Luật Bảo Hiểm Y Tế Và Nghị Định Quy Định Chi Tiết Và Hướng Dẫn Thi Hành Một Số Điều Của Luật Bảo Hiểm Y Tế

ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYTNhóm 1: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm: - Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ từ đủ 3 tháng trở lên; người qu

LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ NGHỊ ĐỊNH QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ

HƯỚNG DẪN THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA

LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ NGHỊ ĐỊNH QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ

HƯỚNG DẪN THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA

LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

Thừa Thiên Huế, tháng 11/2015

 Thông tư số 37 về Đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến BHYT

 Thông tư số 40 Danh mục thuốc Tân dược thanh toán của BHYT

 Thông tư liên tịch số BTC hướng dẫn thực hiện BHYT

A ĐIỂM MỚI CƠ BẢN CỦA LUẬT

1 Bắt buộc tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng.

2 Khuyến khích tham gia BHYT theo Hộ gia đình.

3 Mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT.

4 Quy định cụ thể việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT

5 Bổ sung trách nhiệm của các bên liên quan

B NHỮNG KHÁI NIỆM MỚI

 BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

 Hộ gia đình tham gia BHYT là bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú

 Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT

C NHỮNG QUY ĐỊNH CỤ THỂ

LUẬ T BH

YT

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT 6

Sắp xếp 25 đối tượng thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

Nhóm 1: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm:

- Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức viên chức

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

- Cán bộ xã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng (theo

NĐ 105)

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

Nhóm 3: Nhóm do ngân sách nhà nước đóng bao gồm:

- Sỹ quan, hạ sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, binh sỹ quân đội; sỹ quan, hạ sỹ quan, chiến sỹ, học viên công

an nhân dân; học viên, người làm công tác cơ yếu;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ NSNN;

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN;

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm;

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

- Thân nhân người có công với cách mạng: cha đẻ, mẹ đẻ,vợ hoặc chồng, con liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Thân nhân người CC với cách mạng (trừ các đối tượng trên);

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

- Thân nhân của quân đội, công an, cơ yếu;

- Người hiến bộ phận cơ thể người;

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách NN Việt Nam

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

Nhóm 4: Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bao gồm:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Học sinh, sinh viên;

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình (theo NĐ 105)

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình:

Người thuộc hộ gia đình bao gồm: theo TT 41

- Toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu trừ những người thuộc các đối tượng nêu trong các nhóm trên và người

đã khai báo tạm vắng;

- Người đăng ký tạm trú trừ những người thuộc các đối tượng nêu trong các nhóm trên

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

14

 Bổ sung đối tượng:

 Đối tượng được tổ chức BHXH đóng:

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất

- Người lao động nghỉ hưởng chế độ thai sản

 Đối tượng được NSNN đóng:

2 MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG

- Từ 01/01/2015 đồng nhất về mức đóng (học sinh 4,5% MLCS)

- Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình từ 01/01/2015 giảm mức đóng nhiều hơn so với quy định cũ

- Các đối tượng được ngân sách hỗ trợ mức đóng như

Hộ cận nghèo, HSSV, Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

có mức sống trung bình không giảm mức đóng khi tham gia BHYT

- Các đối tượng hộ gia đình, hộ cận nghèo, Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình chỉ thu BHYT theo hộ gia đình không thu theo cá nhân

2 MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG

- Đối với nhóm được nhà nước hỗ trợ mức đóng, nhóm

hộ gia đình, khi nhà nước điều chỉnh mức đóng, mức lương cơ sở thì người tham gia BHYT không phải đóng

bổ sung phần chênh lệch nếu đã đóng tiền theo phương thức đóng đăng ký

- HSSV đóng theo năm tài chính; năm học 2014-2015

đã đóng tiền thì không thu phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng từ 01/01/2015

 - TE dưới 6 tuổi đóng BHYT từ ngày sinh đến đủ 72 tháng tuổi hay đến 30/9 nếu sinh trước 30/9 Nhưng thu tiền chỉ 72 tháng

2 MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG

 Mức đóng: Tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền công… Từ ngày 01/01/2015: bằng 4,5% mức tiền lương tháng, lương cơ sở, lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, tiền trợ cấp thất nghiệp

HSSV điều chỉnh từ 3% lên 4,5% mức lương cơ sở

 Quỹ BHXH: Đóng BHYT trong thời gian người lao động hưởng chế độ thai sản

 NSNN hỗ trợ: Cận nghèo ( 85%), HSSV ( 30% ), Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình ( 30% ).

17

2 MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG

 Một người thuộc nhiều đối tượng:

- Đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự Quyền lợi được hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

- Đóng BHYT theo hợp đồng có mức tiền cao nhất nếu người lao động có nhiều hợp đồng

- Trường hợp người hoạt động không chuyên trách ở

xã, phường thị trấn mà thuộc nhiều đối tượng thì đóng BHYT theo thứ tự sau:

+ Do tổ chức BHXH đóng;

+ Do ngân sách nhà nước đóng;

+ Do đối tượng và UBND cấp xã đóng

18

2 MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG

Hiện tại 4,5% MLCS tương ứng:

- Người thứ nhất: 4,5% x 1.150.000đ x 12 tháng = 621.000đ/12 tháng

- Người thứ 2: 621.000đ x 70% = 434.700đ

- Người thứ 3: 621.000đ x 60% = 372.600đ

- Người thứ 4: 621.000đ x 50% = 310.500đ

- Người thứ 5 trở đi: 621.000đ x 40% = 248.400đ

- TC nếu 5 người là: 1.987.200đ, bình quân

397.440đ/người Nếu 4 người thì bq = 434.700đ = 70% mức đóng người thứ nhất = mức đóng hộ nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình

Một số trường hợp

NLĐ không phải đóng BHYT trong các trường hợp:

 Nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH;

 Được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài;

 Đi lao động tại nước ngoài.

NLĐ trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay

không vi phạm pháp luật:

 Mức đóng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng mà NLĐ được hưởng theo quy định của pháp luật

 Truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh khi có kết

luận là không vi phạm pháp luật

21

3 PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BHYT

 Hằng tháng: Nhóm 1, 2

 Hàng quý: Nhóm 3

 Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc một năm: nhóm 4, nhóm 5

 Nhóm 4, 5 tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên

trong năm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30

ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế

 TE dưới 6 tuổi: Đủ 72 tháng, chưa nhập học, thẻ có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó

 3 Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT kể từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT đến ngày 30 tháng 9 của năm đó;

4 THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

 4 Đối với người DTTS đang sinh sống tại vùng KT - XH khó khăn ; người đang sinh sống tại vùng KT - XH đặc biệt khó khăn ; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo: thời hạn

sử dụng thẻ BHYT từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 của năm

đó hoặc ngày 31/12 của năm cuối ghi trên thẻ BHYT (trường hợp thời hạn sử dụng thẻ BHYT cấp nhiều năm);

 5 Đối với người thuộc HGĐ nghèo , người thuộc HGĐ cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng : thời hạn sử dụng thẻ BHYT từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 của năm đó Trường hợp, cơ quan BHXH nhận được danh sách đối tượng kèm theo Quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền sau ngày 01/01 thì thời hạn sử dụng thẻ BHYT từ ngày Quyết định này có hiệu lực ;

4 THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

 6 Đối với người HGĐ cận nghèo được NSNN hỗ trợ

một phần mức đóng và người thuộc HGĐ làm nông, lâm, ngư và diêm nghiệp có mức sống trung bình: thời hạn sử dụng thẻ BHYT từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT tương ứng với thời hạn được hưởng theo

Quyết định phê duyệt danh sách của cấp có thẩm quyền (không quá 31/12 đv HCN); trường hợp tham gia BHYT lần đầu thì thời hạn sử dụng thẻ BHYT sau 30 ngày kể

từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT cho Đại lý thu;

4 THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

 7 Đối với HSSV thời hạn sử dụng thẻ BHYT từ ngày

01/01 đến ngày 31/12 của năm đó Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT đối với học sinh vào lớp một và sinh viên năm thứ nhất đến 31/12 năm sau; đối với học sinh

lớp 12 và sinh viên năm cuối là từ ngày 01/01 đến ngày

kết thúc của năm học đó;

4 THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

 8 Đối với người tham gia BHYT theo hộ gia đình, người được ngân sách hỗ trợ một phần mức đóng nếu tham gia BHYT lần đầu thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT sau 30 ngày kể từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT cho Đại lý thu, nếu tham gia liên tục từ lần thứ hai trở đi thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT nối tiếp với thời hạn của thẻ BHYT liền kề

5 CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

1 Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế

- Tờ khai tham gia BHYT của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu

- Danh sách tham gia BHYT

2 Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận

đủ hồ sơ quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia bảo hiểm y tế

3 Mẫu hồ sơ, tổ chức bảo hiểm y tế ban hành sau khi

có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.”

5 CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Lập danh sách tham gia BHYT

 Người sử dụng lao động: Lập Danh sách người lao

 Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập: Danh sách đối

tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý./

5 PHẠM VI QUYỀN LỢI

Bổ sung quyền lợi

 Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên với: LLVT, Người có công, TE<6 tuổi, Nghèo, bảo trợ, Thân nhân NCC trong trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

 Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Bổ sung quyền lợi:

 Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tuổi;

 KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích;

 KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi

vi phạm pháp luật của người đó gây ra;

 KCB đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động

5 PHẠM VI QUYỀN LỢI

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai kg nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ KHH gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- KCB nghiện ma túy,nghiện rượu,chất gây nghiện khác

- GĐ y khoa, GĐ pháp y, giám định pháp y tâm thần

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

- Các thân nhân khác được hưởng từ 80% lên 95%.

- Người thuộc hộ cận nghèo từ 80% lên 95%

6 MỨC HƯỞNG BHYT

Quỹ BHYT thanh toán 100%: Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo

Quỹ BHYT thanh toán 100% trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

6 Mức hưởng BHYT

 Quỹ BHYT thanh toán 100% KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT đối với:

Người hoạt động CM trước ngày 01/01/945; người hoạt động CM từ ngày 01/01/945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; TE<6 tuổi;

37

6 Mức hưởng BHYT

 Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm

vi quyền lợi và mức hưởng đối với trường hợp KCB tại các cơ sở KCB giáp ranh của hai tỉnh, thành phố.

 Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố chỉ đạo Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố tổ chức KCB BHYT tại các địa bàn giáp ranh theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính



38

MỨC HƯỞNG KHI KCB KHÔNG ĐÚNG QUY ĐỊNH

Thời gian (Chi phí KCB) BV Huyện

BV tỉnh (Chi phí điều trị

nội trú)

BV trung ương (Chi phí điều trị

MỞ THÔNG TUYẾN KCB

 Từ 01/01/2016: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, PKDK, BV tuyến huyện được quyền KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc PKĐK hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

 Người DTTS và người nghèo đang sinh sống tại vùng

có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được mở thông tuyến KCB, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:

- Chi phí KB, CB đối với bệnh viện tuyến huyện

- Chi phí KCB khi điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương

41

7 TẠM ỨNG, THANH TOÁN, QUYẾT TOÁN

1 Tạm ứng hàng quý

a) 5 ngày, sau khi nhận báo cáo quyết toán quý trước của cơ

sở KCB, được tạm ứng một lần bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB

b) Tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ KCB theo thông báo; trường hợp không có đăng ký KCB BHYT ban đầu, căn cứ số chi KCB sau một tháng thực hiện hợp đồng, tạm ứng 80% kinh phí KCB BHYT trong quý;

c) Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT báo cáo với BHXH Việt Nam để bổ sung kinh phí

42

7 TẠM ỨNG, THANH TOÁN, QUYẾT TOÁN

2 Thanh toán, quyết toán

- 15 ngày đầu mỗi tháng: Gửi đề nghị thanh toán

- 15 ngày đầu mỗi quý: Gửi báo cáo quyết toán quý

- 30 ngày: Thông báo kết quả giám định và số quyết toán

- 10 ngày: Thanh toán với cơ sở KCB

- Thẩm định quyết toán năm: Trước ngày 01/10 năm sau

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho các đối tượng này

43

8 QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT

1 Phân bổ

90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB được sử dụng :

 Chi trả các khoản chi phí KCB BHYT

 Chi cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống GDQD có đủ điều kiện để CSSKBĐ cho trẻ em, HSSV, cụ thể:

- 7% chi cho trường học

- 5% chi cho trường mẫu giáo, mầm non

 Chi 1% cho cơ quan, tổ chức, đơn vị có tổ chức y tế cơ quan đủ điều kiện để thực hiện CSSKBĐ cho các đối tượng tham gia BHYT do đơn

vị quản lý