Chuyên Đề Chứng Chỉ Về Mũi Xoang Chuyên Khoa Cấp II

TỔN THƯƠNG QUÁ PHÁT- PHÌ ĐẠI CUỐN DƯỚI: LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT HIỆN NAY CHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ VỀ MŨI XOANG CHUYÊN KHOA CẤP II HVCKII.BS NGUYỄN THÊM NGƯỜI HƯỚNG DẨN: BSCKII.GVC PHAN VĂN DƯNG PGS.TS NGUYỄN TƯ THẾ • Cuốn mộtĐẶ xương lập nằm thành T VẤđộc N ĐỀ hốc mũi Là xương dài nhất, từ cửa mũi trước dọc theo sàng mũi đến cửa mũi sau Vì đóng vai trò quan trọng tầng thở hốc mũi, điều hòa lưu thông khí qua mũi nhờ vào dãn nở co hồi mũi •Tổn thương phát – phì đại dưới, làm cho thể tích to lên gây hẹp hốc mũi dẫn đến nghẹt mũi Hiện tượng viêm mũi kéo dài làm tổn thương tổ chức liên kết niêm mạc vị trí có tổ chức hang đầu cuốn, đuôi toàn hay gọi viêm mũi mạn tính phát Thường gọi chung viêm mũi phát • Nghẹt mũi triệu chứng chính, kéo dài gây tình trạng khó thở tắc nghẽn hô hấp, ngủ ngáy, ngủ Không khí thở qua mũi hạn chế dẫn đến rối loạn chức sinh lý như: lọc bụi, làm ẩm, điều hoà không khí, khứu giác gây giảm hay mùi, làm tắc vòi nhĩ gây ù tai, nghe thở miệng kéo dài dẫn đến viêm hô hấp Quá phát - phì đại làm cản trở vận chuyển niêm dịch vách mũi xoang, làm cân áp lực xoang cạnh mũi, nguyên nhân học bệnh lý viêm mũi xoang Chương I SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU - SINH LÝ VÀ SINH BỆNH HỌC VIÊM MŨI QUÁ PHÁT 1 GIẢI PHẪU CUỐN DƯỚI 1.1.1 Hình thể, cấu tạo Hình 1.1 Xương xương [8] • Hình thể: Đây xương dài nhất, chiều cao lại thấp xương • Mặt xương CD nhìn vào vách ngăn, mặt nhìn vào thành ngoài hốc mũi, tạo thành khe goi khe mũi • Bờ không tiếp giáp với xương nào, bờ tiếp khớp đầu trước với mõm lên xương hàm, đầu sau với mảnh thẳng xương Ở chỗ tiếp khớp với xương có mào tiếp rõ rệt, bờ tiếp khớp với xương hàm mõm gọi mõm hàm Mõm che lấp tất phần lỗ xoang hàm Cuốn đóng vai trò quan trọng việc điều hoà nhiệt độ, hô hấp • Kích thước dài khoảng 3,5 đến 4cm, hình Elip, đầu to phía trước đầu nhỏ phía sau • Bờ dính vào mào xoang xương hàm mấu trước, mào xương 1/4 sau Hướng chéo xuống sau, cắt chéo góc diện khe hàm • Cuốn có mấu: mấu hàm hình tam giác, đứng toàn chiều rộng khe xuống thẳng đứng che toàn phần khe phía bờ • Mấu lệ: phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước 3/4 sau, chéo lên trước phía bờ xương lệ có hình cạnh, hướng phía xương lệ Nó bổ sung phía 1/3 máng lệ xương hàm để tạo thành ống lệ • Mấu sàng: xuất phát từ phần không cố định, hướng lên phía mỏm mõc xương sàng Bờ tự mỏng phía trước, dày phía sau, lại hay nhiều Đầu cách lỗ lệ 2-3mm, áp cành lên xương hàm Chỗ đứng cách hố mũi khoảng 10mm • Đuôi cuốn: nhỏ dần phía sau qua chỗ đỉnh Ở cửa mũi sau đuôi lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 810mm • - Mặt trong: xa vách ngăn mặt giữa, lồi, gồ ghề • Một đường mào trước sau chia khoang mũi thành phần: • Phần gần nằm ngang làm thành mái thật cho khe (hố mũi rộng) Cuốn trông dẹt, khe khe hẹp • - Phần dưới: nằm bình diện đứng dọc, có mảng mạch, số biến thành ống • Cấu tạo: thành phần khác hốc mũi, xương CD phủ lớp niêm mạc hô hấp Nhưng cấu trúc niêm mạc có đặc điểm là: dầy hơn, có nhiều chế tiết Niêm mạc kiểu biểu mô có lông chuyển, vùng niêm mạc giàu mạch máu Toàn tổ chức mạch máu tạo thành khối cương, Sự phát triển mạng lưới tĩnh mạch tạo nên độ dày niêm mạc Hình 1.2 Xương (mặt ngoài); Xương (mặt trong) [5] • 1.1.2 Mạch máu thần kinh mũi: • - Mạch máu: có hệ thống mạch máu phong phú, cung cấp từ hai nguồn động mạch sàng động mạch bướm Ở phía trước, động mạch sàng trước vào hốc mũi qua lỗ sàng, đến đầu CD phân nhánh chạy phía sau, nối với nhánh động mạch CD từ phía sau • Động mạch bướm sau chui qua ống chân bướm – cái, đến đuôi CD phân nhánh vào CD, chạy phía trước tạo vòng nối với động mạch sàng trước • Đi kèm với động mạch CD tĩnh mạch Hình 1.3: Hệ thống mạch máu mũi [8] Các đường đốt laser dọc theo chiều dài mũi dọc theo đầu dưới Một cách đốt khác đốt chéo (crosshatch) bề mặt Đối với trường hợp hẹp valve mũi, đốt laser thêm đầu định Kỹ thuật đốt điểm (single-dot technique) dường thích hợp hệ thống laser CO2 Chùm sáng thẳng hệ thống sử dụng tốt với mục đích giảm kích thước đầu Liều lượng (1-2W; 1s, power density:2.038 W/cm) Kích thước thu nhỏ lại thấy rõ lúc làm thủ thuật Cuốn mũi soi niêm mạc trở nên nhạt màu (5-10 W, 600um, power density: 3,540W/cm) Hệ thống Nd:YAG laser gây nên sưng phồng đầu gây nghẹt mũi sau vừa phẫu thuật xong Kết khả quan đem đến sau vài tuần •KTP laser dùng để đốt niêm mạc Trong kỹ thuật này, dùng kim 18 luồn sợi dây quang học luồn vào mũi Tất phương pháp phẫu thuật cho kết thay đổi từ 50-100% Sự so sánh kết phẫu thuật khó khăn thời gian theo dõi nghiên cứu khác Biến chứng bao gồm chảy máu, dính, vảy cứng Takeno cộng nghiên cứu ảnh hưởng CO2 laser phẫu thuật cắt bán phần bệnh nhân viêm mũi dị ứng Tác giả cho dù triệu chứng cải thiện cách đáng kể sau thủ thuật, đáp ứng điều trị không rõ rệt tức bệnh viêm mũi dị ứng theo mùa [29] Vì thế, phẫu thuật laser áp dụng điều trị mùa dị ứng, kết không rõ rệt mùa dị ứng qua Tất bệnh nhân nên sử dụng thuốc thông mũi khoảng 2-3 ngày sau phẫu thuật, súc rửa nước mũi sinh lý 2-3 tuần để tránh hình thành vảy cứng.[29] 1.3.2.2 Radiofrequency therapy Các thủ thuật đốt điện thủ thuật cắt gây tổn thương niêm mạc vảy cứng hình thành sau vài tuần Trong suốt thời gian đó, vận chuyển dịch nhầy niêm mạc bị ảnh hưởng Một nghiên cứu gần cho thấy tính ưu việt phương pháp trị liệu radiofrequency Sự vận chuyển dịch nhầy bảo tồn sau tiến hành thủ thuật đầu dò đặt niêm mạc nhiệt độ để thủ thuật thấp so với phương pháp đốt điện [27] Phương pháp không hữu hiệu trường hợp phát phần xương Nhét meche mũi nhẹ khoảng 3-4 h trường hợp chảy máu nhiều, Merocel dùng lưu lại 24 - 48h •1.3.2.3 Cắt dưới niêm mạc microdebrider •Microdebrider sử dụng trực tiếp bề mặt sau rạch đầu luồn vào niêm mạc đề cắt Gupta cộng mô tả phương pháp sử dụng microdebrider nội soi để cắt phần niêm mạc thành bên phần xương tương tự phương pháp Turbinoplasty Marby Tác giả cho dùng microdebrider cho phép cắt xác Sau rạch phần đầu dưới, tác giả sử dụng freer bóc tách tổ chức niêm mạc Microdebrider luồn vào chỗ rạch Vòng quay điều chỉnh khoảng 800-1000 rpm Sử dụng dụng cụ cho phép can thiệp vào trường hợp phát phần xương dưới, Có thể dùng monopolar để rạch đầu tránh chảy máu Mặc dù mục tiêu bảo tồn niêm mạc nhiều tốt, vài tác giả báo cáo 55% bệnh nhân có biến chứng rách niêm mạc thủ thuật Nhét meche găng tay lưu lại vòng 1-2 ngày Chảy máu, vảy cứng, dính xảy 1.3.2.4 Cắt xương dưới niêm mạc (submucosal resection of turbinate bone) Phẫu thuật giới thiệu vài tác giả khoảng năm 1906-1911 để thay cho phương pháp thô bạo tàn phá Dù tỏ hiệu quả, phẫu thuật nhiều người sử dụng Năm 1951, Howard House giới thiệu lại phẫu thuật Phần đầu xương với số phần mềm cắt bỏ qua đường rạch đầu dưới, Marby (1982,1984), (Freer 1991) cải tiến lại kỹ thuật đặt tên “turbinoplasty” Do niêm mạc tổ chức niêm mạc bảo tồn, nên phương pháp đạt mục đích giảm kích thước mà bảo tồn chức Trong nghiên cứu so sánh thực Passali cộng (1999), phương pháp đánh giá tốt nhất.[26],[22] 1.3.3 MỘT SỐ HÌNH ẢNH LIÊN QUAN ĐẾN MỘT SỐ THỦ THUẬT TRÊN CUỐN DƯỚI 1.3.3.1 Chỉnh hình (Inferior turbinoplasty) Hình a: Rạch hình L theo phần trước dưới Dùng dao 15 Hình b:Lật lớp niêm mạc vừa cắt vào Hình c: Phần trước đầu lấy bỏ với phần mô mềm xung quan Hình d:Lớp niêm mạc che lại 1.3.3.2 Bẻ Hình e: Cuốn sau cắt cố định với gelfoam meche tẩm mỡ 1.3.3.3 Cắt bẻ Hình a: Cuốn bóp bẻ Hình b: Cuốn cắt với kéo Heymann (sử dụng trường hợp phát toàn dưới, bao gồm đuôi dưới) Phần mềm bóp vặn forcep Kressner HÌnh c: Sau cắt, bẻ lại Hình d: cắt đuôi kéo Heymann 1.3.3.4 Cắt dưới niêm mạc (sử dụng microdebrider) Hình a: Dùng dao 15 rạch đường nhỏ hình b: Microdebrider đầu 1.3.3.5 Cắt bán phần 1.3.3.6 Cắt toàn phần 1.3.3.7 Cắt xương dưới niêm mạc (submucosal resection of turbinat bone) • 1.4 XU HƯỚNG HIỆN NAY TRONG PHẪU THUẬT CUỐN DƯỚI • Hiện Bác sĩ TMH, thuộc chuyên nghành mũi xoang nước đã tận dụng ưu hệ thống nội soi để phẫu thuật Với độ phóng đại, cho hình ảnh rõ nét nhìn thấy nghách nằm sâu mũi xoang Giúp cho thao tác phẫu thuật xác, tránh tai biến sau phẫu thuật mà trước thường gặp như: tổn thương rách niêm mạc cuốn, chảy máu, sẹo xơ dính hố mổ sau phẫu thuật • Vì nên hầu hết phẫu thuật từ phương pháp cổ điển đến đại thực qua hướng dẫn hệ thống nội soi Hiện theo tài liệu tham khảo nước cho thấy bác sĩ phẫu thuật mũi xoang có xu hướng sử dụng phương pháp cắt xương dưới niêm •Vì phương pháp bảo tồn tổ chức niêm mạc niêm mạc dưới, sau mổ việc giải vấn đề nghẹt mũi, bảo tồn chức sinh lý mũi giảm phản xạ xảy từ mũi •Hiện nhiều sở nước đã trang bị dụng cụ phẫu thuật đại, lựa chọn áp dụng kỷ thuật khác nhau, phương pháp phẫu thuật không thay đổi •Dưới dây hình ảnh phẫu thuật cắt xương qua nội soi, dụng cụ thông thường phẫu thuật nội soi mũi xoang Gây tê Đường rạch niêm mạc Bóc tách niêm mạc sau mổ •KẾT LUẬN VÀ CÁC ĐIỂM CẦN NHỚ •* Tổn thương phát – phì đại tượng viêm mũi kéo dài làm tổn thương tổ chức liên kết niêm mạc tổ chức hang đầu cuốn, đuôi toàn hay gọi viêm mũi mạn tính phát Thường gọi chung viêm mũi phát •* Nguyên nhân phát viêm mũi dị ứng Các nguyên nhân khác: viêm mũi vận mạch (vasomotor rhinitis),vẹo vách ngăn, viêm mũi thuốc (drug-induced rhinitis), viêm xoang cấp hay mạn tính •* Đánh giá chức mũi (trước sau dùng thuốc co mạch) phần thiếu trước phẫu thuật Kết việc đánh giá thay đổi phương cách điều trị ( ví dụ: phát phần xương ) CT scan vai trò lớn việc đánh giá mũi •* Các phẫu thuật liên quan đến mũi với mục đích làm giảm kích thước nó, bảo tồn chức sinh lý, tránh biến chứng •* Phẫu thuật chức nên chọn thao tác niêm mạc (submucous resection): cắt bỏ xương và/hay mô niêm mạc •* Phẫu thuật nội soi cho phép phẫu thuật viên đánh giá đường rạch xác Việc sử dụng dụng cụ đại ngày thể tính ưu việt Tuy nhiên, thiếu nghiên cứu so sánh thủ thuật khác •* Sự hiểu biết vai trò mũi sinh lý học mũi ảnh hưởng việc can thiệp hay phẫu thuật mũi thời gian dài hạn chế Vì phẫu thuật viên không nên can thiệp thô bạo, nhằm ngăn ngừa biến chứng sau •* Không có thủ thuật hay phẫu thuật tiêu chuẩn vàng việc điều trị giảm kích thước mũi Phẫu thuật viên nên cân nhắc chọn lựa phương pháp thích hợp bệnh nhân và phù hợp với điều kiện trang thiết bị của sở y tế XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ