tháng ….năm 20… BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG Công trình:……….. Thành phần tham gia lấy mẫu 1.
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
Sơn La, ngày… tháng ….năm 20…
BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG
Công trình:……….
Hạng mục: ……….
Đơn vị thi công: ….……….
I Thành phần tham gia lấy mẫu 1 Đại diện tư vấn giám sát: Ban QLDA ĐTXD các công trình DDCN tỉnh Sơn la - Ông:……… Chức vụ:………
- Ông:……… Chức vụ:………
2 Đại diện đơn vị thi công: ………
- Ông:……… Chức vụ: ………
- Ông:……… Chức vụ: ………
3 Đại diện đơn vị thí nghiệm: ………
- Ông:……… Chức vụ: ………
- Ông:……… Chức vụ: ………
II Nội dung 1 Tên mẫu vật liệu:……….………
………
2 Vị trí lấy mẫu: ………
3 Số lượng mẫu: ………
4 Kích thước mẫu: ………
5 Ngày giờ lấy mẫu: ……….………
6 Lưu giữ, niêm phong bảo quản mẫu: Theo quy trình hiện hành Các yêu cầu khác:………
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
_
BM 02: Biên bản lấy mẫu thí nghiệm