SLIDE CHẤN THƯƠNG XOANG TRÁNCHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ VỀ CHẤN THƯƠNG

CHẤN THƯƠNG XOANG TRÁN CHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ VỀ CHẤN THƯƠNG (2009-2011) CHUYÊN KHOA CẤP II Người thực HV CKII NGUYỄN THÊM Người hướng dẫn khoa học BSCKII GVC PHAN VĂN DƯNG PGS TS NGUYỄN TƯ THẾ ĐẶT VẤN ĐỀ • Chấn thương mũi xoang cấp cứu thường gặp tai mũi họng với tỷ lệ khoảng 5% số bệnh nhân cấp cứu nói chung chiếm 54 - 75% chấn thương tai mũi họng nói riêng.[4,2] • Chấn thương xoang trán thuộc chấn thương tầng sọ mặt, nguy hiểm phức tạp liên quan với hố não trước phức hợp Mũi Hàm-Sàng-Trán-ổ mắt Chiếm khoảng 5-12% trường hợp chấn thương hàm mặt Lực để chấn thương vỡ xoang trán thường từ 800-1600 pounds, lực cao so với vùng khác sọ.[6,5] • Những tác nhân gây chấn thương xoang thường gặp tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hỏa khí Trong tai nạn giao thơng chiếm 80% • Vở xoang trán đơn phối hợp với quan lân cận khả kèm với thương tổn nội sọ Các chấn thương khác liên quan đến chấn thương vỡ xoang trán bao gồm:[2] + Chấn thương sọ não (76%) + Chấn thương hàm mặt và/hay chấn thương sọ (93%) + Chấn thương ổ mắt (59%)  • Chấn thương xoang trán xứ lý khơng đắn sẻ có biến chứng sau như: viêm xoang, viêm màng não, u nhầy xoang ảnh hưởng nhiều đến chức thẩm mỹ • Hiện điều trị chấn thương xoang trán cịn nhiều vấn đề bàn luận định phẫu thuật dựa nhiều nguyên tắc liên quan đến nhiều khoa như: ngoại thần kinh, Răng hàm mặt, Mắt Thẩm mỹ • Do thực chuyên đề chấn thương xoang trán với mục tiêu: - Đánh giá đặc điểm lâm sàng phân loại chấn thương xoang trán - Hướng xử trí xu hướng SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU - SINH LÝ XOANG TRÁN • Xoang trán khơng có sinh, bắt đầu xuất từ năm thứ thơng khí phần trước ngách trán từ tế bào sang trước Từ lúc đến tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển vào xương trán Từ đến tuổi xoang trán bắt đầu phát triển phía ngồi vào phía Lúc tuổi bờ xoang trán ngang mức bờ ổ mắt Lúc 10 tuổi bờ xoang trán phát triển lên bờ cung mày.[1,2,4] • Xoang trán nằm xương trán, có xoang trán (phải trái) ngăn vách liên xoang Về kích thước, xoang trán thường khơng hồn tồn đối xứng Mỗi xoang trán có lỗ thơng nằm phía sau-dưới sàn xoang trán Đôi lỗ thông xoang trán mở trực tiếp vào ngách trán Lỗ thơng bị tắc nghẽn bị tế bào sàng trước kề cận mũi phát triển mức chèn ép Theo Van Alyea, 86% trường hợp lỗ thông xoang trán nằm phễu sàng (trước, trên, hay sau); 14% trường hợp cịn lại có lỗ thơng xoang trán nằm phễu sàng [35] • Để dẫn lưu phễu trán, phẫu thuật viên tiếp cận xoang trán qua đường nội soi qua đường tiếp cận mở vào mặt trước sàn xoang trán • Sự phát triển xoang trán kết tiến trình đồng thời, phát triển niêm mạc đồng thời hấp thu lớp xương phủ lên Xoang trán phát triển phía vào vùng cung mày, sau phát triển sau trần hốc mắt Xoang trán phát triển vào mào gà Thành xoang trán lót lớp niêm mạc Chính lớp niêm cốt mạc tạo nên đường trắng XQuang Hai xoang trán ngăn cách vách liên xoang, chúng dẫn lưu vào ngách trán khe mũi • Thể tích trung bình xoang trán người lớn 7ml Theo cơng trình nghiên cứu Lang, thành trước xoang trán dày từ 0.5mm đến 12mm Thành sau dày từ 0.3mm đến 4mm Giải phẫu học liên quan - Ngách trán: Ngách trán đường dẫn lưu xoang trán Ngách trán nằm vị trí trước cao mê đạo sàng, có dạng khe hẹp nằm phần cao phễu trán Thành ngách trán phần trước khe mũi Thành tạo nên phần lớn xương giấy Thành sau phễu trán nhìn thấy rõ mặt trước bóng sàng bám trực tiếp vào sàn sọ, mốc giải phẫu quan trọng để tiếp cận vào lỗ thông xoang trán cách an toàn nhất.[3] - Ngách ngách sau bóng sàng +Ngách bóng sàng:là khoảng nằm trần bóng sàng, trần bóng sàng trần xoang sàng (còn gọi xoang bên theo Grunwald) Tuy nhiên, theo chúng tơi tên gọi ngách bóng sàng theo Stammberger thích hợp hơn, ngách khơng tế bào sàng, khơng có lỗ thơng để dẫn lưu thơng khí Ngách bóng sàng giới hạn sau: [3, 4] - Phía trần xoang sàng - Phía ngồi xương giấy - Phía trần bóng sàng - Phía sau mảnh xương mũi - Phía trước phễu trán -Ngách sau bóng sàng (retrobullar recess) hình thành thành sau bóng sàng khơng trực tiếp đính vào mảnh mũi giữa; ngách bóng sàng có dẫn lưu vào ngách sau bóng sàng [3] + Phễu sàng: (ethmoid infundibulium) Là khoang thật, nằm khe bán nguyệt phần thành xoang hàm, phía phễu sàng mỏm móc phía ngồi phễu sàng xương giấy Về phía trên, phễu sàng có dạng chữ V ngược với đầu phễu sàng bít kín Phía phễu sàng tiếp xúc trực tiếp với mặt trước bóng sàng đổ trực tiếp vào khe bán nguyệt dưới.[2,3] + Phễu trán (fontal infundibulium) Là ống hẹp đáy xoang trán, chạy từ đáy xoang trán đến lỗ thơng xoang trán • Thuật ngữ ngách trán (frontal recess) tác giả Killian lần đề vào năm 1898 Từ năm 1939 đến 1946, Van Alyea báo cáo nhiều công trình nghiên cứu tế bào sàng gây tắc nghẽn phễu trán sau: Agger nasi, Tế bào sàng ổ mắt , Tế bào trán, Tế bào bóng xoang trán, Tế bào bóng, Tế bào sàng vách liên xoang trán Mảnh [2] • Hình: kiểu bám mỏm móc lên phía [2,3] Kiểu bám mỏm móc vào phía có nhiều biến đổi khác nhau, nói chung có kiểu bám chính: (1) mỏm móc bám phía ngồi, vào thành bên mũi (2) bám thẳng góc vào sàn sọ (3) bám vào phía trong, mũi Tùy theo kiểu bám mũi mà xoang trán có kiểu dẫn lưu tương ứng Nếu niêm mạc mỏm móc bám lên phía hay vào trong, tượng phù nề phản ứng viêm niêm mạc vùng mỏm móc dễ làm hẹp ngách trán Trong trường hợp thế, việc lấy phần mỏm móc giúp hồi phục thơng khí dẫn lưu xoang trán Hình : Sọ hóa xoang trán Mũi tên ống mũi trán • Vỡ thành trước xoang trán • Vỡ mảnh đơn độc, khơng di lệch thành trước xoang trán (1-2mm) thường khơng địi hỏi phải phẫu thuật • Vỡ di lệch khoảng 2-6mm có nguy hình thành mucocele, lại để thẩm mỹ xấu Phẫu thuật chỉnh hình định Một số phẫu thuật viên áp dụng phẫu thuật nội soi chỉnh hình mảnh vỡ xoang trán trường hợp • Điều khó khăn co kéo mảnh vỡ (trong trường hợp vỡ nhiều mảnh) Nếu mảnh vỡ gờ lên q cao, chỉnh hình qua nội soi khơng thể thực Nếu mảnh vỡ lõm xuống, mảnh ghép màng xương cố định bắt vít qua nội soi Vì thế, phẫu thuật viên có xu hướng theo dõi định phẫu thuật nội soi bệnh nhân có vấn đề thẫm mỹ • Đối với phẫu thuật viên, họ cho nhiều bệnh nhân chấn thương vỡ thành trước xoang trán khơng ảnh hưởng đến thẩm mỷ khơng cần phải can thiệp phẫu thuật • Vỡ lún thành trước xoang trán đánh Các mảnh vỡ nên cắt giảm lại đính liền với nhau, cẩn thận tránh tổn thương niêm mạc Tiếp cận mảnh vỡ qua đường rạch da chổ vết thương da vùng xoang trán, đường rạch chân mày, đường rach coronal • Hình: Axial CTscan trước phẫu thuật bệnh nhân chấn thương vỡ thành trước xoang trán • Chấn thương vỡ thành sau xoang trán • - Nhiều tác giả chủ trương theo dõi trường hợp chấn thương vỡ thành sau xoang trán không phức tạp Xử trí theo dõi loạt bệnh nhân với chấn thương thành sau không di lệch báo cáo với biến chứng nhiễm trùng trầm trọng sau theo dõi khơng phẫu thuật • Nếu thành sau xoang trán di lệch (bề dày nhỏ thành xương) khơng có dị dịch não tủy, bệnh nhân nên điều trị nội khoa theo dõi • Nếu dò dịch não tủy xuất hiện, tiếp tục theo dõi tuần, khoảng 50% tự lành Nếu xuất dị dịch não tủy, phẫu thuật mở, đóng lổ dị triệt tiêu xoang trán định • Vỡ thành sau kèm di lệch nhiều (bề dày lớn thành xương) khơng có dị dịch não tủy nên định phẫu thuật triệt tiêu xoang trán Các chấn thương nặng khác chảy dịch não tủy thành sau vỡ nhiều mảnh (25-30% thành sau), phẫu thuật sọ hóa xoang trán nên nghĩ tới • A Phẫu thuật nội soi vỡ thành trước xoang trán • Phẫu thuật giới hạn vỡ thành trước xoang trán đơn độc (một mảnh vỡ) Phẫu thuật chỉnh hình qua nội soi thực sau 2-4 tháng sưng nề vùng trán hồi phục, đánh giá tính thẩm mỹ mảnh vỡ xoang trán mặt bệnh nhân thực cách dễ dàng • Không phải tất mảnh vỡ thành trước xoang trán thích hợp kỹ thuật Chấn thương gây thành trước vỡ nhiều mảnh tổn thương niêm mạc nặng, cần phải phẫu thuật mở chí triệt tiêu xoang trán Các đường vỡ nằm bờ ổ mắt khó tiếp cận nội soi cần phải phẫu thuật mở • Mảnh vỡ tiếp cận sau bóc tách màng xương nội soi Đường rạch cho phẫu thuật nội soi nằm sau đường chân tóc (Xem hình) - Có đường rạch: đường rạch cho nội soi nhỏ so với đường rạch dành cho thao tác phẫu thuật mở Có thể rạch da theo đường vết mổ củ, ưu thể không gây vết sẹo tiếp cận vùng chấn thương Lúc bóc tách nên cẩn thận tránh tổn thương chân tóc Hình: Đường rạch cho phẫu thuật nội soi chỉnh hình xoang trán[40] • B Kỹ thuật mổ theo đường Bicoronal ( liên thái dương), kết hợp với nội soi chỉnh hình ngách trán qua mũi * Dưới gây mê nội khí quản * Đường vào: - Tê theo đường rạch da lidocain 2% có pha Adrenalin 1/10.000 - Rạch da theo đường liên thái dương bên vỡ xoang trán bên, rạch da theo đường trán thái dương bên vỡ xoang trán bên - Bóc tách cốt mạc, lột toàn vạt da trán thái dương đến tận khớp mũi trán bờ cung mày bên, bảo tồn thần kinh động mạch ổ mắt, thần kinh động mạch ròng rọc Rạch cốt mạc cách bờ đường gãy khoảng 5mm - Dùng spatule nâng thành trước xoang trán thành khối • * Vào xoang trán: • Dùng ống soi 0◦, 4mm đưa vào lòng xoang trán đế thám sát tồn xoang trán, ngách trán xem có vỡ thành sau xoang trán khơng, có rách màng não gây chảy dịch não tuỷ khơng, có tắc ngách trán khơng Dùng spatule qua hướng dẫn nội soi chỉnh hết di lệch • Tùy theo kiểu gảy mặt trước xoang trán, mảng hay nhiều mảnh phức tạp mà định chỉnh hình cột vicryl thép cần thiết phải cố định nẹp vít, miển tái tạo lại cân xứng mặt trước xoang trán • Lưu ý có vỡ thành sau xoang trán cần thận trọng Thường mời Ngoại thần kinh hội chẩn bàn mỗ thấy phát có vỡ thành sau gây chảy dịch não tuỷ • Nếu có tắc ngách trán (sau làm test xanh methylen, không thấy màu xanh chảy xuống khe giữa) phải hút máu bầm, dịch nhầy sau cần thiết phải mở rộng ngách trán qua nội soi Dẫn lưu lấy ống dịch chuyền đặt ống thông mũi trán bên để dẫn lưu Nếu tắc ngách trán bên đặt ống dẫn lưu bên bị tổn thương Phẫu thuật nội soi chỉnh hình nghách trán trường hợp khó khăn Phẫu thuật định giới hạn bệnh nhân thích hợp dành cho phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm phẫu thuật nội soi mũi xoang Hình Đường rạch Bicoronal Hình xoang trán dược bộc lộ Hình Các bước phẫu thuật mở ngách trán Hình Nội soi kiểm tra ngách trán Hình Thì cắt mõm móc Hình đặt ống dẫn lưu mũi trán qua hốc mũi hai bên Hình: qua nội soi thấy thìa nạo Ngách trán sau rút ống Hình Đặt ống nong mũi trán Ngách trán sau mổ tháng • Đóng vêt mỗ: • Khâu cốt mạc vicryl 4.0 • Đặt penrose dẫn lưu • Khâu da nylon 3.0 4.0 • Cố định ống dẫn lưu mũi trán • Săn sóc sau mỗ: • Thay băng ngày, hút rữa ống dẫn lưu mũi trán • Rút penrose sau ngày • Cắt sau ngày • Theo dõi sau mỗ: • Bệnh nhân tái khám tuần tháng để súc rữa ống mũi trán, sau tháng lần tháng • Bệnh nhân rút ống dẫn lưu mũi trán sau tháng KẾT LUẬN • Qua chuyên đề cho thấy, chấn thương xoang trán chiếm tỷ lệ không cao chấn thương hàm mặt Gặp đối tượng xa hội, nam gặp nhiều nử, tính chất lao động điều khiển tham gia giao thơng • Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: sưng nề, bầm tím, đau nhói, lún trán, chảy máu mũi xảy nhiều lúc xảy tai nạn kèm theo chống ý thức • Vở thành trước xoang trán chiếm tỷ lệ cao thành trước thành sau Nếu nặng phối hợp với bờ ổ mắt, khối phức hợp mũi -trán – sàng Nặng có rách màng cứng gây biến chứng nội sọ sau chấn thương sau • Ngày nhờ vào công nghệ chụp Ctscan đa lát cắt có dựng hình 3D nên phát sớm mức độ tổn thương thành vách xoang trán Cho nên phân loại đánh giá mức độ chấn thương tương đối xác, đáp ứng tốt cho việc định điều trị • Vài thập kỷ gần nhờ vào hệ thống nội soi nên nhiều tác nghiên cứu áp dụng nội soi vào phẫu thuật xoang trán Theo báo cáo có nhiều cơng trình đạt kết khả quan • Ở việt nam có nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu thuật xoang trán với nhiều phương pháp khác Các sở miền trung áp dụng điều trị tốt bệnh nhân Theo chúng tơi nên có đề tài nghiên cứu sâu hơn, nhằm với mục đích phục vụ tốt cho người bệnh XIN CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐỒNG NGHIỆP