nhau) Loạn nhịp thất, vô tâm thu BIỂU HIỆN TRÊN ĐIỆN TIM Mức độ nặng điện tim thường tăng với nồng độ kali máu Nhưng cần { mức kali máu BN không thiết có mức độ RL điện tim ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU Chiến lược điều trị: ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Bảo vệ tim: thuốc ổn định màng tế bào – Calci chlorua calci gluconat – Chỉ định tăng kali máu có kèm theo biểu điện tim – Không có tác dụng hạ kali máu – Liều dùng: 10 mmol Ca++ (1 g CaCl), tiêm TM chậm - 10 phút – Tác dụng sau - phút, kéo dài 30 - 60 phút – Có thể tiêm nhắc lại sau phút chưa có hiệu Lưu ý: Thận trọng BN dùng digoxin: tiêm TM thật chậm (30 phút) Chống định: ngộ độc digoxin ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Vận chuyển kali vào tế bào: – Insulin pha glucose truyền TM: • Chỉ định tăng kali máu nặng (K+ ≥ 6,5 mmol/L) định tăng kali máu mức độ trung bình (K+ = 6,0 - 6,4 mmol/L) • Pha 10 đơn vị insulin dung dịch glucose (25 g glucose: 125 mL đường 20%) truyền TM 15 - 30 phút • Tác dụng sau 15 phút, đạt đỉnh sau 60 phút, kéo dài - • Chú ý nguy hạ đường máu  TD đường máu ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Vận chuyển kali vào tế bào: – Khí dung salbutamol: • Chỉ định tăng kali máu nặng (K+ ≥ 6,5 mmol/L), định tăng kali máu mức độ trung bình (K+ = 6,0 - 6,4 mmol/L) • Khí dung 10 - 20 mg salbutamol • Bắt đầu tác dụng sau 30 phút, kéo dài - • Không dùng salbutamol đơn trị liệu điều trị tăng kali máu nặng • Thận trọng: BN có bệnh tim (do thuốc gây tăng nhịp tim) ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Vận chuyển kali vào tế bào: – Dung dịch kiềm: • Chỉ dùng nhiễm toan chuyển hóa nặng gây tăng kali máu • Tăng kali máu nặng: natribicarbonat 8,4% (1 mmol/mL) - ml TM phút • Tăng kali máu trung bình: natribicarbonat 8,4% (1 mmol/mL) ml truyền TM 30 phút • Bắt đầu tác dụng: 30 - 60 phút, kéo dài - ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Thải kali khỏi thể: – Thuốc lợi tiểu quai: • dùng furosemid sớm, trì lượng nước tiểu thỏa đáng – Nhựa trao đổi ion: • Chỉ định điều trị tăng kali máu mức độ trung bình nhẹ • Kayexalat 15 g x lần/ngày, uống thụt trực tràng 30g x lần/ngày • Bắt đầu tác dụng sau (thụt), đến (uống), tác dụng rõ vòng – ngày • Có thể có tác dụng không mong muốn hệ tiêu hóa tăng Na máu – Lọc máu thận: • Biện pháp hiệu loại bỏ kali điều chỉnh RL khác ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Theo dõi điều trị Khuyến cáo UK Renal Association 2014: – Theo dõi liên tục điện tim monitor, làm điện tim 12 chuyển đạo định kz – Xét nghiệm kali máu: thứ 1-2-4-6 từ bắt đầu điều trị Mục tiêu: hạ kali < mmol/L sau – Xét nghiệm đường máu mao mạch: trước cho insulin, phút thứ 15-30, sau XN • Điều trị nguyên nhân – Điều trị nguyên nhân gây tăng kali máu – Ngừng thuốc thức ăn có chứa kali gây tăng kali máu ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU • Một số lưu ý điều trị tăng kali máu – Thận trọng dùng calci BN dùng digoxin – Salbutamol gây nhịp tim nhanh – BN hôn mê đái tháo đường có tăng kali máu: • Điều trị insulin truyền dịch, kali máu giảm điều trị • Chỉ cho bicarbonat nhiễm toan nặng (pH < 7,0) • TD cẩn thận kali máu, bù kali theo hướng dẫn điều trị để tránh nguy hạ kali HẠ KALI MÁU NGUYÊN NHÂN • Mất kali: ‒ thuốc: lợi tiểu, thuốc tẩy, glucocorticoid, fludrocortison, penicillin, amphotericin, aminoglycozid,… ‒ qua tiêu hóa: ỉa chảy, nôn, dò tiêu hóa,… ‒ qua thận, lọc máu ‒ bệnh nội tiết: cường aldosteron, hội chứng Cushing • Vận chuyển vào tế bào: ‒ điều trị insulin/glucose ‒ dùng salbutamol thuốc cường beeta khác ‒ theophyllin ‒ kiềm chuyển hóa • Giảm cung cấp kali • Hạ magie máu ĐỊNH NGHĨA Hạ kali máu: mức kali huyết < 3,5 mmol/L Hạ kali máu nặng: kali < 2,5 mmol/L TRIỆU CHỨNG •Lâm sàng không đặc hiệu: mệt mỏi, chướng bụng, chuột rút, dị cảm, liệt • Điện tim: • Xuất sóng U, T dẹt  âm, ST chênh xuống • RL nhịp tim: NTT thất nhĩ, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh nhĩ, xoắn đỉnh, bloc nhĩ thất ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU • Hạ kali máu nhẹ (kali 3,0 – 3,4 mmol/L): ‒ Kali chlorua đường uống 75 mmol/ngày ( 6g/ngày) ‒ XN kali ngày để điều chỉnh ‒ Điều trị nguyên nhân • Hạ kali máu trung bình (kali 2,5 – 2,9 mmol/L triệu chứng) ‒ Kali chlorua đường uống 100 mmol/ngày ( 8g/ngày) ‒ Hoặc truyền TM đường uống dung nạp ‒ Theo dõi điện tim XN kali máu để điều chỉnh — Điều trị nguyên nhân ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU • Hạ kali máu nặng (Kali < 2,5 mmol/L), hạ kali máu có triệu chứng, kali máu 2,5 - 2,9 mmol/L BN dùng digoxin: — Truyền kali chlorua TM 10 - 20 mmol/giờ — Theo dõi điện tim triệu chứng lâm sàng (nếu có) — XN lại kali máu truyền 40 mmol K+ để điều chỉnh — Pha kali nồng độ cao (> 40 mmol/L) truyền TM gây viêm TM  truyền đường TM trung tâm, dùng bơm tiêm điện — Điều trị nguyên nhân ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU • Dùng magiê — Xét nghiệm Mg2+ kali máu < 2,8 mmol/L — Nếu có hạ magiê máu: 4ml MgSO4 50% (8mmol) pha 10ml NaCl 0.9% TM chậm (20 phút), sau bắt đầu truyền TM 40mmol kali chlorua ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU • Hạ kali máu nặng gây loạn nhịp tim nặng, đặc biệt bệnh nhân tim • Điều trị hạ kali máu phải dựa vào xét nghiệm kali máu theo dõi chặt chẽ điện tim để điều chỉnh liều lượng kali đưa vào, tránh nguy gây tăng kali máu, ngược lại, bù không hiệu không đủ • Xử trí nguyên nhân có vai trò quan trọng • Cần { điều trị dự phòng cho bệnh nhân có nguy hạ kali máu TRÂN TRỌNG CÁM ƠN