Bài luận văn thạc sỹ Y tế gồm 104 trang, bản đẹp, dễ dàng chỉnh sửa và tách trang làm tài liệu tham khảo. Đặt vấn đề viêm âm đạo ia một bệnh 1ý rất phổ biến ở việt nam và trên thế giới. Bệnh gây nên do nhiều nguyên nhân như vi khuẩn, trùng roi hay nhiễm nấm candida. .. Viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterỉal vagỉnosỉs bv), còn gọi ia viêm âm đạo không đặc hiệu, ia một bệnh 1ý nhiễm trùng đuờng sinh sản gây nên đo thay đổi thành phần vi khuẩn chỉ có trong âm đạo lactobacilli bằng gardnerella. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ l vả ia nguyên nhân hàng đầu khiển phụ nữ phải đi khám phụ khoa. Viêm âm đạo do vi khuẩn ia bệnh 1ý ở cơ quan sinh dục, nhung không phải ia bệnh 1ẩy truyền qua quan hệ tình dục, tuy nhiên iại có thể gây nhiều biến chứng nghiêm trọng như viêm tiểu khung, thai ngoài tử cung, thậm chi vô sinh, ớ phụ nữ có thai, viêm âm đạo do vi khuẩn có thể gây viêm mảng ổi, vỡ ổi sớm, sảy thai, thai chết 1uu, đẻ non, nhiễm trùng sau sinh cho mẹ và con 2. Nhiễm bv còn iam tăng nguy co 1ẩy nhiễm các bệnh 1ẩy truyền qua quan hệ tình dục (sexually transmitted díseasestds) vả hivaids ẵ. Theo who hàng năm trên thế giới có khoảng 340 triệu người mắc các stds, trong đó riêng vùng đông nam á có khoảng 150,5 triệu người mắc các bệnh này í. Thống kê cho thấy ti 1ệ bv chiếm 2427% trong số stds ở uppsaia, sweden, seattie, haiifax vả madagascar ậ. Ớ thái lan 33% số phụ nữ mãi đâm bti vả bv ở phụ nữ có thai ia 16,1% ế. Bv cũng ia nguyên nhân thường gặp nhất gẩy hội chứng tiết dịch âm đạo (hctdađ) ở mỹ z. Ở việt nam, ti 1ệ bv khác nhau theo từng tác giả vả từng thời điểm nghiên cúu. Phan thi kim anh khi nghiên cứu ở những phụ nữ đến khám phụ khoa tại viện bảo vệ ba mẹ vả trẻ sơ sinh thì ti 1ệ bv ia 3,8% ẵ, nguyễn thị lan hương ia 5,5% 2, nguyễn thị ngọc khanh ia 7,8% m1 báo cáo của viện da liễu 2001, bv chiếm 31% trong số stds n. Theo nguyễn thành, tại viện da liễu việt nam trong 9 tháng đầu năm 2002 ti 1ệ bv chiếm 16,92% trong số stds ẹ. Đặc biệt nghiên cứu cộng đồng của trần hùng minh tại thái bình ti 1ệ bv 1ả 44,9% ẹ. Theo nguyễn thị phương nam, lê hoàng, đặng thị minh nguyệt, trong 6 tháng đầu năm 2014 tại bệnh viện phụ sản trung ương, bv chiếm 1,7% trên 300 phụ nữ đến khám ẹ. Nghiên cúu của nguyễn ngọc minh, nguyễn thi thu hà trong 6 tháng đầu năm 2014 tại trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tinh quảng ninh cho thấy bv chiếm 27,6% trên 246 phụ nữ đến khám ẹ. Cũng theo nguyễn ngọc minh, đỗ trọng cán, 6 tháng đầu năm 2014 tại bệnh viện đa khoa tinh vĩnh phúc thẩy bv chiếm 29,5% trên 308 phụ nữ có thai đến khám ẹ về điều trị, viêm âm đạo do vi khuẩn thường được điều trị bằng các thuốc tại chỗ hoặc toàn thân như metroniđazoie, c1inđạmycin, ạmocixi1in, đoxycyc1in, eiythromycin. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước đánh giá hiệu quả điều trị bv bằng metroniđazoie cho thấy kết quả khỏi bệnh cao, tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ ở đường tiêu hóa và chống chỉ định với phụ nữ mang thai ba tháng đầu. Betađine vạginạ1 gei 10% 1ả một gei sát khuẩn âm đạo trong đó chứa poviđone iođine 10% và tả được được chỉ định trong các tiường họp thụt khử trùng âm đạo tmớc và sau khi mổ, nhiễm khuẩn âm đạo cấp và mạn tính, viêm âm đạo do gardnerella, đo nấm candido và đo trùng roi âm đạo (trỉchomonas vagỉnal). Đã có một số nghiên cứu nước ngoài đánh giá về hiệu quả và an toàn của poviđoneiođine trong điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn cho kết quả rất khả quan. Tuy nhiên ở việt nam chưa có nghiên cứu nào được tiến hành. Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi thực hiện đề tải: “hiệu quả điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn bằng povìdìne iode 10% dạng gel” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát tỉ lệ nhiễm, yếu tế liên quan, đặc điểm lâm sàng của viêm âm đạo do vi khuẩn tại bệnh viện da liễu trung ương từ 102015 92016. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn bẳng povỉđỉne ỉođe 10% dạng gel. Chương 1 tổng quan 1.1. Bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn (bv) 1.1.1. Định nghĩa ự viêm âm đạo do vi khuẩn (bv) trước đây gọi 1ả viêm âm đạo không đặc hiệu (nonspecific vạginitis) 1ả một hội chúng iẩm sảng gây ra bởi sự thay thế hệ vi khuẩn chỉ bình thường khu trú trong âm đạo lactobacilli sinh hzoz bằng các vi khuẩn ky khi gardnerella vaginalis, prevotella spp, mobiluncus spp vả mycoplasma hominis. Thăm khám iẩm sàng và phân tích dich âm đạo cho thấy viêm âm đạo do vi khuẩn bao gồm các triệu chứng: dich âm đạo trắng xám, đồng nhất đinh vào thành âm đạo; độ ph > 4,5; bốc mùi cá uon khi thử: test sniff và có tế bảo c1ue (c1ue cehs) trên kính hiển vi quang học bằng phương pháp soi tuoi hoặc nhuộm gram dich âm đạo. Phân tích hoạ sinh cho thấy: dich âm đạo thay đổi thành phần, hỗn hợp các acid hữu cơ như: tăng succinạte, giảm iạctạte, sinh ra các putrescin (arginin), cạđạverine (iysine) vả trimethyiamine và những acid amin sinh mùi cá uon. 1.1.2. Lịch sử bệnh và tên gọi ẹ cách đây hơn một thế kỷ, dođeriein mô tả một ioại vi khuẩn bacillus trong âm đạo phụ nữ có thai và ông cho đó 1ả vi khuẩn chi âm đạo bình thường. Sau này người ta gọi đó 1ả trục khuẩn doclerlein và trực khuẩn này còn được gọi 1ả lactobacilli. Năm 1899, menge vả kronig đã báo cáo phẩn iập được trực khuẩn doclerlein vả hỗn hợp các vi khuẩn ky khi tùy ý và bắt buộc ở âm đạo hầu hết các phụ nữ. Người ta thấy rằng trong âm đạo người phụ nữ bình thường, vi khuẩn chỉ bao gồm hỗn hợp của các vi sinh vật, trong đó lactobacilli spp 1ả ioải chiếm uu thể 5075%.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm âm đạo là một bệnh lý rất phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới.Bệnh gây nên do nhiều nguyên nhân như vi khuẩn, trùng roi hay nhiễm nấm
Candida…
Viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial Vaginosis- BV), còn gọi là viêm âm
đạo không đặc hiệu, là một bệnh lý nhiễm trùng đường sinh sản gây nên do
thay đổi thành phần vi khuẩn chí có trong âm đạo Lactobacilli bằng Gardnerella Bệnh thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [1] và lànguyên nhân hàng đầu khiến phụ nữ phải đi khám phụ khoa Viêm âm đạo do
vi khuẩn là bệnh lý ở cơ quan sinh dục, nhưng không phải là bệnh lây truyềnqua quan hệ tình dục, tuy nhiên lại có thể gây nhiều biến chứng nghiêm trọngnhư viêm tiểu khung, thai ngoài tử cung, thậm chí vô sinh, … Ở phụ nữ cóthai, viêm âm đạo do vi khuẩn có thể gây viêm màng ối, vỡ ối sớm, sảy thai,thai chết lưu, đẻ non, nhiễm trùng sau sinh cho mẹ và con [2] Nhiễm BV cònlàm tăng nguy cơ lây nhiễm các bệnh lây truyền qua quan hệ tình dục
(Sexually Transmitted Disease-STDs) và HIV/AIDS [3]
Theo WHO hàng năm trên thế giới có khoảng 340 triệu người mắc cácSTDs, trong đó riêng vùng Đông Nam Á có khoảng 150,5 triệu người mắccác bệnh này [4 ] Thống kê cho thấy tỉ lệ BV chiếm 24-27% trong sốSTDs ở Uppsala, Sweden, Seattle, Halifax và Madagascar [5 ] Ở Thái Lan33% số phụ nữ mãi dâm bị BV và BV ở phụ nữ có thai là 16,1% [6 ] BVcũng là nguyên nhân thường gặp nhất gây hội chứng tiết dịch âm đạo(HCTDAĐ) ở Mỹ [7 ]
Ở Việt Nam, tỉ lệ BV khác nhau theo từng tác giả và từng thời điểmnghiên cứu Phan Thị Kim Anh khi nghiên cứu ở những phụ nữ đến khám phụkhoa tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh thì tỉ lệ BV là 3,8% [8], Nguyễn ThịLan Hương là 5,5% [9], Nguyễn Thị Ngọc Khanh là 7,8% [10] Báo cáo củaViện Da Liễu 2001, BV chiếm 31% trong số STDs [11] Theo Nguyễn Thành,tại Viện Da Liễu Việt Nam trong 9 tháng đầu năm 2002 tỉ lệ BV chiếm 16,92%
Trang 2trong số STDs [12] Đặc biệt nghiên cứu cộng đồng của Trần Hùng Minh tạiThái Bình tỉ lệ BV là 44,9% [13] Theo Nguyễn Thị Phương Nam, Lê Hoàng,Đặng Thị Minh Nguyệt, trong 6 tháng đầu năm 2014 tại Bệnh Viện Phụ SảnTrung Ương, BV chiếm 1,7% trên 300 phụ nữ dến khám [14] Nghiên cứu củaNguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Thị Thu Hà trong 6 tháng đầu năm 2014 tại trungtâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Quảng Ninh cho thấy BV chiếm 27,6% trên
246 phụ nữ đến khám [15] Cũng theo Nguyễn Ngọc Minh, Đỗ Trọng Cán, 6tháng đầu năm 2014 tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Vĩnh Phúc thấy BV chiếm29,5% trên 308 phụ nữ có thai đến khám [16]
Về điều trị, viêm âm đạo do vi khuẩn thường được điều trị bằng cácthuốc tại chỗ hoặc toàn thân như metronidazole, clindamycin, amocixilin,doxycyclin, erythromycin Một số nghiên cứu trong và ngoài nước đánh giáhiệu quả điều trị BV bằng metronidazole cho thấy kết quả khỏi bệnh cao, tuynhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ ở đường tiêu hóa và chống chỉ định vớiphụ nữ mang thai ba tháng đầu Betadine vaginal gel 10% là một gel sátkhuẩn âm đạo trong đó chứa Povidone Iodine 10% và tá dược được chỉ địnhtrong các trường hợp thụt khử trùng âm đạo trước và sau khi mổ, nhiễm
khuẩn âm đạo cấp và mạn tính, viêm âm đạo do Gardnerella, do nấm Candida và do trùng roi âm đạo (Trichomonas vaginal) Đã có một số nghiên
cứu nước ngoài đánh giá về hiệu quả và an toàn của povidone-iodine trongđiều trị viêm âm đạo do vi khuẩn cho kết quả rất khả quan Tuy nhiên ở ViệtNam chưa có nghiên cứu nào được tiến hành Xuất phát từ tình hình đó,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Hiệu quả điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn bằng Povidine iode 10% dạng gel” với 2 mục tiêu:
1 Khảo sát tỉ lệ nhiễm, yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng của viêm âm đạo
do vi khuẩn tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 10/2015 - 9/2016
2 Đánh giá hiệu quả điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn bằng Povidine iode 10% dạng gel.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN1.1 BỆNH VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN (BV)
Thăm khám lâm sàng và phân tích dịch âm đạo cho thấy viêm âm đạo do
vi khuẩn bao gồm các triệu chứng: dịch âm đạo trắng xám, đồng nhất dínhvào thành âm đạo; độ pH > 4,5; bốc mùi cá ươn khi thử test Sniff và có tế bàoclue (clue cells) trên kính hiển vi quang học bằng phương pháp soi tươi hoặcnhuộm Gram dịch âm đạo
Phân tích hóa sinh cho thấy: dịch âm đạo thay đổi thành phần, hỗn hợp cácacid hữu cơ như: tăng succinate, giảm lactate, sinh ra các putrescin (arginin),cadaverine (lysine) và trimethylamine và những acid amin sinh mùi cá ươn
1.1.2 Lịch sử bệnh và tên gọi [ 17 ]
Cách đây hơn một thế kỷ, Doderlein mô tả một loại vi khuẩn Bacillus
trong âm đạo phụ nữ có thai và ông cho đó là vi khuẩn chí âm đạo bình
thường Sau này người ta gọi đó là trực khuẩn Doderlein và trực khuẩn này còn được gọi là Lactobacilli.
Năm 1899, Menge và Kronig đã báo cáo phân lập được trực khuẩn
Doderlein và hỗn hợp các vi khuẩn kỵ khí tùy ý và bắt buộc ở âm đạo hầu hết
các phụ nữ Người ta thấy rằng trong âm đạo người phụ nữ bình thường, vi
khuẩn chí bao gồm hỗn hợp của các vi sinh vật, trong đó Lactobacilli spp là
loài chiếm ưu thế 50-75%
Trang 4Khí hư “Leukorrhea” hay dịch tiết từ âm đạo đã trở thành vấn đề chonhiều nhà nghiên cứu vào những năm đầu của thập niên 90 Một số ý kiến chorằng: dịch tiết âm đạo là kết quả của nhiễm trùng tử cung và điều trị bằngcách nạo niêm mạc tử cung.
Năm 1913, Cutis đã khẳng định vi khuẩn chí âm đạo ở những phụ nữ có
chồng bình thường khi thăm khám là trực khuẩn Doderlein và ông cho rằng
trạng thái bất thường của vi khuẩn chí có khả năng gây tiết dịch âm đạo Cutischứng minh mối liên quan giữa dịch tiết âm đạo với độ tập trung cao của vikhuẩn kỵ khí hình que, cầu khuẩn kỵ khí và các vi khuẩn dạng bạch hầu khác
nhau Các vi khuẩn này có thể thấy sự có mặt của Gardnerella Công bố của
Cutis đưa ra ba vấn đề:
- Dịch tiết sinh ra từ âm đạo mà không sinh ra từ cổ tử cung
- Phụ nữ có dịch tiết, dịch tiết âm đạo không có nhiều trực khuẩn Doderlein.
- Có sự hiện diện của vi khuẩn kỵ khí trong âm đạo, đặc biệt là các trựckhuẩn kỵ khí hình que tương quan dịch tiết âm đạo
Năm 1920, Schrooder báo cáo có ba mức độ vi khuẩn chí tương ứng sinh
ra các biểu hiện lâm sàng Nhóm 1: chủ yếu là trực khuẩn hình que sinh acid
(trực khuẩn Doderlein) không gây bệnh Nhóm 2: là nhóm hỗn hợp vi khuẩn chí rất ít trực khuẩn Doderlein Nhóm 3: là hỗn hợp vi khuẩn chí không có trực khuẩn Doderlein là nguyên nhân sinh bệnh học.
Gardner và Dukes (1995) đã có bằng chứng Gardnerella vaginalis gây
BV Tuy nhiên, vẫn chưa tìm thấy mối liên quan giữa vi khuẩn kỵ khí và BV.Như vậy, căn nguyên của hội chứng này còn chưa được sáng tỏ hoàntoàn Trước năm 1995, người ta sử dụng thuật ngữ viêm âm đạo không đặc
hiệu Sau năm 1995, Gardner và Dukes gọi viêm âm đạo do Haemophilus vaginalis Ngày nay một số bác sỹ gọi tên là viêm âm đạo do Gardnerella (Gardnerella vaginalis), nhưng sau đó thuật ngữ Bacterial vaginosis (BV) là
tên gọi xác định cho hội chứng này
Trang 5Dịch âm đạo có nguồn gốc từ các tuyến lớn vùng tiền đình, các tuyến da
âm hộ, dịch thấm của âm đạo (tiết từ các tổ chức và mao mạch của âm đạo đãtrưởng thành) dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch nhầy do các tuyến tử cung tiết ra,dịch từ vòi trứng
Dịch âm đạo bình thường có nhiều thành phần như nước, chất điện giải,mảnh tế bào, chủ yếu là tế bào biểu mô âm đạo bong ra, chiếm đa số quần thể
vi khuẩn là Lactobacilli, acid lactic
Thành phần tế bào âm đạo chủ yếu là tế bào biểu mô âm đạo vảy, mộtphần nhỏ từ tế bào biểu mô trụ cổ tử cung
Có nhiều loại vi sinh vật tạo hệ sinh thái bình thường của âm đạo.Thường từ 5 đến 10 loài, mật độ vi khuẩn kỵ khí gấp 5 lần mật độ vi khuẩn ái
khí, chủ yếu là Lactobacilli.
Bình thường, dịch âm đạo ở phụ nữ có thể có những vi sinh vật sau:
- Trực khuẩn Gram dương
Trang 6- Vi khuẩn Gram âm
1.1.3.2 Vai trò của Lactobacilli [22]
- Lactobacilli có vai trò giữ cho môi trường âm đạo acid
Lactobacilli là trực khuẩn Gram dương, dài, mảnh, sắp xếp theo kiểu
hình bàn tay, chiếm 50-75% hệ vi sinh vật âm đạo ở phụ nữ bình thường.Lactobacilli sinh ra acid lactic từ glucogen trong tế bào biểu mô âm đạo, giữ
âm đạo có độ pH acid từ 3,8-4,5 Ở thời kỳ tiền kinh nguyệt biểu mô âm đạo
có rất ít glycogen Sau tuổi dậy thì, glycogen phủ lên bề mặt biểu mô âm đạo
Trang 7dưới sự kiểm soát của estrogen được chế tiết từ vỏ nang trong của nang noãn, là
nền móng cho Lactobacilli sinh ra acid lactic Glucogen cung cấp năng lượng cho sự phát triển của Lactobacilli trong âm đạo Ở những người kém hoạt động
của buồng trứng như phụ nữ mãn kinh, người bị cắt bỏ buồng trứng, glycogen bị
thiếu hụt không đủ glucose cho sự chuyển hóa của Lactobacilli, âm đạo sẽ teo mỏng và độ pH âm đạo tăng lên, mật độ Lactobacilli giảm xuống thấp và năng
lượng dành cho quá trình bong và tăng sinh biểu mô bị ảnh hưởng làm rốiloạn hệ sinh vật âm đạo [20]
- Lactobacilli có vai trò diệt khuẩn
Lactobacilli sinh acid lactic, giữ môi trường âm đạo ổn định chống lại các vi sinh vật gây bệnh Loài Lactobacilli sinh H2O2 (oxy già) gây độc các vi sinh vật nhờ tính chất oxy hóa mạnh Một số tác giả cho rằng Lactobacilli
sinh H2O2 có khả năng diệt được HIV trong phòng thí nghiệm Lactobacillisinh acid lactic, là cơ sở quan trọng cho thực bào, sự chuyển hóa
carbonhydrates, sự tiêu thụ glucose Lactobacilli sinh H2O2, sinh ra oxy phân
tử khi có mặt của lậu cầu, làm giảm sialylation của lậu cầu, làm giảm sự kết
dính của lậu cầu vào tế bào đích Vì vậy Lactobacilli làm cho lậu cầu khó tồn
tại trong môi trường âm đạo nên thực tế cho thấy lậu cầu ít gây viêm âm đạo
Coconnier và cộng sự đã đánh giá vai trò kháng khuẩn của Lactobacilli Ông cho rằng Lactobacilli có khả năng diệt khuẩn nhờ nhóm chất Lactacin B
được tạo ra từ L.acidophilus Một số tác giả còn tìm thấy nhóm chất diệt
khuẩn thứ hai (Bacteriocins) của Lactobacilli là Lactocidin, acidolin.
Như vậy, Lactobacilli giúp phụ nữ đề kháng nhiễm khuẩn, H2O2 gây độc cho vi sinh vật ở hàm lượng 0,75 đến 5mcg/ml Lactobacilli sinh H2O2 ức chế
sự phát triển của vi khuẩn, hoạt động thông qua con đường hoạt hóa nhiễmđộc của H2O2 hoặc là tái hoạt lại ion halogen với sự hiện diện của menPeroxydase trong âm đạo như là một hệ thống kháng khuẩn H2O2- halide-
Trang 8Peroxydase Vì thế mà ngoài khả năng diệt được HIV trong phòng thí
nghiệm, Lactobacilli chống lại các vi sinh vật âm đạo như Gardnerella vaginalis, các loài Bacteroid, các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình
dục khác
Khả năng gây độc của Lactobacilli nhờ đặc tính acid hóa, đặc tính này bị phá hủy bởi men calatase nên Lactobacilli có vai trò quan trọng trong hoạt
động acid hóa vi khuẩn một cách tự nhiên trong hệ vi sinh vật âm đạo
1.1.3.3 Vai trò của độ pH dịch âm đạo [23],[24],[25]],[26],[27]
* pH âm đạo bình thường
pH âm đạo thay đổi trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt và cũng thay đổi qua các thời
kỳ hoạt động sinh dục của đời sống phụ nữ, phản ánh thời kỳ nội tiết của phụ nữ
Ở phụ nữ bình thường kinh nguyệt đều, estrogen thay đổi trong chu kỳkinh nguyệt làm pH âm đạo thay đổi, kiềm nhất trước kỳ kinh và toan nhất lúcphóng noãn Ở thời kỳ trẻ em (trước dậy thì) nang noãn của buồng trứng chưachín, thời kỳ mãn kinh buồng trứng suy kiệt không còn chế tiết đủ estrogenlàm pH âm đạo trở lên kiềm
- pH âm đạo bình thường 3,8-4,5
- pH của trẻ em trước thời kỳ kinh nguyệt và phụ nữ thời kỳ mãn kinh là 7
- Giá trị pH trung bình ở các vị trí:
* pH âm đạo trong bệnh lý viêm âm đạo
pH tăng cao là dấu hiệu chỉ điểm có viêm nhiễm âm đạo và dấu hiệu nàygiúp cho thầy thuốc cần làm xét nghiệm vi sinh nào
+ Viêm âm đạo do nấm men
pH ≤ 3,8 (3,690 - 4,262)
Trang 9+ Viêm âm đạo do vi khuẩn
pH >4,5 (5,007-5,273)Gardner và Dukes thấy 91% bệnh nhân BV có pH>5,0 và 100% bệnhnhân BV có pH >4,5
+ Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis
pH tăng cao > 5,5 (5,501-6,003) chiếm 90% các trường hợp.+ Viêm âm đạo do các căn nguyên khác: pH âm đạo >4,5
1.1.3.4 Căn sinh bệnh học [28],[17]
Viêm âm đạo do vi khuẩn là kết quả từ sự thay thế hệ vi khuẩn chí bình
thường Lactobacilli bằng hỗn hợp các vi khuẩn gồm Gardnerella vaginalis, các loài kỵ khí Peptostreptococcus spp, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis.
Như vậy, sinh bệnh học BV tập trung vào hệ vi sinh vật trong âmđạo bị thay thế
Những nguyên nhân đưa đến thiếu hụt hay vắng mặt Lactobacilli trong
âm đạo, làm cân bằng hệ vi sinh vật bị phá vỡ, sẽ dẫn đến tình trạng viêmnhiễm âm đạo
Con đường dẫn đến các nhiễm khuẩn đường sinh sản trong đó có cả BVbao gồm các yếu tố sau:
+ Yếu tố nội sinh (các nhiễm khuẩn âm đạo nội sinh- EndogenousVaginal Infections: EVIs): là do các vi sinh vật có mặt trong hệ vi sinh vậtbình thường thắng thế phát triển đủ để gây bệnh
Rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen dẫn đến làm tăng pH âm đạo gâyđảo lộn hệ vi sinh vật Dùng kháng sinh kéo dài làm chết hệ vi sinh vật cộng
sinh có lợi, đặc biệt gây chết Lactobacilli Các nguyên nhân khác như dùng
Trang 10corticoid kéo dài, bệnh đái tháo đường làm suy giảm miễn dịch tạo thuận lợicho vi sinh vật thắng thế gây bệnh.
+ Các bệnh lây truyền qua đường tình dục hay các nhiễm trùng lâytruyền qua đường tình dục (Sexually Transmitted Infections: STIs): là do các
vi sinh vật gây bệnh như: song cầu khuẩn lậu, xoắn khuẩn giang mai, vi rút
gây u nhú ở người, các Mycoplasma… Bình thường các vi sinh vật này không
có mặt trong hệ vi sinh vật của môi trường âm đạo mà lây truyền qua quan hệtình dục
Theo Griver thì Gardnerella và Mobiluncus đơn độc không gây ra BV
mà phải phối hợp nhiều loại vi sinh vật để gây bệnh Vì thế BV có liên quanđến lây truyền qua quan hệ tình dục
Người ta đã tìm thấy Chlamydia và lậu cầu trong BV [29].
Vấn đề này cho thấy tính hợp lý của những sinh vật lây truyền qua đườngtình dục có lẽ đầu tiên vẫn là sự thay đổi vi khuẩn chí âm đạo đặc trưng
+ Yếu tố ngoại sinh (Iatrogenic Infections: IaIs): là do nhiễm các vi sinhvật từ các thủ thuật y tế không vô trùng như thủ thuật sản khoa, nạo hút, đặtvòng, thăm khám phụ khoa…còn gọi là nhiễm trùng do nhân viên y tế làmphá vỡ hàng rào bảo vệ âm đạo gây viêm âm đạo
Cơ chế bệnh sinh của BV được tóm tắt bằng sơ đồ sau
Trang 11Cơ hội nhiễm
- Rối loạn nội tiết - Quan hệ tình dục
- Dùng corticoid kéo dài nạo hút, đặt vòng
- Đái tháo đường
Tạo điều kiện thuận lợi
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm âm đạo do vi khuẩn
1.1.4 Chẩn đoán
1.1.4.1 Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Khí hư ra nhiều, màu trắng xám, mùi hôi Sau khi quan hệ càng nặngmùi hơn
- Làm đảo lộn hệ vi
Phá vỡ hàng rào bảo vệ ( trực khuẩn
Lactobacilli)
BV
Trang 12- Ngứa, nóng rát ở âm hộ, âm đạo.
- Có khi đái buốt hay khó đái do cảm giác nóng rát, xót khi nước tiểutiếp xúc với vùng âm hộ
- Đau sinh dục khi giao hợp
- Có thể đau vùng tiểu khung
- Ở phụ nữ có thai có thể gây sảy thai, đẻ non, thai chết lưu, nhiễm trùng
sơ sinh
- Các vấn đề vô sinh
* Triệu chứng thực thể :
- Âm hộ có thể đỏ, sưng nề, viêm và nứt kẽ
- Âm đạo có thể xung huyết có những nốt đỏ, khí hư màu trắng xám đồng nhất bám vào thành
- Cổ tử cung có thể viêm đỏ xung huyết
- Dịch tiết âm đạo: Là khí hư màu trắng xám mùi hôi Xét nghiệm có thể
thấy các vi sinh vật như: Trichomonas vaginalis, Bacterioider, nấm, Gardnerella vaginalis
1.1.4.2 Các xét nghiệm chẩn đoán
- Độ pH âm đạo
pH âm đạo người bình thường 3,8-4,5 Trong BV thì độ pH > 4,5
Eschenbach và cộng sự đã thông báo không có trường hợp nào trên tổng
số 178 phụ nữ có độ pH âm đạo ≤ 4,4 mà lại có tế bào Clue và 257 phụ nữ có
≥ 20% tế bào Clue thì có pH âm đạo ≥ 4,7 [26]
- Test Sniff
Cách làm ở mục 2.2.4.3
Mùi cá ươn trong dịch âm đạo là biểu hiện thông thường nhất của phụ nữ bị
BV Mùi hôi cá ươn tạo ra là do các amin bay hơi như putrescine, cadaverine,histamis, trimethylamis
Trang 13- Tế bào clue (Clue cells)
Mục 2.2.4.3
+ Trên tiêu bản soi tươi
Bình thường trên tiêu bản soi tươi dịch âm đạo có thể phát hiện được tếbào clue, tuy nhiên các trường hợp không bị viêm âm đạo do vi khuẩn thì tỉ lệphát hiện thấy tế bào clue thấp, chỉ từ 2-20% trường hợp
Lactobacilli hiếm khi có độ tập trung cao để tạo thành tế bào clue [17]
Trong BV, số lượng vi khuẩn tăng cao 109-1011/1gr dịch tiết (bìnhthường: 105-106/1gr dịch tiết)
+ Trên tiêu bản nhuộm Gram : tế bào clue là tế bào biểu mô âm đạo vảy phủdầy kín bằng các cầu trực khuẩn bắt màu Gram âm, bám dính và phá hủy tếbào, bờ tế bào bị che lấp không nhận diện được Vì thế tế bào clue giống hiện
tượng “bánh bị kiến nhấm”.
- Nuôi cấy
Nuôi cấy vi khuẩn không có giá trị nhiều cho chẩn đoán BV vì
Gardnerella vaginalis có thể thấy ở những phụ nữ không có biểu hiện lâm
sàng BV là 58% Trong số nuôi cấy dương tính, có 49% có dấu hiệu lâm sàngcủa BV Nuôi cấy dương tính mà không có dấu hiệu lâm sàng thì không có lý
do để điều trị
Nuôi cấy cần được thực hiện tại cơ sở xét nghiệm có điều kiện, cần môitrường, thời gian lâu vì thế không tiện sử dụng và không dễ triển khai tạituyến cơ sở
- Nhuộm Gram dịch âm đạo
Dunkelberg (1965) và Spiegel (1983) đã thông báo hướng dẫn sử dụng hệthống điểm trên phết nhuộm Gram dịch âm đạo để chẩn đoán BV [30]
Nugent (1991) cũng sử dụng hệ thống điểm hình thái vi khuẩn trên phếtnhuộm Gram để chẩn đoán hay còn gọi là thang điểm của Nugent [17],[31](mục 1.6.3.2)
Trang 14- Xét nghiệm thăm dò Nucleotid
Đây là test chẩn đoán BV, thường cùng một xét nghiệm có thể nhận biết
Candida và Trichomonas Xét nghiệm này chỉ có giá trị khi độ tập trung của Gardnerella vaginalis trong âm đạo > 107/ml dịch âm đạo
Hiện tại Việt Nam chưa có điều kiện tiến hành xét nghiệm này
- Test nhận biết các sản phẩm chuyển hóa
* Testcard: dùng testcard để nhận biết Trimethylamin, thường phối hợp đo
dịch âm đạo để chẩn đoán BV
* Test proline aminopeptidase: test này là phân tích sắc ký dịch âm đạo.
Vi khuẩn kỵ khí Gram âm sinh succinate
Lactobacilli sinh lactate
Tỉ lệ succinate/ lactate cũng được phân tích bằng sắc ký khí dịch âm đạo.Các test trên hiện nay Việt Nam chưa có điều kiện tiến hành
1.1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán BV
Hiện tại, để chẩn đoán BV có thể dựa vào hai phương pháp: phươngpháp Amsel và phương pháp Nugent
- Tiêu chuẩn của Amsel
Amsel (1983) và các tác giả khác đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán BV Chođến nay các tiêu chuẩn này vẫn được WHO khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán
Trang 15BV như là tiêu chuẩn vàng [32] Chẩn đoán BV dựa trên ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau (tiêu chuẩn Amsel):
1 Dịch âm đạo trắng xám đồng nhất, dính vào thành âm đạo
2 pH âm đạo ≥ 4,5
3 Test Sniff có mùi cá ươn
4 Có tế bào clue (clue cells) trên tiêu bản soi tươi
* Tiêu chuẩn Amsel (chặt chẽ): bắt buộc tỉ lệ có tế bào clue lớn hơn 20%
- Tiêu chuẩn của Nugent
Tiêu chuẩn này sử dụng hệ thống điểm hình thái vi khuẩn bằng nhuộmgram dịch âm đạo để chẩn đoán hay là thang điểm của Nugent
Thang điểm được tính từ 0 đến 10 dựa vào 3 hình thái:
1 Hình thái trực khuẩn Gram dương lớn là hình ảnh của Lactobacilli.
2 Hình thái Gram âm nhỏ (biến thể đa dạng) gồm Gardnerella và vi
khuẩn kỵ khí
3 Hình thái trực khuẩn hình que cong Gram âm hơi lớn hơn hình thái
Gardnerella, hai đầu bắt màu đậm hơn là hình ảnh của Mobiluncus.
Bảng 1.1 Hệ thống điểm theo hình thái vi khuẩn (thang điểm Nugent)
Chấm điểm hình thái theo bảng sau:
(*) Số vi khuẩn trên một vi trường kính hiển vi quang học vật kính dầu 100,điểm cho khi đạt trên 10 vi trường
Trang 16- Nhuộm Gram dịch âm đạo
* Dùng để nhận định chỉ số hình thái vi khuẩn hay tiêu chuẩn Nugent (theobảng ở mục 1.1.4.3)
* Nhận định hệ vi khuẩn không thuộc bệnh BV (nếu có):
+ Lậu cầu: là những song cầu hình hạt cà phê bắt màu Gram âm nằmtrong và ngoài tế bào bạch cầu đa nhân, bạch cầu bị phá vỡ
+ Tế bào viêm: tế bào bạch cầu
* Nhận định tế bào clue (mục 1.1.4.2)
Trang 171.1.4.5 Chẩn đoán phân biệt viêm âm đạo do vi khuẩn với các viêm âm đạo khác
Bảng 1.2 Tóm tắt các biểu hiện của hội chứng tiết dịch âm đạo theo
những nguyên nhân thường gặp
VAĐ và/CTC do
Chlamydia trachomatis
VAĐ do
Candida albicans
Màu Xám đá
phiến
Xám – vàng mủ, huyết thanh máu
Xám Màu xanh lục,
loãng trắng hoặc xám
Có thể dịch tiết có mủ
Trắng đặc
pH < 4,5 7,0 >4,7 >5,5 < 4,5 4,0 – 4,5 Mùi Không Không Hôi tanh Hôi Không Không Mật
Lỏng, loãng có bọt thuần nhất
Lỏng, có bọt thuần nhất
Nốt đỏ, chấm xuất huyết
Biểu mô cổ tử cung viêm đỏ
Ban đỏ âm
hộ và âm đạo
mô cạnh nền Số lượng bạch cầu ở mức vừa
Tế bào biểu
mô bong gắn dính với vi khuẩn (tế bào clue), vi khuẩn chụm thành đám, hiếm
Lactobacilli,
hiếm bạch cầu
Trichomonas chuyển động trong tiêu bản tươi, nhiều bạch cầu, nhiều tế bào biểu mô nền, nhiều vi khuẩn.
Nhiều tế bào biểu mô bong, nhiều bạch cầu, nhiều vi khuẩn
Có sợi nấm, giả nấm, nấm có mầm, nhiều bạch cầu, ít
Lactobacilli,
tế bào biểu
mô bong, nhiều tế bào biểu mô Điều
n
Nistatin Miconazole Clotrimazole Tím geltian
Trang 18Nguồn: Theo Faro S(ed): Diagnosis and Management of Female Pelvic Infections in Primary Care Medicine Baltimore, Williams & Wilkins, 1985 trang 107.
Bảng 1.3 Chẩn đoán phân biệt giữa VAĐ do vi khuẩn và các nguyên nhân khác Đặc điểm VAĐ do nấm VAĐ do trùng roi VAĐ do vi khuẩn
Nguyên nhân Candida albicans Trichomonas
Vaginalis
Liên quan với
Gardnerella Vaginalis, vi khuẩn
- Nhiều
- Vàng, xanh
- Đồng nhất, loãng,bọt
- Trung bình
- Vàng hoặc xám
- Đồng nhất, lỏng, tráng đều thành âmđạo
Cấy ( +/-)
Bạch cầu, trùng roi
di động thấy trong 80% - 90% bệnh nhân có triệu chứng, thường thấphơn nếu không có triệu chứng
Clue cells (là những tế bào biểu
mô gai có nhiều trực khuẩn bám dính lên bề mặt tế bào và phá hủy tế bào) Những vi khuẩn bám dính chủ yếu là
Gardnerella Vaginalis và những
vi khuẩn yếm khí khác
Trang 191.1.5 Điều trị
- Toàn thân
+ Metronidazole (Flagyl) là thuốc trị ký sinh trùng chống nhiễm khuẩn
thuộc họ Nitro – 5 imidazol
* Dược lực học: là thuốc kháng khuẩn thuộc họ Nitro-5 Imidazole có phổ hoạt tính rộng trên động vật nguyên sinh như amip, Giardia và trên vi khuẩn
kị khí
Cơ chế tác dụng của metronidazol còn chưa thật rõ Trong ký sinh trùngnhóm 5-Nitro của thuốc bị khử thành các chất trung gian độc với tế bào Cácchất này liên kết với cấu trúc xoắn của phân tử DNA làm vỡ các sợi này vàcuối cùng làm tế bào chết Nồng độ trung bình có hiệu quả của metronidazol
là 8mcg/ml hoặc thấp hơn đối với hầu hết các động vật nguyên sinh và các vikhuẩn nhậy cảm
Metronidazol là thuốc rất mạnh trong điều trị nhiễm động vật nguyên
sinh như Entamoeba histolytica, Giardia lamblia và Trichomonas vaginalis Metronidazol có tác dụng diệt khuẩn trên Bacteroides, Fusobacterium và các
vi khuẩn kỵ khí bắt buộc khác, nhưng không có tác dụng trên vi khuẩn ái khí.Metronidazol chỉ bị kháng trong một số ít trường hợp Khi bị nhiễm cả vikhuẩn ái khí và kỵ khí, phải phối hợp metronidazol với các thuốc khángkhuẩn khác
* Dược động học: Metronidazol thường hấp thu nhanh và hoàn toàn sau khi
uống, đạt tới nồng độ trong huyết tương khoảng 10mg/ml khoảng 1 giờ sau khi uống 500mg Mối tương quan tuyến tính giữa liều dùng và nồng độ trong huyết tương diễn ra trong phạm vi liều từ 200mg- 2000mg Liều dùng lặp lại
cứ 6-8 giờ một lần sẽ gây tích lũy thuốc Thời gian bán thải của metronidazol trong huyết tương khoảng 8 giờ
Trang 20Metronidazol thâm nhập tốt vào các mô và dịch cơ thể, vào nước bọt vàsữa mẹ Nồng độ điều trị cũng đạt được trong dịch não tủy.
Metronidazol chuyển hóa ở gan thành các chất chuyển hóa dạnghydroxyl và acid, và thải trừ qua nước tiểu một phần dưới dạng glucuronid.Các chất chuyển hóa vẫn còn phần nào tác dụng dược lý
Liều dùng: 500mg x 2 lần/ ngày uống trong 7-10 ngày hoặc uống liềuduy nhất 2g
* Chống chỉ định: Có tiền sử quá mẫn với metronidazol hoặc các dẫn
chất nitro-imidazol
+ Clindamycin
Liều dùng: 300mg x 2 lần/ngày uống trong 7 ngày
- Tại chỗ
+ Thụt âm đạo acid acetic 1%
+ Đặt âm đạo metronidazole mỗi tối 1viên x 2 tuần, tái phát có thể dùng 2 đợt+ Đặt âm đạo clindamycin mỗi tối 1 viên x 7 ngày
1.2 POVIDONE IODINE 10% GEL
Biệt dược Betadine vaginal gel 10%
Số đăng ký: VN – 18034-14
Nhà sản xuất: Mundipharma
Trang 21- Thành phần: Povidone iodine 10% mỗi gram chứa povidone – iodine
100mg, tương đương với 10mg iod chứa bên trong
Công thức hóa học:
+ Dược động học: Iod được thấm qua da và thải trừ qua nước tiểu Hấp thu
toàn thân phụ thuộc vào vùng và tình trạng sử dụng thuốc (diện rộng, da,niêm mạc, vết thương, các khoang trong cơ thể) Khi dùng làm dung dịch rửacác khoang trong cơ thể, toàn bộ phức hợp cao phân tử povidone- iod cũng cóthể được cơ thể hấp thu Phức hợp này không chuyển hóa hoặc đào thải quathận Thuốc được hệ thống liên võng nội mô lọc giữ
+ Cơ chế tác dụng: Povidone iod là phức hợp của iod với polyvinyl
pyrrolidon (povidone), chứa 9%-12% dễ tan trong nước và trong cồn, dungdịch chứa 0,85%-1,2% iod có pH 3,0-5,5 Povidon được dùng làm chất mangiod Dung dịch povidon – iod giải phóng iod dần dần do đó kéo dài tác dụngsát khuẩn, diệt khuẩn, nấm, virus, động vật đơn bào, kén và bào tử Vì vậy tácdụng của thuốc kém hơn tác dụng các chế phẩm chứa iod tự do nhưng ít độchơn vì lượng iod tự do ít hơn < 1/triệu trong dung dịch 10%
+ Chỉ định
* Viêm âm đạo cấp và mạn tính do Candida albicans, Trichomonas vaginalis, nhiễm phối hợp, nhiễm tạp khuẩn và nhiễm không đặc hiệu (nhiễm khuẩn âm đạo và Gardnerella vaginalis).
Trang 22* Nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm âm đạo sau một trị liệu kháng sinhhoặc Steroid.
* Khử trùng âm đạo trước và sau mổ
+ Chống chỉ định
* Nhạy cảm với povidone iodine
* Sản phẩm này là chất diệt tinh trùng không nên sử dụng khi thụ thai,
* Không dùng thuốc khi có sự hoạt động quá mức của tuyến giáp, cácbệnh lý rõ ràng khác của tuyến giáp, cũng như trước và sau khi trị liệu Iodphóng xạ
Không sử dụng ở trẻ trước tuổi dậy thì
* Không sử dụng cho bệnh nhân đang điều trị bằng Lithium
* Thận trọng với phụ nữ có thai và cho con bú
+ Liều dùng: Người lớn, người cao tuổi nhiễm khuẩn âm đạo: Khoảng 5g
mỗi tối trong 14 ngày gồm cả những ngày trong chu kỳ kinh Liều dùng cóthể tăng tới 2 lần mỗi ngày Khử trùng âm đạo trước phẫu thuật: sử dụng buổitối và thụt trong âm đạo qua đêm Sáng hôm sau trước khi phẫu thuật rửa âmđạo bằng dung dịch sát khuẩn betadine
+ Cách dùng:
* Mở nắp của tuýp thuốc và gắn với dụng cụ đặt âm đạo
* Kéo pittong lại vị trí ranh giới
* Làm đầy dụng cụ đặt âm đạo bằng cách bóp phần cuối tuýp thuốc, đẩygel vào trong dụng cụ đặt âm đạo
* Rút dụng cụ đã đầy gel ra khỏi tuýp thuốc
* Bệnh nhân nằm ngửa, nhẹ nhàng đưa dụng cụ đầy thuốc vào âm đạo và
ấn pittong để đẩy gel vào
Có thể bôi lớp mỏng 1-2cm gel quanh bên ngoài bộ phận sinh dục 2- 3lần mỗi ngày
Trang 23+ Tác dụng không mong muốn
BV chiếm tỉ lệ 4,47% trong 134 phụ nữ nhiễm trùng đường sinh dục dưới tạiViện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh [36] Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng vàcộng sự (2000), tỉ lệ viêm âm đạo thay đổi theo địa danh : Hải Phòng 20,3%,Thái Nguyên 4,3%, Lâm Đồng 4,4%, Nam Định 38,4%, Đồng Tháp 4,4%[37] Năm 2001, Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh cho thấy tỉ lệ nhiễm trùngđường sinh dục rất cao ở các địa phương : nội thành Hà Nội 41,48%, ngoạithành Hà Nội 59,35%, ven biển Thái Bình 56,98%, ngoại thành Hải Dương52%, vùng núi Nghệ An 64,07% Trong số đó BV thay đổi từ 8,7% đến28,74% [38] Tại Đà Nẵng (2001) 57,4% phụ nữ mắc bệnh phụ khoa, trong đó17,1% viêm âm đạo và 17,2% mắc STDs [39] Nghiên cứu của Nguyễn ThịPhương Nam, Lê Hoàng, Đặng Thị Minh Nguyệt (2014), BV chiếm 1,7%trong 300 phụ nữ đến khám phụ khoa tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương[14] Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Thị Thu Hà trên 246 phụ
nữ >18 tuổi đã có quan hệ tình dục đến khám tại trung tâm chăm sóc sức khỏesinh sản tỉnh Quảng Ninh (2014), BV chiếm 27,6% [15] Trong năm 2014theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Minh, Đỗ Trọng Cán trong 308 phụ nữ
>18 tuổi có thai tuổi thai từ 13-28 tuần đến khám tại Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh
Trang 24Vĩnh Phúc tỉ lệ viêm âm đạo do BV chiếm 29,5% [16] Theo Nguyễn ThịThời Loạn (2003), trong 352 bệnh nhân có HCTDAĐ khám tại phòng khámBệnh Viện Da Liễu Trung Ương tỉ lệ BV được chẩn đoán theo phương phápAmsel là 25,85%, theo phương pháp Nugent là 32,95% [40]
Thông báo của Trần Thị Phương Mai (2001) tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơsinh trên phụ nữ nhiễm trùng đường sinh sản, tỉ lệ BV là 3,8% [41] Tại Hộinghị phụ sản toàn quốc (2001) tổng kết 2 năm: năm 2000 có 3.346.523 ngườichữa phụ khoa/ tổng số 8.377.852 người khám phụ khoa Năm 2001 có4.656.924 người chữa phụ khoa/ tổng số 10.403.216 khám phụ khoa, tuynhiên không có con số cụ thể viêm âm đạo và BV [42]
Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ái Liên (2012) điều trị cho 60 bệnhnhân BV bằng clindamycin (600mg/ngày, trong 7 ngày), kết quả khỏi bệnhchiếm 93,33%[43]
1.3.2 Thế giới
Ở Mỹ khoảng 70% phụ nữ đến khám phụ khoa có triệu chứng viêm âmhộ/âm đạo và khoảng 2-4 phụ nữ được chẩn đoán nhiễm khuẩn sinh dục mỗingày tại phòng khám [44] Cũng tại Mỹ, hàng năm có 3 triệu trường hợp mắc
BV có triệu chứng và có thêm 3 triệu trường hợp BV không triệu chứng,chiếm 40-50% ở quần thể có nguy cơ cao mắc STDs [45] BV chiếm 15-30%phụ nữ đến khám tại phòng khám sản phụ khoa ở Mỹ (2001) [46] ỞIndonesia (2001) BV chiếm 23,3% số phụ nữ đến khám ở phòng khám kếhoạch hóa gia đình [47] Theo nghiên cứu của Mibizvo EM 2001 tại Zibawe,
BV chiếm 30,3% Năm 2002 BV ở Thụy Sĩ chiếm 28% trong số phụ nữ cóHCTDAĐ và 15,6% ở phụ nữ có thai [48] Ở Hà Lan tỉ lệ BV chiếm 36,1%trong số bệnh nhân có nhiễm trùng đường sinh dục [49] Nghiên cứu củaBrenner WE [50] và Edelman DA [51] khi điều trị viêm âm đạo do vi khuẩnbằng metronidazole thì hiệu quả khỏi bệnh từ 88%-95%
Trang 25Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
80 bệnh nhân nữ có hội chứng tiết dịch âm đạo đến khám và đượcchẩn đoán là viêm âm đạo do vi khuẩn tại Bệnh viện Da liễu Trung ương
từ 10/2015-9/2016
2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm âm đạo do vi khuẩn
Theo tiêu chuẩn của Amsel
Chẩn đoán BV dựa trên ít nhất 3/4 dấu hiệu sau:
1 Dịch âm đạo trắng xám đồng nhất, dính vào thành âm đạo
2 pH âm đạo ≥ 4,5
3 Test Sniff có mùi cá ươn
4 Có tế bào clue (clue cells) trên tiêu bản soi tươi
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị
- Bệnh nhân nữ tuổi từ 15 có biểu hiện tiết dịch âm đạo
- Đã có chồng hoặc có quan hệ tình dục
- Không sử dụng thuốc đặt âm đạo 2 tuần trước khi đến khám
- Không thụt rửa âm đạo 3 ngày trước khi đến khám
- Soi tươi dịch âm đạo có tế bào clue
- Không có thai, chưa có nhu cầu mang thai trong thời gian nghiên cứu
- Không mắc các bệnh kết hợp khác
- Đồng ý tham gia nghiên cứu và có khả năng trả lời câu hỏi
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ cho nghiên cứu về điều trị
- Bệnh nhân đang sử dụng corticoid, kháng sinh kéo dài, thuốc tránhthai, các thuốc chống rối loạn chuyển hóa, các thuốc ức chế miễn dịch khác
Trang 26- Bệnh nhân Basedow, u tuyến giáp hoặc có tăng chức năng tuyến giáp,bệnh lí rõ ràng khác của tuyến giáp (rối loạn tuyến giáp không điển hình),trước và sau trị liệu iode phóng xạ
- Người mẫn cảm với Iode hoặc Povidone hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc
- Người có tiền sử quá mẫn với metronidazol hoặc các dẫn chất nitro-imidazol
- Trẻ gái trước tuổi dậy thì
- Bệnh nhân đang điều trị bằng lithium
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch và HIV dương tính
- Bệnh nhân suy gan, thận
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Mục tiêu 1: tiến cứu, mô tả cắt ngang
- Mục tiêu 2: thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh trước và sau điều trị
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Lấy các bệnh nhân được chẩn đoán BV theo tiêu chuẩn chẩn
đoán của Amsel và đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn lựa Cụ thể chọn được 80bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong số 205 bệnh nhân bị viêm âm đạo do vi khuẩntrong thời gian nghiên cứu
¿
¿Trong đó:
n1 là cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm 1(được dùng thuốc povidone-iodine gel )n2 là cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm 2 (được dùng thuốc metronidazole)
Trang 27α là mức ý nghĩa thống kê ( thường α = 0,05)
Z(1-α2) là hệ số tin cậy Nếu lấy α = 0,05 thì Z(1- α2) = 1,96
β là lực mẫu, nếu chọn α = 0,05 thì Z (1-β) = 0,83
P1: tỷ lệ bệnh nhân khỏi của nhóm 1 sau điều trị
P2: Tỷ lệ bệnh nhân khỏi của nhóm 2 sau điều trị
´P = (P1 + P2)/ 2
Cỡ mẫu tính được là: n1 = n2 = 30 Thực tế chúng tôi chọn được mỗinhóm 40 bệnh nhân có chẩn đoán BV đáp ứng đủ tiêu chuẩn điều trị vàonghiên cứu
2.2.3 Vật liệu nghiên cứu
- Kính hiển vi, dầu soi kính
- Mỏ vịt, thùng đựng mỏ vịt khử khuẩn ban đầu
- Tăm bông vô khuẩn, lam kính, giá để lam kính, đèn cồn
- Bảo hộ lao động: găng tay, khẩu trang, mũ giấy
- Giấy đo pH
- Dung dịch KOH 10%
- Bộ thuốc nhuộm Gram
- Quickstick one Chlamydia SD
Trang 282.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin
Thu thập số liệu từ phiếu phỏng vấn của các bệnh nhân đến khám vàđiều trị tại phòng khám bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ 10/2015-9/2016
- Khám lâm sàng và xét nghiệm xác định viêm âm đạo do vi khuẩn
- Theo dõi sau điều trị
2.2.5 Các bước tiền hành nghiên cứu
Trong 2331 bệnh nhân có HCTDAĐ có 205 bệnh nhân viêm âm đạo do
vi khuẩn Trong số 205 bệnh nhân BV có 18 bệnh nhân BV mắc phối hợp với
Candida, lậu, Chlamydia; 20 bệnh nhân BV có thai; 52 bệnh nhân kết hợp có
sùi mào gà, giang mai…đặt thuốc âm đạo 2 tuần trước đến khám và 35 bệnhnhân không hợp tác Vì vậy chúng tôi đã chọn được 80 bệnh nhân (được chẩnđoán BV dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Amsel) đủ tiêu chuẩn để tiến hànhnghiên cứu
2.2.5.1 Nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm, các yếu tố liên quan
Những bệnh nhân nghiên cứu được phỏng vấn để thu thập các thông tincần thiết sau:
- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn
- Địa dư
- Tiền sử bản thân, tiền sử sản phụ khoa trong 6 tháng
- Thói quen vệ sinh
- Đang sử dụng thuốc kháng sinh, Corticoid không
- Chồng hoặc bạn tình có bệnh lây qua đường tình dục không
Trang 29- Khai thác các triệu chứng cơ năng: ngứa, đau rát, mùi hôi, đau bụngdưới, tiểu buốt rắt.
* Các biến số nghiên cứu:
- Tỉ lệ nhiễm BV/tổng số bệnh nhân có HCTDAĐ
- Tỉ lệ các tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục nữ
- Tỉ lệ nhiễm phối hợp các tác nhân với BV
- Tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, địa dư
- Tiến sử sản phụ khoa
- Thói quen vệ sinh, tình trạng hôn nhân và số lượng bạn tình
- Triệu chứng cơ năng
2.2.5.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BV
Các bệnh nhân nghiên cứu được khám để thu thập các thông tin cầnthiết (xem phụ lục)
Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, bộc lộ bộ phận sinh dục
- Khám bộ phận sinh dục ngoài (môi lớn, môi bé, vùng hậu môn, âmđạo, tuyến Skene, tuyến Bartholin) để phát hiện các tổn thương
- Khám âm đạo: Đặt mỏ vịt không bôi trơn vào trong âm đạo, mở mỏ vịt
và định vị cổ tử cung, kiểm tra âm đạo và cổ tử cung để phát hiện tổn thương.+ Viêm âm hộ: Âm hộ đỏ phù nề, trợt, loét
+ Viêm âm đạo: Thành âm đạo đỏ phù nề, xung huyết, có thể có nhữngđiểm trợt hoặc loét
+ Viêm loét cổ tử cung
+ Lộ tuyến cổ tử cung
+ Quan sát khí hư:
Màu sắc dịch âm đạo: Trắng xám đồng nhất, trắng vàng, trắng đục, trắng trong
Số lượng dịch âm đạo: Dịch ít (dịch bám vào thành âm đạo và đọng lại ở cùng
đồ sau, chỉ thấy khi mở mỏ vịt)
Dịch nhiều (dịch chảy ra tự nhiên không cần mở mỏ vịt cũng nhìn thấy)
Trang 30độ pH của dịch âm đạo.
Mỗi dải giấy chỉ sử dụng 1 lần
- Test Sniff (thử nghiệm mùi)
+ Lấy dịch âm đạo bằng tăm bông ở vùng cùng đồ sau cho vào ốngnghiệm hoặc phiến kính có 0,5ml KOH 10%, day tăm bông trong KOH, trộnđều rồi đưa ngay lên gần mũi ngửi Sau 30 giây nếu có mùi tanh cá và mất đinhanh chóng thì nghiệm pháp thử mùi dương tính
- Phương pháp soi tươi dịch âm đạo
+ Lấy dịch âm đạo ở vùng cùng đồ sau và dàn dịch trên phiến kính sau
đó nhỏ một hoặc 2 giọt nước muối sinh lý vô trùng và đậy lamen lên Sử dụngvật kính 10 hoặc vật kính 40, kính hiển vi quang học soi tươi dịch âm đạo cóthể xác định các tác nhân sau:
* Tế bào Clue: Là tế bào biểu mô âm đạo bị phủ hoặc che lấp toàn bộ bởi
vi khuẩn dày đặc, không thấy bờ tế bào
* Trichomonas: Thấy trùng roi hình quả mơ, dài khoảng 10µm, rộng 7
µm có 5 đôi roi (4 đôi quay về phía trước, 1 đôi quay về phía sau) di độngmạnh theo quỹ đạo tròn, theo kiểu giật lùi
* Tế bào nấm: Là những tế bào men hình tròn hoặc ovan có hoặc không
có chồi, có thể thấy sợi giả là những tế bào thon dài dính với nhau thành sợi
Trang 31- Phương pháp nhuộm Gram dịch âm đạo: Để nhận định hình thái của vi
khuẩn trong bệnh BV
* Kỹ thuật nhuộm Gram:
Tiêu bản được dàn dịch âm đạo, để khô tự nhiên
Sau đó cố định bằng lửa đèn cồn, nhiệt độ 60o C, hơ tiêu bản cách đèn
4-5 lần, thử lên mu bàn tay thấy nóng là vừa
Thực hiện từng bước theo thứ tự sau:
+ Phủ kín tiêu bản dung dịch tím geltian, để 1 phút
+ Rửa tiêu bản dưới vòi nước nhẹ
+ Nhỏ lugol để 30 giây
+ Rửa nước
+ Tẩy màu bằng cồn, nghiêng đi nghiêng lại để cồn chảy từ cạnh nọ sangcạnh kia Khi thấy màu tím trên phết bệnh phẩm vừa phai hết thì rửa nướclạnh Thời gian tẩy màu phụ thuộc phết bệnh phẩm dầy hay mỏng, phết càngdày thì thời gian tẩy cồn càng lâu
+ Nhỏ dung dịch Fuchsin để 1 phút
+ Rửa kỹ nước, để khô tự nhiên
+ Soi vật kính dầu 100
* Phân tích tiêu bản nhuộm Gram:
- Xác định hình thái vi khuẩn, tính điểm theo thang điểm hình thái củaNugent (quan sát trên 10 vi trường)
Điểm được tính là 0-3 điểm có các trường hợp sau
+ Hình thái trực khuẩn Gram dương lớn (Lactobacilli) chiếm đa số, không có cầu trực khuẩn Gram âm nhỏ (Gardnerella và vi khuẩn kỵ khí) và không có trực khuẩn hình que cong Gram âm lớn (Mobiluncus)
+ Hình thái Lactobacilli từ 16-30, Gardnerella và vi khuẩn kỵ khí từ 1-5.
Trang 32+ Vi trường có Lactobacilli từ 6-15, vi khuẩn Gardnerella từ 1-5 hoặc Mobiluncus từ 1-5.
Điểm được tính là 4-6 điểm có các trường hợp sau
+ Lactobacilli có từ 6-15 và Gardnerella có từ 6-15 hoặc Mobiluncus từ 16-30 + Lactobacilli có từ 1-5, Gardnerelle có từ 6-15 hoặc Mobiluncus có từ 16-
30
+ Không có Lactobacilli và Gardnerella có từ 6-15 hoặc Mobiluncus có từ 1-30.
Điểm được tính từ 7-10 điểm có các trường hợp sau
+ Không có Lactobacilli nào, Gardnerella 16-30
- Tiêu chuẩn chẩn đoán BV của Amsel (mục 1.1.4.3)
- Tiêu chuẩn chẩn đoán BV của Nugent (mục 1.1.4.3)
- Các xét nghiệm phát hiện các STIs khác như giang mai, HIV, HbsAgtheo thường qui
- Xét nghiệm phát hiện Chlamydia trachomatis (sử dụng Quickstick one
Chlamydia SD của Hàn Quốc):
Trang 33Dùng tăm bông đưa sâu vào trong cổ tử cung khoảng 1,5cm, xoay nhẹtăm bông để lấy dịch và tế bào biểu mô cổ tử cung, lấy ra cho vào ống nghiệm.Nhỏ 5 giọt Buffer A vào ống nghiệm có sẵn mẫu thử, xoay nhẹ tăm bông 10 lần.Giữ trong 2 phút rồi nhỏ thêm 7 giọt Buffer B, tiếp tục xoay tăm bông 10 lần Giữtrong 5 phút rồi vắt kiệt đầu tăm bông và rút ra, đậy nút có đầu nhỏ giọt, nhỏ vàothanh thử 5 giọt dung dịch trên rồi đợi 10 phút sau đọc kết quả.
+ Nếu trên thanh thử xuất hiện 1 vạch màu hồng ở vị trí “C” là âm tính.+ Nếu trên thanh thử xuất hiện 2 vạch màu hồng ở vị trí “T” và “C” làdương tính
* Sau khi khám và xét nghiệm, ghi nhận xét về dịch tiết âm đạo, triệuchứng thực thể và kết quả xét nghiệm của bệnh nhân BV vào phiếu phỏng vấn(xem phụ lục):
- Tính chất dịch âm đạo: số lượng, màu sắc, tính chất
- Triệu chứng viêm AH/AĐ, viêm CTC
- pH dịch âm đạo, test Sniff, tế bào Clue
2.2.5.3 Đánh giá kết quả điều trị BV
Để đánh giá về hiệu quả điều trị chúng tôi sử dụng phương pháp thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, 80 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựachọn, ngẫu nhiên chia thành hai nhóm( bệnh nhân có mã số lẻ cho vào nhóm
1, bệnh nhân có mã số chẵn cho vào nhóm 2)
- Nhóm 1 gồm các bệnh nhân được điều trị bằng povidone-iodine gel10% với liều dùng 5gram mỗi tối trong 14 ngày liên tiếp: lấy vừa đủ lượnggel vào dụng cụ thụt âm đạo (có khấc trên pittong) sau đó nhẹ nhàng đẩypittong đưa gel vào âm đạo ( kể cả ngày có kinh nguyệt, kiêng quan hệ tìnhdục trong thời gian điều trị)
- Nhóm 2 gồm các bệnh nhân được điều trị bằng metronidazole 500mg x
2 lần /ngày uống trong 10 ngày ( Bệnh nhân không uống rượu bia trong thờigian dùng thuốc, kiêng quan hệ tình dục trong thời gian điều trị)
Trang 34Cả hai nhóm đều được rửa vệ sinh bằng dung dịch Biocharm ngày 2 lầnsáng, tối.
- Các bệnh nhân được theo dõi trong thời gian điều trị và kết thúc sau 14ngày điều trị
Đánh giá kết quả điều trị
+ Xét nghiệm: pH dịch âm đạo, test Sniff, nhuộm soi dịch âm đạo
Sau khi khám lại và làm xét nghiệm vào ngày thứ 7 và ngày 14 thì đánh giá:
+ Tốt: Hết triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm tế bào Clue âm tính
+ Khá: Giảm triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm tế bào Clue âm tính + Kém: Các triệu chứng lâm sàng không giảm hoặc nặng thêm, xét
nghiệm tế bào Clue dương tính
+ Khỏi bệnh: Hết hoặc giảm triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm tế bào
Clue âm tính
+ Không khỏi: Triệu chứng lâm sàng không giảm hoặc nặng thêm và xét
nghiệm tế bào Clue dương tính
Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc
- Thuốc nghiên cứu: + Kích ứng tại chỗ: đỏ, rát, ngứa
+ Phản ứng toàn thân: hạ huyết áp, thở gấp
- Thuốc dùng cho nhóm đối chứng:
+ Buồn nôn, nôn
Trang 35+ Đau bụng, ỉa chảy+ Đau đầu, chóng mặt+ Tác dụng phụ khác
2.2.6 Phân tích số liệu
- Số liệu được nhập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 16.0
- Để so sánh sự khác biệt giữa các tỉ lệ, sử dụng test Z và X2
- Các test thống kê được kiểm định với sự khác biệt được coi là có ýnghĩa thống kê khi p< 0,05
2.2.7 Địa điểm, thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa khám bệnh, khoa xét nghiệm Bệnh viện Da liễuTrung ương
- Thời gian:10/2015-9/2016
2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu
- Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được hỏi ý kiến trước vàđồng ý tham gia nghiên cứu Những bệnh nhân từ chối không tham gia nghiêncứu được sử dụng phác đồ điều trị khác, không bị phân biệt đối xử trong quátrình điều trị và chăm sóc
- Các thông tin về đặc trưng cá nhân của các đối tượng nghiên cứu đềuđược giữ bí mật Các thông tin thu được chỉ sử dụng trong nghiên cứu, khôngđược sử dụng với bất kỳ mục đích nào khác Bộ câu hỏi được lưu giữ cẩn thận
và bí mật, sau khi nghiên cứu được hoàn tất
2.2.9 Hạn chế đề tài
Số lượng bệnh nhân bị hạn chế do tỉ lệ BV gặp không cao và thời giannghiên cứu, theo dõi ngắn Chưa theo dõi được tỉ lệ tái phát của bệnh nhân
Trang 36SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
So sánh
So sánh
So sánh
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO
Cận lâm sàngKhám lâm sàng
Chẩn đoán BV
Nhóm 2 (Điều trị bằng Metronidazole uống)
Nhóm 1 (Điều trị bằng
Betadine Vaginal Gel)
Đánh giá lâm sàng, cận lâm
sàng sau 7 ngày điều trị
Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng sau 7 ngày điều trị
Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng sau 14 ngày điều trị
Đánh giá lâm sàng, cận lâm
sàng sau 14 ngày điều trị
Trang 37Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 TỈ LỆ NHIỄM, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN
3.1.1 Tỉ lệ nhiễm và yếu tố liên quan của viêm âm đạo do vi khuẩn
3.1.1.1 Tình hình bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn
Nhận xét biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn chiếm 8,79%/ tổng
số bệnh nhân có HCTDAĐ
Bảng 3.1 Căn nguyên gây HCTDAĐ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân BV/tổng số bệnh nhân có HCTDAD
Trang 38Tỷ lệ phối hợp của các tác nhân.
Nhận xét bảng 3.1: Trong 2331 trường hợp phụ nữ có HCTDAĐ đã phát hiện được 37,97% có căn nguyên gây bệnh, trong đó nhiễm Candida chiếm tỉ lệ cao nhất 24,32%, lậu cầu chiếm 2,33%, Chlamydia chiếm 2,53% và không có
nhiễm trùng roi
%
Trang 39Nhận xét biểu đồ 3.2: Trong các tác nhân nhiễm phối hợp với BV thì Candida
chiếm tỉ lệ cao nhất 5,85%, tỉ lệ nhiễm phối hợp với lậu cầu 1,95%, với
Chlamydia trachomatis là 0,98% Tỉ lệ nhiễm BV phối hợp cùng thời điểm
với nhiều tác nhân khác là không có
3.1.1.2 Một số yếu tố liên quan của viêm âm đạo do vi khuẩn
Bảng 3.2 Phân bố viêm âm đạo do vi khuẩn theo nhóm tuổi
Trang 4040-49 5 6,2
Nhận xét bảng3.2: Nhóm tuổi bị BV từ 20-29 chiếm tỉ lệ cao nhất (51,2%),
tiếp theo là 30-39 tuổi (30,0%) và thấp nhất ở nhóm tuổi ≥ 50 (5,0%) Tuổitrẻ nhất là 18 tuổi và cao nhất là 59 tuổi
11.2
46.2 15
10
17.6
Học sinh, sinh viên Công chức, văn phòng Công nhân Nông dân
Buôn bán, tự do
Nhận xét biểu đồ 3.3: Tỉ lệ mắc BV ở những người làm công chức, văn phòng
là cao nhất 46,2%, sau đó là nhóm nghề buôn bán- tự do 17,5% và thấp nhất
là nhóm bệnh nhân làm nông nghiệp 10,0%
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ mắc BV theo nghề nghiệp