BM03 BB lay mau hien truong

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự - Hạnh phúc Sơn La, ngày…… tháng ……năm 20… BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG Công trình: Bệnh viện Phong Da liễu tỉnh Sơn La Hạng mục: Gói thầu số 04 – Xây lắp hạng mục: Sân lát gach, đường bê tông, bồn hoa xung quanh nhà Đơn vị thi công: Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng I Thành phần tham gia lấy mẫu Đại diện tư vấn giám sát: Ban QLDA ĐTXD công trình DDCN tỉnh Sơn la - Ông:………………………… Chức vụ:…………………………………… - Ông:………………………… Chức vụ:…………………………………… Đại diện đơn vị thi công: Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng - Ông:……………………… Chức vụ: …………………………………… - Ông:……………………… Chức vụ: …………………………………… II Nội dung Tên mẫu vật liệu:……………….…………………………………………… ………………………………………………………………………………… Vị trí lấy mẫu: ……………………………………………………………… Số lượng mẫu: ……………………………………………………………… Kích thước mẫu: …………………………………………………………… Ngày lấy mẫu: …………………………………………….…………… Lưu giữ, niêm phong bảo quản mẫu: Theo quy trình hành Các yêu cầu khác:………………………………………………………………… CB KỸ THUẬT (Ký, ghi rõ họ tên) CÁN BỘ GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên) _ BM 02: Biên lấy mẫu thí nghiệm