chen ep tim

CHÈN ÉP TIM MỤC TIÊU Nắm được sinh lý bệnh của chèn ép tim Nắm được các triệu chứng cơ năng Nắm được các triệu chứng thực thể khi nghe tim và dấu mạch nghịch Nắm được tiệu chuẩn xác định chèn ép tim trên siêu âm . T.S BS. Nguyễn Tuấn Vũ CHÈN ÉP TIM I. ĐẠI CƯƠNG - 1884 : Rose đưa khái niệm về chèn ép tim - là một hội chứng vô tâm trương cấp tính được đặc trưng bởi : + có sự gia tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim + có sự ↓ đổ đầy 2 tâm thất + có hiện tượng ↓ V nhát bóp và cung lượng tim => chèn ép tim có thể gây ra do TDMT số lượng nhiều hay TDMT lượng ít nhưng thành lập nhanh. II. CĂN NGUYÊN 1. Những trường hợp dòch thành lập cấp tính a) Những trường hợp tràn máu màng ngoài tim do vỡ tim → do NMCT cấp, bóc tách ĐM chủ ngực, chấn thương xuyên thấu hay các thủ thuật tim mạch (thông tim, nội soi màng tim). b) Những trường hợp VMNT thành lập do viêm nhiễm cấp : virus, vi trùng sinh mủ. c) Có thể do áp xe gan do amip, vỡ màng ngoài tim. 2. Những trường hợp dòch thành lập mãn tính - Nhiễm trùng mãn do lao màng ngoài tim - Urê máu cao trong suy thận mãn - Những bệnh ác tính di căn màng tim (Ktrung thất, Kvú, Kphổi, Khạch). - Trường hợp khác : bệnh phù niêm, hội chứng Dressler (sau khi BN NMCT cấp từ 2 – 10 tuần bò VMNT : do cơ chế miễn dòch), hội chứng sau mổ tim. III. SINH LÝ BỆNH : Do sự gia tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim quá cao, p căng xuyên thành ↓ về 0 hay (-), do đó 2 tâm thất không còn nở được để dẫn máu về tim → máu sẽ ứ trệ lại ở thượng nguồn của tim (P) → TC xung xuyết TM : TM cổ nổi, gan to và lâu ngày có thể phù chân/ do máu về các tâm thất kém → V nhát bóp ↓ → CLT ↓ → CLT ↓ → HA tụt → cơ thể phản xạ bằng cách hoạt hóa giao cảm: ↑ nhòp tim, ↑ co bóp cơ tim, co mạch ngoại biên gây tím tái, lạnh đầu chi, da nổi bông, đổ mồ hôi (có thể thấy tim tăng động ở BN VMNT) Tuy nhiên V máu ra ngoài kém → HA không nâng lên được → BN vẫn choáng; ↓ tưới máu các cơ quan. - ↓ tưới máu não - ↓ tưới máu thận: thiểu niệu, vô niệu. - ↓ tưới máu ĐM vành : TMCT => Rối loạn chức năng của các thất → bệnh cảnh chèn ép tim nặng hơn, nếu nặng nữa: BN rơi vào nhòp chậm: do cường pΣ kém tưới máu nút xoang. Nhòp quá chậm → phân ly điện cơ và ngừng tim. Trong trường hợp chèn ép tim, BN hít vào : xuất hiện mạch nghòch. Bình thường, khi hít vào, áp lực (-) trong lồng ngực truyền vào nhó (P) đưa máu về tim (P) nhiều hơn; đồng thời giữ máu ở phổi → lượng máu về tim (T) ít. Trong chèn ép tim : ↑ p trong khoang màng ngoài tim, tuy máu về tim (P) nhiều hơn khi hít vào , nhưng do thất (P) không nở được, vách liên thất ép sang (T) → thất (T) bò đè xẹp, máu về thất (T) ít, HA ngoại biên ↓ và mạch yếu hơn. IV. CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng a. Triệu chứng cơ năng - BN có cảm giác nặng ngực như có vật gì chèn ép ở trước tim. - Khó thở - Khó thở, nặng ngực, có thể giảm khi ngồi cúi ra trước. - BN vật vã, hoảng hốt, lo sợ. b. Triệu chứng thực thể : - BN trong trạng thái vật vã, lừ đừ, da xanh tái, vã mồ hôi, đầu chi mát lạnh, HA thấp và kẹt. - TC của máu ở hệ thống TM : TM cổ nổi căng, gan to, đôi khi có phù chân. - Nghe tim : + TDMT lượng nhiều → chèn ép tim : mỏm tim khó xác đònh, tiếng tim mờ xa xăm. + TDMT ít : tiếng tim bình thường. + Có tiếng cọ màng tim nếu trong dòch có fibrin. - bắt được mạch nghòch, khi hít vào, nếu HA tâm thu ↓ chênh lệch hơn 20mmHg thì sờ có thể nhận biết được. Thường bắt mạch cảnh hay mạch cổ tay. - Mạch nghòch có thể gặp trong : + Đợt cấp tính của bệnh phổi tắc nghẽn + Thuyên tắc ĐMP lớn, hàng lọat → ↑ thông khí, ↑ p (-) trong lồng ngực, truyền vào p của ĐMC + VMNT co thắt hay bệnh cơ tim hạn chế: khi hít vào, p (-) bò màng ngoài tim cản trở, không tạo p căng xuyên thành cho thất (T) → máu về thất (T) kém đi. - Chèn ép tim không có mạch nghòch : + Suy tim (T) nặng, phì đại thất (T) nặng, p trong thất (T) ↑. + Sự đổ đầy thất (T) không phụ thuộc hơi thở : hở chủ nặng + Cân bằng p giữa 2 tâm nhó : Thông liên nhó. + p trong buồng thất (P) ↑ cao : ↑ áp ĐMP, dày thất (P). 2. Cận lâm sàng a. ECG - Dấu hiệu so le điện thế : QRS có biên độ thường và biên độ thấp xen kẽ do sự lơ lửng của tim trong dòch. - Rối loạn : nhòp chậm xoang, nhòp bộ nối. b. Xquang tim phổi TDMT nhiều - Bóng tim to như bầu rượu - Góc tâm hoành tù - Các cung tim bò xóa nhòa - Phế trường ↑ sáng Chèn ép tim do TDMT cấp - Bóng tim không to - Tam chứng Beck (1935) + Tim nhỏ, yên lặng + ↓ HA + Dấu hiệu ↑ p TM hệ thống. c. Siêu âm - Giúp chẩn đoán xác đònh có TDMT khi thấy khoảng trống Echo xung quanh tim. - Có thể đo đạc, tính toán, chẩn đoán lượng dòch màng tim. - Chẩn đoán bản chất của dòch (có cục máu đông, fibrin) → nguyên nhân. - Chẩn đoán về sự thay đổi huyết động : xem có dấu hiệu chèn ép tim không? Dấu hiệu của chèn ép tim trên siêu âm : + đè xẹp các buồng tim (P) vào thời gian tâm trương. + Doppler : dòng 2 lá và dòng ĐMC giảm khi hít vào. + Chẩn đoán nguyên nhân do : •Bóc tách ĐM chủ ngực •NMCT •Huyết khối trong màng ngoài tim. •U - Có thể khảo sát kích thước, chức năng của các buồng tim và các sang thương phối hợp. Trên SA sấu hiệu chèn ép tim sớm hơn trên lâm sàng. d. CT Scan và MRI : không phù hợp trong bệnh cảnh cấp tính, chỉ sử dụng khi BN đã được điều trò qua khỏi giai đoạn chèn ép tim cấp. V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : Trụy tim mạch và ↑ p TM : cần phân biệt với : - Suy tim toàn bộ - NMCT thất (P) → suy thất (P) cấp tính - Thuyên tắc ĐMP hàng lọat → HA thấp, dấu hiệu của suy tim (P)ứ máu ở hệ thống TM. => Dùng CLS để phân biệt. VI. ĐIỀU TRỊ - Chọc tháo dòch màng tim để giải áp + Tiền mê với thuốc an thần Tiêm ATROPIN 0,5 – 1 mg: tiêm bắp hay tiêm dưới da, cho BN nằm đầu cao, tư thế 45 0 , kim chọc dò số 18, thuốc gây tê 2 – 3 ml, phải có sẵn monitor và chai dòch truyền. Đường chọc thường dùng: Marfan : dưới mũi ức. - Lợi : tránh ĐM vú trong, màng phổi, dòch ít cũng rút được. Nếu đâm trúng cơ tim : ST chênh lên, ngoại tâm thu, rút kim ra lại. Cần phải xem dòch rút ra là dòch hay là máu ( chờ một thời gian rồi rút tiếp ) Tốc độ rút chậm, rút 100 – 200 cc đủ giải áp, cứu sống BN. Đến khi kim chạm vào cơ tim → rút ra. Nếu rút dòch nhanh → suy tim cấp. Sau rút dòch: bơm hơi vào màng tim, chụp xem màng tim có dày không. - Trong khi chờ rút dòch, có thể truyền dòch (huyết thanh, dòch mặn) để gia tăng p đổ đầy thất : 500 cc/10 phút đầu, sau đó 100 – 600 cc/h. - Không dùng thuốc lợi tiểu và giãn mạch → làm nặng tình trạng chèn ép tim. TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1- Braunwald, Heart Disease 7 th edition, 2005. 2- HURST ‘ The HEART, 12 th edition, 2008.