Chẩn đoán điều trị sốc nhiễm trùng

CHẨN ĐỐN - ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG TS BS Phùng Nguyễn Thế Ngun Mục tiêu Trình bày LS, CLS chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn Trình bày biện pháp hồi sức tích cực Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn RLCNĐCQ xử trí CHẨN ĐỐN - Q trình nhiễm khuẩn - Chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn:  Nhiễm khuẩn  Sốc Chẩn đốn NKH Có vị trí nhiễm khuẩn và: - Có tình trạng viêm: tiêu chuẩn sau  CRP > 10 mg/dl hay procalcitonin > 0,5 ng/ml hay  Tăng hay giảm bạch cầu hay bạch cầu non > 10% - Thân nhiệt (đo hậu mơn) > 38,5oC hay < 35oC - Nhịp tim nhanh theo tuổi (có thể khơng nhanh khơng sốt) - Và biểu sau:  Rối loạn tri giác  Giảm oxy máu  Mạch dội  Tăng lactate máu Tiêu chuẩn thay đổi bạch cầu mạch theo tuổi Tuổi Mạch nhanh Mạch chậm Nhịp thở Bạch cầu máu Huyết áp (HA) nhanh 103/mm3 tâm thu thấp (lần/phút) (lần/phút) (lần/phút) ngày - tuần > 180 < 100 > 50 > 34 < 65 tuần - tháng > 180 < 100 > 40 > 19,5 hay < < 75 tháng - tuổi > 180 < 90 > 34 > 17,5 hay < < 100 - tuổi > 140 - > 22 > 15,5 hay < < 94 - 12 tuổi > 130 - > 18 > 13,5 hay < 4,5 < 105 13 - 18 tuổi > 110 - > 14 > 11 hay < 4,5 < 117 (mmHg) Ổ nhiễm khuẩn - Có bạch cầu nơi vơ khuẩn (Bc tăng DNT) - X quang viêm phổi - Viêm đường tiêu hóa - Tử ban - Viêm mơ tế bào - … Có chứng hay nghi ngờ NKH nặng - Tiêu chuẩn chẩn đốn NKH nặng:  Giảm oxy máu: PaO2/FiO2 < 250 khơng viêm phổi hay giảm oxy máu PaO2/FiO2 < 200 viêm phổi  Giảm huyết áp  Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/giờ liên tiếp bù đủ dịch  Creatinin > mmol/l (176,8 mmol/l)  Bilirubin > mg% (34,2 mmol/l)  Tiểu cầu < 100.000/mm3  INR > 1.5  Lacatate máu > 2,5 mmol/l Sốc nhiễm khuẩn - Sốc + ổ nhiễm khuẩn: - Sốc: Huyết áp giảm hay Có tiêu chuẩn sau • Toan chuyển hóa: BE < - mEq/l • Tăng lactate máu • Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ • Thời gian đổ đầy mao mạch > giây • Nhiệt độ ngoại biên thấp nhiệt độ trung tâm > 30C Chẩn đốn sốc - Dấu hiệu tim mạch:  Nhịp tim nhanh theo tuổi  Mạch nhẹ, lăn tăn hay mạch  Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp (khi hiệu áp ≤ 25 mmHg) - Dấu hiệu giảm tưới máu:  Rối loạn tri giác: nhẹ kích thích, nặng lơ mơ, mê  Thể tích nước tiểu giảm  Phục hồi da kéo dài > giây  Thở nhanh sâu toan tăng acid lactic Giảm HA - Bình thường: 90 + 2n mmHg - Giảm: < percentile theo tuổi Tuổi HA giảm (mm Hg) huyết áp tâm thu Sơ sinh đủ tháng < 60 tháng – 12 tháng < 70 > tuổi < 70 + 2n (n: tuổi tính năm)  10 tuổi < 90 Nếu có cao HA trước: HA giảm < 40 mmHg so với trước dùng vận mạch & tăng co bóp - Có thể sau cho dịch liều Mục tiêu điều trị - Huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg - Áp lực tưới máu = MAP - CVP Tuổi Giới hạn nhịp tim Giới hạn áp lực tưới máu Sơ sinh 120-180 55 < 12 tháng 120-180 60 < tuổi 120-160 65 < tuổi 100-140 65 7- 15 tuổi 90-140 65 Kháng sinh Dùng kháng sinh thích hợp Dùng kháng sinh sớm Phối hợp kháng sinh Biện pháp xuống thang - Kháng sinh thích hợp:  Dựa tác nhân nghi ngờ  Tính kháng đơn vị  Khả thấm vào mơ tốt  Đường tĩnh mạch  Liều tối đa  Thời gian trung bình 7-10 ngày - Enterobactericea tiết ESBL kháng hầu hết Cf3, quinolone - Khả nhiễm Pseudomonas: thở máy > ngày, giảm neutrophil, bệnh xơ nang - Nhiễm Staph coagulase negative: dụng cụ nội mạch, thở máy… - Kháng sinh sớm đầu tiên: dung trễ tăng tử vong - Phối hợp kháng sinh:  Khi khơng biết xác tác nhân, bao phủ tồn tác nhân nghi ngờ  Giảm tính kháng?  Tăng tác dụng  Cải thiện tử vong pseudomonas - Xuống thang:  Tăng hiệu  Giảm tử vong  Cải thiện tính kháng thuốc  Xuống thang có kết cấy, thường sau 3-5 ngày Các điều trị quan trọng khác - Tăng & giảm đường huyết: trì đường 80-180 mg% - Toan chuyển hóa: bù bicarbonate pH < 7,15 - Cho calcl Ca ++ < 1,1 mmol/l Steroids SNK - Khơng dùng BN khơng sốc - Dùng: hydrocortisone  Có tử ban  điều trị steroids bệnh mãn tính  Bất thường trục hạ đồi - tuyến n - thượng thận - Khơng dùng dexamethasone hay methylprednisone Rối loạn chức quan xử trí Tham khảo tài liệu Trân trọng cảm ơn! ĐT: 098 904 3858 phungthenguyen@yahoo.com ... CLS chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn Trình bày biện pháp hồi sức tích cực Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn RLCNĐCQ xử trí CHẨN ĐỐN - Q trình nhiễm khuẩn - Chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn:  Nhiễm khuẩn  Sốc Chẩn. .. sinh Điều trị NKH - Ngun tắc điều trị:  Đảm bảo đường thở thơng thống oxy máu tốt  Chống sốc tích cực dịch vận mạch  Dùng kháng sinh phổ rộng, sớm  Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn sớm tốt  Điều trị. .. thuốc vận mạch, thuốc dãn mạch, điều chỉnh đường huyết, calci, điều trị thay hormon (tuyến giáp, corticoid insulin) Chẩn đốn sớm sốc - Chẩn đốn sớm huyết áp chưa giảm - Chẩn đốn sớm:  MẠCH NHANH