Kháng sinh lựa chọn và sử dụng

KHÁNG SINH LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG • • • • • • • ĐỊNH NGHĨA KHÁNG SINH CÁC NHÓM KHÁNG SINH DƯC ĐỘNG VÀ DƯC LỰC CỦA KS CƠ SỞ CHỌN LỰA KHÁNG SINH NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH CÁCH SỬ DỤNG KS TAI BIẾN-TÁC DỤNG PHỤ CỦA KHÁNG SINH ĐỊNH NGHĨA • Kháng sinh chất có tác dụng diệt ngăn cản sinh sản, phát triển tác nhân nhiễm trùng (vi trùng, virus, vi nấm, ký sinh trùng…)  đóng vai trò chủ yếu điều trò nhiễm trùng • Kháng sinh chiết xuất từ vi sinh vật (như Penicillin thời gian đầu), sau hầu hết hoạt chất tổng hợp bán tổng hợp • Khái niệm: “độc tính chuyên biệt”: tác động tác nhân gây bệnh không gây hại cho ký chủ - liên quan đến thụ thể để thuốc gắn vào - có liên quan đến chế sinh học ức chế xảy chủ yếu vi trùng không ảnh hưởng đến ký chủ • độc tính có tính cách tương đối : thuốc ức chế vi trùng nồng độ mà ký chủ dung nạp • KS hoạt chất có tác dụng phụ Dùng KS bừa bải không đúng: khơng điều trị bệnh, khg liều→ gây hại cho bn  tạo thành lập dòng vi trùng kháng thuốc (vd Salmonella kháng Ampicilline, Tụ cầu kháng Methicillin…) • PHÂN LOẠI KS theo: - Thành phần cấu tạo - Hoạt phổ - Cơ chế tác dụng: 1.Ức chế tổng hơp thành vt (lớp peptidoglycan) Ức chế hoạt tính màng tế bào chất vi trùng Ức chế tổng hợp protein vi khuẩn Ức chế biến dưỡng vi khuẩn Ức chế tổng hợp acid nucleic vi khuẩn CÁC NHĨM KHÁNG SINH Nhóm Penicillin Nhóm 1: Benzyl penicillin dạng chích tác dụng dài tác dụng Streptococcus, Neisseria, Actinomyces, Treponema pallidum… đặc biệt Bạch hầu, uốn ván Nhóm 2: Penicillin hấp thu qua đường uống: Peni V Nhóm 3: Penicillin kháng penicillinase ức chế Staphylococcus: methicillin, oxacillin, cloxacillin Nhóm 4: Penicillin tổng hợp có phổ rộng: Aminopenicillin : Amoxicillin, Ampicillin: tác dụng vt gram âm Nhóm 5: Penicillin ức chế Pseudomonas: Carboxypenicillin, Ureidopenicillin: Ticarcillin, Piperacillin Còn có tác dụng enterobacter, proteus, shigella… Nhóm 6: Penicillin kháng  lactamase: acid clavulanic, sulbactam tazobactam (phối hợp Nhóm Cephalosporins : nhóm KS có chứa vòng  lactam phối hợp với vòng dihydrothiazin (nhân Cephem) - Cephalosporin hệ I: Cephalexin, Cefadroxil (thuốc dạng uống - tác dụng chủ yếu lên vi trùng gram (+) - Cephalosporin hệ II : tác dụng vi trùng gram (+), vài vi trùng gram(-) Cefaclor (chỉ có dạng uống), Cefamandole, Cefotetan, (dạng chích) Cefuroxime (uống chích) - Cephalosporin hệ III: Cefotaxime, Ceftriaxone (dạng chích) điều trò viêm màng não mủ/ Nh trùng huyết H influenzae, S pneumoniae N.meningitidis Ceftazidime (dạng chích) : tác dụng mạnh P.aeruginosa Cefoperazone (dạng chích),Ceftizoxime (dạng chích): vào màng não Cefixime, Cefpodoxime, Cefdinir (dạng uống) - Cephalosporin hệ IV : Cefpirome, Cefepime (dạng chích) với hoạt phổ rộng: cầu trùng gram (+) hầu hết vi trùng gram(-) gồm P Aeruginosa nhóm Enterobacteriaceae • 4.3 Cơ đòa bệnh lý di truyền: Cơ đòa thiếu men G6PD : số thuốc KS có tính cách oxyd hoá gây tán huyết cấp, tiểu huyết sắc tố Sulfonamides, Chloramphenicol • 4.4 Cơ đòa phụ nữ có thai, cho bú: • Thay đổi sinh lý thai kỳ (tăng số lượng nước toàn phần, tăng thể tích phân phối ) làm nồng độ KS huyết giảm Một số KS khuếch tán qua thai gây độc cho bào thai : a/ KS sử dụng an toàn lúc mang thai: PNC, Céphalos, Macrolides (trừ Erythro estolate) b/ KS không dùng thai kỳ: Chloram, Fluoroquinolone, Erythromycine estolate, Metronidazole, Sulfonamides… • 4.5 Cơ đòa trẻ em: Dược động KS gắn liền với mức độ trưởng thành gan, thận, • Ở trẻ sơ sinh, sơ sinh thiếu tháng, có tụ tích tụ thuốc, thời gian bán hủy kéo dài • Còn số KS gây ảnh hưởng không tốt cho trẻ em : Chloramphenicol gây hội chứng xám trẻ nhủ nhi, Tétracycline ảnh hưởng lên men trẻ 5-6 tuổi • Hệ thống miễn dòch chưa hoàn chỉnh nên tình trạng nhiễm trùng dễ lan tỏa từ ổ nhiễm trùng khu trú • 4.6 Cơ đòa người nhiều tuổi: • Thuốc hấp thu qua ống tiêu hóa, đào thải chậm qua thận, khuếch tán vào mô chậm, giảm gắn kết với albumine phản ứng dò ứng cao • Người già dễ bò nhiễm trùng, diễn tiến nặng hơn, chậm hồi phục Nguy nhiễm trùng bệnh viện gấp lần người trẻ, tỷ lệ tử vong cao CÁCH SỬ DỤNG KS 1.Liều lượng: tính theo cân nặng bệnh nhân, - khác tùy mức độ nặng nhẹ ttrạng nhiễm trùng Liều cao: nhiễm trùng nặng nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm tủy xương • Tổng liều/ngày: chia cho số lần dùng: • số lần dùng tùy thuộc thời gian bán hủy , tùy theo P.A.E (hiệu ứng hậu KS), tùy theo đòa suy thận, suy gan … • • • Đường đưa thuốc vào thể : uống, TB, TM, TTM Nh trùng nặng: TM, TTM Nh trùng khu trú: uống Thời gian sử dụng thuốc: • Phải đảm bảo thời gian tối thiểu cho KS phát huy tác dụng, Không nên thay đổi KS trước thời hạn quy đònh nên tuân thủ thời gian dùng KS cho loại bệnh ly (dù bn hết sốt) • Có thể kéo dài bn có miễn dòch (TĐ, bệnh gan rượu, giảm BC )hoặ nh trùng mãn tính (VNTM, Viêm tủy xg) Chọn KS có độ xuyên thấu cao vào vùng nhiễm trùng Nhóm Macrolides xuyên thấu vào nhu mô phổi, phế quản tốt  chọn cho loại nhiễm trùng Bệnh VMN : KS qua hàng rào máu màng não dễ dàng (C III) Một số nhu mô mà KS khuếch tán khó khăn : tuyền liệt tuyết, tuỷ xương, đường dẫn mật bò tắc nghẻn, ổ ap xe có mủ… 6.Vấn đề phối hợp KS: khuynh hướng thường dùng đơn trò liệu hầu hết nh trùng: giảm chi phí, tương tác thuốc Các tình cho phép phối hợp KSø: • Nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng: sốc nhiễm trùng/ nh trùng huyết: dùïng KS phổ rộng/ KS phối hợp có tính hiệp đồng • Cơ đòa suy giảm miễn dòch: BC máu giảm, neutro giảm số lượng hay chức • Do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh lúc : apxe bụng gram âm kỵ khí, apxe gan vitrg/ amip • Ngăn ngừa tạo thành dòng vt kháng thuốc: điều trò lao, điều trò HIV Khi phối hợp KS, phối hợp loại KS có tác dụng hiệp đồng với nhau: C3 + Aminoside; β lactam + ức chế β lactamase Carbenicillin+ Aminoside Các biện pháp hổ trợ sử dụng KS: • Can thiệp ngoại khoa: dẫn lưu túi mủ, ổ ápxe, dòch màng phổi…vì mủ áp xe cản trở sự khuếch tán KS vào mô • Sử dụng huyết kháng độc tố hay giải độc tố (các tác nhân gây bệnh độc tố, γ globulin miễn dòch SGMD • Tăng cường dinh dưỡng, nâng sức đề kháng bn KS phòng ngừa: 8.1 Phòng ngừa tiên phát: Chiến lược KS phòng ngừa dùng ngoại khoa : phòng nhiễm trùng hậu phẩu ca mổ KS phòng ngừa KS có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng nhanh, tiêm trước phẫu thuật (trong thời gian gây mê) sau mổ không thiết phải dùng KS (Cefotaxime 1g tiêm mạch trước mổ.) 8.2 Phòng ngừa tái phát - Phòng ngừa tái phát nh trùng dịch báng người xơ gan - Phòng ngừa nhiễm thứ phát tiếp xúc với mầm bệnh: Não mơ cầu, Bạch hầu… tiếp xúc lao ng SGMD 9.Đánh giá hiệu KS: dựa vào : • Lâm sàng: lành bệnh, cải thiện: hết sốt, hết dấu nhiễm trùng, hết triệu chứng bệnh thất bại (tiếp tục sốt, triệu chứng bệnh dù dùng đủ ngày KS cần thiết) • Có thể dựa vào CLS hổ trợ như: BC máu, CRP, procalcitonin… • • • • Xét nghiệm: Cấy vi trùng bệnh phẩm âm tính, Giảm tải lượng virus máu Kháng sinh đồ cho biết độ nhạy cảm hay độ kháng thuốc KS đồ làm đóa KS hay E test E test TAI BIẾN- TÁC DỤNG PHỤ • Phản ứng phụ xảy nhiều hình thức khác 1.Tai biến độc tính thuốc: • Hiện tượng không chòu thuốc chỗ: TB gây đau, viêm cơ, TM gây viêm tónh mach, huyết khối, thuốc uống kích thích dày • KS ảnh hưởng lên quan khác : - Tổn thương thần kinh (SM gây điếc, rối loạn tiền đình, INH gây viêm dây thần kinh); - Tai biến máu : Cephalosporin gây giảm dòng BC hạt - Chloramphenicol gây suy tủy (ức chế dòng); - Tetracycline gây thoái hoá mỡ phụ nữ có thai, - INH, PZA gây viêm gan - Aminoside gây suy thận… • Phản ứng dò ứng: Thuốc phối hợp với protein huyết tương trở thành kháng nguyên  phản ứng dò ứng mẫn: xảy chậm sau thời gian dùng thuốc nặng, cấp tính, biểu sau mũi thuốc chích: - Biểu sốt: thường xảy với nhóm  lactam - Phát ban, nỗi mề đay, ngứa, nỗi hạch, đau khớp (bệnh huyết thanh) - Hội chứng Stevens Johnson: viêm da quanh lỗ tự nhiên nặng hơn: hội chứng Lyell - Xuất huyết da, xuất huyết nội tạng, - Nặng phù Quinke hay sốc phản vệ • Tất bn sử dụng PNC hay Cephalosporin nên hỏi qua tiền sử dò ứng • Loạn khuẩn đường ruột: • KS đường uống, vào hệ tiêu hóa: – kiềm hảm vt sống cộng tồn (normal flora), gây rối loạn hấp thu, biểu tiêu chảy ( Amoxicilline, Cefaclor) Clindamycine hay gây tiêu chảy có màng – Hủy hại vi trùng cộng tồn ảnh hưởng đến phát triển vt gây bệnh có sẳn lòng ruột (ví dụ phát triển vi trùng gr âm: E.coli, Proteus nấm) KẾT LUẬN • Chọn lựa KS cho bn việc quan trọng, để có hiệu cao mà an toàn cho bệnh nhân • Những kiến thức KS người thầy thuốc cần phải xác nên cập nhật thường xuyên ngày nhiều KS đời kháng thuốc vi trùng biến thiên theo thời gian ... Nhóm Tetracycline: Dạng trình b y chủ y u viên uống.ồm Tetracycline, Oxytetracycline, có tác dụng ngắn Doxycycline, Minocycline có tác dụng dài Nhóm Tetracycline có tác động chlamydia, mycoplasma... chủ y u vt gram (+) vi khuẩn không điển Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae viêm phổi cộng đồng, nhiễm trùng da - hệ cũ:Erythromycin, Rovamycin, - macrolide hệ :Clarithromycin, Azithromycin,... sinh - Azithromycin / Cotrimoxazole: viêm não Toxoplasma bn AIDS - Viêm phổi Pneumocystis carinii điều trò chủ y u với Cotrimoxazole, thay : Clindamycin + Primaquine Thuốc điều trò phòng ngừa KST