Tóm tắt luật bảo hiểm y tế

LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ NGHỊ ĐỊNH QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ HƯỚNG DẪN THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TPHCM, ngày 23/12/2014 VĂN BẢN ĐÃ BAN HÀNH      Luật sửa đổi bổ sung số Điều Luật Bảo hiểm y tế Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ Thông tư số 37 Đăng ký KCB ban đầu chuyển tuyến BHYT Thông tư số 40 Danh mục thuốc Tân dược toán BHYT Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLTBYT-BTC hướng dẫn thực BHYT A ĐIỂM MỚI CƠ BẢN CỦA LUẬT Bắt buộc tham gia BHYT theo nhóm đối tượng Khuyến khích tham gia BHYT theo Hộ gia đình Mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT Quy định cụ thể việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT Bổ sung trách nhiệm bên liên quan B NHỮNG KHÁI NIỆM MỚI  BHYT hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật để chăm sóc sức khỏe, không mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực  Hộ gia đình tham gia BHYT bao gồm toàn người có tên sổ hộ sổ tạm trú  Gói dịch vụ y tế quỹ BHYT chi trả dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả chi trả quỹ BHYT C NHỮNG QUY ĐỊNH CỤ THỂ ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT Sắp xếp 25 đối tượng thành nhóm theo trách nhiệm đóng 25 nhóm đối tượng NHÓM Do Người lao động người sử dụng LĐ đóng NHÓM NHÓM NHÓM Do tổ chức Bảo hiểm xã hội đống Do Ngân sách nhà nước đóng Do NSNN hỗ trợ tự đóng BHYT NHÓM Tham gia theo Hộ gia đình ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT    Bổ sung đối tượng: Đối tượng tổ chức BHXH đóng: - Người từ đủ 80 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất - Người lao động nghỉ hưởng chế độ thai sản Đối tượng NSNN đóng: - Lực lượng vũ trang; - Người sinh sống vùng KT-XH đặc biệt khó khăn; - Người sinh sống xã đảo, huyện đảo MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG  Mức đóng: Tối đa 6% mức tiền lương, tiền công… Từ ngày 01/01/2015: 4,5% mức tiền lương tháng, lương sở, lương hưu, trợ cấp sức lao động, tiền trợ cấp thất nghiệp HSSV điều chỉnh từ 3% lên 4,5% mức lương sở   Quỹ BHXH: Đóng BHYT thời gian người lao động hưởng chế độ thai sản NSNN hỗ trợ: Cận nghèo, HSSV, Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp có mức sống trung bình MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG   Một người thuộc nhiều đối tượng: - Đóng BHYT theo đối tượng xác định theo thứ tự - Đóng BHYT theo hợp đồng có mức tiền cao người lao động có nhiều hợp đồng Giảm mức đóng tất thành viên hộ gia đình tham gia BHYT: - Người thứ đóng 6% mức lương sở - Người thứ 2, 3,4 đóng 70%, 60%, 50% mức đóng người thứ nhất; Từ người thứ năm trở đóng 40% mức đóng người thứ Một số trường hợp 10      NLĐ đóng BHYT trường hợp: Nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên tháng theo quy định pháp luật BHXH; Được cử học tập công tác nước ngoài; Đi lao động nước NLĐ thời gian bị tạm giam, tạm giữ tạm đình công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật: Mức đóng 4,5% 50% mức tiền lương tháng mà NLĐ hưởng theo quy định pháp luật Truy đóng BHYT số tiền lương truy lĩnh có kết luận không vi phạm pháp luật TẠM ỨNG, THANH TOÁN, QUYẾT TOÁN 24 Tạm ứng hàng quý a) ngày, sau nhận báo cáo toán quý trước sở KCB, tạm ứng lần 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo toán quý trước sở KCB b) Tạm ứng 80% nguồn kinh phí sử dụng KCB theo thông báo; trường hợp đăng ký KCB BHYT ban đầu, số chi KCB sau tháng thực hợp đồng, tạm ứng 80% kinh phí KCB BHYT quý; c) Trường hợp kinh phí tạm ứng cho sở KCB địa bàn tỉnh vượt số kinh phí sử dụng quý, tổ chức BHYT báo cáo với BHXH Việt Nam để bổ sung kinh phí TẠM ỨNG, THANH TOÁN, QUYẾT TOÁN 25 Thanh toán, toán - 15 ngày đầu tháng: Gửi đề nghị toán - 15 ngày đầu quý: Gửi báo cáo toán quý - 30 ngày: Thông báo kết giám định số toán - 10 ngày: Thanh toán với sở KCB - Thẩm định toán năm: Trước ngày 01/10 năm sau - Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị toán trực tiếp, tổ chức bảo hiểm y tế phải toán chi phí KCB trực tiếp cho đối tượng QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT Phân bổ 90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB sử dụng:  Chi trả khoản chi phí KCB BHYT  Chi cho sở giáo dục thuộc hệ thống GDQD có đủ điều kiện để CSSKBĐ cho trẻ em, HSSV, cụ thể: - 7% chi cho trường học - 5% chi cho trường mẫu giáo, mầm non  Chi 1% cho quan, tổ chức, đơn vị có tổ chức y tế quan đủ điều kiện để thực CSSKBĐ cho đối tượng tham gia BHYT đơn vị quản lý Quản lý sử dụng quỹ BHYT 27  10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng chi phí quản lý quỹ BHYT, đó: - Tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng - Quỹ dự phòng sử dụng để bổ sung nguồn kinh phí KCB BHYT cho tỉnh, thành phố số thu nhỏ số chi BHYT Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế 28      Chi đặc thù bao gồm: Chi tuyên truyền, phối hợp công tác tuyên truyền phát triển bảo hiểm y tế; Chi cho hoạt động liên quan đến nhiệm vụ thu, chi quỹ; Chi phối hợp công tác tra, kiểm tra, giám sát thực bảo hiểm y tế Chi hoạt động máy BHXH phục vụ quản lý quỹ BHYT cấp; Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế 29      Chi không thường xuyên, bao gồm: Chi phát triển đại hoá công nghệ thông tin; Chi nghiên cứu khoa học, đào tạo, bồi dưỡng, hợp tác quốc tế liên quan đến lĩnh vực bảo hiểm y tế Các nhiệm vụ chi khác theo quy định pháp luật Bộ Tài hướng dẫn cụ thể nội dung chi, mức chi QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT   Khi có kết dư Từ 1/1/2015 - 31/12/2020 tỉnh có kết dư sử dụng 20% số kết dư: Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho số nhóm đối tượng; mua TTB y tế phù hợp với lực, trình độ cán y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh tuyến huyện Từ 1/1/2021 chuyển toàn quỹ dự phòng, Khi có bội chi: Được bổ sung từ quỹ dự phòng BỔ SUNG TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN 31 Bộ Y tế: - Ban hành quy định CMKT, quy trình KCB hướng dẫn điều trị; chuyển tuyến liên quan đến KCB BHYT - Ban hành gói dịch vụ y tế quỹ BHYT chi trả; - Ban hành Danh mục tỷ lệ, điều kiện toán thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế thuộc phạm vi hưởng người tham gia BHYT; - Quy định thống giá dịch KCB BHYT bệnh viện hạng toàn quốc BỔ SUNG TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BỘ, NGÀNH, UBND CÁC CẤP 32 - Bộ LĐ-TBXH; Bộ GDĐT; Bộ QP; Bộ CA có trách nhiệm đạo, hướng dẫn, tra, kiểm tra việc thực BHYT đối tượng giao quản lý - BHXH Việt Nam: Tổ chức đóng BHYT theo hộ gia đình thuận lợi đại lý BHYT Rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách để tránh cấp trùng Quy định mẫu thẻ mẫu hồ sơ cấp thẻ BHYT; xác nhận đủ năm … - Tổ chức đại diện NLĐ, người SDLĐ: Tham gia giám sát, giải trốn đóng, nợ đóng BHYT TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ SỞ KCB 33    Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế quan nhà nước có thẩm quyền; Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm trước pháp luật tính hợp pháp, xác bảng kê Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế có yêu cầu TRÁCH NHIỆM CỦA UBND CÁC CẤP 34 - UBND cấp tỉnh: Chỉ đạo xây dựng máy, nguồn lực để thực quản lý nhà nước BHYT địa phương; quản lý sử dụng 20% kết dư; Chỉ đạo SYT BHXH việc tổ chức KCB vùng giáp ranh - UBND cấp xã: + Lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình cho đối tượng địa bàn + Lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh 10 XỬ LÝ VI PHẠM 35 Xử lý đơn vị, tổ chức không đóng đóng không đầy đủ BHYT  Phải đóng đủ số tiền chưa đóng nộp số tiền lãi hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính số tiền, thời gian chậm đóng…  Phải hoàn trả toàn chi phí cho người lao động phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà người lao động chi trả thời gian chưa có thẻ BHYT 11 ĐIỀU KHOẢN CHUYỂN TiẾP 36 Thẻ BHYT thời hạn sử dụng sau ngày Luật có hiệu lực phạm vi quyền lợi mức hưởng thực theo quy định Luật sửa đổi, bổ sung Đang điều trị thẻ BHYT hết hạn sử dụng quỹ BHYT toán phạm vi quyền lợi mức hưởng theo chế độ quy định viện hết đợt điều trị ngoại trú Vào viện điều trị trước ngày 01/1/2015 viện kể từ ngày 01/1/2015 quỹ BHYT toán phạm vi quyền lợi mức hưởng theo quy định Luật sửa đổi, bổ sung 11 ĐIỀU KHOẢN CHUYỂN TiẾP 37 Đối tượng Quân đội, Công an nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành việc thời gian học tập, công tác QĐ, CA, CY tính thời gian tham gia BHYT liên tục Học sinh, sinh viên đóng BHYT cho năm học 2014 - 2015 truy đóng phần chênh lệch thay đổi mức đóng BHYT Các sở giáo dục trích chuyển tiền để thực CSSKBĐ cho học sinh, sinh viên trước ngày 1/1/2015 thực theo hướng dẫn Bộ Tài đến hết năm học 2014-2015 Xin trân trọng cám ơn ! 38 38 ... đối tượng tham gia BHYT đơn vị quản lý Quản lý sử dụng quỹ BHYT 27  10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng chi phí quản lý quỹ BHYT, đó: - Tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng... khích tham gia BHYT theo Hộ gia đình Mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT Quy định cụ thể việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT Bổ sung trách nhiệm bên liên quan B NHỮNG KHÁI NIỆM MỚI  BHYT hình thức... HƯỞNG BHYT Quỹ BHYT toán 100%: Người sinh sống vùng có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo Quỹ BHYT toán 100% trường hợp chi phí cho lần KCB thấp 15% mức lương sở Quỹ BHYT