Bài Giảng Chẩn Đoán Và Điều Trị Choáng Tim

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim ĐỊNH NGHĨA CHOÁNG TIM   Choáng (shock) : tình trạng HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) + giảm tưới máu nặng quan (biểu rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh) Choáng tim (cardiogenic shock) : choáng rối loạn nặng chức bơm tim CHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIM     Một số tác giả chẩn đoán choáng tim dựa tiêu chuẩn huyết động : số tim < 2,2 l/phút/m2 áp lực động mạch phổi bít > 18 mm Hg Chẩn đoán choáng tim dựa vào tiêu chuẩn huyết động đòi hỏi phải có ca-tê-te Swan-Ganz máy đo cung lượng tim Đo cung lượng tim ca-tê-te Swan-Ganz cho kết không cung lượng tim < 2,5 l/phút có thủng vách liên thất Đo cung lượng tim ca-tê-te Swan-Ganz phương pháp khảo sát xâm nhập, không chuộng siêu âm tim Chẩn đoán choáng tim nghiên cứu đa trung tâm lớn Gọi choáng tim HA tâm thu < 90 mm Hg :  Không đáp ứng với truyền dòch đơn  Là hậu rối loạn chức tim,  Có kết hợp với dấu hiệu giảm tưới máu quan số tim < 2,2 l/phút/m2 áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg Những BN sau xác đònh có choáng tim :  BN có HA tâm thu tăng lên > 90 mm Hg vòng sau truyền thuốc tăng co bóp,  BN tử vong vòng sau bò tụt HA thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán choáng tim khác Trong thực hành Phải nghó đến chẩn đoán choáng tim thấy bệnh nhân :  có HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) kèm dấu hiệu giảm tưới máu quan (rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh)  bệnh tim gây choáng tim (ví dụ NMCT cấp)  biểu thiếu thể tích tuần hoàn (hoặc có biểu tải tuần hoàn) Trong thực hành       Khi nghó đến choáng tim, việc theo dõi sinh hiệu thường qui (mạch, huyết áp, nhòp thở), cần phải : Theo dõi tiền tải BN : đặt ca-tê-te Swan-Ganz có điều kiện, tối thiểu phải đặt ca-tê-te TMTT Đặt thông tiểu theo dõi cân xuất nhập (mỗi 6-12 giờ) Theo dõi SpO2 Đặt ca-tê-te động mạch (để theo dõi huyết áp liên tục lấy khí máu động mạch) có điều kiện X-quang giường : đánh giá mức độ sung huyết phổi Siêu âm tim giường : đánh giá co bóp tâm thất, vận động vùng thất trái, phát đánh giá độ nặng hở van tim cấp, phát thủng vách liên thất, chèn ép tim cấp NGUYÊN NHÂN CHOÁNG TIM          Hội chứng mạch vành cấp Bệnh tim giai đoạn cuối Viêm tim Chấn thương (giập) tim Sau mổ tim hở với tuần hoàn thể Choáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức tim Tắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC, bệnh tim phì đại tắc nghẽn) Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van lá, u nhày nhó trái) Hở van cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấp (Hollenberg SM, Kavinsky CJ Ann Intern Med 1999;131:47-59) Phân loại hội chứng mạch vành cấp Nguyên nhân choáng tim hội chứng mạch vành cấp     Suy chức thất trái : chiếm tỉ lệ 80%, thường tương ứng với hoại tử + TMCB nặng > 40% khối lượng thất trái Suy chức thất phải (do nhồi máu thất phải) : chiếm tỉ lệ 2,8% Dấu hiệu : áp lực TMTT ↑↑ kèm phế trường sáng, sung huyết phổi, thành tự thất phải vô động siêu âm tim Hở van cấp : chiếm tỉ lệ 6,9%, rối loạn chức đứt trụ Tử vong cao Thủng vách liên thất : chiếm tỉ lệ 3,9% Tử vong cao : Ở BN điều trò nội khoa tử vong 24% sau 24 giờ, 46% sau tuần 6782% sau tháng (J Am Coll Cardiol 2000;36:1063-1070) (N Engl J Med 2002;347:1426-1432) Dòch tễ học choáng tim hội chứng mạch vành cấp    Choáng tim gặp tất dạng hội chứng mạch vành cấp, tần suất cao NMCT cấp với ST chênh lên (4,2 – 7,2%), kế NMCT cấp ST chênh lên (2,1 – 2,9%) Trong NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim thường xuất vòng 48 đầu Trong NMCT cấp ST chênh lên biến chứng choáng tim thường xuất trễ (> ngày) (Lancet 2000;356:749-756) (Circulation 1999;100:2067-2073) Tỉ lệ sống sót 30 ngày đầu BN dùng bóng BĐXTĐMC BN không dùng phương pháp Tỉ lệ sống sót sau năm BN dùng bóng BĐXTĐMC BN không dùng phương pháp (p = 0,04) Bóng BĐXTĐMC phối hợp thuốc tiêu huyết khối : Nghiên cứu SHOCK registry (JACC 2000; 36: 1123-9)   Phân tích số liệu 856 BN NMCT cấp biến chứng choáng tim tuyển vào nghiên cứu sổ SHOCK Đánh giá tỉ lệ tử vong BV BN tùy theo việc có dùng thuốc tiêu huyết khối hay không có dùng bóng bơm ĐXTĐMC hay không Tử vong BV – nghiên cứu SHOCK registry Liên quan mức độ thường xuyên dùng bóng tử vong bệnh viện Chen & CS hồi cứu số liệu 12.730 BN NMCT cấp nhập vào 750 BV Hoa Kỳ từ 1994 đến 1998 (National Registry of Myocardial Infarction 2)  Các BV nhận bệnh xếp vào nhóm tùy theo số ca dùng bóng BĐXTĐMC năm : - Nhóm BV dùng bóng (low-IABP volume hospitals) : số ca trung vò/năm = 3,4 - Nhóm BV có mức độ dùng bóng trung gian (intermediateIABP volume hospitals) : số ca trung vò/năm = 12,7 - Nhóm BV thường dùng bóng (high-IABP volume hospitals) : số ca trung vò/năm = 37,4 (Circulation 2003; 108: 951-957)  Tử vong BV tùy theo mức độ thường xuyên dùng bóng BĐXTĐMC Chỉ đònh đặt bóng BĐXTĐMC NMCT cấp biến chứng choáng tim (Heart 2002;88:531-537)    Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân choáng tim chờ can thiệp ĐMV qua da hay mổ bắc cầu nối ĐMV (± sửa/thay van lá, đóng lỗ thủng vách liên thất) Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân sau can thiệp ĐMV qua da mổ bắc cầu nối ĐMV (± sửa/thay van lá, đóng lỗ thủng vách liên thất) Dùng phối hợp với thuốc tiêu huyết khối bệnh viện tiếp nhận phương tiện thông tim can thiệp điều kiện chuyển bệnh nhân đến bệnh viện tuyến Tái thông ĐMV bò tắc    SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) TNLS phân nhóm ngẫu nhiên thực 302 bệnh nhân NMCT cấp biến chứng choáng tim Bệnh nhân phân ngẫu nhiên vào nhóm tái thông ĐMV khẩn (n = 152) nhóm ổn đònh tình trạng ban đầu điều trò nội khoa (n = 150) Trong nhóm tái thông ĐMV khẩn nong ĐMV qua da mổ bắc cầu nối ĐMV thực vòng sau phân nhóm, nhóm điều trò nội khoa bệnh nhân điều trò nội khoa tích cực (thuốc tiêu huyết khối bóng BĐXTĐMC khuyến khích dùng) tái thông ĐMV trễ (≥ 54 sau phân nhóm) tùy diễn tiến lâm sàng sau TCĐG : Tử vong 30 ngày TCĐG phụ : Tử vong sau tháng (N Engl J Med 1999;341:625-634) Kết nghiên cứu SHOCK : Tử vong 30 ngày nhóm tái thông ĐMV khẩn = 46,7% nhóm chứng = 56% (p = 0,11) Kết dài hạn nghiên cứu SHOCK : Tử vong sau tháng nhóm tái thông ĐMV khẩn = 50,3% nhóm chứng = 63,1% (p = 0,027) Tái thông ĐMV bò tắc – Hướng dẫn ACC/AHA 2004   Tái thông ĐMV sớm can thiệp qua da mổ bắc cầu khuyến cáo cho BN 75 tuổi bò NMCT cấp với ST ↑ (hoặc bloc nhánh trái) bò choáng tim xuất vòng 36 đầu, BN thích hợp cho việc tái thông ĐMV thực vòng 18 sau choáng, trừ BN không muốn có chống đònh / không thích hợp cho điều trò xâm nhập (class I) Tái thông ĐMV sớm can thiệp qua da mổ bắc cầu hợp lý số BN chọn lọc ≥ 75 tuổi bò NMCT cấp với ST ↑ (hoặc bloc nhánh trái) bò choáng tim xuất vòng 36 đầu, BN thích hợp cho việc tái thông ĐMV thực vòng 18 sau choáng Những BN có tình trạng chức tốt trước NMCT đồng ý điều trò xâm nhập chọn (class IIa) Điều trò biến chứng học      Hở van cấp thủng vách liên thất thường xảy tuần đầu sau NMCT Choáng tim biến chứng học thường xảy trễ so với choáng tim suy thất trái Chẩn đoán : Siêu âm tim Điều trò : Bóng BĐXTĐMC + Thuốc tăng co bóp ± Thuốc dãn mạch để giảm hậu tải (nitroprusside truyền TM) Điều trò hở van cấp : Nếu hở van cấp đứt trụ, nên mổ khẩn để sửa thay van lá, đồng thời làm cầu nối ĐMV Tử vong phẫu thuật BN cao (khoảng 20%) thấp so với tử vong điều trò nội khoa đơn Điều trò thủng vách liên thất : BN NMCT cấp biến chứng thủng vách liên thất cần phẫu thuật sớm để đóng lỗ thủng + làm cầu nối ĐMV Tử vong phẫu thuật BN cao thấp so với tử vong điều trò nội khoa (Trong nghiên cứu GUSTO-I, tử vong phẫu thuật 47% tử vong điều trò nội khoa 94%) Xử trí choáng tim NMCT cấp với ST ↑ (Hướng dẫn ACC/AHA 2004) Điều trò suy thất phải    Các biện pháp chung : Tái thông ĐMV, dùng thuốc vận mạch-tăng co bóp bóng BĐXTĐMC Tối ưu hóa tiền tải : Cung lượng tim BN nhồi máu thất phải phụ thuộc nhiều vào tiền tải thất phải Bất yếu tố gây giảm tiền tải có hại → Tránh dùng thuốc lợi tiểu dãn mạch (trừ có dấu hiệu tải tuần hoàn) Nếu CVP BN < 12 mm Hg → Thử làm nghiệm pháp truyền dòch Duy trì nhòp sinh lý đồng nhó thất : Nếu BN bò nhòp chậm có triệu chứng, dùng atropin đặt máy tạo nhòp tạm thời để tăng tần số tim Đối với BN bloc nhó thất hoàn toàn, tạo nhòp buồng nhó-thất tốt tạo nhòp buồng VVI