Bài Giảng Chẩn Đoán Và Điều Trị Rối Loạn Đông Cầm Máu

Nội dung trình bàySinh lý đông – cầm máu Các xét nghiệm khảo sát đông-cầm máu Biện luận-chẩn đóan các RLĐC máu Các sản phẩm máu sử dụng trong điều trị rối lọan đông cầm máu... MỤC TIÊU ♣

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU

TS Huỳnh Nghĩa Đại học Y Dược, TP HCM

Nội dung trình bày

Sinh lý đông – cầm máu

Các xét nghiệm khảo sát đông-cầm máu Biện luận-chẩn đóan các RLĐC máu

Các sản phẩm máu sử dụng trong điều trị rối lọan đông cầm máu

MỤC TIÊU

♣ Tiếp cận vối bệnh nhân rối loạn đông cầm máu

♣ Hiểu và giải thích được cơ chế đông và cầm máu

♣ Hiểu được các xét nghiệm đông và cầm máu

♣ Biện luận xét nghiệm đông và cầm máu

♣ Các chế phẩm sử dụng trong điều trị RL đông cầm máu

Sinh lý đông – cầm máu

Các xét nghiệm khảo sát đông-cầm máu Biện luận-chẩn đóan các RLĐC máu

Các sản phẩm máu sử dụng trong điều trị rối lọan đông cầm máu

•SINH LÝ ĐÔNG VÀ CẦM MÁU

1.Sinh lý đông cầm máu là sự thăng bằng kỳ diệu 2 quá trình :

Đông máu Chảy máu 2.bao gồm 3 giai đoạn :

• * Giai đoạn cầm máu sơ khởi

* Giai đoạn đông máu huyết tương

* Giai đoạn Tiêu sợi huyết

SINH LÝ GIAI ĐOẠN CẦM MÁU SƠ KHỞI

1 Các yếu tố tham gia:

CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU

1 Cầm máu sơ khởi: Tạo nút chặn TC

2 Đông máu huyết tương : ( y u t 3) Pf3, ( y u t 4) Pf4 ế ố ế ố

3 Sự lành vết thương : yếu tố co TC ( Thrombomodulin)

4 Phản ứng viêm : chuy n hoá ProStaglandin ể

ĐỘNG HỌC VÀ BẢO QUẢN TIỂU CẦU

1 Tạo tủy xương, ra máu ngoại biên , 1/3 lách, 2/3 máu NB

2 Th i gian sống 5-7 ngày, chết ở lách và võng nội mô ờ

3 Bảo quản : To= 24oC, máy lắc liên tục, sử dụng : 6g-4N

Sinh lý giai đọan đông máu huyết tương

XII, XI IX, VIII Ca +2

FX,FV,Ca +2

II IIa

I Ia

Đơng máu nội sinh

Phospholipid

and Ca +2

Đơng máu chung

ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH

Ca+ 2

F VII

Đơng máu chung

ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NGOẠI SINH

Phospholipid and Ca +2

ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU CHUNG

2 peptid

XIII XIIIa

Ca +2

SỰ TƯƠNG TÁC CỦA 2 ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU

THROMBIN

VII VIIa

VIII

I-II-V-VII VIII-IX-X XI-XII Tiểu cầu

I II V VIII Tiểu cầu

VII IX

X

XI

XII

MÁU TÒAN PHẦN HUYẾT THANH CỤC MÁU ĐÔNG

CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU BỊ TIÊU THỤ TRONG

QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT

Anti-plasmin

Kích họat

Ức chế

( Mảnh X, Y, D ( D-dimer , E…)

CÁC XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT ĐÔNG-CẦM MÁU

1 Xét nghiệm khảo sát giai đọan cầm máu sơ khởi:

- Lacet - TS ( th i gian máu chảy ) ờ

- Đếm tiểu cầu - Nghiệm pháp co cục máu

2 Xét nghiệm khảo sát giai đọan đông máu huyết tương:

- TCK , TCK h n hợp ỗ

- TQ , TQ hh - Định lượng Fibrinogen

- TT - D-dimer

- Định lượng các yếu tố

3 Xét nghiệm khảo sát giai đọan Tiêu sợi huyết :

- Nghiệm pháp Ethanol, Von-kaullar, PDF

THỜI GIAN MÁU CHẢY ( Temps de saignement)

- VIII von-willebrand - Fibrinogen

3.Kết qủa : - BT : 2-4phút - Bất thường >6 phút

- Hình dạng giọt máu trên giấy thấm 4.Ý nghĩa: - Bệnh thành mạch

- Bệnh tiểu cầu

- Bệnh Von-willebrand

- giảm Fibrinogen<0,6g/l

Test for vascular and platelet function

Bleeding time

Ivy method Duke method

normal value: 2-7 minutes normal value: <6 minutes

Đếm số lượng tiểu cầu

Kỹ thuật bằng tay+ kính hiển vi quang học

Sai số : ± 30.000/mm3 Tốn thời gian, không chuẩn xác

Máy tự động

Sai số : ± 5.000/mm3 Nhanh : 5 phút, chuẩn xác

Kết qủa :

Bình thường : 200.000 – 400.000/mm3 Giảm < 150.000/mm3

Tăng > 500.000/mm3

NGHIỆM PHÁP CO CỤC MÁU

1.Mục đích : Khảo sát yếu tố co tiểu cầu

Không co (+) (++) (+++)

37 0 C

Máu TP

– Co cục máu (+) : còn YT co tiểu cầu

– Lọt lưới : giảm Fibrinogen (< 1g/l )

– Co cục huyết tương : Hemophilie

– Bùi nhùi : Tiêu sợi huyết

Lọt lưới Co cục

huyết tương

Bùi nhùi

Các giá trị XN trong CMSK

XN Tham khảo Lưu ý Quan trọng

Dây thắt 

TS – Duke

- IVY

 

SL tiểu cầu 

Co cục máu 

BT : 30-50 giây Bất thường > chứng 10 giây

Ý nghĩa : 1 Thiếu hụt các YT Đông máu nội sinh

THỜI GIAN CEPHALIN-KAOLIN H N Ỗ

HỢP( TCKhh)

1.Mục đích : Phát hiện kháng đông lưu hành trong huyết tương 2.Kỹ thuật :

( HT bệnh nhân + HT bình thường)

HT h n hợp ( ủ 1 giờ Ỗ  2 giờ )

TCK hh 3.Kết qủa và ý nghĩa:

T C

Thiếu hụt

Kháng đông lưu hành

1 BT : 12-14”, Bất thường > chứng 2”

2 Taux de prothrombin BT : 70-100% Bất thường< 60%

3 INR ( International Normalized ratio) : BT <1.2

THỜI GIAN TQ H N HỢP( TQ hh) Ỗ

1.Mục đích : Phát hiện kháng đông lưu hành trong huyết tương 2.Kỹ thuật :

( HT bệnh nhân + HT bình thường)

HT h n hợp ( khơng ) Ỗ ủ

TQ hh 3.Kết qủa và ý nghĩa:

T Q

Thiếu hụt

Kháng đông lưu hành

ĐỊNH LƯỢNG FIBRINOGEN

1.Mục đích : Định lượng yếu tố I, tổng hợp GAN

2.Kỹ thuật : - KT Kết tủa nhiệt (*)

- KT Đo lường trọng lượng ( chuẩn nhất)

- KT Đo thời gian 3.Kết qủa : - BT : 2-4g/l

- Giảm < 1,5g/l - Tăng >6g/l

4 Ý nghĩa :

- HC giảm Fibrinogen :

+ Bẩm sinh + Mắc phải : Suy gan, DIC, TSH tiên phát, Thuốc

- HC tăng Fibrinogen : viêm nhiễm mãn tính

- HC RL cấu trúc phân tử Fibrinogen di truyền hoặc mắc phải

•* BT: 18-20”, Bất thường > chứng 7”

* Ý nghĩa : - Giảm Fibrinogen < 1g/l

- Tăng Fibrinogen > 6g/l

- RLCT PT Fibrinogen

Bộ xét nghiệm đông máu tiền phẫu

Cầm máu sơ khởi

TS Đếm số lượng tiểu cầu

Đông máu huyết tương

TQ ( PT) TCK ( aPTT ) Fibrinogen

TIẾP CẬN VỚI BỆNH NHÂN CHẢY MÁU

Hội chứng xuất huyết

Tiền căn, tuổi, giới

Vị trí xuất huyết

Tự nhiên , va chạm

Thành mạch Tiểu cầu ĐMHT

Dưới da

 

  (++)

va chạm, tự nhiên

 

(+++) Tự nhiên

  (±)

 

  (±)

va chạm

C Khớp

Nội tạng Không xuất huyết 

Không xuất huyết

2 Có RL đông máu ?:

- Chảy máu bất thường, tự nhiên

- Hai vị trí khác nhau trên cơ thề

- Lượng nhiều, kéo dài và không cầm máu

4 Liên quan lâm sàng và xét nghiệm:

- Lâm sàng RLĐM  XN bình thường

- XN bất thường  LS không chảy máu

3 Phân biệt Bẩm sinh hay Mắc phải:

- Tiền căn : bản thân, gia đình

- Tuổi xuất hiện triệu chứng

- Đặc tính thiếu hụt : 1 YT hoặc nhiều YT

BIỆN LUẬN CHẨN ĐÓAN

CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Tiền căn :

– NSV trước 2 – 3 ngày– Không có chảy máu bất thường BN , GĐ

Câu hỏi :

– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm

  (+++) Tự nhiên  

  ( ± )

va chạm

C Khớp

Không xuất huyết

 

  Không x/ huyết (+++), tự nhiên

  (+++)t nhiên (++) va chạm

Hướng LS:

– Bệnh thành mạch

∆ : Henoch – schonlein syndrome

- Khắp nơi trên cơ thể

- Chảy máu mũi, rong

kinh

- Thiếu máu nặng

- Gan , lách không to

Tiền căn :– Sốt, đau họng 2 – 3 ngày

– Không có chảy máu bất thường BN , GĐCâu hỏi :

– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm

va chạm, tự nhiên

 

(+++) Tự nhiên

  ( ± )

Không xuất huyết

 

  Không x/ huyết (+++), tự nhiên

  (+++)t nhiên (++) va chạm

Hướng LS:

∆ : XHGTC

– Dễ bầm tự nhiên hoặc

va chạm– Kinh kéo dài từ lúc có kinh lần đầu

Câu hỏi :– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm

va chạm, tự nhiên

 

(+++) Tự nhiên

  ( ± )

Không xuất huyết

 

  Không x/ huyết (+++), tự nhiên

  (+++)t nhiên (++) va chạm

– Bệnh von-Willerand – Giảm Fibrinogen

ĐMHT : bình thường Hướng LS:

– Bệnh lý tiểu cầu

∆ : Giảm chất lượng tiểu cầu

– Dễ bầm tự nhiên hoặc

va chạm– Kinh kéo dài từ lúc có kinh lần đầu

Câu hỏi :– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm

va chạm, tự nhiên

 

(+++) Tự nhiên

  ( ± )

 

  ( ± )

va chạm

C Khớp

Không xuất huyết

 

  Không x/ huyết (+++), tự nhiên

  (+++)t nhiên (++) va chạm

ĐMHT : (2)

– TQ: ┴ , TCK : ↑ , Fg: ┴ 

– XII,XI, IX và VIII

(1) Ω (2)  von-Willerand

– Chị gái bình thường– Dễ bầm tự khi va chạm

Câu hỏi :– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm

va chạm, tự nhiên

  (+++) Tự nhiên

  ( ± )

  ( ± )

va chạm

C Khớp

Không xuất huyết

 

  Không x/ huyết (+++), tự nhiên

  (+++)t nhiên (++) va chạm

ĐMHT :

– TQ: ┴ , TCK : ↑ , Fg: ┴

 XII,XI, IX và VIII

– TCLS (+)– 80%

IX ( Hemophilia B)– NT giới tính

– TCLS (+)– 20%

Định lượng các yếu tố đông máu

Câu hỏi :

– Định hướng LS – ĐN xét nghiệm

va chạm, tự nhiên

  (+++) Tự nhiên

  ( ± )

  ( ± )

va chạm

C Khớp

Không xuất huyết

 

  Không x/ huyết (+++), tự nhiên

  (+++)t nhiên (++) va chạm

ĐMHT :

– TQ: ↑, TCK : ┴ , Fg: ┴

 VII– TQ hh : ↓  thiếu hụt

Biện luận thiếu YT VII

– Sdụng KS kéo dài– Điều trị thuốc chống vitamin K

TQ , TCK ┴

VII, TQ hổn hợp

Thiếu YT VII KĐLH ( VII, Pf3)

Thiếu Viamin K

LE cell,ANAanti ds DNA

thườngCâu hỏi :– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm

va chạm, tự nhiên

  (+++) Tự nhiên

  ( ± )

  ( ± )

va chạm

C Khớp

Không xuất huyết

 

  Không x/ huyết (+++), tự nhiên

  (+++)t nhiên (++) va chạm

ĐMHT :

– TQ: ↑, TCK : ↑ – Fg: ┴ , TT ┴

– Không có tiền căn chảy máu bất thường.– Không uống rượu

Câu hỏi :– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm

va chạm, tự nhiên

  (+++) Tự nhiên

  ( ± )

  ( ± )

va chạm

C Khớp

Nội tạng Không xuất huyết 

Không xuất huyết

 

  Không x/ huyết

(+++), tự nhiên

  (+++)t nhiên

(++) va chạm

ĐMHT :

– TQ: ↑, TCK ↑ , Fg: ┴

 X,V,II và CL I– TT : ┴ , YT V < 35%

Định lượng FV:

39%

CĐ : Suy gan

thường BN và GĐ – Không dùng thuốc ngừa thai

Câu hỏi : – Định hướng LS – ĐN xét nghiệm

Liên quan huyết học :

– Thiếu máu tán huyết

giảm tiểu cầu

– Vàng da , vàng mắt

Tiểu đạm

Afibrinogen Hypofibrinogen

Tiền sản giật Hội chứng HELLP DIC  TSH thứ phát

Trường hợp 10

BN nữ, 27 tuổi

NV: Chảy máu nặng sau

sinh, thiếu máu

– Tại nhà ( 7 ngày) ra máu âm đạo rĩ rả, vết

mổ chảy máu nhiều

NV (2)– BV tỉnh : ∆: chảy máu

ổ bụng + thành bụng

 Phẫu thuật dẫn lưu– ∆: sau cùng RLĐM  chuyển BV TD

Trường hợp 10 ( diễn tiến )

– Bụng chướng căng – ∆ : chảy máu mỏm TC 

PT lại

Xét nghiệm:

– TC : 167.000/mm3 – TQ : 13.5 ( taux : 88%) – TCK : 54” ( T=30”)

– Fibrinogen : 1.8 g/dl

∆ : CM mỏm cắt TCungTruyền KT lạnh, PT lại

Trường hợp 10 ( diễn tiến )

KQ sau mổ lần 2

– Máu rịn nhiều từ mỏm cắt

 đốt cầm máu và thắt ĐM

hạ vị, dẫn lưu

– Sau mổ 4 giờ  dẫn lưu ra

máu nhiều  không đông

– Rối lọan ĐM nội sinh ( TCK dài ) sau sinh – Bệnh Hemophilia mắc phải

– Kháng đông lưu hành chống nhiều yếu tố

Đề nghị :– Không PT– Truyền máu duy trì Hb> 9g/dl

– Tìm nguyên RLĐM.

Bệnh Willebrand

von-Nhóm

Hemophilia

Kháng đông lưu hành

Reptilase time

Kết luận : Bệnh Hemophilia

mắc phải sau sanh ( Kháng

đông lưu hành chống YT VIII )

86 “ ( t:30”)

36 “ ( t:30”)

86 % <1%

Trường hợp 10

Điều trị :

Yếu tố VIII đông khô : 500đv/ kg

– Cầm máu tạm thời trong 12 giờ – Chi phí : 110.000.000 đ VN / 1 lần

Yếu tố VIIa : VN chưa có, chi phí rất cao Corticoid : 2mg/kg/ ngày x 14-21 ngày

Ức chế MD hoặc KT đơn dòng

Kết quả :

TCK ngắn lại dần, bình thường N10 Hết chảy máu N14

Chảy máu sau 3 tuần ( u máu hông lưng+ xh ổ bụng  Điều trị trúng đích ( Target therapy ) : Rituximab 375mg/m2/ tuần x

4 tuần Kết quả BN ngưng chảy máu sau 4 tháng

Kết luận : Phức tạp và rất tốn kém

CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA

QÚY VỊ !