CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC Ths Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên Mục tiêu: Chẩn đoán đƣợc sốc Chẩn đoán đƣợc loại sốc nguyên nhân Điều trị đƣợc loại sốc thƣờng gặp Đề nghị đƣợc xét nghiệm bệnh nhân sốc loại sốc Đại Cương 1.1 Định nghĩa: Sốc tình trạng suy tuần hoàn cấp nặng dẫn đến cung cấp oxy chất dinh dƣỡng không đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa mô Tƣới máu mô thƣờng giảm sốc Định nghĩa sốc không dựa huyết áp, sốc xảy với huyết áp bình thƣờng, tăng giảm Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời dự hậu tốt Chẩn đoán trể dự hậu xấu 1.2 Các yếu tố định tình trạng tuần hoàn: Các yếu tố định cung cấp oxy cho mô bao gồm huyết áp, cung lƣợng tim, tiền tải, hậu tải lƣợng oxy máu động mạch Rối loạn thành phấn gây sốc điều trị sốc tùy thuộc vào thành phần bị rối loạn Do cần biết đƣợc tƣơng quan thành phần Giao oxy cho mô tùy thuộc vào lƣợng oxy máu động mạch cung lƣợng tim Khi có yếu tố làm suy giảm trình giao oxy cho mô mà không bù trừ đƣợc yếu tố khác dẫn đến giảm oxy mô sốc - Giao oxy cho mô = Oxy máu động mạch x Cung lƣợng tim - Oxy máu động mạch = Hb (g/dl) x 1,34 x SaO2 + PaO2 x 0,003 - Cung lƣợng tim = nhịp tim x thể tích nhát bóp Thể tích nhát bóp tùy thuộc vào tiền tải, sức co bóp tim hậu tải - Tiền tải giảm hậu tình trạng giảm thể tích Giảm tiền tải gây giảm thể tích nhát bóp giảm cung lƣợng tim Lâm sàng giảm tiền tải áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thƣờng giảm - Sức co bóp tim giảm gây giảm thể tích nhát bóp giảm cung lƣợng tim Sức co bóp tim yếu bệnh tim hay viêm tim hay nguyên nhân chuyển hóa nhƣ hạ đƣờng huyết nhiễm độc CO Siêu âm tim ghi nhận EF SF giảm - Hậu tải tăng nguyên nhân gặp gây giảm thể tích nhát bóp giảm cung lƣợng tim trẻ em, nhƣng gây giảm thể tích nhát bóp trẻ có tim co bóp yếu Khi tim co bóp yếu, hậu tải tăng gây giảm thể tích nhát bóp 1.3 Các chế bù trừ nhằm trì cung cấp oxy mô - Tăng nhịp tim: thể tích nhát bóp giảm, nhịp tim tăng chế Tuy nhiên nhịp tim tăng nhanh, thời gian tâm trƣơng ngắn, thể tích nhát bóp giảm không đủ thời gian cho máu tim - Co mạch: giúp máu đến nuôi quan quan trọng nhƣ não, tim Co mạch làm tăng kháng lực mạch máu toàn thân - Tăng sức co bóp tim - Tăng trƣơng lực tĩnh mạch làm tăng máu tim Khi sốc, chế bù trừ cho giảm cung lƣợng tim nhịp tim nhanh tăng sức co bóp để tăng thể tích nhát bóp Khi thất tăng co bóp, thể tích máu lƣu thông không đủ, nhiều nhát bóp đủ máu Khi chế bù trừ không hiệu quả, giảm huyết áp sốc bù xảy Khi cung lƣợng tim giảm, huyết áp đƣợc trì chủ yếu co mạch Phân loại sốc theo nguyên nhân Sốc phân loại - Sốc giảm thể tích - Sốc phân bố - Sốc tim - Sốc tắc nghẽn 2.1 Sốc giảm thể tích Nguyên nhân sốc thƣờng gặp trẻ em: Trong tiêu chảy nguyên nhân có tỷ lệ cao gây sốc giảm thể tích Các nguyên nhân khác: - Ói - Xuất huyết (trong ngoài) - Cung cấp không đủ dịch - Lợi niệu thẩm thấu nhƣ tiểu đƣờng - Mất dịch vào khoang thứ nhƣ viêm phúc mạc, xoắn ruột - Bỏng - Sốt xuất huyết Sốc giảm thể tích hậu thiếu dịch tuyệt đối lòng mạch Tuy nhiên, thƣờng dịch nội mạch ngoại mạch giảm Bồi hoàn dịch đủ thƣờng cần nhiều lƣợng dịch nội mạch thiếu để phục hồi thể tích nội ngoại mạch 2.2 Sốc phân bố bao gồm - Sốc nhiễm trùng - Sốc phản vệ - Sốc thần kinh (chấn thƣơng đầu cột sống cổ) Các nguyên nhân gây dãn mạch, gây hồ máu hệ thống tĩnh mạch có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn tƣơng đối Có thể tăng tính thấm mao mạch gây giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối Trong sốc nhiễm khuẩn: giảm thể tích tuần hoàn sốt, thở nhanh, giảm cung cấp, ói, tiêu chảy với tăng tính thấm mao mạch kết hợp với tình trạng dãn mạch Sốc sức co bóp tim kháng lực mạch máu giảm 2.3 Sốc tim - Giảm sức co bóp tim - Loạn nhịp tim Các nguyên nhân gây chế bao gồm: - Bệnh tim bẩm sinh - Viêm tim - Bệnh tim (di truyền mắc phải) - Nhiễm trùng huyết - Loạn nhịp tim - Ngộ độc thuốc - Tổn thƣơng tim chấn thƣơng Khi tình trạng sốc loại sốc kéo dài, gây tổn thƣơng tim mô dẫn truyền giảm oxy giảm cung cấp nặng lƣợng dẫn đến giảm sức co bóp tim 2.4 Sốc tắc nghẽn Giảm cung lƣợng tim tắc nghẽn học dòng máu, bao gồm: - Chèn ép tim cấp: tích tụ dịch, máu hay khí khoang màng tim - Tràn khí màng phổi áp lực: cần ý nguyên nhân trẻ đƣợc giúp thở hay chấn thƣơng ngực - Còn ống động mạch Phân loại sốc theo độ nặng: Chia thành loại bù hay bù Sốc bù Là tình trạng sốc mà huyết áp tâm thu trì giới hạn bình thƣờng Cung cấp oxy chất dinh dƣỡng cho quan bị giảm Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu giảm tƣới máu Do chẩn đoán sớm giai đoạn khó đòi hỏi bác sỹ phải nghĩ đến để tìm dấu hiệu giảm tƣới máu Ở trẻ trẻ nhũ nhi, đo huyết áp không xâm lấn máy tự động hay đo tay không xác có dấu hiệu giảm tƣới máu nhiều nơi dụng cụ đo huyết áp thích hợp cho trẻ em Do mạch quay không bắt đƣợc hay mạch trung tâm yếu hay nên xem nhƣ trẻ giảm huyết áp Huyết áp tâm thu bình thƣờng nhƣng huyết áp tâm trƣơng giảm Thời gian từ sốc bù đến ngƣng tim tính Sốc bù Nếu huyết áp tâm thu thấp có dấu hiệu thiếu tƣới máu mô Thời gian từ sốc bù đến ngƣng tim tính phút Chẩn đoán sốc: 4.1 Bước 1: Chẩn đoán xác định bệnh nhân sốc: Để chẩn đoán sốc cần đánh giá dấu hiệu tim mạch dấu hiệu tƣới máu: Dấu hiệu tim mạch: - Nhịp tim nhanh theo tuổi - Mạch nhẹ, lăn tăn hay mạch - Giảm huyết áp tâm thu theo tuổi hay huyết áp kẹp (khi hiệu áp ≤ 25 mmHg) Dấu hiệu giảm tƣới máu: - Rối loạn tri giác: nhẹ kích thích, nặng lơ mơ, mê - Thể tích nƣớc tiểu giảm Tuy nhiên trẻ nhỏ trẻ tiêu chảy, nhập viện lƣợng nƣớc tiểu thƣờng không hữu ích - Phục hồi da kéo dài > giây - Thở nhanh sâu toan tăng acid lactic Cần ý: Nhịp tim nhanh: - Nhịp nhanh xoang dấu hiệu sốc nhiều tình trạng khác nhƣ lo lắng, đau, sốc, giảm oxy, tăng CO2, giảm thể tích hay giảm sức co bóp tim, khóc, sợ hãi, thuốc tim mạch… Ơ trẻ nhỏ, thể tích nhát bóp (stroke volume) nhỏ cung lƣợng tim tùy thuộc nhiều vào nhịp tim thể tích nhát bóp Đáp ứng điển hình giảm cung lƣợng tim trẻ nhỏ nhịp tim nhanh Ngƣỡng nhịp tim kết hợp tăng tỷ lệ tử vong bệnh nặng nhũ nhi < 90 lần/phút hay > 160 lần/phút trẻ em < 70 lần/phút hay > 150 lần/phút - Nhịp tim nhanh trẻ nhịp nhanh thất hay nhanh thất - Chú ý nhịp tim nhanh không đồng nghĩa với sốc hay thiếu dịch Cần đánh giá dấu hiệu lâm sàng khác thiếu dịch sốc bệnh nhân có nhịp tim tăng - Khi nhịp tim nhanh trì đủ oxy cho mô cung lƣợng tim không đủ, toan giảm oxy tăng CO2 xảy Cùng với toan tƣợng kéo dài, nhịp tim chậm ngƣng tim xảy không can thiệp kịp thời Giảm huyết áp - Huyết áp tâm thu bình thƣờng (bách phân vị thứ 50) trẻ từ 1- 10 tuổi tính theo công thức sau: 90 mm Hg + x tuổi (năm) - Giảm huyết áp huyết áp tâm thu < bách phân vị thứ (5th percentile) theo tuổi Chƣa có công trình nghiên cứu số huyết áp bình thƣờng trẻ em Việt Nam Theo Hiệp Hội Tim Mạch Mỹ, tiêu chuẩn giảm huyết áp trẻ em nhƣ sau: Tuổi HA giảm huyết áp tâm thu (mm Hg) Sơ sinh đủ tháng < 60 – 12 tháng < 70 > tuổi < 70 + 2n (n: tính năm) 10 tuổi < 90 - Ở trẻ có cao huyết áp trƣớc, gọi giảm huyết áp huyết áp giảm 40 mmHg từ giá trị bình thƣờng - Hiệu áp (pulse pressure) hiệu số huyết áp tâm thu huyết áp tâm trƣơng, hiệu áp bình thƣờng khoảng 30 – 40 mm Hg (1/3 huyết áp tâm thu) Khi sốc có kháng lực ngoại biên tăng hiệu áp giảm, nhƣng sốc có kháng lực mạch máu ngoại biên giảm nhƣ sốc nhiễm trùng hiệu áp tăng Hiệu áp tăng sốt, thiếu máu, cƣờng giáp, nhịp chậm hay hở van động mạch chủ Hiệu áp giảm tăng kháng lực ngoại biên, hay giảm cung lƣợng tim nhƣ hẹp van động mạch chủ, hay giảm thể tích tuần hoàn Đánh giá mạch: Bình thƣờng mạch cảnh, nách, khuỷu, quay mạch bẹn, khoeo, chày sau bắt đƣợc trẻ em Khi có khác biệt trƣơng lực mạch ngoại biên trung tâm gặp sốc, co mạch lạnh Có tƣơng quan cung lƣợng tim hiệu áp tâm thu tâm trƣơng với trƣơng lực mạch Khi cung lƣợng tim giảm, kháng lực mạch máu ngoại biên tăng, hiệu áp tâm thu tâm trƣơng giảm dẫn đến trƣơng lực mạch phần xa giảm, mạch lăn tăn Nếu cung lƣợng tim tiếp tục giảm, mạch cuối không bắt đƣợc Thời gian phục hồi da: - Khi cung lƣợng tim giảm, da lạnh phần xa nhƣ ngón tay, ngón chân, sau thân Thời gian phục hồi mao mạch da kéo dài (> giây) sốc, sốt cao, hay lạnh Thời gian phục hồi da kéo dài phải đƣợc giải thích với dấu hiệu khác sốc - Các dấu hiệu giảm tƣới máu da bao gồm da tái, lạnh, ẩm tím ngoại biên Tri giác - Thời gian mức độ giảm tƣới máu tƣơng ứng với biểu lâm sàng giảm tƣới máu não Khi thiếu máu xảy động ngột, biểu nhƣ giảm trƣơng lực cơ, co giật, dãn đồng từ ý thức Khi thiếu máu diễn tiến từ từ, triệu chứng thần kinh không rõ ràng Chủ yếu thay đổi tri giác từ kích thích hay lừ đừ hay xen kẽ kích thích lừ đừ, lơ mơ mê - Hãy hỏi cha mẹ trẻ giao tiếp trẻ Trẻ từ tháng trở lên nhìn giao tiếp mắt với cha/mẹ Khi trẻ không giao tiếp mắt nhƣ trƣớc hay không đáp ứng với kích thích đau dấu hiệu cảnh báo giảm tƣới máu não - Khi tƣới máu não giảm nặng tri giác xấu Khi trẻ mê, phản xạ gân sâu giảm, đồng tử co nhỏ có phản ứng ánh sáng, trƣơng lực giảm - Khi trẻ mê sốc diễn tiến kéo dài, giảm tƣới máu nặng Nhƣng nhiều nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác nặng Các xét nghiệm giúp chẩn đoán bệnh nhi sốc: - Khí máu: toan chuyển hóa tăng acid lactic - Lactate máu tăng - Tùy theo sốc kéo dài hay mà chức quan bị ảnh hƣởng nhiều hay ít: suy thận, suy gan, rối loạn đông máu… 4.2 Bước 2: Chẩn đoán sốc bù hay bù 4.3 Bước 3: Chẩn đoán nguyên nhân gây sốc (phần trình bày nguyên nhân gây sốc thường gặp trẻ) Tìm dấu hiệu giúp xác định nguyên nhân gây sốc loại trừ nguyên nhân khác Sốc giảm thể tích: - Bệnh sử ghi nhận tiêu chảy, ói, tiểu nhiều, xuất huyết tiêu hóa, đau bụng, bỏng Chú ý cần đánh giá lƣợng dịch có tƣơng ứng với tình trạng lâm sàng bệnh nhân không - Khám: o Tìm dấu hiệu nƣớc Ở trẻ suy dinh dƣỡng hay béo phì dấu hiệu nƣớc không xác o Tìm dấu hiệu thiếu máu o Đánh giá độ sâu diện tích bỏng trẻ bị bỏng o Toan với thở nhanh không gắng sức o Hiệu áp hẹp o CVP thấp o Hct cao cô đặc - Các xét nghiệm cần thiết giúp đánh giá rối loạn bệnh nguyên gây nên nhƣ điện giải đồ, chức thận Sốt xuất huyết - Sốt ngày thứ 3-6 - Gan to - Môi hồng hào sốc: tình trạng cô đặc máu, bệnh nhi không sốc sâu, kéo dài môi thƣờng hồng không tái - Xuất huyết da, niêm (chảy máu mũi, nƣớu răng, rong kinh, xuất huyết tiêu hóa) - Hct tăng tiểu cầu giảm - Chẩn đoán độ sốt xuất huyết: o Độ 3: Sốc với mạch nhẹ huyết áp kẹp hay giảm o Độ 4: Sốc với mạch = 0, huyết áp = - Xét nghiệm giúp xác định sốc xuất huyết: huyết chẩn đoán (IgM, IgG) Sốc phản vệ: - Tiền sử dị ứng tiếp xúc với dị nguyên (thức ăn, thuốc), chàm, suyễn, viêm mũi dị ứng - Thƣờng xảy nhanh vòng 30 phút đến sau tiếp xúc dị nguyên - Mề đay hay đỏ da kèm ngứa - Có thể có khó thở phù nề có thắt quản hay khò khè kèm theo - Có thể có ói, tiêu chảy hay đau bụng - Hiệu áp rộng, huyết áp tâm trƣơng thƣờng < ½ huyết áp tâm thu Sốc nhiễm trùng: - Hỏi bệnh khám tìm ổ nhiễm khuẩn, ngõ vào: da, mô mềm, phổi, nhiễm trùng catheter, - Tìm tử ban, cần ý tử ban không đồng nghĩa với nhiễm não mô cầu, nhiều tác nhân khác gây tử ban - Vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc - Năm 2002 Hội Nghị Quốc tế nhiễm trùng huyết thống định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết trẻ em nhƣ sau: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS): có biểu sau, phải có tiêu chuẩn thân nhiệt hay bạch cầu máu: - Nhiệt độ trung tâm > 38,5 o C hay < 36 oC - Nhịp tim nhanh, đƣợc định nghĩa nhịp tim > 2SD giới hạn so với tuổi kích thích bên ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài thời gian 0,5-4 mà không giải thích đƣợc Hoặc nhịp tim chậm trẻ nhũ nhi, đƣợc định nghĩa nhịp tim < 10 percentile so với tuổi kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế , bệnh tim bẩm sinh, nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân thời gian 30 phút - Nhịp thở nhanh, định nghĩa nhịp thở > 2SD so với tuổi hay thông khí học bệnh lý cấp không bệnh lý thần kinh hay gây mê - Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi (giảm bạch cầu không điều trị hoá trị) hay bạch cầu non > 10% Nhiễm trùng (Infection): nhiễm trùng nghi ngờ hay rõ (qua cấy dƣơng tính, nhuộm, hay PCR) tác nhân hay có hội chứng lâm sàng có nhiều khả nhiễm trùng Bằng chứng nhiễm trùng đƣợc phát qua khám lâm sàng, thực xét nghiệm Nhiễm trùng huyết (Sepsis): hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nhiễm trùng nghi ngờ hay rõ gây nên Nhiễm trùng huyết nặng (Severe sepsis): Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức tim mạch hay hội chứng suy hô hấp cấp hay rối loạn chức hai hay nhiều quan Sốc nhiễm trùng (Septic shock): nhiễm trùng huyết rối loạn chức tim mạch Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc ấm sốc lạnh Sốc nóng Giảm tƣới máu biểu thay đổi tri giác, phục hồi da nhanh (flas), mạch ngoại biên nảy vọt, chìm nhanh (bounding) Sốc lạnh Giảm tƣới máu biểu thay đổi tri giác, phục hồi da > giây, mạch ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm Tiêu chuẩn rối loạn chức quan theo Hội nghị quốc tế nhiễm trùng huyết trẻ em: Rối loạn chức tim mạch: Dù truyền dung dịch đẳng trƣờng 40 ml/kg/giờ  Giảm huyết áp HOẶC  Cần dùng thuốc vận mạch để trì huyết áp giơi hạn bình thƣờng: liều dopamine > g/kg/phút hay dobutamine, epinephrine norepinephrine liều HOẶC  Có tiêu chuẩn sau: o Toan chuyển hóa: BE < - mEq/l o Tăng lactate máu o Thiểu niệu: thể tích nƣớc tiểu < 0,5 ml/kg/giờ o Thời gian đổ đầy mao mạch > giây o Nhiệt độ ngoại biên thấp nhiệt độ trung tâm > 30C Rối loạn chức hô hấp:  PaO2/FiO2 < 300 bệnh tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trƣớc  PaCO2 > 65 mmHg hay cao 20 mmHg so với giá trị bình thƣờng  Cần nhu cầu oxy thực hay cần FiO2 > 50% để trì SpO2 92%  Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở Rối loạn chức thần kinh:  Trẻ có thang điểm Glasgow 11 điểm  Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ điểm trở lên so với trƣớc Rối loạn chức huyết học:  Tiểu cầu < 80.000/mm3  INR > Rối loạn chức thận:  Nồng độ creatinine ≥ lần giới hạn theo tuổi hay ≥ lần giá trị trƣớc Rối loạn chức gan:  ALT > 100 UI/l  Bilirubin toàn phần ≥ mg% Các tiêu chuẩn nhịp tim, thịp thở bạch cầu cho chẩn đoán hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Tuổi Mạch nhanh Mạch chậm Nhịp thở nhanh Bạch cầu Huyết áp tâm thu thấp (lần/phút) (lần/phút) (lần/phút) 103/mm3 (mmHg) ngày đến tuần > 180 < 100 > 50 > 34 < 65 tuần đến tháng > 180 < 100 > 40 > 19,5 hay < < 75 tháng đến tuổi > 180 < 90 > 34 > 17,5 hay < < 100 – tuổi > 140 - > 22 > 15,5 hay < 94 – 12 tuổi > 130 - > 18 >13,5 hay 110 - > 14 > 11 hay < 4,5 < 117 Xét nghiệm giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn: - Công thức máu: o Bạch cầu tăng hay giảm, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, Band neutrophil tăng, có hạt độc, không bào, thể dhol o Tiểu cầu giảm - CRP tăng, procalcitonin tăng, IL-6 tăng - Cấy máu cấy dịch hay bệnh phẩm vị trí tổn thƣơng giúp xác định tác nhân gây nhiễm trùng - Các xét nghiệm liên quan đánh giá chức quan Sốc thần kinh: - Có bệnh lý thần kinh gây nên sốc này: viêm não, chấn thƣơng não, cột sống cổ, ngực cao (> ngực 7) - Tri giác thƣờng mê - Huyết áp giảm với hiệu áp rộng - Nhịp tim thƣờng bình thƣơng hay chậm, không tƣơng ứng với tình trạng sốc - Những dấu hiệu khác bao gồm tăng nhịp thở, thở bụng - Sốc thần kinh phải phân biệt với sốc giảm thể tích Sốc giảm thể tích đặc trƣng liên quan với tụt huyết áp, hiệu áp hẹp từ co mạch máu nhịp tim nhanh bù trừ Trong sốc thần kinh, giảm huyết áp xảy nhịp tim tăng co mạch máu ngoại biên bù - Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân thần kinh gây sốc: x quang, CT scanner, MRI, dịch não tủy Sốc tim Sau chẩn đoán bệnh nhân sốc, mức độ Chẩn đoán nguyên nhân sốc đòi hỏi phải trả lời câu hỏi bệnh nhân có sốc tim hay không? Vì hầu hết loại sốc khác có thiếu dịch, việc bù dịch không làm nặng thêm tình trạng sốc Trong sốc tim bù dịch làm nặng thêm tình trạng sốc suy hô hấp Tuy nhiên, chẩn đoán khó, nghi ngờ sốc tim dịch cho 5-10 ml/kg sau đánh giá lại Nếu bệnh nhân khó thở, tím tái, ran phổi giúp chẩn đoán sốc tim - Tiền sử bệnh tim bẩm sinh hay bất thƣờng tim mạch khác nhƣ bệnh tim, loạn nhịp tim, thấp tim - Khám tìm dấu hiệu suy tim - Diện tim to - Gallop, âm thổi tim - Khó thở gắng sức sung huyết phổi - Gan to, tĩnh mạch cổ - X quang bóng tim to - Siêm âm tim EF, SF giảm - Đo ECG giúp xác định tình trạng nhịp tim tổn thƣơng tim Sốc tắc nghẽn: Chèn ép tim: Do tràn dịch, tràn mũ tràn máu hay tràn khí  Tiếng tim mờ xa xăm  Mạch nghịch (giảm huyết áp tâm thu > 10 mmHg hít vào)  Tĩnh mạch cổ (có khó nhận thấy trẻ nhũ nhi) Tràn dịch màng tim viêm màng tim vi trùng, lao, siêu vi hay sau phẫu thuật X quang bóng tim to Siêu âm giúp xác định chẩn đoán Tràn khí màng phổi áp lực Do chấn thƣơng, khí dò vào tích tụ khoang màng phổi Khi áp lực màng phổi tăng, chèn ép phổi đẩy trung thất sang bên đối diện Chèn ép phổi nhanh chóng gây suy hô hấp, áp lực màng phổi cao trực tiếp đè ép lên cấu trúc trung thất (tim mạch máu lớn), làm cản trở hồi lƣu tĩnh mạch, làm giảm cung lƣợng tim Nên nghi ngờ tràn khí màng phổi bệnh nhân chấn thƣơng ngực trẻ có đặt nội khí quản bị xấu đột ngột Những dấu hiệu lâm sàng  Lồng ngực nhô cao bên tràn khí  Gõ vang bên bị tràn khí  Âm phế bào giảm bên bị tràn khí  Tĩnh mạch cổ  Khí quản lệch hƣớng bên đối diện (khó đánh giá trẻ sơ sinh trẻ nhỏ)  Tƣới máu xấu nhanh thƣờng nhanh chóng từ nhịp tim nhanh sang nhịp tim chậm Dự hậu tốt phụ thuộc chẩn đoán điều trị 4.4 Xét nghiệm - Các xét nghiệm đƣợc đề cập chẩn đoán sốc nguyên nhân gây sốc - Cũng cần lƣu ý xét nghiệm cần thiết cho điều trị bệnh kèm - Ion đồ, đƣờng huyết hay dextrosetix giƣờng Điều trị Điều trị bao gồm: - Cải thiện tình trạng oxy hóa máu - Cải thiện cung lƣợng tim phân bố tƣới máu - Điều trị nguyên nhân - Điều trị rối loạn chuyển hóa 5.1 Các điều trị chung tất bệnh nhân sốc: - Đảm bảo đƣờng thở thông thoáng Nếu đƣờng thở không thông nhanh chống đặt nội khí quản giúp thở Đặt nội khí quản định bệnh nhân mê, tím tái hay ngƣng thở - Cung cấp oxy qua cannula hay qua mask - Thở CPAP có định (PEEP thƣờng từ 4-8 cmH2O) - Nằm đầu phẳng, chân cao Nằm đầu cao sốc tim - Cầm máu chảy máu - Nhanh chống thiết lập đƣờng truyền hay chích xƣơng không lấy đƣợc đƣợc truyền tĩnh mạch - Truyền nhanh 20 ml/kg/5-20 phút dung dịch điện giải (lactate ringger hay normal saline) tất loại sốc trừ sốc tim 5.2 Điều trị sốc theo nguyên nhân: 5.2.1 Sốc tim: - Nếu loạn nhịp tim cần sốc điện Nếu nhịp nhanh kích phát thất chích adenosine dùng đƣờng nhanh sốc điện đồng - Nếu giảm sức co bóp tim dùng thuốc tăng sức co bóp tim Khi huyết áp ≥ 70 mmHg dùng Dopamine 5-10 µg/kg/phút + Dobutamine 5-15 µg/kg/phút Khi huyết áp tâm thu ≤ 70 mmHg dùng Dopamine 5-10 µg/kg/phút, nâng đƣợc huyết áp ≥ 70 mmHg dùng thêm dobutamine - Nếu bệnh sử ghi nhận bệnh nhân giảm tiền tải ví dụ ói, tiêu chảy, sốt, bú hay uống trƣờng hợp sốc mà nghi ngờ sốc tim cho dịch đẳng trƣơng 5-10 ml/kg/10-20 phút Đánh giá cẩn thận sau cho dịch, bệnh nhân khó thở, tím tái, ran phổi giúp xác định chẩn đoán - Hội chẩn với bác sỹ tim mạch tìm nguyên nhân điều trị 5.2.2 Sốc giảm thể tích: - Do giảm tiền tải, điều trị chủ yếu bù dịch - Nếu bệnh nhân sốc sau liều dịch đầu tiên, lặp lại liều thứ nhƣ - Nếu sốc sau liều thứ 2, cho liều thứ thƣờng dùng dung dịch cao phân tử 20 ml/kg/520 phút Đồng thời đo CVP để định tình trạng dịch - Cần tìm nguyên nhân ngoại khoa, hay nguyên nhân gây dịch tiếp tục để điều trị - Có thể điều trị nhƣ dịch phác đồ C bệnh nhân tiêu chảy - Cần thử Hct để truyền máu cần sau truyền liều dịch 5.2.3 Sốc phản vệ - Ngƣng thuốc tiêm uống gây sốc phản vệ - Nằm đầu phẳng - Cấp cứu ngƣng thở ngƣng tim có: thổi ngạt, bóp bóng qua mặt nạ, xoa bóp tim lồng ngực - Adrénaline 10/00 0,3-0,5 ml tiêm bắp hay tiêm dƣới da (0,01 ml/kg) Nếu có sẵn đƣờng truyền, dùng Adrénaline 10/000 0,1 ml/kg (tối đa ml) tĩnh mạch Có thể lập lại 5-20 phút tình trạng không - Garrot phía nơi tiêm thuốc (tác nhân gây sốc phản vệ ví dụ chích kháng sinh) - Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch: Nếu mạch huyết áp không cải thiện sau tiêm Adrénaline lần thứ nhất, cho Lactat Ringer hay normal saline 20 ml/kg/15 phút truyền tĩnh mạch Nếu thất bại phải dùng Đại phân tử 20 ml/kg/giờ Khi cần tiêm nhắc Adrénaline, truyền tĩnh mạch liên tục liều 0,1-1 g/Kg/phút - Thở oxy bệnh nhi khó thở Nếu có khó thở quản: phun khí dung Adrénaline 10/00 ml với oxy 3-4 lít/phút, thất bại phải mở khí quản giúp thở - Các thuốc khác: Méthylprednisolone 1-2 mg/kg tĩnh mạch hay Hydrocortisone mg/kg tĩnh mạch, Pipolphen mg/kg tiêm bắp, Khi khò khè phun khí dung ventoline 5.2.4 Sốc nhiễm trùng Nguyên tắc điều trị: - Hồi sức tích cực dịch vận mạch - Dùng kháng sinh sớm, thích hợp - Giải ổ nhiễm trùng Sử dụng dịch: Loại dịch: - Dịch điện giải (lactate Ringer hay Normalsaline) hay keo ảnh hƣởng tử vong nhƣ sốc nhiễm trùng - Liều nên điện giải thƣờng dịch nội ngoại bào - Khi dùng điện giải lƣợng dịch cần cao 2-4 lần so với dung dịch keo - Xem xét dùng dung dịch keo từ liều thứ hay bệnh nhân nhập viện với sốc nặng - Tính chất số loại dịch hồi sức Loại dịch keo Tăng thể tích tối đa (%) Thời gian Nguy sốc phản vệ Rối loạn đông máu Suy thận Normal saline 25 1/2 - - - Lactate Ringer 25 1/2 - - - Albumine 5% 150 0,032 - Albumine 20% 400 4-6 0,032 - Gelatin 100 1-2 0,056 + Dextran 60; 6% 130 4-6 0,067 + + Dexatran 40; 10% 175 3-4 0,067 + ++ HES 200/0.5; 6% 100 0,023 + HES 200/0.5; 10% 150 0,023 + HES 200/0.6; 6% 110 0,023 + (Giờ) Tốc độ cho dịch: - Cho nhanh 20 ml/kg/trong 5-20 phút - Để cho dịch thời gian nên dùng máy bơm tiêm, bơm trực tiếp, bơm túi áp lực hay chảy trực trọng lực (trung bình chảy đƣợc 20 ml/kg/15 phút trẻ < 40 kg) - Không thể chảy theo trọng lực 20 ml/kg/15 phút đƣờng truyền trẻ > 40 kg Lúc nên dùng đƣờng truyền Lƣợng dịch: - Trung bình cần 40-80 ml/kg/trong trẻ sốc nhiễm trùng - Cần theo dõi diễn tiến cần thêm dịch trình điều trị - Mục tiêu trì CVP 8-12 mmHg trẻ không thở máy 12-15 mmHg trẻ thở máy, tăng áp lực ổ bụng Vận mạch: - Dopamine định sau bù đủ dịch mà bệnh nhân sốc Liều khởi đầu µg/kg/phút, nâng liều 2,5 µg/kg/phút 10 µg/kg/phút - Dobutamine đƣợc định khi: Kháng dopamine nghi ngờ giảm sức co bóp tim với áp lực đổi đầy thất bình thƣờng hay Có biểu tình trạng giảm sức co bóp tim (nhƣ gan to, ran phổi, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi) hay ScvO2 < 70% (độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm) Liều khởi đầu µg/kg/phút, tăng liều 2,5 µg/kg/phút đến đạt hiệu 20 µg/kg/phút (không nên dùng > 20 µg/kg/phút làm tăng nhịp tim giảm huyết áp) Chú ý thuốc gây giãn mạch làm giảm huyết áp qua thụ thể β2 - Norepinephrine định khi: Sốc ấm kháng dịch hay Sốc ấm kháng dịch kháng dopamine Khởi đầu 0,1 µg/kg/phút, nâng liều 0,1 µg/kg/phút đạt hiệu mong muốn, thƣờng liều tối đa µg/kg/phút (có thể hơn) - Epinephrine định Sốc lạnh kháng dịch hay Sốc lạnh không đáp ứng với dopamine liều 10 µg/kg/phút Sốc kháng norepinephrine Khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, nâng 0,1 µg/kg/phút đến đạt hiệu quả, liều tăng sức co bóp tim khoảng 0,05-0,3 µg/kg/phút Dùng kháng sinh: - Chỉ định sau đạt đƣợc mẫu bệnh phẩm để xác định vi trùng - Dùng liều tối đa, đƣờng tĩnh mạch (khi không đủ đƣờng truyền để hồi sức dùng kháng sinh loại chích tĩnh mạch truyền tĩnh mạch), cho sớm (mỗi cho trễ tăng nguy tử vong thêm 7,6%) - Dùng kháng sinh phổ rộng, thƣờng loại kháng sinh phối hợp Khi có kết vi trùng học dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ - Khuynh hƣớng ngày dùng liệu pháp xuống thang để đạt hiệu giảm tính kháng thuốc - Nguyên tắc chọn kháng sinh chọn kháng sinh theo tác nhân nghi ngờ Tuy nhiên xác vi trùng gây bệnh chọn kháng sinh đầu tiên, kháng sinh chọn dựa vị trí nhiễm khuẩn, tần suất tác nhân thƣờng gặp theo tuổi, địa bệnh nhân, nhiễm trùng cộng đồng hay bệnh viện - Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 7-10 ngày Vị trí nhiễm khuẩn, tác nhân kháng sinh chọn: Vị trí trùng nhiễm Tác nhân thƣờng gặp Chọn kháng sinh ban đầu Đầu Viêm màng não S pneumoniae N meningitides H influenza Ceftriaxone (100 mg/kg/ngày chia 1-2) hay Cefotaxime (200 mg/kg/ngày chia 4) hay Meropenem (120 mg/kg/ngày chia 3) + Vancomycin (60 mg/kg/ngày chia 4) Phổi Viêm phổi cộng S pneumoniae đồng H influenzae Ceftriaxone hay Cefotaxine + Gentamicine Tụ cầu nhạy methicilline Nghi ngờ tụ cầu thêm Vancomycine Viêm phổi bệnh viện MRSA, Vi trùng gram âm đa kháng P aeruginosa Cefepime hay Ticarcillin/clavulanate (200300 mg/kg/ngày chia 4) hay Ceftazidime hay Meropenem hay Imipenem (60-100 mg/kg/ngày chia 4) Kết hợp với Vancomycin Bụng Viêm phúc mạc Enterobacteriaceae Ceftriaxone hay Cefotaxime + Gentamicine nguyên phát (E coli, Klebsiella species) S pneumoniae, Enterococcus faecalis Viêm phúc mạc Enterobacteriaceae thứ phát vi trùng kỵ khí (bacteroides Fragilis) Enterococcus species Nếu kháng chất dùng Meropenem hay Imipenem hay Ciprofloxacin hay Levofloxacin Ticarcillin/clavulanic acid hay Meropenem hay Imipenem 500 mg hay Cefepime Kết hợp với Metronidazole + Gentamicine Hay Ciprofloxacin hay Levofloxaci + Metronidazole Nhiễm trùng tiểu E coli vi trùng gram âm khác Staphylococcus Ceftriaxone hay Cefotaxime + Gentamicine Hay saprophyticus Enterococcus species Ciprofloxacin + Gentamicine Da Da mô mềm S aureus Ceftriaxone + Metronidazole + Streptococcus species Vancomycin Vi trùng gram âm Kỵ khí Hƣớng dẫn xử trí sốc nhiểm trùng năm 2009 Hội Hồi Sức Mỹ: 0-5 Phút - Nhận biết thay đổi tri giác giảm tƣới máu - Cung cấp oxy lƣu lƣợng cao thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch/trong xƣơng 15 Phút - Bơm nhanh 20 ml/kg NS hay dịch keo ≥ 60 ml/kg tới cải thiện tƣới máu hay nghe ran phổi hay gan to - Điều trị hạ đƣờng huyết calci, cho kháng sinh Sốc không đáp ứng với dịch dòch Cho thuốc tăng co bóp tim dopamin (đến liều 10 µg/kg/phút) hay epinephrine (0,05 -0,3 µg/kg/phút) Cho atropin/ketamin IV/IO/IM để đặt NKQ hay CVP Chỉnh liều dopamine hay kháng dopamine dùng epinephrine cho sôc lạnh norepinephrine cho sốc nóng sốc kháng catecholamine 60 Phút Cho hydrocortisone bệnh nhi có nguy suy thƣợng thận tuyệt đối Theo dõi CVP khoa săn sóc tăng cƣờng, trì áp lực tƣới máu (MAP – CVP) bình thƣờng ScvO2 ≥ 70% HA bình thường sốc lạnh Điều chỉnh epinephrine dịch ScvO2 > 70% Hb >10 g/dl Nếu ScvO2 < 70% cho dịch, thuốc dãn mạch (nitroglycerin/ nitroprudssid hay mirinone, amrinone) Xem xét dùng levosimendan HA thấp sốc lạnh Điều chỉnh epinephrine dịch ScvO2 > 70% Hb >10 g/dl Huyết áp giảm dùng nor Nếu ScvO2 < 70% dùng dobutamin, milrinone, levosimendan, enoximone HA thấp sốc nóng Điều chỉnh norepinephrine, dịch, ScvO2 > 70% Nếu huyết áp giảm dùng vasopressin, terlipressin, angiotensin Nếu ScvO2 < 70% cho epinephrine liều thấp Sốc kháng catecholamine kéo dài - Điều trị tràn dịch màng tim, tràn kím màng phổi, tăng áp lực ổ bụng (khi > 12 mmHg) Đặt cetheter động mạch phổi, PICCO hay FATD và/hay siêu âm màu để hƣớng dẫn cho dịch, tăng sức co bóp tim, co mạch, dãn mạch, nội tiết để trì cung lƣơng tim > 3,3 < L/phút/ m2 Sốc không đáp ứng Xem xét tuần hoàn thể Cơ chế tác dụng thuốc vận mạch: Thuốc Epinephrine α1 α2 β1 β2 Dopamine ++++ +++(+ ) +++ 0(+) Khác Lâm sàng SVR, dãn mạch liều thấp CO: Norepinephrine ++++ +++ +++ 0(+) HR bóp co SVR, CO SVR bù trừ co bóp HR liều cao Dopamine (µg/kg/phút) giờ), tái sốc - Nghi ngờ ải - Kèm theo bệnh lý khác gây khó khăn cho điều trị: bệnh tim, thận, phổi Điều trị rối loạn chuyển hóa: - Hạ đƣờng huyết: dùng Dextrose 30% ml/kg tĩnh mạch hay Dextrose 10% 5-10 ml/kg tiêm tĩnh mạch Chú ý không dùng dung dịch có đƣờng để hồi sức sốc tăng thể tích tuần hoàn (10%) gây lợi tiểu thẩm thấu làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích nhƣ dễ gây lầm tƣới máu thận tốt - Toan chuyển hóa: điều trị tốt sốc cải thiện toan, định bù bicarbonate sốc pH < 7,1 hay HCO3 < mEq/l - Dùng ức chế bơm proton (omeprazol) hay kháng histamine H2 có xuất huyết tiêu hóa Theo dõi trẻ sốc: 7.1 Theo dõi lâm sàng: Mục tiêu tất điều trị sốc là: - Nhịp tim bình thƣờng theo tuổi - Phục hồi da ≤ giây - Trƣơng lực mạch bình thƣờng, khác biệt ngoại vi trung tâm - Chi ấm - Thể tích nƣớc tiểu > ml/kg/giờ - Tri giác bình thƣờng - Huyết áp trung bình giúp tƣới máu mô đủ hầu hết trẻ 60 mmHg, điều trị cần trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 60 mmHg - ScvO2 ≥ 70% - CVP giới hạn bình thƣờng (trong sốc nhiễm trùng đề cập trên) Do lâm sàng cần theo dõi: - Nhịp tim (nên mắc monitor theo dõi), trƣơng lực mạch, huyết áp, tƣới máu da, tri giác bệnh nhân 15 phút hồi sức, sau 2-4 bệnh nhân có huyết động ổn định - Theo dõi lƣợng nƣớc tiểu Đây thông số tốt để đánh giá hiệu điều trị sốc Do nên đặt sond tiểu để theo dõi điều trị bỏ sond tiểu bệnh nhân ổn định huyết động - Nên đo CVP sốc kéo dài, sốc nặng, có bệnh lý tim mạch, hô hấp, thận kèm làm khó khăn cho định bù dịch hay dùng vận mạch Theo dõi diễn tiến trị số hữu ích cho điều trị - SpO2: Khi bệnh nhân sốc tƣới máu mô giảm, độ nảy động mạch giảm trị số không chích xác 7.2 Theo dõi cận lâm sàng - Bệnh nhân sốc sốt xuất huyết, sốc máu cần thử Hct sốc, sau ổn định - Cần thử khí máu 4-6 để giúp đánh giá tình trạng toan kiềm Toan cải thiện điều trị hiệu - Dextrostix hay đƣờng huyết cần theo dõi bệnh nhân có hạ đƣờng huyết sau bệnh nhân ổn định Theo dõi quan trọng bệnh nhân có rối loạn tri giác - ScvO2: theo dõi trị số giúp đánh giá tình trạng cung cấp oxy cho mô ScvO2 cao ≥ 70% cung cấp oxy cho mô tốt, rối loạn phân bố dòng máu hay giảm tiêu thụ oxy ScvO2 < 70% cung cấp oxy cho mô không đủ hay tăng nhu cầu oxy - Lactate máu (bình thƣờng < mmol/l), tăng cao  Giảm tƣới máu mô, giảm oxy cho mô  Tăng tạo pyruvate tăng ly giải đƣờng, tăng sinh đƣờng từ acid amine; tạo pyruvate vƣợt sử dụng ty lạp thể  Giảm thải lactate  Do dùng epinephrine Trị số lactate > mmol/l bệnh nhân giảm tƣới máu nặng Khi cải thiện sốc lactate máu giảm Tài liệu tham khảo Arno L Zaritsky, Vinay M Nadkarni, Robert W Hickey, et al (2002) Recognition of respiratory failure and shock PALS provider manual, American Heart Association: 23-43 Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L Zaritsky, et al (2006) Recognition of shock PALS provider manual, American Heart Association: 61-80 Brahm Goldstein (2005) "International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics." Pediatr Crit Care Med 6: 2-8 J Brierley, J A Carcillo, K Choong, et al (2009) "Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine." Crit Care Med 37(2): 666-688 5 10 11 12 13 14 15 16 Joseph A Carcillo, Alan I Fields (2002) "Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock." Crit Care Med 30(6): 1365–1378 R Phillip Dellinger, Mitchell M Levy, Jean M Carlet, et al (2008) "Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008." Critical Care Medicine 36: 296–327 Richard A Saladino (2004) "Management of Septic Shock in the Pediatric Emergency Department in 2004." Clin Ped Emerg Med 5: 20-27 M J Stoner, D G Goodman, D M Cohen, et al (2007) "Rapid fluid resuscitation in pediatrics: testing the American College of Critical Care Medicine guideline." Ann Emerg Med 50(5): 601-607 Mark Waltzman (2010) "Initial management of shock in children." uptodate 18.1 Timothy J Ellender, Joseph C Skinner (2008) "The Use of Vasopressors and Inotropes in the Emergency Medical Treatment of Shock." Emerg Med Clin N Am 26: 759–786 StevenM Hollenberg (2009) "Inotrope and Vasopressor Therapy of Septic Shock." Crit Care Clin 25: 781–802 Phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện Nhi đồng (2010) Nhà xuất Y học Jason B.Martin, Arthur P.Wheeler (2009) "Approach to the Patient with Sepsis." Clin Chest Med 30: 1–16 D Funk, F Sebat, A Kumar (2009) "A systems approach to the early recognition and rapid administration of best practice therapy in sepsis and septic shock." Curr Opin Crit Care 15(4): 301-307 Sat Sharma, Anand Kumar (2008) "Antimicrobial Management of Sepsis and Septic Shock." Clin Chest Med(29): pp 677–687 David F Volles, Trisha N Branan (2008) "Antibiotics in the Intensive Care Unit: Focus on Agents for Resistant Pathogens." Emerg Med Clin N Am 26: 813–834  ... chậm Dự hậu tốt phụ thuộc chẩn đoán điều trị 4.4 Xét nghiệm - Các xét nghiệm đƣợc đề cập chẩn đoán sốc nguyên nhân gây sốc - Cũng cần lƣu ý xét nghiệm cần thiết cho điều trị bệnh kèm - Ion đồ, đƣờng... dextrosetix giƣờng Điều trị Điều trị bao gồm: - Cải thiện tình trạng oxy hóa máu - Cải thiện cung lƣợng tim phân bố tƣới máu - Điều trị nguyên nhân - Điều trị rối loạn chuyển hóa 5.1 Các điều trị chung... từ sốc bù đến ngƣng tim tính Sốc bù Nếu huyết áp tâm thu thấp có dấu hiệu thiếu tƣới máu mô Thời gian từ sốc bù đến ngƣng tim tính phút Chẩn đoán sốc: 4.1 Bước 1: Chẩn đoán xác định bệnh nhân sốc: