T.S BS Nguyễn Tuấn Vũ ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM ( MANAGEMENT OF CARDIAC TAMPONADE ) I ĐẠI CƯƠNG - 1884 : Rose đưa khái niệm chèn ép tim - hội chứng vô tâm trương cấp tính đặc trưng : + có gia tăng áp lực khoang màng tim + có ↓ đổ đầy tâm thất + có tượng ↓ V nhát bóp cung lượng tim => chèn ép tim gây TDMT số lượng nhiều hay TDMT lượng thành lập nhanh II CĂN NGUYÊN Những trường hợp dòch thành lập cấp tính a) Những trường hợp tràn máu màng tim vỡ tim → NMCT cấp, bóc tách ĐM chủ ngực, chấn thương xuyên thấu hay thủ thuật tim mạch (thông tim, nội soi màng tim) b) Những trường hợp VMNT thành lập viêm nhiễm cấp : virus, vi trùng sinh mủ c) Có thể áp xe gan amip, vỡ màng tim Những trường hợp dòch thành lập mãn tính - Nhiễm trùng mãn lao màng tim -Nhiễm nấm -HIV - Urê máu cao suy thận mãn - Những bệnh ác tính di màng tim (K trung thất, Kvú, Kphổi, Khạch) - Trường hợp khác : bệnh phù niêm, hội chứng Dressler (sau BN NMCT cấp từ – 10 tuần bò VMNT : chế miễn dòch), hội chứng sau mổ tim III SINH LÝ BỆNH : Do gia tăng áp lực khoang màng tim cao, p căng xuyên thành ↓ hay (-), tâm thất không nở để dẫn máu tim → máu ứ trệ lại thượng nguồn tim (P) → TC xung xuyết TM : TM cổ nổi, gan to lâu ngày phù chân/ máu tâm thất → V nhát bóp ↓ → CLT ↓ → CLT ↓ → HA tụt → thể phản xạ cách hoạt hóa giao cảm: ↑ nhòp tim, ↑ co bóp tim, co mạch ngoại biên gây tím tái, lạnh đầu chi, da bông, đổ mồ hôi (có thể thấy tim tăng động BN VMNT) Tuy nhiên V máu → HA không nâng lên → BN choáng; ↓ tưới máu quan - ↓ tưới máu não - ↓ tưới máu thận: thiểu niệu, vô niệu - ↓ tưới máu ĐM vành : TMCT => Rối loạn chức thất → bệnh cảnh chèn ép tim nặng hơn, nặng nữa: BN rơi vào nhòp chậm: cường pΣ tưới máu nút xoang Nhòp chậm → phân ly điện ngừng tim Trong trường hợp chèn ép tim, BN hít vào : xuất mạch nghòch Bình thường, hít vào, áp lực (-) lồng ngực truyền vào nhó (P) đưa máu tim (P) nhiều hơn; đồng thời giữ máu phổi → lượng máu tim (T) Trong chèn ép tim : ↑ p khoang màng tim, máu tim (P) nhiều hít vào , thất (P) không nở được, vách liên thất ép sang (T) → thất (T) bò đè xẹp, máu thất (T) ít, HA ngoại biên ↓ mạch yếu IV CHẨN ĐOÁN Lâm sàng - TC giảm tưới máu thống ĐM : HA thấp, kẹp, choáng - Mạch nghòch ( Pulsus paradoxus : HA tâm thu ↓ 10mmHg hít vào - TC máu hệ thống TM : TM cổ căng, gan to, có phù chân Cận lâm sàng a ECG -Điện thấp - Dấu hiệu so le điện : 20% b Xquang tim phổi TDMT nhiều - Bóng tim to bầu rượu - Góc tâm hoành tù - Các cung tim bò xóa nhòa - Phế trường ↑ sáng Chèn ép tim TDMT cấp - Bóng tim không to - Tam chứng Beck (1935) + Tim nhỏ, yên lặng + ↓ HA + Dấu hiệu ↑ p TM hệ thống c Siêu âm tim ( Echocardiography ) xem phương tiện chẩn đoán không xâm lấn chuẩn để chẩn đoán chèn ép tim can tiến hành nghi ngờ chèn ép tim - Giúp chẩn đoán xác đònh có TDMT thấy khoảng trống Echo xung quanh tim - Có thể đo đạc, tính toán, chẩn đoán lượng dòch màng tim - Chẩn đoán chất dòch (có cục máu đông, fibrin) → nguyên nhân - Chẩn đoán thay đổi huyết động : xem có dấu hiệu chèn ép tim không? Dấu hiệu chèn ép tim siêu âm : +Tăng kích thước that phải giảm kích thước that trái hít vào + Thất phải xẹp tâm trương ( RV diastolic collapse ) + Nhó phải xẹp cuối tâm trương ( late diastolic collapse of RA ) + Siêu âm tim Doppler : dòng dòng ĐMP tăng, ngược lại dòng dòng ĐMC giảm hít vào - Chẩn đoán nguyên nhân : •Bóc tách ĐM chủ ngực: dấu hiệu lòng mảng bóc tách nội mạc •NMCT: vùng nhồi máu mỏng vô động, vùng đối diện tăng co bóp •Huyết khối màng tim •U xâm lấn tim, màng tim, u trung thất V ĐIỀU TRỊ - Chọc tháo dòch màng tim để giải áp, can rút 50ml dòch củng đủ làm giảm triệu chứng cải thiện huyết động +Giải thích cho Bn người nhà, trấn an + Tư BN nằm đầu cao, tư 450, + Tiền mê với thuốc an thần , Atropin 0,5 – mg + Dụng cụ : kim chọc dò số 18, chọc dẫn lưu theo phương pháp Seldinger, chạc ba, thuốc gây tê Lidocain 2% ml, phải có sẵn monitor theo dõi nhòp tim, máy sốc điện, chai dòch truyền để đổ dòch chảy nhanh can, máy siêu âm giường hổ trợ chọc dò +Đường chọc Marfan : mũi ức lợi điểm tránh ĐM vú trong, màng phổi, dòch màng tim rút +Tiến hành chọc: Gây tê da, gắn kim chọc dò vào seringe sau kim di qua da mô da, hạ chuôi kim xuống cho kim sau xương ức hướng phía vai trái, vừa chọc vừa rút seringe quan sát xem có dòch hút vào seringe hay không, quan sát đồng thời monitor phát ngoại tâm thu thất, loạn nhòp Nếu đâm trúng tim : ST chênh lên, ngoại tâm thu, rút kim lại Nếu dòch rút có màu nâu đỏ, nên bơm vào chén nhỏtrên bàn dụng cụ chờ thời gian xem có đông không, không đông rút tiếp ) Sau kim vào khoang màng tim, tiến hành rút 50-150ml, sau thay kim catheter pigtail để dân lưu Điều khiển kim chọc dò catheter dân lưu nên làm hướng dẫn theo dõi siêu âm tim -Sau chọc tháo dòch màng tim, phải siêu âm tim theo dõi nhiều lần, thường đến 24 đủ - Ở nơi điều kiện tháo dòch màng tim liền, chờ rút dòch, truyền dòch (huyết thanh, dòch mặn) để gia tăng p đổ đầy thất : 500 ml vòng 10 phút cải thiện HA động mạch huyết động 50% trường hợp -Chú ý không dùng thuốc lợi tiểu giãn mạc làm nặng tình trạng chèn ép tim làm giảm áp lực buồng tim TLTK: Braunwald, Heart Disease 9th edition 2012, pp 1655-1661 HURST ‘s The HEART, 13th edition 2011, pp 1925-1930 ... thấp - Dấu hiệu so le điện : 20% b Xquang tim phổi TDMT nhiều - Bóng tim to bầu rượu - Góc tâm hoành tù - Các cung tim bò xóa nhòa - Phế trường ↑ sáng Chèn ép tim TDMT cấp - Bóng tim không to -. .. ngừng tim Trong trường hợp chèn ép tim, BN hít vào : xuất mạch nghòch Bình thường, hít vào, áp lực (-) lồng ngực truyền vào nhó (P) đưa máu tim (P) nhiều hơn; đồng thời giữ máu phổi → lượng máu tim. .. tiến hành nghi ngờ chèn ép tim - Giúp chẩn đoán xác đònh có TDMT thấy khoảng trống Echo xung quanh tim - Có thể đo đạc, tính toán, chẩn đoán lượng dòch màng tim - Chẩn đoán chất dòch (có cục máu