Rối loạn lưỡng cực

RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC TS BS Ngô Tich Linh Bộ Môn Tâm Thần Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Đặc điểm Đây bệnh nội sinh  Đặc điểm lâm sàng có hưng cảm trầm cảm xen lẫn  Aretaeus of Cappadocia (150 AD) Mania and melacholia in the same patient Falret and Bailarger (1854) Circular insanity and insanity of double form Griesinger (1867) Mania and melancholia emerging from a single disorder Kahlbaum (1882) Cyclothymia as a group of circular disorders Kraepelin (1913) Manic – depressvive insanity (include recurrent melancholia) Kleist (1950) Bipolar vs unipolar manic – depressive subtypes Leonhard (1957) Elaborated the polarity hypothesis Angst and Perris (1960’s) Further elaborated the polarity concept Dunner Gershon Goodwin (1973) Type II bipolar hypomania) Akiskal (1980) Broad “bipolar spectrum” concept Goodwin and Jamison (1990) Manic – Depressive Recurrent Unipolar) DSM-IV (1994) Bipolar II, Cyclothymia and Rapid cycling included disorder illness (depression (Bipolar + and RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Rối loạn lưỡng cực Rối loạn lưỡng cực I: bệnh nhân có hưng cảm hổn hợp Rối loạn lưỡng cực II: bệnh nhân có trầm cảm nặng hưng cảm nhẹ mà hưng cảm RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Rối loạn lưỡng cực chu kỳ nhanh: hưng cảm trầm cảm xen kẽ vòng 48 - 72 giờ, thường có xu hướng mãn tính Hưng cảm thiếu niên: thường triệu chứng hưng cảm bò che dấu lạm dụng chất, nghiện rượu hành vi chống đối xã hội Rối loạn khí sắc chu kỳ: trầm cảm nhẹ hưng cảm nhẹ xen kẽ kéo dài năm RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC TỈ LỆ BỆNH SUỐT ĐỜI THEO DSM-IV • Tỷ lệ bệnh suốt đời: – RLLC I: 0,4-1,6% – RLLC II: 0,5% – RLLC chu kì nhanh: 5-15% người bệnh RLLC – Rối loạn khí sắc chu kì: 0,4-1% • Giới tính: – RLLC 1: tỉ lệ nữ nam Nam có nhiều hưng cảm nữ có nhiều trầm cảm Nữ hay có chu kì nhanh RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC TỶ LỆ BỆNH ŚT ĐỜI RLLC Tác giả Tỉ lệ (%) Regier (1988/USA) 1.2 Kessler (1994/USA) 1.6 Weissman (1994/đa q́c gia) 0.3-1.5 Lewinsohn (1995/USA) 5.7 Szadosky (1998/Hungary) 5.0 Angst (1998/Thụy Sĩ) 8.3 Judd & Akiskal (2003/USA) 6.3 Hirschfeld (2003/USA) 3.7 RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Rối loạn lưỡng cực I: Tỷ lệ tương đương nam nữ: 1% Thường có tiền sử gia đình Tỷ lệ anh chò em: 20 - 25% Tỷ lệ cha mẹ: 50% Tỷ lệ cái: 25% Sinh đôi trứng: 40 - 70% Sinh đôi khác trứng: 20% RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Tuổi phát bệnh Tuổi phát bệnh trung bình 30 tuổi Khởi phát sớm nặng nhóm người nghiện chất  bệnh nhân khởi phát sớm, thời gian từ lúc biểu triệu chứng đến việc điều trò / nhập viện khoảng – 10 năm Khởi phát muộn thường hậu bệnh nội khoa, ví dụ : bệnh nội tiết Phân loại rối loạn khí sắc theo DSM-IV MOOD DISORDERS Bipolar disorders Bipolar I disorder BipolarII disorder Depressive disorders Dysthymic disorder Bipolar disorder NOS Cyclothymic disorder Major depressive disorder Single pisode Recurrent Depressive disorder NOS Benzodiazepine Lưu ý: Bệnh nhân với hưng cảm có lạm dụng chất nghiện rượu Có thể có đáp ứng đảo nghòch (gia tăng hành vi) Tiền sử mẫn cảm với BZD Tăng nhãn áp góc đóng Suy hô hấp Có thai Verapamil Có hiệu hưng cảm Dung nạp tốt Ít nguy gây dò dạng thai nhi Không cần thiết phải theo dõi nồng độ máu Thyroid hormone Trong trường hợp trầm cảm kháng trò có biểu suy giáp Trong trường hợp rối loạn lưỡng cực tái phát nhanh Trong trường hợp hưng cảm kháng trò Choáng điện Có hiệu hưng cảm ngang với hiệu trầm cảm Có tác dụng ngang với Lithium thuốc chông loạn thần điều trò rối loạn lưỡng cực Trong giai đoạn choáng điện nên ngưng Lithium sợ gia tăng nguy nhiễm độc thần kinh HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HƯNG CẢM CẤP • APA 2002 – Hưng cảm nặng – Hưng cảm nhẹ Lithium/Valproate + CLT khơng điển hình Lithium/Valproate hoặc CLT khơng điển hình • BAP 2003 – Hưng cảm loạn thần – Hưng cảm nặng – Hưng cảm nhẹ CLT (khơng điển hình) CLT (khơng điển hình) hoặc Valproate Lithium, valproate hoặc carbamazepine • WFSBP 2003 – Lithium hay Valproate hay CLT khơng điển hình +/- Benzodiazepine • Aus-NZ 2004 – Th́c ởn định khí sắc (Lithium, valproate, carbamazepine hoặc olanzapine) + CLT hoặc/+ benzodiazepine CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ Duy trì Khi có sau năm Với Lithium Valproate Với thuốc chống loạn thần không điển hình Với thuốc chống động kinh Carbamazepine, Lamotrigine, Gabapentin, Topiramate CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ Duy trì Không phối hợp điều hoà khí sắc với thuốc chống trầm cảm nguy gay hưng cảm, hỗn hợp tái phát nhanh Chỉ sử dụng chống trầm cảm đợt can điều hòa khí sắc, thuốc chống loạn thần không điển hình hai Có thể sử dụng điều hòa khí sắc kết hợp chống loạn thần không điển hình để điều trò trầm cảm rối loạn lưỡng cực Các thuốc chống trầm cảm ưu tiên Bupropion, SSRI, IMAO nguy gay hưng cảm CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ Duy trì Có thể trì với nhiều thuốc điều hòa khí sắc Thuốc điều hòa khí sắc với thuốc chống loạn thần không điển hình Thuốc điều hoà khí sắc với / chống loạn thần không điển hình với Benzodiazepine Thuốc điều hòa khí sắc với Thyroid hormone Thuốc điều hòa khí sắc với/ thuốc chống loạn thần không điển hình với thuốc chống trầm cảm (từng đợt) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HƯNG CẢM Các triệu chứng mức độ từ nhẹ đến trung bình Lithium Valproic Acid Không đáp ứng đầy đủ, kích động Thêm Benzodiazepine (Lorazepam) Không đáp ứng đầy đủ Ngưng thuốc chống trầm cảm (nếu có) Thêm Thyroid TSH ↑ Không đáp ứng đầy đủ Triệu chứng mức trung bình đến nặng /hoặc triệu chứng loạn thần Phân liệt cảm xúc loại lưỡng cực Bắt đầu Thuốc chống loạn thần hệ kèm Lithium Valproic acid Không đáp ứng đầy đủ Hoặc Thuốc chống loạn thần cổ điển kèm Lithium Valproic Acid Không đáp ứng đầy đủ không dung nạp thuốc Tái phát nhanh Tình trạng hỗn hợp Rối loạn khí sắc bệnh thực thể Trước không đáp ứng Lithium Bắt đầu Valproic Acid ± BZD / AP Không đáp ứng đầy đủ CBZ ± BZD / AP Không đáp ứng đầy đủ Kết hợp điều hoà khí sắc ± BZD / AP Không đáp ứng đầy đủ Clozapine ± Valproic acid Lithium Không đáp ứng đầy đủ Quá nguy hiểm Trước đáp ứng tốt với choáng điện Chống đònh với thuốc Bắt đầu Choáng điện Không đáp ứng đầy đủ ECT + Clozapine thuốc chống loạn thần hệ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRI DUY TRÌ RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Đáp ứng Lithium valproic Acid Duy trì •Lithium •Valproic acid Có trở lên n đònh sau – năm Đánh giá lại kết Tiếp tục Lithium Valproic Acid Giảm dần Lithium Valproic Acid nhiều tuần Kiểm tra nồng độ Lithium VA TSH tăng Thêm Thyroid Theo dõi kỹ triệu chứng tiền triệu Tái phát Đáp ứng chưa tốt Trầm cảm Hưng cảm Loạn thần Loạn thần thần Không loạn thần Ngưng AD BZD ± NAP - Bupropion - SSRI IMAO + NAP Ngưng AD BZD cần Đáp ứng chưa đủ Cơn tái phát nhanh hỗn hợp Không loạn ± Lithium VA± Lithium Đáp ứng chưa đủ VA + AD và/hoặc NAP đáp ứng chưa đủ CBZ + AD và/hoặc NAP CBZ CBZ + VA Đáp ứng chưa đủ - Bupropion - SSRI IMAO ± Lithium ECT +/- NAP Ngưng thuốc ĐHKS Đáp ứng chưa đủ Nguy tự sát Trầm cảm nặng kèm lo âu, kích động ngủ hoàn toàn Cơn hỗn hợp Lạm dụng chất Giai đoạn sớm vừa hồi phục Hành vi xung động Nguy tái phát nhanh Thường phụ nữ Rối loạn lưỡng cực type II Sử dụng thuốc chống trầm cảm đặc biệt nhóm vòng Có rối loạn chức tuyến giáp Khó điều trò đáp ứng với Lithium Ưu tiên sử dụng Lamotrigine Tốt điều trò phối hợp thuốc Điều trò tái phát nhanh 1) Các công trình nghiên cứu có chứng minh rõ ràng Lamotrigine   2) Các công trình nghiên cứu có chứng minh chưa đầy đủ Valproate, Lithium, Clozapine, T4, kết hợp điều hòa khí sắc 3) Các công trình nghiên cứu kiểm soát ECT, Olanzapine, Topiramate Clonidine, Risperidone, RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Tiên lượng ° 45% bệnh nhân có hưng cảm tái phát ° Không điều trò, hưng cảm kéo dài - tháng ° 80 - 90% bệnh nhân hưng cảm có trầm cảm ° 15% hồi phục, 50 - 60% hồi phục phần, 1/3 bệnh nhân có triệu chứng mãn suy thoái quan hệ xã hội ... and RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Rối loạn lưỡng cực Rối loạn lưỡng cực I: bệnh nhân có hưng cảm hổn hợp Rối loạn lưỡng cực II: bệnh nhân có trầm cảm nặng hưng cảm nhẹ mà hưng cảm RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Rối loạn. .. có rối loạn lưỡng cực I không điều trò RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Bệnh phối hợp Lạm dụng / lệ thuộc chất Rối loạn nhân cách Rối loạn hoảng loạn m ảnh sợ xã hội RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Vấn đề nhầm lẫn rối. .. (Amygdala) nhỏ ở thiếu niên bị RLLC RỐI LOẠN LƯỢNG CỰC Vấn đề chẩn đoán khó khăn Tỷ lệ chuyển đổi từ trầm cảm đơn cực (unipolar depression) sang rối loạn lưỡng cực khoảng – 10% Thời gian lần xuất