T.S BS Nguyễn Tuấn Vũ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP I ĐỊNH NGHĨA Viêm màng tim cấp (VMNT) cấp hội chứng viêm cấp tính có fibrine hay khô đặc trưng bở triệu chứng đau ngực, tiếng cọ màng tim thay đổi đặc biệt ECG II CĂN NGUYÊN : - Vô - Do siêu vi : + Coxsackie + Adenovirus + Echo virus + Mononucleosis + Viêm gan siêu vi B + HIV - Vi trùng sinh mủ + Phế cầu khuẩn + Liên cầu khuẩn + Tụ cầu khuẩn + Các vi trùng gram (-) - Viêm mãn vi trùng lao - Các trường hợp urê máu cao - Các bệnh lý ác tính di : Kvú, Kphổi - Sau nhồi máu tim cấp - Bóc tách ĐM chủ ngực - Sau phẫu thuật - Sau chấn thương III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng a Triệu chứng - Đau ngực + Vò trí : đau ngực hay ngực (T) + Tính chất : đau nhói, đau chói, đau dao đâm + Hướng lan : lan cổ, đòn bả vai phải + Thời gian đầu kéo dài vài giờ, vài ngày + Đau không liên quan đến gắng sức tăng lên BN xoay trở, ho, nằm ngửa Tư giảm đau : ngồi dậy cúi trước Một số trường hợp, BN đau thượng vò giống đau bụng cấp, cần phân biệt với đau khác vùng bụng Một số trường hợp, BN đau đè nặng lan cánh tay trái, cần phân biệt với đau thắt ngực b Triệu chứng thực thể Nghe tiếng cọ màng tim ( pericardial rub ), nghe màng Tư nghe rõ : BN ngồi dậy cuối trước hay nằm ngửa đưa tay sau Tiếng cọ màng tim điển hình gồm : - Tiền tâm thu ứng với nhó co : gặp 70% trường hợp - Thất co : gặp - Đầu tâm trương : gặp Bình thường : nghe nhó co thất co, nghe thì, sột soạt tiếng lụa xát vào nhau, tần số cao Nếu rung nhó: tiền tâm thu nghe Phân biệt tiếng cọ màng tim với : + Tiếng cọ màng ống nghe + Âm thổi hở 2, : dùng nghiệm pháp thay đổi tư hô hấp : • nghiêng trái • Carvallo • Valsalva Tiếng cọ màng tim không đònh, thay đổi theo ngày, theo 2 Cận lâm sàng a Máu : Công thức máu : •BC ↑ •VS ↑ •CRP ↑ - Men tim : bình thường, thấy CK-MB ↑nhẹ tượng viêm lớp thượng mạc tim - Các xét nghiệm khác tùy thuộc nguyên nhân VMNT cấp: + Thấp tim → ASLO + Lupus → kháng thể kháng nhân + Viêm đa khớp dạng thấp : RF + Urê máu cao : BUN – creatinin + HIV : test huyết HIV hay siêu vi khác + Xét nghiệm huyết chẩn đoán nấm b ECG : - Giai đoạn : BN bắt đầu đau : ST chênh lên lan tỏa, lõm lên trên, sóng T (+) hầu hết chuyển đạo trừ V1 aVR Ngược với NMCT cấp : ST chênh lên, lồi, chênh lên có tính cách khu trú có dấu soi gương chuyển đạo đối diện - Giai đoạn ST đẳng điện : • sớm : sóng T (+) • muộn: sóng T dẹt hay đẳng điện - Giai đoạn : Khác NMCT cấp : T (-)trước ST đẳng điện - Giai đoạn : vài tuần, vài tháng ST đẳng điện T (+), T ( - ) hoài viêm mãn lao, ung thư, urea máu cao 90% trường hợp VMNT cấp có ECG bất thường, có đủ giai đoạn : 50% trường hợp c Xquang tim phổi : - bóng tim lớn lượng dòch từ 250 ml trở lên → hạn chế chẩn đoán - TDMT lượng nhiều: + bóng tim to bầu rượu + Góc tâm hoành tù + Các cung tim bò xóa nhòa + Phế trường tăng sáng (↓ tưới máu) - Có thể giúp chẩn đoán tràn dòch màng phổi kèm hay phát nguyên nhân khác lao phổi, K phổi d Siêu âm - Giúp xác đònh có TDMT thấy khoảng trống Echo xung quanh tim - Có thể đo đạc tính toán, chẩn đoán lượng dòch màng tim - Chẩn đoán chất dòch + thấy cục máu đông + thấy fibrin → tìm nguyên nhân - Chẩn đoán thay đổi huyết động : xem có dấu hiệu chèn ép tim hay không - Có thể khảo sát kích thước, chức buồng tim sang thương phối hợp e Chụp CT Scan MRI : Chỉ sử dụng muốn khảo sát giải phẩu học màng tim kỹ : Vd: nghi vôi hóa màng tim, xác đònh khối u trung thất xâm lấn màng tim IV ĐIỀU TRỊ : TIẾP CẬN BAN ĐẦU: Nếu chẩn đoán không chắn, nghe tim thường xuyên phát tiếng cọ màng tim thay đổi, đo ECG thường xuyên Nếu chẩn đoán gợi ý nhiều chắn, nên thực xn sau: + X quang ngực + Huyết đồ + ECG + Men CK-MB, Troponin I + Siêu âm tim + KTKN ( ANA ) bn nữ, true tuổi Nếu chẩn đoán chắn: khởi động điều trò với Kháng viêm non-steroid - Nghỉ ngơi giường - Dùng chất kháng viêm : Aspirin 650mg 3-4 Hoặc Ibuprofen 300-800mg Có tác giả đề nghò 600-800mgx lần/ ngày Nếu bn đáp ứng tốt với NSAIDs, không đau sau tuần, không can điều trò khác Bn đáp ứng với khởi đầu điều trò dòch màng tim không can nhập viện Bn không đáp ứng tốt ban đầu, dòch màng tim nhiều, nghi ngờ Viêm màng tim cấp có nguyên nhân rõ ( nguyên phát ) nên nhập viện Nên sử dụng thêm Chất đối kháng thụ thể Histamin ức chế bơm proton để phòng ngừa xuất huyết tuêu hoá Bn dùng NSAIDAs lâu ngày có nguy cao - Colchicine liều nạp 2mg-3mg, trì 1mg/ ngàyx 10-14 ngày sử dụng kèm NSAIDs để tăngđáp ứng điều trò giảm tái phát Bn đáp ứng chậm ban đầu - Nếu đau giảm chậm sủ dụng thêm nhóm giảm đau gây nghiện ( Narcotic Analgisics ) - Đau ngực thường giảm sau 1-2 ngày, cọ màng tim ST chênh thay đổi theo sau, đa số trường hơp viêm màng tim vô virus đáp ứng hoàn toàn sau ngày - Thời gian điều trò thay đổi, có tràn dòch màng tim, nên kéo dài đến heat dòch Trong trường hợp đau nhiều không thuyên giảm sử dụng thuốc sau – ngày, dùng thuốc corticoid, prednisone 60 mg/ngàyx ngày, sau giảm liều ngưng vòng tuần Corticoid làm lên trường hợp nhiễm siêu vi hạn chế sử dụng, ngoại trừ có chứng bệnh mô liên kết urea máu cao - Bệnh nhân viêm màng tim cấp có nguyên nhân can điều trò đặc hiêu nguyên nguyên nhân ví dụ urea máu cao, nhiểm trùng, bệnh mô liên kết, ung thư VI BIẾN CHỨNG - TDMT nhiều nhanh→ chèn ép tim - VMNT tái phát nhiều lần - VMNT co thắt TLTK: Braunwald’s Heart Disease, 9th Ed, 2012, pp 1652-1655 Hurst’ The Heart, 13 rd Ed, 2011, pp 1918-1923 TÀI LIỆU ĐỌC THÊM th Braunwald, Heart Disease edition, 2005 th HURST ‘ The HEART, 12 edition, 2008 ... Tiếng cọ màng tim không đònh, thay đổi theo ngày, theo 2 Cận lâm sàng a Máu : Công thức máu : •BC ↑ •VS ↑ •CRP ↑ - Men tim : bình thường, thấy CK-MB ↑nhẹ tượng viêm lớp thượng mạc tim - Các xét... CK-MB, Troponin I + Siêu âm tim + KTKN ( ANA ) bn nữ, true tuổi Nếu chẩn đoán chắn: khởi động điều trò với Kháng viêm non-steroid - Nghỉ ngơi giường - Dùng chất kháng viêm : Aspirin 650mg 3-4 ... học màng tim kỹ : Vd: nghi vôi hóa màng tim, xác đònh khối u trung thất xâm lấn màng tim IV ĐIỀU TRỊ : TIẾP CẬN BAN ĐẦU: Nếu chẩn đoán không chắn, nghe tim thường xuyên phát tiếng cọ màng tim thay