Xuất huyết não

Xuất huyết não Xuất huyết não (ICH)là xuất huyết nhu mô não trước thường hàm ý “xuất huyết cao huyết áp”, cao huyết áp nguyên bàn cãi Xuất huyết não người lớn Các đặc điểm  Dạng đột q phổ biến thứ hai (15-30% đột q), tử vong nhiều  Không giống nhồi máu thiếu máu: khởi phát tiến triễn từ từ vài phút đến vài giờ, thường có đau đầu dội, nôn mửa thay đổi tri giác  CT không cản quang não xét nghiệm chẩn đoán lựa chọn ban đầu  Thể tích máu tụ liên quan mật thiết với tỉ lệ tử vong tỉ lệ bệnh tật  Máu đông lớn thêm 33% trường hợp đầu khởi phát  Cần chụp mạch máu (không trì hoãn điều trò cấp cứu), ngoại trừ bệnh nhân > 45 tuổi có cao huyết áp trước máu tụ não đồi thò, nhân bèo, hố sau  Điều trò rFVIIa truyền tónh mạch vòng sau khởi phát giới hạn thể tích máu tụ não hữu ích phẫu thuật bàn cãi, dường giới hạn cho số xuất huyết tiểu não chọn lọc xuất huyết lều mà cách vỏ não 1cm BỆNH NGUYÊN A Tỉ lệ mắc Dạng đột q phổ biến thứ hai (chiếm 15-30% tổng số đột q, tử vong nhiều Xấp xỉ 12-15 trường hợp/ 100.000 dân/năm Xấp xỉ hai lần xuất huyết nhện Khởi phất thường thường hoạt động(hiếm ngủ), mà có liên quan đến tăng huyết áp tăng lưu lượng máu não Các yếu tố nguy Sau yếu tố nguy dòch tễ học tuổi: tỉ lệ mắc đáng kể sau 55 tuổi gấp đôi với 10 tuổi đến tuổi 85 có tỉ lệ mắc gấp 25 lần so với thập kỷ trước Nguy tương đối cuat tuổi > 70 giới: nhiều đàn ông chủng tộc: Hoa kỳ người da đen bò máu tụ não người da trắng Có lẽ liên quan tới tần xuất cao huyết áp cao người da đen Tỉ lệ mắc có lẽ cao người phương đông tai biến mạch máu não trước (bất kỳ thể nào) tăng nguy đến 23:1 sử dụng rượu: A sử dụng gần đây: dùng rượu vừa vòng 24 tuần trước bò máu tụ não yếu tố nguy máu tụ não liệt kê bảng 29-1 B sử dụng mãn tính: nghiên cứu đề xuất uống lần ngày tăng nguy máu tụ não lần C máu tụ não bệnh nhân tiêu thụ ethanol cao thường xảy thùy hút thuốc: không tăng nguy máu tụ não xì ke: cocaine, amphetamine, phencyclidine rối loạn chức gan: khả cầm máu bò hư hại thiếu tiểu cầu, giảm yếu tố đông máu, tăng tán huyết Bảng 29-1 nguy tương đối việc uống rượu Giai đoạn trước ICH Lượng rượu (g) Nguy tương đối 24 Một tuần 41-120 > 120 1-150 151-300 >300 4,6 11,3 2,0 4,3 6,5 VỊ TRÍ XUẤT HUYẾT Vò trí máu tụ não thường gặp bảng 29-2 Nguồn nuôi động mạch thường gặp máu tụ não: • động mạch đậu vân : nguồn chảy máu nhân bèo (có thể thứ phát sau vi phình mạch Charcot-Bouchard) • động mạch xuyên đồi thò • nhánh cạnh đường động mạch thân Bảng 29-2 Các vò trí thường gặp máu tụ não % Vò trí 50% Thể vân (hạch nền); nhân bèo phổ niến nhất; bao gồm: nhân đậu; bao trong, cầu nhạt 15% Đồi thò 10Cầu não(90% cao huyết áp) 15% 10% Tiểu não 10Chất xám đại não 20% 1-6% Thân não Xuất huyết thùy Xuất huyết nguyên phát hợp thành khối vào thùy chẩm, thái dương, trán đính ( bao gồm máu tụ não xuất phát từ vỏ não chất trắng vỏ), đối ngược với xuất huyết cấu trúc sâu (hạch nền, đồi thò, cấu trúc lều) Chiếm đến 10-32% máu tụ não không chấn thương Với máu tụ lớn, có lẽ khó phân biệt máu tụ não thùy máu tụ não sâu Xuất huyết thùy chắn kết hợp với bất thường cấu trúc xuất huyết sâu Chúng có lẽ phổ biến bệnh nhân có sử dụng rượu nhiều Xuất huyết thùy có lẽ có hậu lành tính xuất huyết hạch-đồi thò Bệnh nguyên: Mặc dù nhiều nguyên nhân máu tụ não gây xuất huyết thùy, nguyên nhân mà chắn gây xuất huyết thùy bao gồm: lan rộng xuất huyết sâu bệnh mạch máu não dạng bột: nguyên nhân gây máu tụ não thùy thường gặp bệnh nhân già có huyết áp bình thường chấn thương chuyển dạng xuất huyết nhồi máu thiếu máu khối u dò dạng mạch máu não (đặc biệt AVM ) vỡ phình mạch tự phát Bao Có ý nghóa tiên lượng liên quan đến chức vận động đối bên xuất huyết nằm phía và/hoặc lan rộng qua bao trong, bao đè ép nó, làm cho cục máu đông dễ tiếp cận điều trò phẫu thuật mà không phá hủy bao BỆNH NGUYÊN Danh sách kiểm tra tiền sử Dựa vào thông tin phần này, damh sách kiểm tra sau trình bày để giúp việc tập thông tin tiền sử quan trọng việc đánh giá người trưởng thành bò máu tụ não  cao huyết áp  thuốc A sympathmimetic: 1.amphetamine, cocaine 2.thuốc chống thèm ăn thuốc chống xung huyết mũi (phenylpropanolamine, pseudoephedrine) B thuóc bổ sung ăn kiêng: đặc biệt ephedra alkaloid (ma huang) C.thuốc chống đông máu: warfarin D.thuốc ngừa thai: nghi ngờ E sử dụng aspirin  tiền sử lạm dụng rượu  bệnh đông máu  bệnh bạch cầu  đột q trước      tiền sử bất thường mạch máu biết (AVM, angioma tónh mạch…) khối u: tiền sử ung thư biết, đặc biệt ung thư có xu hướng di não (phổi, vú, tiêu hóa, thận, melanoma…) phẫu thuật gần đây: đặc bóc áo động mạch cảnh (endarterectomy), phẫu thuật cần dùng heparin…) 10 sản giật tiền sản giật gần 11 tiền sử chấn thương gần BỆNH NGUYÊN “cao huyết áp” yếu tố nguy A cao huyết áp cấp tính: xảy sản giật có dùng số thuốc ( cocaine, phenylpropanolamine…) B cao huyết áp mạn tính: gây thay đổi thoái hóa lòng mạch máu kết hợp tăng lưu lượng máu não cấp tính (toàn thể chỗ), đặc biệt đến vùng thiếu máu trước đó: A sau bóc áo động mạch cảnh B sau sữa chữa tim bẩm sinh trẻ em C tai biến mạch máu não trước (nghẽn mạch khác): chuyển dạng xuất huyết xảy lên đến 43% tai biến mạch máu não tháng Có lẽ sau phá nghẽn mạch tái tạo lòng mạch máu, chứng minh tác nghẽn kéo dài Có thể xảy sớm 24 sau tai biến mạch máu não bệnh nhân có CT âm tính Hai dạng: • dạng 1: lan tỏa đa ổ Hình dạng không đồng lốm đốm ranh giới tai biến mạch máu não tăng đậm độ máu tụ não nguyên phát dạng 2; máu tụ lan rộng Có thể nguồn đơn ổ Tăng đậm độ máu tụ não nguyên phát lan rộng khỏi ranh giới tai biến mạch máu não gốc Không giống dạng 1, kinh điển kèm theo liệu pháp kháng đông, có xu hướng xảy vài ngày đầu sau tai biến mạch máu não thường kèm xấu lâm sàng Có lẽ khó phân biệt với máu tụ não nguyên phát, có lẽ thường chẩn đoán nhần D migraine: sau đau migraine (có thể kiện hiếm) E sau phẫu thuật lấy bỏ AVM “áp lực tưới máu bình thường bò rối loạn” F yếu tố thể lực: sau cố gắng thể lực mức, nhiễm lạnh… bất thường mạch máu A AVM: vỡ B Vỡ phình mạch 1) Phình mạch dạng túi: phình mạch xa vòng Willis (COW)(ví dụ phình mạch động mạch não giữa) phình mạch COW dính vào nhu mô não gây ICH chúng vỡ SAH thường gặp 2) Vi phình mạch Charcot-Bouchard 3) Vỡ angioma tónh mạch “bệnh lý động mach” A bệnh mạch máu dạng bột ii hoại tử dạng xơ C lipohyalinois: chất hyaline giàu mỡ nội mạc iv viêm động mạch não (bao gồm viêm mạch máu hoại tử) u não (nguyên phát di căn): xem U NÃO XUẤT HUYẾT bệnh đông máu rối loạn đông máu A dùng thuốc 10% bệnh nhân dùng warafin mắc biến chứng nặng năm, bao gồm ICH (65% tử vong nhóm này) liệu pháp tan huyết khối: nhồi máu tim cấp huyết khối khác: tỉ lệ mắc khoảng 0,36-2% ; nguy gia tăng liều dùng đề nghò 100mg alteplase (Activase mức người lớn tuổi người bò nhồi máu tim trước vách phân loại Killip cao hơn; ICH nghó xảy bệnh nhân có bất thường mạch máu kể trước đó; tạo hình mạch vành an toàn làm dùng aspirin lần ngày tăng nguy ICH B bệnh bạch cầu cấp C ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối Điều trò phẫu thuật Chỉ đònh Đáng ngạc nhiên, sau tiếp tục thử tình lưỡng nan này, bàn cãi đáng kể kéo dài xem xét đònh phẫu thuật Phẫu thuật làm giảm thấp tỉ lệ tái chảy máu (đặc biệt phình mạch AVM nhận biết nguyên nhân máu tụ não), phù não hoại tử hiệu ứng choáng chỗ máu tụ, gây cải thiện thần kinh Phân tích sau kết kết luận Các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên (RPS) thời đại CT/phẫu thuật Một RPS phát tỉ lệ tử vong thấp bệnh nhân có điểm GCS 7-10 điều trò phẫu thuật Tuy nhiên , người sống xót nhóm bò tàn phế nặng (không có khả độc lập) Một nghiên cứu khác phát lợi mà phẫu thuật xuất huyết nhân bèo mang lại, với hậu xấu tất bệnh nhân STICH quốc tế : kết nạp 1.033 bệnh nhân,nhưng có xu hướng chọn lọc (phẫu thuật viên không chắc lợi ích điều trò nội khoa so với phẫu thuật), “phẫu thuật sớm có thời gian điều trò trung bình tương đối dài 30 giờ” 26% bệnh nhân điều trò nội khoa vượt qua phẫu thuật vào thời điểm trung bình 60 Đưa giới hạn này, kết máu tụ não lều lợi phẫu thuật sớm (mặc dù có vài lợi ích phân nhóm máu tụ 1cm cách vỏ não) điều trò thử xem xét so sánh phẫu thuật sớm phẫu thuật muộn bệnh nhân người khámtư chủ quan cần phẫu thuật Một nghiên cứu thí điểm thử thủ thuật xâm lấn tối thiểu (truyền nhỏ giọt tPA sau hút máu đông) vạch Kết luận Quyết đinh phẫu thuật phải tùy thuộc cá nhân dựa vào tình trạng thần kinh bệnh nhân, kích thước vò trí máu tụ, tuổi bệnh nhân, ước muốn gia đình bệnh nhân liên quan đến “dũng cảm” đối diện với bệnh khốc liệt Các hướng dẫn để xem xét phẫu thuật đối nghòch với xử trí nội khoa 1.KHÔNG PHẪU THUẬT: yếu tố thuận lợi xử trí nội khoa A Thương tổn có triệu chứng tối thiểu: chẳng hạn bệnh nhân tỉnh có liệt tế nhò nửa người (đặc biệt bệnh nhân có GCS>10) B Các tình hội có hậu tốt điểm ICH cao, mà gối lên điều sau xuất huyết nhiều có phá hủy tế bào thần kinh đáng kể xuất huyết nhiều bán cầu trội tình trạng thần kinh xấu: chẳng hạn hôn mê tư gồng (nghóa GCS =< 5), chức thân não (đồng tử cố đònh, gồng…) tuổi > 75:không tốt với phẫu thuật C bệnh đông máu nặng rối loạn đáng kể đay: kiện tụt não, giải ép nhanh chóng nên xem xét dù có nguy D xuất huyết hạch (nhân bèo) xuất huyết đồi thò; phẫu thuật không tốt xử trí nội khoa, hai thử 2.PHẪU THUẬT: yếu tố ủng hộ lấy bỏ nhanh chóng cục máu đông phẫu thuật 1) thương tổn có hiệu ứng choáng chỗ đáng kể, phù, lệch đường hình ảnh (lấy bỏ máu tụ tiềm ẩn khả tụt não) 2) thương tổn mà triệu chứng (chẳng hạn liệt nửa người/hai chi dưới, loạn vận ngôn, lú lẫn kích thích…) dường tăng áp lực nội sọ hiệu ứng choáng chỗ từ máu tụ phù xung quanh Các triệu chứng góp phần trực tiếp vào thương tổn não xuất huyết không chắn hồi phục băbgf phẫu thuật lấy bỏ 3) thể tích: phẫu thuật máu tụ tích vừa (nghóa ~1030 cc thích hợp với; a) máu đông nhỏ( 30 cc: kèm theo hậu xấu (chỉ 171 bệnh nhân có chức độc lập vào ngày thứ 30) ii) xuất huyết lớn • > 60 cc với GCS =< 8: 91% tử vong ngày thứ 30 > 85 cc (thể tích bán cầu với đường kính 5,5 cm): không bệnh nhân sống xót, không xem xét điều trò xơri 4)tăng áp lực nội sọ kéo dài điều trò (xử trí nội khoa thất bại) lấy cục máu đông làm giảm áp lực nội sọ, hiệu hậu không chắn 5)rối loạn nhanh chóng (đặc biệt với dấu hiệu chèn ép thân não) không xem xét vò trí 6) vò trí đề nghò 1.thùy: kết khả quan nghiên cứu không ngẫu nhiên thực 1983 cho thấy hậu tốt bệnh nhân xuất huyết sâu điều trò với phẫu thuật sớm, nghiên cứu ngẫu nhiên gần không xác nhận lợi ích tiểu não bao 4.bán cầu không trội 7)bệnh nhân trẻ (đặc biệt tuổi nhỏ 50): họ dung nạp tốt bệnh nhân lớn tuổi hơn, và, không giống bệnh nhân lớn tuổi bò teo não, đầu họ khoảng trống để chòu hiệu ứng choáng chỗ + phù não 8) can thiệp sớm sau xuất huyết: phẫu thuật sau 24 từ khởi phát triệu chứng rối loạn cảm nhận có lợi Các đònh phẫu thuật xuất huyết tiểu não: đề nghò bệnh nhân có GCS >= 14 máu tụ < 4cm đường kính: điều trò bảo tồn 10 bệnh nhân có GCS =< 13 có máu tụ >= 4cm: phẫu thuật lấy bỏ bệnh nhân phản xạ thân não vàliệt mềm tứ chi: liệu pháp tích cực không đònh đặt ống não thất bệnh nhân có đầu nước bệnh đông máu (chú ý: không dẫn lưu mức để tránh thoát vò tiểu não hướng lên Hầu hết trường hợp có đầu nước cần lấy bỏ máu đông 11 ... 1-6% Thân não Xuất huyết thùy Xuất huyết nguyên phát hợp thành khối vào thùy chẩm, thái dương, trán đính ( bao gồm máu tụ não xuất phát từ vỏ não chất trắng vỏ), đối ngược với xuất huyết cấu trúc... dụng rượu nhiều Xuất huyết thùy có lẽ có hậu lành tính xuất huyết hạch-đồi thò Bệnh nguyên: Mặc dù nhiều nguyên nhân máu tụ não gây xuất huyết thùy, nguyên nhân mà chắn gây xuất huyết thùy bao... Chiếm đến 10-32% máu tụ não không chấn thương Với máu tụ lớn, có lẽ khó phân biệt máu tụ não thùy máu tụ não sâu Xuất huyết thùy chắn kết hợp với bất thường cấu trúc xuất huyết sâu Chúng có lẽ