BM03 BB lay mau hien truong

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự - Hạnh phúc Sơn La, ngày… tháng ….năm 20… BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG Công trình:……………………………………………………………………… Hạng mục: ……………………………………………………………………… Đơn vị thi công: ….……………………………………………………………… I Thành phần tham gia lấy mẫu Đại diện tư vấn giám sát: Ban QLDA ĐTXD công trình DDCN tỉnh Sơn la - Ông:………………………… Chức vụ:…………………………………… - Ông:………………………… Chức vụ:…………………………………… Đại diện đơn vị thi công: …………………………………………………… - Ông:……………………… Chức vụ: …………………………………… - Ông:……………………… Chức vụ: …………………………………… Đại diện đơn vị thí nghiệm: …………………………………………………… - Ông:………………………… Chức vụ: …………………………………… - Ông:………………………… Chức vụ: …………………………………… II Nội dung Tên mẫu vật liệu:……………….…………………………………………… ………………………………………………………………………………… Vị trí lấy mẫu: ……………………………………………………………… Số lượng mẫu: ……………………………………………………………… Kích thước mẫu: …………………………………………………………… Ngày lấy mẫu: …………………………………………….…………… Lưu giữ, niêm phong bảo quản mẫu: Theo quy trình hành Các yêu cầu khác:………………………………………………………………… CB KỸ THUẬT (Ký, ghi rõ họ tên) CÁN BỘ THÍ NGHIỆM (Ký, ghi rõ họ tên) CÁN BỘ GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên) _ BM 02: Biên lấy mẫu thí nghiệm