CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ sức KHỎE THAI

TRƯỚC CHUYỂN DẠ:: Các phương pháp lượng giá sức khỏe thai nhi bao gồm các phương pháp theo dõi thai nhi trước sanh nhằm phòng ngừa các trường hợp thai chết trong tử cung hoặc có những ca

CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ

SỨC KHỎE THAI

BS BÀNH THANH LAN

I TRƯỚC CHUYỂN DẠ::

Các phương pháp lượng giá sức khỏe thai nhi bao gồm các phương pháp theo dõi thai nhi trước sanh nhằm phòng ngừa các trường hợp thai chết trong tử cung hoặc có

những can thiệp không cần thiết Dựa trên các hoạt động sinh lý của thai nhi bao gồm: cử

động thai, nhịp tim thai, cử động thở và sự sản xuất nước ối

1 Cử động thai:

- Sau 8 tuần: thai cử động liên tục và chưa bao giờ không có cử động kéo dài 13 phút ( De Vries và cs, 1985)

- Khoảng 16 – 20 tuần: thai phụ bắt đầu cảm nhận được cử động thai

- Giữa 20 và 30 tuần: tòan thân thai nhi cử động

- Có nhiều phát đồ hướng dẫn đếm cử động thai:

- Theo các chuyên gia sản phụ khoa Hoa kỳ (2002): Các sản phụ đếm cử động thai mỗi ngày sau tuần lễ 28: Có 10 cử động thai trong 2 giờ

- Theo Rayburn (1982): Cử động thai ≥ 4 lần/ 1 giờ, nếu cử động thai ≤ 3 lần / 1 giờ trong 2 giờ liên tiếp là bất thường

- Theo Johnson và cs (1992): Sau 36 tuần, thai phụ chỉ cảm nhận được 16 % cử

động thai

- Các thai phụ thường than phiền giãm cử động thai ở TCN 3

Bất thường:

+ Cử động thai gia tăng đột ngột như giẫy giụa là biến chứng của dây rốn bị chèn ép, thắt nút hay nhau bong non,…

+ Cử động thai giảm nhẹ, yếu dần: biểu hiện tình trạng rối loạn chức năng nhau, thiếu oxy, giảm dinh dưỡng Thai phụ cảm giác cử động thai giảm dần và mất, có thể tim thai vẫn còn

2 Nonstress Test (NST):

Theo Freedman và Lee (1975): Nhịp tim thai tăng tương ứng với cử động thai là dấu hiệu thai khỏe, cho thấy hệ thần kinh thai nhi không bị tổn thương Từ đó NST được xem

như là một phương pháp chủ yếu, phổ biến nhất để đánh giá sức khỏe thai nhi

a Cơ sở sinh lý:

+ Thai bình thường có chu kỳ thức ngủ từ 20 – 75 phút

+ Thai nhi thức hoặc trong giấc ngủ có cử động mắt nhanh sẽ có những cử động của chi, thân mình và hô hấp Sau những cử động này sẽ có sự gia tăng nhịp tim thai sinh lý

+ Khi thai nhi trong giấc ngủ sâu, có bất thường ở não bộ , mẹ dùng thuốc ngủ, hoặc thai nhi thiếu dưỡng khí, nhiễm toan sẽ gây giảm cử động thai

Tiêu chuẩn: Sau 32 tuần: Tăng ≥15 nhịp kéo dài ≥ 15 giây

Trước 32 tuần: Tăng ≥10 nhịp kéo dài ≥ 10 giây

b Thời điểm bắt đầu chỉ định thực hiện NST:

Đặc điểm Thời điểm thực hiện

Thai quá ngày 41 tuần

Tiểu đường:

+ Thai kỳ

+ Phụ thuộc Insulin

36 tuần

28 – 32 tuần Cao huyết áp:

+ Mãn tính

+ Tiền sản giật

28 – 32 tuần Lúc chẩn đoán Tiền căn thai chết trong tử cung ≤ 32 tuần hoặc trước thời điểm thai chết 2

tuần Nghi ngờ thai suy dinh dưởng trong TC Lúc chẩn đoán

Giảm cử động thai Lúc chẩn đoán

c Cách thực hiện:

+ Thai phụ nằm nghiêng trái hoặc tư thế semi – Fowler

+ Hướng dẫn thai phụ bấm nút khi cảm nhận thai máy

+ Monitoring ghi tim thai, cơn gò, cử động thai

d Phân tích kết quả;

Nonstress Test: có ý nghĩa tình trạng thai

+ NST bình thường (có đáp ứng)

Có nhiều định nghĩa:

- Theo ACOG ( 2007): Có ít nhất 2 lần nhịp tim thai tăng ≥ 15 nhịp, kéo dài ≥ 15 giây trong 20 phút theo dõi ( chập nhận có hoặc không có cử động thai)

- Theo Devoe và cs (1986): Tỷ lệ dương giả ≥ 90%, vì thai nhi có thể không cử

động trong khoảng thời gian 75 phút  Kết luận NST không đáp ứng có thể phải

thực hiện 120 phút ( Brown và Patrick, 1981)

+ NST bất thường: Theo Visser và cs ( 1980 )

1 Tim thai cơ bản dao động dưới 5 nhịp / phút

2 Không có nhịp tim thai tăng

3 Nhịp giảm muộn sau cơn gò tự nhiên

+ Nhịp giảm trong NST:

Theo ACOG (2007): Nhịp giảm bất định ( variable):

+ Nếu không lập lại và < 30 giây: không đe dọa thai và không cần can thiệp + Nếu lập lại ít nhất 3 lần trong 20 phút, dù nhịp giảm nhẹ cũng tăng nguy cơ mổ lấy thai vì suy thai

+ Nhịp giảm kéo dài ≥ 1 phút: tiên lượng xấu

e Khoảng thời gian lập lại NST ( ACOG 2007)

+ 7 ngày: Thai bình thường:

+ 2 lần mỗi tuần: Thai quá ngày, đa thai, tiểu đường loại 1, thai chậm tăng trưởng, cao huyết áp thai kỳ

+ Mỗi ngày: Tiền sản giật nặng,…

3 Contraction Stress Testing ( CST), ( Oxytocin challenge test: OCT, Nipple stimulation):

a Ý nghĩa: Đánh giá khả năng chịu đựng của thai nhi trong chuyển dạ ( 3 cơn gò trong 10 phút)

b Điều kiện;

+ Không có chống chỉ định dùng Oxytocin

+ Thai đủ trưởng thành

c Cơ chế:

Co cơ TC  Áp lực nước ối tăng  Chèn ép cơ Tc  Xẹp các mạch máu qua cơ

TC  Giảm lượng máu đến nhau  thiếu Oxy thời gian ngắn 

Xuất hiện nhịp giảm muộn nếu có bệnh lý tử cung nhau Xuất hiện nhịp giảm bất định gợi ý có tình trạng chèn ép dây rốn: thiểu ối,

thường đi đôi với sự khuyết dưỡng bánh nhau

Tuy nhiên nhịp tim thai chậm cũng có thể xãy ra bất cứ lúc nào khi lưu lương máu

đến thai giảm hoặc sự cung cấp oxy cho thai giảm (tụt huyết áp tư thế, thai phụ bị

thiếu oxy hoặc thiếu máu nặng)

Contraction Stress Test: đánh giá chức năng tử cung – nhau

d Cách thực hiện;

+ Thai phụ nằm nghiêng một bên tránh tụt huyết áp do nằm ngữa

+ Truyền tĩnh mạch Oxytoxin, hoặc kích thích tiết Oxytocin nội sinh để tạo cơn gò

Tiêu chuẩn đọc kết quả:

- 3 cơn co trong 10 phút, mỗi cơn ≥ 40 giây

- Thời gian theo dõi: 90 phút

- Có thể lập lại mỗi tuần

e Kết quả: :(ACOG 2007)

Kết quả Giải thích

Âm tính Không xuất hiện nhịp giảm muộn hoặc

nhịp giảm đáng kể

cả cơn co < 3 cơn trong 10 phút)

Nghi ngờ Nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm bất định

không thường xuyên Tăng kích thích nghi ngờ Nhịp tim thai giảm xãy ra trong trường hơp

cơn gò thường xuyên mỗi 2 phút hoặc kéo dài hơn 90 giây

Không đánh giá được Số cơn co < 3 cơn trong 10 phút hoặc biểu

đồ không đọc được

f Ứng dụng lâm sàng:

1 Âm tính: có ý nghĩa thai nhi chịu đựng được cuộc chuyển dạ

2 Dương tính:

+ Theo Freedman (1975): dương tính giả 25%, có tác giả khác 75%

+ CST dương tính có đáp ứng nhịp tim thai tăng thường kèm theo dương tính giả: khuyến cáo làm thêm một số cận lâm sàng: siêu âm xem lượng ối, màu sắc ối

+ CST dương tính không có đáp ứng nhịp tim thai tăng thường hiếm khi dương tính giả: chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai

+ CST nghi ngờ hoặc tăng kích thích: lập lại thử nghiệm trong vòng 24 giờ và kết hợp thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng khác như siêu âm kiểm tra ối, màu sắc ối

+ Nhịp giảm bất định trên CST thường kèm theo chèn ép dây rốn do thiểu ối hoặc sa dây rốn,…

4 Trắc nghiệm sinh vật lý (Biophysical Profile):

a Cơ sở:

+ Đánh gía nhịp tim thai, cử động thai, cử động thở, trương lực cơ và thể tích nước ối

+ Tất cả tình trạng ảnh hưởng làm giảm sự trao đổi nhau thai đều làm giảm sự cung cấp oxy Nếu tình trạng này mãn tính sẻ ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương, chi phối trương lực cơ, cử động thai, cử động hô hấp và nhịp tim thai

b Các chỉ số của thử nghiệm (Manning và cs, 1987):

Biến số 2 điểm 0 điểm

trong 20 – 40 phút

Cử động thở 1 lần, kéo dài 30 giây trong

30 phút

Cử động thở < 30 giây trong 30 phút

Cử động của thai nhi 3 cử động chi trong 30 phút < 3 cử động / 30 phút

Trương lực cơ 1 lần chi co duỗi Chi không co lại

Thể tích dịch ối Có ít nhất một khoang ối ≥

2 cm

Không có khoang ối hoặc khoang ối lớn nhất < 2 cm

Trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến (Nageotte và cs, 1994): Kết hợp NST 2 lần mỗi tuần

và Chỉ số ối ( Amnionic Fluid Index: AFI):

+ Miller và cs (1996): 15400 thai kỳ nguy cơ cao: tỷ lệ âm tính giả là 0.8/1000 và

dương giả 1.5%

+ ACOG (2007): áp dụng trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến để tiên đoán sức khỏe thai nhi

5 Thể tích dịch ối:

- Là một yếy tố quan trọng hỗ trợ việc theo dõi tim thai trên monitor

- Nước ối bắt đầu sản xuất vào tuần thứ 8 của thai kỳ

- Lượng nước ối biểu hiện sự cân bằng giữa sự sản xuất nước tiểu của thai

và sự nuốt của thai Khoảng 95% thể tích nước ối được thay thế mỗi ngày

ở thai trưởng thành Thể tích nước ối bắt đầu tăng vào giai đoạn sớm của

thai kỳ, tối đa vào tuần thứ 34 – 36, sau đó giảm dần

- Mối liên quan giữa sức khỏe của thai và thể tích nước ối đã được chứng minh

- Sự sản xuất nước tiểu của thai giảm là hậu quả thai thiếu oxy, khuyết

dưỡng tử cung nhau mãn tính, lượng máu đến thận thai nhi giảm, gây

thiểu niệu làm thể tích nước ối giảm

- AFI ≤ 5 cm: Tăng nguy cơ mổ lấy thai vì suy thai và chỉ số Apgar < 5 ( Chauhan và cs, 1999 Casey và cs, 2000)

6 Siêu âm Doppler:

Có giá trị đánh giá sức khỏe thai nhi ở những thai kỳ nguy cơ cao như thai chậm tăng

trưởng, thiếu oxy, …

Tóm lại: Theo ACOG (2007)

1 Không có thử nghiệm nào là tốt nhất

2 Có 3 thử nghiệm quan tâm: NST, CST và trắc nghiệm sinh vật lý

3 Phải có sự hợp tác giữa thai phụ và bác sĩ

4 Nếu có 1 thử nghiệm có vấn đề không phải thai nhi luôn luôn bị đe dọa mà phải làm thêm các thử nghiệm khác

5 Thai kỳ nguy cơ cao bắt đầu làm thử nghiệm 32 – 34 tuần, thai kỳ có biến chứng nặng có thể sớm hơn 26 – 28 tuần

6 Thời gian lập lại thử nghiệm 7 ngày hoặc thường xuyên hơn

II TRONG CHUYỂN DẠ:

1 Theo dõi trên Monitor: Admission Test

2 Nước ối có phân su:

- Liên quan mật thiết đến suy thai

- Có suy thai  đổi màu nước ối, nhưng ngược lại thì không chắc

- Trong thai quá ngày, sự đổi màu nước ối rất có giá trị để chẩn đoán suy thai

3 Đo pH máu da đầu thai nhi