CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ sức KHỎE THAI

CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ SỨC KHỎE THAI BS BÀNH THANH LAN I TRƯỚC CHUYỂN DẠ:: Các phương pháp lượng giá sức khỏe thai nhi bao gồm phương pháp theo dõi thai nhi trước sanh nhằm phòng ngừa trường hợp thai chết tử cung có can thiệp không cần thiết Dựa hoạt động sinh lý thai nhi bao gồm: cử động thai, nhịp tim thai, cử động thở sản xuất nước ối Cử động thai: - Sau tuần: thai cử động liên tục chưa cử động kéo dài 13 phút ( De Vries cs, 1985) - Khoảng 16 – 20 tuần: thai phụ bắt đầu cảm nhận cử động thai - Giữa 20 30 tuần: tòan thân thai nhi cử động - Có nhiều phát đồ hướng dẫn đếm cử động thai: - Theo chuyên gia sản phụ khoa Hoa kỳ (2002): Các sản phụ đếm cử động thai ngày sau tuần lễ 28: Có 10 cử động thai - Theo Rayburn (1982): Cử động thai ≥ lần/ giờ, cử động thai ≤ lần / liên tiếp bất thường - Theo Johnson cs (1992): Sau 36 tuần, thai phụ cảm nhận 16 % cử động thai - Các thai phụ thường than phiền giãm cử động thai TCN Bất thường: + Cử động thai gia tăng đột ngột giẫy giụa biến chứng dây rốn bị chèn ép, thắt nút hay bong non,… + Cử động thai giảm nhẹ, yếu dần: biểu tình trạng rối loạn chức nhau, thiếu oxy, giảm dinh dưỡng Thai phụ cảm giác cử động thai giảm dần mất, tim thai Nonstress Test (NST): Theo Freedman Lee (1975): Nhịp tim thai tăng tương ứng với cử động thai dấu hiệu thai khỏe, cho thấy hệ thần kinh thai nhi không bị tổn thương Từ NST xem phương pháp chủ yếu, phổ biến để đánh giá sức khỏe thai nhi a Cơ sở sinh lý: + Thai bình thường có chu kỳ thức ngủ từ 20 – 75 phút + Thai nhi thức giấc ngủ có cử động mắt nhanh có cử động chi, thân hô hấp Sau cử động có gia tăng nhịp tim thai sinh lý + Khi thai nhi giấc ngủ sâu, có bất thường não , mẹ dùng thuốc ngủ, thai nhi thiếu dưỡng khí, nhiễm toan gây giảm cử động thai Tiêu chuẩn: Sau 32 tuần: Tăng ≥15 nhịp kéo dài ≥ 15 giây Trước 32 tuần: Tăng ≥10 nhịp kéo dài ≥ 10 giây b Thời điểm bắt đầu định thực NST: Đặc điểm Thai ngày Tiểu đường: + Thai kỳ + Phụ thuộc Insulin Cao huyết áp: + Mãn tính + Tiền sản giật Tiền thai chết tử cung Nghi ngờ thai suy dinh dưởng TC Giảm cử động thai Thời điểm thực 41 tuần 36 tuần 28 – 32 tuần 28 – 32 tuần Lúc chẩn đoán ≤ 32 tuần trước thời điểm thai chết tuần Lúc chẩn đoán Lúc chẩn đoán c Cách thực hiện: + Thai phụ nằm nghiêng trái tư semi – Fowler + Hướng dẫn thai phụ bấm nút cảm nhận thai máy + Monitoring ghi tim thai, gò, cử động thai d Phân tích kết quả; Nonstress Test: có ý nghĩa tình trạng thai + NST bình thường (có đáp ứng) Có nhiều định nghĩa: - Theo ACOG ( 2007): Có lần nhịp tim thai tăng ≥ 15 nhịp, kéo dài ≥ 15 giây 20 phút theo dõi ( chập nhận có cử động thai) - Theo Devoe cs (1986): Tỷ lệ dương giả ≥ 90%, thai nhi không cử động khoảng thời gian 75 phút  Kết luận NST không đáp ứng phải thực 120 phút ( Brown Patrick, 1981) + NST bất thường: Theo Visser cs ( 1980 ) Tim thai dao động nhịp / phút Không có nhịp tim thai tăng Nhịp giảm muộn sau gò tự nhiên + Nhịp giảm NST: Theo ACOG (2007): Nhịp giảm bất định ( variable): + Nếu không lập lại < 30 giây: không đe dọa thai không cần can thiệp + Nếu lập lại lần 20 phút, dù nhịp giảm nhẹ tăng nguy mổ lấy thai suy thai + Nhịp giảm kéo dài ≥ phút: tiên lượng xấu e Khoảng thời gian lập lại NST ( ACOG 2007) + ngày: Thai bình thường: + lần tuần: Thai ngày, đa thai, tiểu đường loại 1, thai chậm tăng trưởng, cao huyết áp thai kỳ + Mỗi ngày: Tiền sản giật nặng,… Contraction Stress Testing ( CST), ( Oxytocin challenge test: OCT, Nipple stimulation): a Ý nghĩa: Đánh giá khả chịu đựng thai nhi chuyển ( gò 10 phút) b Điều kiện; + Không có chống định dùng Oxytocin + Thai đủ trưởng thành c Cơ chế: Co TC  Áp lực nước ối tăng  Chèn ép Tc  Xẹp mạch máu qua TC  Giảm lượng máu đến  thiếu Oxy thời gian ngắn  Xuất nhịp giảm muộn có bệnh lý tử cung Xuất nhịp giảm bất định gợi ý có tình trạng chèn ép dây rốn: thiểu ối, thường đôi với khuyết dưỡng bánh Tuy nhiên nhịp tim thai chậm xãy lúc lưu lương máu đến thai giảm cung cấp oxy cho thai giảm (tụt huyết áp tư thế, thai phụ bị thiếu oxy thiếu máu nặng) Contraction Stress Test: đánh giá chức tử cung – d Cách thực hiện; + Thai phụ nằm nghiêng bên tránh tụt huyết áp nằm ngữa + Truyền tĩnh mạch Oxytoxin, kích thích tiết Oxytocin nội sinh để tạo gò Tiêu chuẩn đọc kết quả: - co 10 phút, ≥ 40 giây - Thời gian theo dõi: 90 phút - Có thể lập lại tuần e Kết quả: :(ACOG 2007) Kết Âm tính Dương tính Nghi ngờ Tăng kích thích nghi ngờ Không đánh giá Giải thích Không xuất nhịp giảm muộn nhịp giảm đáng kể Nhịp giảm muộn ≥ 50% số co ( co < 10 phút) Nhịp giảm muộn nhịp giảm bất định không thường xuyên Nhịp tim thai giảm xãy trường hơp gò thường xuyên phút kéo dài 90 giây Số co < 10 phút biểu đồ không đọc f Ứng dụng lâm sàng: Âm tính: có ý nghĩa thai nhi chịu đựng chuyển Dương tính: + Theo Freedman (1975): dương tính giả 25%, có tác giả khác 75% + CST dương tính có đáp ứng nhịp tim thai tăng thường kèm theo dương tính giả: khuyến cáo làm thêm số cận lâm sàng: siêu âm xem lượng ối, màu sắc ối + CST dương tính đáp ứng nhịp tim thai tăng thường dương tính giả: chấm dứt thai kỳ mổ lấy thai + CST nghi ngờ tăng kích thích: lập lại thử nghiệm vòng 24 kết hợp thêm số xét nghiệm cận lâm sàng khác siêu âm kiểm tra ối, màu sắc ối + Nhịp giảm bất định CST thường kèm theo chèn ép dây rốn thiểu ối sa dây rốn,… Trắc nghiệm sinh vật lý (Biophysical Profile): a Cơ sở: + Đánh gía nhịp tim thai, cử động thai, cử động thở, trương lực thể tích nước ối + Tất tình trạng ảnh hưởng làm giảm trao đổi thai làm giảm cung cấp oxy Nếu tình trạng mãn tính sẻ ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương, chi phối trương lực cơ, cử động thai, cử động hô hấp nhịp tim thai b Các số thử nghiệm (Manning cs, 1987): Biến số NST điểm Có đáp ứng Cử động thở lần, kéo dài 30 giây 30 phút cử động chi 30 phút lần chi co duỗi Có khoang ối ≥ cm Cử động thai nhi Trương lực Thể tích dịch ối điểm Không nhịp tăng 20 – 40 phút Cử động thở < 30 giây 30 phút < cử động / 30 phút Chi không co lại Không có khoang ối khoang ối lớn < cm Trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến (Nageotte cs, 1994): Kết hợp NST lần tuần Chỉ số ối ( Amnionic Fluid Index: AFI): + Miller cs (1996): 15400 thai kỳ nguy cao: tỷ lệ âm tính giả 0.8/1000 dương giả 1.5% + ACOG (2007): áp dụng trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến để tiên đoán sức khỏe thai nhi Thể tích dịch ối: - Là yếy tố quan trọng hỗ trợ việc theo dõi tim thai monitor - Nước ối bắt đầu sản xuất vào tuần thứ thai kỳ - Lượng nước ối biểu cân sản xuất nước tiểu thai nuốt thai Khoảng 95% thể tích nước ối thay ngày thai trưởng thành Thể tích nước ối bắt đầu tăng vào giai đoạn sớm thai kỳ, tối đa vào tuần thứ 34 – 36, sau giảm dần - Mối liên quan sức khỏe thai thể tích nước ối chứng minh - Sự sản xuất nước tiểu thai giảm hậu thai thiếu oxy, khuyết dưỡng tử cung mãn tính, lượng máu đến thận thai nhi giảm, gây thiểu niệu làm thể tích nước ối giảm - AFI ≤ cm: Tăng nguy mổ lấy thai suy thai số Apgar < ( Chauhan cs, 1999 Casey cs, 2000) Siêu âm Doppler: Có giá trị đánh giá sức khỏe thai nhi thai kỳ nguy cao thai chậm tăng trưởng, thiếu oxy, … Tóm lại: Theo ACOG (2007) Không có thử nghiệm tốt Có thử nghiệm quan tâm: NST, CST trắc nghiệm sinh vật lý Phải có hợp tác thai phụ bác sĩ Nếu có thử nghiệm có vấn đề thai nhi luôn bị đe dọa mà phải làm thêm thử nghiệm khác Thai kỳ nguy cao bắt đầu làm thử nghiệm 32 – 34 tuần, thai kỳ có biến chứng nặng sớm 26 – 28 tuần Thời gian lập lại thử nghiệm ngày thường xuyên II TRONG CHUYỂN DẠ: Theo dõi Monitor: Admission Test Nước ối có phân su: - Liên quan mật thiết đến suy thai - Có suy thai  đổi màu nước ối, ngược lại không - Trong thai ngày, đổi màu nước ối có giá trị để chẩn đoán suy thai Đo pH máu da đầu thai nhi ... thời điểm thai chết tuần Lúc chẩn đoán Lúc chẩn đoán c Cách thực hiện: + Thai phụ nằm nghiêng trái tư semi – Fowler + Hướng dẫn thai phụ bấm nút cảm nhận thai máy + Monitoring ghi tim thai, gò,... tim thai chậm xãy lúc lưu lương máu đến thai giảm cung cấp oxy cho thai giảm (tụt huyết áp tư thế, thai phụ bị thiếu oxy thiếu máu nặng) Contraction Stress Test: đánh giá chức tử cung – d Cách... việc theo dõi tim thai monitor - Nước ối bắt đầu sản xuất vào tuần thứ thai kỳ - Lượng nước ối biểu cân sản xuất nước tiểu thai nuốt thai Khoảng 95% thể tích nước ối thay ngày thai trưởng thành