CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - - - - o0o - - - ., ngày tháng năm 200 BIÊN BẢN LẤY MẪU HIỆN TRƯỜNG SỐ: Công trình: …………… Hạng mục: Bộ phận công trình: I Thành phần gồm có: Tư vấn giám sát: - Ông (bà) : Chức vụ : - Ông (bà) : Chức vụ : Đơn vị thi công: - Ông (bà) : Chức vụ : - Ông (bà) : Chức vụ : II Nội dung: Mục đích lấy mẫu Loại mẫu: Số lượng mẫu: Kích thước mẫu: Vị trí lấy mẫu: Ký hiệu mẫu: Việc lấy mẫu bắt đầu lúc phút ngày tháng năm 200 , kết thúc lúc phút ngày tháng năm 200 Mẫu niêm phong bảo quản để tiến hành thí nghiệm NHÀ THẦU THI CÔNG KỸ SƯ GIÁM SÁT