CÁC BỆNH đại TRÀNG CHỨC NĂNG

c CÁC BỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG Phố giáo sư Hà Văn Ngạc Các bệnh đại tràng chức hội chứng có rối loạn chức đại tràng mà không tìm thấy thương tổn thực thẻ viêm, loét, u, w Do thưòng bị chân đoán nhầm vói viêm đại tràng mạn tính Các rối loạn chúc đại tràng có thẻ biểu sau: Rối loạn vận động: nhu động ruột thay đoi, chuyên vận thay đổi co thắt gây đau bụng Rối loạn hấp thu tiết địch: phân lỏng, nát, khô cứng, tăng tiết nhầy Rối loạn phát trien vi khuẩn: tăng lên men, tăng thối rữa Các rối loạn giống bị thương tổn thực thể ỏ đại tràng, vi phân biệt khó, thưòng chẩn đoán phải công phu, loại trừ hết loại bệnh có gây thương tổn đại tràng, cuối mói nghĩ đến bênh đại tràng chức Các bệnh đại tràng chúc chia nhóm: nhóm có nguyên nhân gọi bệnh đại tràng chức thứ phát; nhóm nguyên nhân gọi bệnh đại tràng chức nguyên phát Giải phẫu sinh lí Đại tràng chia hai đoạn có chức tiêu hoá rõ ràng Đoạn bên phải (đoạn gần) gồm có đại tràng lên 1/3 bên phải đại tràng ngang có giói hạn từ van Bauhin đến vòng Cannon Boehm Đoạn bên trái (đoạn xa) gồm có phần đại tràng ngang lại toàn đại tràng xuống Giữa đại tràng xuống sigma tràng có vòng Moutier Nhò có vòng mà đoạn bên phải giữ thức ăn lại, nhu động phản nhu động tạo điều kiện cho tái hấp thu triệt đẻ ỏ đoạn xa nhò vòng Moutier mà phân tống xuống đợt gom lại xuống dần trực tràng, tạo điều kiện cho phản xạ buồn đại tiện Khi dưỡng chắp tù ruột non vào manh tràng, 98% nưóc hấp thu vói chất điện giải, chất hoà tan Một lượng lón tinh bột chủ yếu xenlulozơ chưa tiêu hoá nhò vi khuẩn ưa axit dùng men xenlulozơ chúng phân - 149- huỷ xenlulozơ tượng lên men chuyẻn glucozơ đẻ hấp thu Khi đến đoạn bên trái, thành phần thúc ăn tiêu hoá, lại chất bã cố số sợi cơ, chưa tiêu hết, mucoprotein từ thành ruột tiết vi khuản phân huỷ gây tượng thối rữa cuối hình thành phân đe xuống sigma tràng, đợt rơi vào trực tràng đe gây phản xạ buồn đại tiện Về phương diện sinh lí, tượng bị chế tác động: vận động cùa đại tràng (thông qua hoạt động thần kinh cơ); hoạt động men vi khuản lòng đại tràng phối hộp vói tượng xuất tiết hấp thu«của thành đại tràng; tượng tống phân Hai chế đầu hoạt động đồng thòi phụ thuộc vào nhau, chế thú ba hoạt động độc lập Hệ thống thần kinh đại tràng chưa xác định hoàn toàn có thẻ chia phần: Phần nội gồm có đám rối dưói - niệm mạc Meissner đám rối dưói - mạc Auerbach có thó ken chặt vói thó cơ, vòng dầy đặc tựa trung tâm thần kinh vách đại tràng huy vận động Phần ngóại lai có thó thần kinh phó giao cảm (từ dây X) bên phải đôi (Si, S2 , S3 , S4 vùng chậu) thó giao cảm (từ dây dương lón bé) Phó giao cảm kích thích vận động đại tràng, giao cảm ức chế Đối vói vòng, phó giao cảm kích thích làm mỏ vòng, giao cẫm bị kích thích làm cho vòng thít lại Như phó giao cảm bị kích thích nhu động ruột tăng, vòng mở Giao cảm bị kích thích nhu động ruột giảm, vòng thắt iại Bệnh đại tràng chức thứ phát Nhiều nguyên nhân ỏ khu vực đại tràng gây rối loạn chúc lỏng, táo bón, đau bụng, đầy Nếu điều trị loại trừ nguyên nhân rối Ịoạn đi, đại tràng trở lại hoạt động bình thưòng Có the bệnh đường ruột đại tràng; thần kinh; bệnh chuyẻn hoá, nội tiết; thuốc men; độc tố Bệnh đương ruột đại tràng ăn uống, dày, bệnh gan, bệnh tuỵ c CÁC BỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG Nhược tuyến giáp có thẻ gây táo bón dai dẳng không bị ảnh hưỏng bỏi thuốc nhuận tràng Có liệt ruột giảm trương lực Ăn nhiều, uống nhiều (ỏ ngưòi béo) thưòng bị lỏng Ăn không đủ chất, thức ăn tinh, thiếu chất xơ; ăn chất chát; uống không đủ nưổc nên bị táo bón Ăn nhiều gia vị, uống nhiều rượu dễ bị lỏng Bệnh đại tràng chức đái tháo đưòng thưòng ỏ ngưòi 20-40 tuồi bị đái tháo đưòng lâu ngày, bị lỏng nhiều nưỏc, mót đại tiện ngay, thường đêm Có đỏ thòi kì Có không tự kiềm chế hậu môn Phân có mỡ, kèm theo triệu chứng hấp thu Cũng có trường hợp bị táo bón tiếp sau đợt lỏng Cắt đoạn đày ỉàm thức ăn ưu trương xuống thẳng hỗng tràng, nưóc kéo đẻ ỉập ỉại cân thảm thấu Dịch thức ăn bị loãng xuống đại tràng nhanh hơn, chưa men ruột tiếp xúc đầy đủ nên nhiều thành phần chưa tiêu hoá Vì niêm mạc đại tràng bị kích thích, tăng nhu động lỏng Bệnh gut gây lỏng tăng axit uric máu Bệnh đại tràng chức thứ phát thuốc gây Dạ đày vô toan, thiếu axit xuống tá tràng, dịch tá tràng không kích thích sản xuất colexystokinin, secretin, pancreozym làm túi mật giảm co bóp, tuỵ giảm tiết, vi khuản có điều kiện phát triển ỏ hỗng hồi tràng Một số vi khuản làm cho muối mật không liên hợp mổ khó tiêu hoá gây ỉa chảy mỡ Dạ dày giảm tiết viêm teo niêm mạc, bệnh Biermer có thẻ bị lỏng vói mức độ Kháng sinh: dùng kháng sinh loại có phổ rộng (cycline đẫn chất, coỉistine, néomycine, w.) lâu ngày Nếu bị nhẹ lỏng, đầy trưóng bụng, thưòng xẩy sau dùng thuốc 12-72 giò Có trưòng hợp bị bệnh sau vài ngày ngừng uống thuốc Phân nhão, mầu xanh nhiều nhầy, dính thối Nếu trạng thái bán cấp lỏng thật sự, chảy máu, sốt, soi sigma tràng có bị loét: dấu hiệu viêm đại tràng kháng sinh kích thích niém mạc cấy phân có triệu chứng cúa loạn khuẳn Dạ dày tăng toan hội chứng Zollinger-Ellison gây lỏng niêm mạc ruột non bị axit kích thích số men không hoạt động lipaza có ỉa chảy phân mỡ Bệnh gan: vàng da ú mật có thẻ bị lỏng, phân có mỡ (chủ yếu axit béo xà phòng) dờ thiếu muối mật, phát triển mức tượng lên men thối rữa cắt bỏ túi mật làm cho mật gan luôn tiết thẳng vào ruột tá tràng gây lỏng, sau bữa ăn bị ỉỏng phản xạ Thuốc sát khuản ruột dẫn chất cùa nitrofuran, quinoleic, dùng phối hợp nhiều loại thuốc sát khuẩn vói nhau; thuốc nhuận tràng magie sunfat dùng lâu ngày, mật bò, phenolphtaỉein có thẻ gây tắc ruột cấp liệt ruột hay xoắn ruột Thường bị lỏng kèm rối loạn điện giải, nhiều kali (bị thải theo phân) gây liệt ruột Các hoá chất khác stíreptomicine, corticoỉde, thuốc chống gián phân chống ung thư có thẻ gây lỏng Các loại thuốc an thần, chống trầm cảm gây táo bón có thẻ bị liệt ruột Dùng lâu cổ the ỉàm thay đổi học thành ruột gây triệu chứng đại tràng dài to Các thuốc chống bệnh Parkinson gây táo bón tác động lên nhu động trương lực ruột Viêm tuỵ mạn có thiêu ngoại tiết, thiếu men tuỵ gây ỉa phân mổ có sợi chưa tiêu Mỡ chủ yếu thuộc loại mỗ trung tính, 5g/100 g phân Hội chứng Vemer Morrison gọi bệnh tả tuỵ u ỏ tuỵ sản xuất VIP (vasoactive intestinal peptide) kích thích tổng hợp AMP vòng, ỉàm cho toàn niêm mạc ruột non xuất tiết, lượng nưóc - chất điện giải ỏ đoạn cuối ruột non tăng lên, bệnh nhân bị lỏng mắt nuóc, hạ kali máu có trạng thái nhiễm toan Bệnh ruột non: ứ trệ thức ăn ruột non gây loạn khuẩn hỗng - hồi tràng, làm rối loạn hấp thu, đặc biệt mỡ; thúc ăn chưa tiêu hết kích thích niêm mạc đại tràng, đồng thòi làm phát triển tượng lên men thối rữa Ngoài nhiễm độc muối vàng, thuỷ ngân có thẻ gây lỏng Ưre máu tăng gây lỏng, cộ xuất huyết tiêu hoá Bệnh đại tràng chức nguyên phát Trái vói bệnh đại tràng chức thứ phát, không tìm thấy nguyên nhân thực thể Chan đoán khó phải loại trừ nhiều bệnh có thương ton đại tràng Điều trị triệu chứng Hội chứng đại tràng dễ kích thích (còn gọi hội chứng ruột dễ kích thích) chưa rõ nguyên nên có nhiều tên gọi khác nhau: viêm đại tràng co thắt, viêm đại tràng mạn, rối loạn thần kinh đại tràng, bệnh đại tràng chức mạn, viêm đại tràng nhầy, viêm đại tràng đơn thuần, lỏng xúc động, đại tràng không ổn định Hiện nhiều người gọi hội chúng đại tràng dễ kích thích (hội chứng ruột dễ kích thích) Thiếu men ruột non thưòng thiếu disacaridaza hay gặp lactozơ Trẻ em bị bệnh bẩm sinh lỏng xuất sóm; ngưòi lỏn bị thứ phát sau bệnh viêm đưỏng ruột Triệu chúng lâm sàng: Ăn sữa vào bị lỏng lactozơ phân huỷ thành glucozơ galactozơ làm cho áp lực thảm thấu cửa địch ruột trở nên cao, phải kéo thêm nưóc đẻ lập lại cân thảm thấu Vì dưỡng chấp tăng nưóc xuống đại tràng, lactozơ làm vi khuẩn ưa axit phát triển, tăng tượng lên men đồng thòi kích thích niêm mạc đại tràng tăng nhu động lỏng Bệnh đại tràng chức thứ phát thần kỉnh thưòng gặp ỏ ngưòi phụ nữ có kinh bị lỏng 1-2 ngày (do ơstradiol máu hạ) Hoặc ỏ ngưòi bị bệnh tuyến tiền liệt, túi tinh, niệu đạo, nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu (mót đại tiện ỉỏng); bị chấn thương cột sống, liệt, bán liệt, bị bệnh tâm thần kinh Bệnh đại tràng chức chuyền hoá nội tiết ỉà cưòng tuyến giáp, nhược tuyến giáp, đái tháo đưòng Các triệu chúng đặc biệt đau bụng đại tiện bất thường bệnh đại tràng chức nặng nguyên phát thay đỏi trương lực thành đại tràng Căng bụng, cảm giác co kéo hơi, co rút thành ruột co thắt cảm giác khó chịu truyền theo sợi giao cảm đến trạm trung tâm ỏ não trung gian đến vùng cảm giác vỏ não Căng bụng co thắt khống chế thuốc chống co thắt Trương lực thành đại tràng hệ thần kinh tự động điều khiển hệ phó giao cảm kích thích giao cảm ức chế Gần ngưòi ta biết vai trò hocmon có hoạt tính đối vói dày, ruột ví dụ, gastrin tiết ăn làm tăng phản xạ dày, ruột ỉà ngưòi bị chứng đại tràng dễ kích thích; colexystokinin gây kích thích sau bữa ăn Gỉucagon Cưòng tuyến giáp làm tăng chuyển vận ruột lỏng Thúc ăn xuống nhanh tói đại tràng, đại tràng tăng co bóp Bị lỏng 3-5 lần ngày tùng đợt, phân nhão, không bị ảnh hưòng bỏi thuốc chế độ ăn 150 CÁC BỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG ngược lại, ức chế mạnh, secretin làm giảm lực vận động ruột prostaglandin lại làm tăng vận động ruột có thẻ gây lỏng Tuy nhiên vấn đề phải nghiên cứu thêm Các phương pháp ghi điện ruột kéo dài cho thấy bệnh đại tràng chức nhịp điện sở thành ruột bị rối loạn, hoạt động sóng chậm tăng lên vận động cùa sigma tràng bị giảm Do khối phân nhỏ thường xuyên xuống trực tràng, ngưòi bình thưòng, khối phân xuống, không gây cảm giác bị bệnh đại tràng chức năng, bệnh nhân có cảm giác buồn đại tiện Nếu đại tiện (áp lực sỏ thấp) cho lỏng, không (áp lực sỏ cao) cho táo Rối loạn sinh lí bệnh hội chứng đại tràng dễ kích thích rối loạn vận động ruột Khi táo bón đau bụng, vận động ruột lúc nghỉ tăng lên, ngược lại bị lỏng, ruột giảm vận động Ổ hai nhóm vận động ruột, đại tràng tăng lên sau tiêm colexystokinin, pentagastrin sau bị stress tâm lí (Hình 1) c Nguyên nhân tăng cảm đại tràng dễ kích thích chưa biết rõ, chúng thay đỏi tuỳ ngưòi tuỳ lúc Đối vói tạng ngưòi có hệ thần kinh thần kinh ruột nhậy cảm ruột phản ứng tuỳ theo tính chất lí, hoá thức ăn Ruột phản ứng lại số dịch thẻ ngược lại gastrin, secretin, colexystokinin, glucagon thúc ăn lượng chất kích thích lại Đối vói nguòi có ruột dễ kích thích, phản xạ đày ruột tăng lên đẻ đáp úng lại vói ăn uống, tăng trương lực (bao gồm tăng nhu động) buồn đại tiện sau ăn Chế độ ăn nhiều xơ có thẻ tác động rõ ràng ỉên tính hoạt động thành ruột Ăn tinh chất xơ chuyẻn vận chậm phân Ngược lại, ăn nhiều chất xơ chuyền vận nhanh lượng phân nhiều Ăn nhiều hyđrat cacbon axit béo chuỗi dài có thẻ bị phản ứng lỏng thẩm thấu góp phần vào triệu chứng đại tràng dễ kích thích Một số thức ăn thuốc tăng kích thích đại tràng: cafeine, coladigitalis, propranolol, guanéthidine, thuốc hạ huyết áp guanéthidine, hydralazine, réserpine Yếu tố thần kinh trạng thái dễ cảm xúc, lo lắng, stress tâm lí làm nặng thêm triệu chứng đại tràng dễ kích thích Các yếu tố khác nhu dị ứng thức ăn, nhiễm khuản, kích thích bất thưòng đại tràng yếu tố chưa chứng minh đầy đủ Hĩnh ảnh lâm sàng hội chứng đại tràng dễ kích thích bệnh nhân đến bệnh viện thường có tiền sử bị mỏ bụng (do viêm ruột thùa, viêm phúc mạc viêm phần phụ, tử cung, vết thương thấu bụng), bị nhiễm khuản tiêu hoá (đi lỏng cấp viêm dày - ruột cấp tính, lị trực khuân, lị amip), bị viêm túi mật cũ, viêm dày cấp; có trạng thái thần kinh dễ xúc động, hay lo lắng sinh hoạt khó khăn, thưòng bị kích động căng thẳng Bệnh nhân có rối loạn thần kinh thực vật, mồ hôi chân tay, nhức đầu, w Có 17-25% số bệnh nhân bị đại tràng dễ kích thích đến thăm khám bệnh tiêu hoá, nữ nhiều nam, độ tuồi trung bình 40 Hình Đường ghi theo dõi ấp lực sigma tràng a - Ở người bị chứng đại tràng co thắt, lúc nghi, cố nhỉều sóng nhọn bất thường, b - Ở người bị lỏng chức lúc nghỉ, sóng lăn biểu giảm trương lực c - Ở bệnh nhân lúc bị xúc động bị kích thích (bởi thức ăn, thuốc neostigmine) trương lực tăng, có nhiều sổng cao bất thường Hoạt động ống tiêu hoá phụ thuộc vào phản xạ thần kinh ruột bị kích thích bỏi hoạt hoá rexeptơ nằm biẻu mô hay trơn Sự hoạt hoá rexeptơ có thẻ làm thay đổi tính hoạt động trơn, vận chuyẻn nưóc chắt điện giải vận mạch Trong bị rối loạn chức ruột, tính hoạt động phản xạ tăng lên làm cho ống tiêu hoá bị tăng phản úng vói chất dịch chúa ỉòng Nguyên nhân chưa biết rõ Ồng tiêu hoá có thẻ tăng mẫn cảm vói kích thích bất thường muối mật vào nhiều đại tràng gây tăng tiết tăng vận động đại tràng, thương tổn biều mô nhiễm khuản Muối mật hay độc tố có thẻ làm tăng tính thấm niêm mạc, làm cho protein thúc ăn hay vi khuản dễ thấm, ngưòi ta có thẻ cắt nghĩa mối liên quan giai đoạn ban đầu cấc rối loạn chúc ruột vói viêm đày - ruột cấp tính tăng mẫn cảm vói số thức ăn thưòng gặp số bệnh nhân Đối vói ngilòi rối loạn chức năng, ăn uống nhiều đưòng axit hữu tăng bị lỏng Triệu chứng thông thường đau bụng, đại tiện thất thưòng, phân không thành khuôn Các triệu chứng thưòng kèm • theo đầy hơi, trưóng bụng, nỏi cục cuộn ruột, sôi bụng, w Có ngưòi kèm đau đầu, buồn nôn, hội hộp khó thở, đau ngực trái đau tim Tuỳ theo triệu chúng phối hợp vói mà ngưòi ta chia thể bệnh sau đây: lỏng đau bụng, táo bón đau bụng, táo bón lỏng xen đợt Đi lỗng đau bụng: Bệnh nhân thường đến vối tình trạng cuộn ruột, đau bụng lúc, buồn đại tiện, đại tiện xong hết đau Mỗi ngày đại tiện 3-4 lần, thưòng vào buỏi sáng lúc ngủ dậy sau ăn sáng xong, vào buổi chiều, đêm Vì bệnh nhân thưòng khó chịu buồi sáng, ngày lại dễ chịu Phân lần đầu có the đặc không thành khuôn, lần sau phân lỏng, nhầy Đa số trường hợp phân nát (bệnh nhân thưòng gọi phân sống) có số thúc ăn (rau) chưa tiêu, có phân lẫn nhầy mũi trong, máu, có nhầy đặc quánh thành dây dài bệnh nhân mô tả nhu ruột bị thoát Trưóc lần đại tiện, có đau bụng, có buồn mót, đau ỏ chỗ đọc khung đại tràng hay hố chậu bên trái (vùng sigma tràng) ỏ hố chậu bên phải (vùng manh tràng) Nếu đại tiện hết đau bụng dễ chịu Trong rối loạn chức đại tràng, xuất tiết nhiều nhầy bình thưòng, có tên gọi viêm đại tràng nhầy viêm đại tràng nhầy vi khuẩn Thường đợt lỏng xẳy sau bị thay đổi sinh hoạt, căng thẳng thần kinh, thay đổi chế độ ăn Đa số bệnh nhân thấy xuất đau bụng lỏng khoảng 2-4 giò sau -151 c CÁC BỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG biệt quan trọng ung thư kín đáo Mặc dù lỏng nhung rối loạn nưóc điện giải ăn cá, sũa (đi lỏng sóm hơn), mỡ (mổ rán, raỡ luộc tuỳ ngưòi) thịt ôi hay thức ăn đe nguội qua đêm biểu triệu chứng dị úng (ngứa, man, hen, w.) Trong lỏng, bệnh nhân cảm thấy mệt, đầy khó chịu Một đợt lỏng kiẻu độ 3-5 ngày, thưòng bệnh nhân biết tự điều chỉnh chế độ ăn đâu lại vào đấy, sinh hoạt bình thường trỏ lại Có số thấy đầy bụng ngày, sau mói đễ chịu Có số trường hợp lỏng kéo dài mà không đáu bụng X quang: Không tìm thấy hình ảnh thương tổn Cấu trúc bất thường đoạn đại tràng Có thẻ phát chỗ hay vài đoạn đại tràng bị co thắt phim chụp khung đại tràng có thụt baryt Đoạn sigma tràng đại tràng xuống tăng mạnh cưòng tính bị hẹp Đoạn sigma tràng có hình cưa vòng co thắt Đoạn đại tràng ngang có rãnh ngang sâu nhô lên cao Nói chung hội chứng đại tràng dễ kích thích thưòng có hình ảnh tăng cưòng tính co thắt vùng Một số bệnh nhân bị lỏng 3-4 lần ngày đợt nhiều tháng hay nhiều năm, nhiên iượng phân hàng ngày không 300g Thể trạng bệnh nhân thay đổi Tuy trạng thái tinh thần ĩuôn ỉo lắng, sợ tái phát nên nhiều ăn uống kiêng khem mức, ảnh hưởng nhiều đến thể lực Cho ăn bữa ăn có baryt theõ dõi chuyển vận thuốc qua tiểu tràng phát thấy dấu hiộu ruột vận động không ỏn định: tiêu tràng tăng cường tính, thuốc bị đảy nhanh Cũng hội chứng đại tràng dễ kích thích thưòng thấy có rối loạn chức tiẻu tràng có nhiều tác giả gọí bệnh chức tiểu-đạỉ tràng hay rối loạn chức ruột Đi lỏng tăng lên bệnh nhân ỏ trạng thái xúc động, hành kinh, bị mỏi mệt, thay đỏi chế độ ăn uống thuốc men Táo bốn đau bụng: Bệnh nhân bị táo bón, ngày đại tiện lần hay lần tuần, phân khô, cứng Đau bụng làm cho bệnh nhân bị ngất Tuy nhiên có thề bị táo bón mà không đau bụng, thuòng gặp ngưòi lón tuổi, phụ nữ Tầo bón kéo dài hàng năm, làm cho bệnh nhân rẩt khó chịu, nhiều tự dùng thuốc nhuận tràng (magie sunfat) hay thụt tháo thường xuyên Tảo bón lỏng xen nhau: Nội soi: Soi trực - sigma tràng biện pháp bản, soi đại tràng dùng đến trừ muốn làm rõ số hình ảnh nghi ngơ X quang Chẩn đoán bệnh đại tràng chức Chẩn đoán bệnh đại tràng chúc vói bệnh có thương tổn thực thể đại tràng khó biẻu lâm sàng có nhiều điểm giống nhau, phải tiến hành có hệ thống đầy đủ để tìm thương ton thực the viêm, loét, u, polip, W chan đoán bệnh đặi trực tràng chức sau loại trừ bệnh Chản đoán bệnh đại tràng chức thứ phát thưòiig khó khăn chẩn đoán bệnh đại tràng chúc nguyên phát Bệnh nhân bị đợt táo bón tiếp vói đợt lỏng, nhiều tháng hay nhiều năm Thưòng gặp hai thể Không có triệu chúng thực thể đặc trưng cho hội chửng đại tràng dễ kích thích Bệnh diễn biến nhiều năm thẻ trạng bệnh nhân sinh hoạt tương đối bình thường Bụng mềm, cỏ thẻ trướng Khám dọc theo khung đại tràng có thẻ có chỗ co thắt, vùng đạỉ tràng xuống sigma tràng bên trái; vùng manh tràng bên phải (Hình 2) Thăm khám trực tràng: có phản xạ co thắt mạnh Bóng trực tràng ỏ ngưòi bình thưòng trống rỗng, ỏ thưòng Đối vói bệnh đại tràng chức thứ phát nguyên nhân do ăn uống, hậu sau phẫụ thuật, (cắt đoạn dày, cắt gan túi mật, cắt đoạn ruột, w.) bệnh nội tiết, bệnh thần kinh tâm thần Một số trUÒng hợp phải cần đến xét nghiệm hội chúng hấp thu Đối vói bệnh đại tràng chức nguýên phát nguyên nhân ỉà hội chứng đại tràng dễ kích thích Bệnh nhân đa số nữ, có trạng thái thần kinh không on định,dễ bị cảm xúc, hay lo lắng, có nhiều chấn thương tinh thần, stress tâm lí có tiền sử phẫu thuật bụng (ruột thừa, viêm màng bụng, cắt túi mật, mổ đẻ, chửa ) có tiền sử viêm dày - ruột cắp tính Bị ỉỏng táo bón táo lỏng xen đợt, có phối hợp vói triệu chúng đau bụng, kéo đài nhiều tháng nhiều năm Thẻ trạng bị ảnh hưỏng,Ị sinh hoạt bình thưòng Khám thực thẻ: đau mơ hồ hai bên hố chậu, dọc khung đại tràng có chỗ bị co thắt Xét nghiệm triệu chúng đặc biệt, soi sigma tràng bình thuòng viêm loét đặc hiệu, chỗ nối sigma trực tràng có thề bị co thắt, cho ống soi lêrì cao hơn: khó khăn Chụp khung đại tràng có baryt thương tổn loét, viêm, polip có vài chỗ bị co thắt, đặc biệt vùng đại tràng xuống, sigma tràng, vùng manh tràng, đùng thuốc chống co thắt chỗ Hình Các vị trí đau hội chứng đại tràng dễ kích thích - Đau vừng gan; - Vừng đại ữàng co thắt; -Đau vùng lách; -Đau vùng sigma tràng Soi trực - sigma tràng cách khám xét hội chúng đại tràng dễ kích thích Niêm mạc bình thưòng, mềiĩí mại trơn bóng, thường có nhiều nhầy Đẩy ống soi' vào thưòng chạm phải co thắt, khó qua vùng góc trực - sigma tràng Xét nghiệm: Không có triệu chúng đặc hiệu, có thẻ giúp thầy thuốc tránh bỏ qua tình trạng thiếu máu, đái tháo đuòng tiềm tàng, hội chứng hấp thu không điển hình đặc Cần chẳn đoán phân biệt hội chứng đậi tràng dễ kích thích vói hội chứng sau Thiếu men lactaza thứ phát: Thực tế rấjt khó phân biệt triệu chứng giống vói hội chứng đại tràng dễ kích thích, thiếu men lactaza thú phát phối hợp vói hội chứng đại tràng dễ kích thích, thưòng thiếu lactaza thứ phát 152 CÁCBỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨCNĂNG xảy ỏ ngưòi lón sau bị viêm dày-ruột cấp tính (lị trực khuản, lị amip, nhiễm độc nhiễm trùng thúc ăn) khỏi Bệnh nhân ăn sữa vào bị đầy bụng, lỏng, đau bụng Nếu không tiếp tục dùng sữa vài ngày sau hết lỏng Lan sau ăn sữa lại bị lần trưóc Thề mạn tính lị amip: Do bị lị amip Gấp không điẻn hình bị bỏ sót điều trị không chu đáo Bệnh nhân bị đau bụng âm ỉ bị đau bụng Đi lỏng kéo dài, thưòng hay vè buổi sáng, 2-3 lần ngày Có trường hợp bị táo bón đợt lại lỏng đợt xen Thường có kèm theo triệu chứng suy nhược thẻ, mệt mỏi kéo dài Chản đoán dựa vào thử phân nhiều lần tìm amip kén amip Nội soi đẻ phát ổ loét sẹo ổ loét cũ lấy bệnh phảm tìm amip Thẻ mạn tính lị trực khuản: Tiếp sau giai đoạn cấp tính bị bỏ qua điều trị không chu đáo, bệnh nhân bị lỏng nhiều tuần, nhiều tháng, rối loạn điện giải, suy kiệt dần Hoặc lỏng tái phát tùng đợt Có giai đoạn lỏng giai đoạn táo bốn, có thòi kì bình thường tái tái lại nhiều lần Đẻ chan đoán phải cấy phân nhiều lần, làm nội soi Rối loạn lên men đậi tràĩig: Khi ăn nhiều hydrat cacbon, bệnh nhân thường bị lỏng, đầy trưóng bụng đau bụng ỏ hố chậu bên phải Ngưòi ta cho bị loạn khuẳn đại tràng lên, số vi khuản chiếm ưu tăng sản xuất có chọn lọc số axit hữu cơ, axit kích thích ruột tăng tiết tăng vận động gây lỏng Xét nghiệm phân: pH thấp, có nhiều axit hữu Một số thương tổn khác ỏ đại tràng cần ý ung, thư đại tràng, lao hồi manh tràng, viêm ruột thừa mạn tính, bệnh đưòng gan mật, bệnh Crohn, bệnh viêm loét đại tràng không đặc hiệu Đ iề u t r ị Bệnh đại tràng chức nguyên phát chứng mạn tính nên điều trị không thẻ khỏi hoàn toàn Bệnh không dẫn đến viêm, loét, ung thư Bệnh có liên quan chặt chẽ đến trạng thái tâm lí thần kinh, điều trị phụ thuộc vào mức độ trạng thái Nguyên tắc chung không dùng thuốc kháng sinh trừ trưòng hợp bội nhiễm; không lạm dụng nhiều thứ thuốc; trọng chế độ ăn uống, chế độ làm việc, nghỉ ngơi thích hợp, trạng thái thoải mái tinh thần c Các ioại trúng (lòng đỏ), kem, nưóc canh thịt, w làm tăng vận động túi mật, không nên ăn Có thẻ dùng thuốc sau đẻ chống táo bón, lỏng, đau bụng số triệu chứng khác đầy hơi, trạng thái lo lắng Chống đì lỏng: Codeine l(MOmg/ngày, dẫn chất thuốc phiện khác Diphenoxylate (reasec, diarsed, lomotil) 10-20 mg/ngày Loperamide (imodium) 6-10mg/ngày Khi dùng thuốc trên, hết lỏng không nên dùng tiếp gây táo bón Không dùng trưòhg hộp nghi bán tắc ruột Actapulgit băng niêm mạc làm giảm kích thích ngày uống 2-3 gói chia sáng, chiều, tối Chống táo bón: Ăn tăng chất xơ, chất nhầy (rau mồng tơi, rau dền, rau đay, rau sam) Uống đủ nưóc cho hàng ngày Cám thô: 20g/ngày chia nhiều lần tuần; biệt dubc fibrate, proctofibe liều lượng cám thô Bismut liều cao: 20g/ngày Mucipulgite 2-3 gói/ngày Socbitol: 6-10g/ngày Nếu có kèm thêm đại tràng dài to, dùng dihyđroergotamine l-2mg tiêm dưói da hay bắp thịt sau uống 4-6 mg/ngày uống eserin 5mg/ngày Nếu táo bón giảm trương lực: prostigmin tiêm 0,5-1 mg eserin 5mg uống phối hợp vói muối kali 0,5-lg/24h Nếu táo bón đo khó đại tiện (đoạn thấp: trực tràng hậu môn) Dùng đạn hậu môn (có gelatin, glyxerin, bơ cacao) Thụt nưóc muối ấm cho chảy nhẹ Thụt giữ đầu Chống đau bụng: Đau sau bữa ăn: belladone 10-20mg/ngày dicyclomin lOmg X lần/ngày Đau mạn tính co thắt: belladone, papaverine, codeine, kết hợp amitriptyline (elavil, triptyzol ) liều nhẹ có trạng thái tâm thần kinh (như ngủ, lo lắng ) Các triệu chứng khác: Đối vói bệnh đại tràng chức thứ phát, đíèu trị nguyên nhân bệnh chủ yếu Chế độ ăn cần điều chỉnh phù hợp vói nguyên nhân Điều trị rối loạn chức giống điều trị hội chứng đại tràng dễ kích thích Đối vói hội chứng đại tràng dễ kích thích chế độ ăn quan trọng, nhiều bệnh nhân tự điều chỉnh thức ăn tránh rối loạn thòi gian dài Không nên uống lượng nưóc nhiều dễ lỏng, cần uống nhiều nưóc táo bón Không uống rượu, bia, nưóc chanh, rượu mùi có tanin Nuóc hoa có thẻ gây lỏng, lỏng lên men Không uống cà phê chè đặc, chè không kích thích niêm mạc lại ảnh hưởng đến nhu động ruột, sữa uống tuỳ ngưòi, nhiều ngưòi hợp vói sữa chua lấy hết kem Đi nhanh trilóc đại tiện lúc bị táo bón Đi lại nhiều hơn, tránh ngồi chỗ nhiều giò Tránh ăn nhiều gia vị, cay, chua bị táo bón; ăn nhiều rau hoa thích hợp, bị lỏng cần giảm Thịt lợn, cá béo, đại tràng có trình thối rữa mạnh giảm bót Tập thành bụng, xoa day bụng theo chiều kim đồng hồ Nhiều hơi: Than thảo mộc, Smecta Trạng thái lo lắng, thần kinh không ổn định: an thần nhẹ (benzodiazepine, meprobamate ) chống trầm eảm (amitriptyline ) Lên men nhiều: nước vôi nhì (cacbonat canxi) 40-60ml/ngày Thối rữa: ganidan, intetrix Các biện pháp hỗ trợ khác: Tập thỏ bụng theo phép dưỗng sinh c CÁC BỆNH GIUN ĐƯÒNG RUỘT CÁC BỆNH GIUN ĐƯỜNG RUỘT Phó giáo sư Nguyễn Thị Minh Tâm Các bệnh giun đương ruột bệnh kí sinh trùng số loại giun tròn kí sinh ruột người gây Nhóm giun có chu kì đơn giản, vật chủ trung gian, có phương thức truyền bệnh khác Truyền bệnh trứng qua đuòng miệng: giun đũa (Ascaris Iumbricoildes); giun tóc (Trichuris trichiura); giun kim (Enterobius vermicularis) Truyền bệnh qua đưòng miệng dạng ấu trùng: giun xoắn (Trichinella spiralis) Truyền bệnh ấu trùng chui qua da: giun móc (Ankylostoma duodenale Necator americanus); giun lươn (Strongyloides stercoralis) Bệnh giun đũa (Ascaridiase hay Ascaridose) Bệnh giun đũa bệnh kí sinh trùng phô biến ngưòi, bệnh gây loại giun tròn có tên Ascaris lumbricoỉdes Đây loại giun có chu kì phát triền trứng ỏ ngoại cảnh xâm nhập vào ngtíòi qua đưòng ăn uống Khi xâm nhập vào thề, giun có thòi kì chu du, cuối kí sinh cố định ò ruột Ở giai đoạn này, giun có the ỉạc chỗ gây biến chúng nguy hiẻm Giun đũa biết đến từ thòi cổ xưa, lyson thức mô tả năm 1683, tác giả đẫ đặt tên giun đũa Lumbricus teres seu intestinalis thấy giun ruột ngưòi có hình dạng giống giun ỏ đất Blégny (1679) thuật lại trưòng hợp giun đũa chui vào xoang phúc mạc mà Boirel gặp ngoại khoa Kirkland (1786) công bố trưòng hợp apxe gan chảy mủ thành bụng có giun sống theo Bonfils (1858) công bố 21 trưòng hợp giun đũa cư trú gan Lebon (1863) chản đoán phân biệt viêm màng não giun đũa viêm màng não lao Mosler (1867) mô tả triệu chứng phổi khí quản trẻ em bị mắc giun đũa Hubert (1870) đề xuất khả tiết chất độc giun đũa khả nhiều tác giả chứng minh cụ thể lâm sàng Goldschmidt (1910) nhận xét tính chất gây dị ứng giun đũa Còn chu kì giun đũa đến năm 1916 mói Stewart phát mô tả Những thương tổn giải phẫu bệnh học giun đũa Hoppli mô tả vào năm 1913 chất phôi tiết Ấu trùng thoát ra, xuyên qua thành ruột, qua tĩnh mạch cửa lên gan, bò lên phúc mạc Ỏ gan ấu trùng tiếp lên tim phải, động mạch phổi mao mạch phoi vào khoảng ngày thứ 3, ỏ ấu trùng qua lần thay vỏ Vào ngày thứ 10, chúng vượt qua thành mao mạch phế nang, từ đưòng máu sang đuòng hô hấp, chúng ròi phế nang lên cuống phổi, đến ngã tư hô hấp - tiêu hoá lọt vào đưòng tiêu hoá đẻ trở ruột non Ổ đó, sau lần thay vỏ cuối trỏ thành giun trưỏng thành Giun đẻ trứng sau 60 ngày kể từ bị nhiễm Hai giai đoạn chu kì phát triẻn cùa ấu trùng giun trưỏng thành nguòi tướng úng vói giai đoạn lâm sàng bệnh Ngoài cần đề cập tói khả lạc vào to chúc, có thẻ chui vào phần phụ ống tiêu hoá giun trưởng thành ấu trùng Bệnh giun đũa phô biến ỏ hầu khắp giói, gây nhiễm cho 1/4 số dân giói Bệnh phồ biến ỏ vùng ôn đói nhiệt đói chủ yếu ỏ đối tượng trẻ em ngưòi có nghề nghiệp liên quan đến đất nhiều Ỏ vùng nhiệt đổi tỉ lệ bị nhiễm 70-90% số dân Nhiệt độ độ ảm vùng thuận lợi cho trình trưởng thành trúng Việt Nam, bệnh giun đũa đíựig hàng đầu bệnh giun sán kí sinh Tỉ lệ nhiễm giun đũa ỏ miền Bắc 85-98%, ỏ miền Nam: 45-54% Tầy Nguyên 10-25% (theo số liệu điều tra 1980-90) Kết điều tra ô nhiễm trứng giun đũa môi trưòng sống cho thấy: Trên 450 mẫu đất có 92,5-100% mẫu ỏ vùng nông nghiệp bị ô nhiễm trúng giun trung bình vói 7,5-127 trứng/lOOg đất ỏ nội thành Hà Nội 100 mẫu đất thấy 63% số mẫu có trứng giun đũa vói 3,8 trúng/lOOg đất Trên 52 mẫu nưóc ao có 13,5% số mẫu bị ô nhiễm (0,2 trứng/1 lít) Nhưng 68 mẫu giếng xây không thấy nơi có trứng Trên 140 mẫu rau có 32,9% số mẫu có trứng giun đũa (0,78-0,86 trứng/lOOg rau) Ỏ Việt Nam, tỉ lệ trứng bị phá huỷ nhiều vào mùa hè (các tháng 5, 6, 7) số trúng bị phá huỷ tỉ lệ thuận vói số giò nắng tháng Khả lan nhiễm trứng giun đũa Việt Nam quanh năm, cao vào tháng 4, Vùng nhiễm nặng vùng đồng có mật độ dân số cao ỏ địa phương miền Bắc Ascaris lumbricoiides loại giun đặc hiệu ngưòi Đó loại giun tròn có màu trắng đục hồng, bao bọc lóp vỏ (cuticule) dày làm chất protein gần giống keratin Miệng giun đũa có môi to ống tiêu hoá Con dài 20-25cm, đực 15-17cm, đuôi cong có nhiều gai Nếu cắt ngang thấy giun hình tròn có đuòng kính 2-6mm, lóp vỏ dày nhẵn lóp vỏ lóp sợi dài, khoang có ống tiêu hoá tử cung chứa đầy trúng Tuổi thọ giun không vượt 18 tháng Chu kì phát triển giun tương đối phức tạp: giun trưởng thành sống ruột non ngưòi, giun đẻ trứng, trứng tiết theo phân, trứng có sức chịu lạnh, nóng chất sát trùng Trứng mói đẻ chưa thẻ gây nhiễm mà phải sau khoảng 2-4 tuần môi trưòng bên ngoài, tuỳ theo điều kiện nhiệt độ độ ẳm phôi mói thành hình Ngưòi bị nhiễm ăn phải trứng có phôi vói thức ăn sống bị nhiễm bẩn hay nưóc bẳn, vỏ trứng bị tan dịch tiêu hoá Triệu chứng bệnh giun đũa thưòng thầm lặng phát xét nghiệm phân cách có hệ thống thắy giun truỏng thành thải theo phân Các triệu chúng lâm sàng có thẻ có nhóm tương ứng vói giai đoạn phát triẻn chu kì: ỏ giai đoạn ấu trùng biẻu dấu hiệu phôi, ỏ giai đoạn trưởng thành biểu qua dấu hiệu đưòng tiêu hoá Giai đoạn gọi giai đoạn xâm nhập di chuyẻn ấu trùng giun đũa Khi ắu trùng qua gan thưòng triệu chứng Ngược lại qua phổi ấu trùng gây thương tồn học thành phế nang gây phản ứng dị ứng chỗ, làm xuất hội chúng Loeffler Đó loại thâm nhiễm mau bay ỏ phỏi tăng bạch cầu toan tính, v ề mặt lâm -154- CÁCBỆNH GIUN ĐƯÒNG RUỘT c Tắc ruột thường xảy giun tập trung thành bó nút lại sàng hội chứng có thẻ triệu chứng có biẻu sốt nhẹ, ho khan có thẻ dẫn tói khạc chất nhầy niêm mạc, cá bỉệt có trưòng hợp ho máu Về mặt X quang phổi có thẻ thấy hay nhiều đám mò, to nhỏ thành đám, có thẻ dạng nốt hay dạng kê Những hình ảnh có thẻ gọi hình ảnh giả lao, thưòng mau biến sau vài ngày đến vài tuần Hiếm gây xoắn ruột lượng giun có nhiều chỗ g ấ p r u ộ t Lồng ruột hay thắt nghẹt thoát vị nhiều giun kết thành cục chui vào quai ruột Thủng ruột, thuòng xảy ỏ cuối ruột non Nhưng biến chứng di chuyẻn lạc chỗ giun đũa trưởng thành tói phần phụ ống tiêu hoá hay phúc mạc thưòng gây đau đón giun đũa chui vào ống mật hay vào ống Wirsung, gây viêm ống mật, tắc mật, viêm tuỵ cấp chảy máu Qua thực nghiệm, tự gây nhiễm uống 500 trứng giun đũa có ấu trùng, thấy hội chứng Loeffler xảy vào ngày thứ 7-10 Mức độ hội chứng phụ thuộc nhiều vào địa bệnh nhân, người sẵn có địa dị úng biểu triệu chúng rầm rộ Hình ảnh thâm nhiễm phổi khác vói số mô tả tác giả cổ điển không thiết khu trú vùng duói đòn giống lao, mà giống thương tổn phế quản phế viêm Bạch cầu toan tính tăng 14-27% Nói chung bệnh nhân ho nhiều, tức ngực có chì đè lên không sốt, điện tâm đồ bình thuòng Từ ngày thú 18 triệu chứng bắt đầu thuyên giảm hoàn toàn sau 22-28 ngày Trong xâm nhập vào ruột thừa có thẻ gây viêm ruột thừa có sốt, đồng thòi vơi tăng bạch cầu toan tính máu Viêm phúc mạc giun đũa trưởng thành làm thủng ruột kéo theo vi khuản gây viêm phúc mạc cắp toàn hay khu trú Việt nam trưòng hợp biến chứng giun đũa gặp nhiều, từ 1936-56 ỏ Bệnh viện Việt-Đức có 435 ca tắc ruột Phần lón trưòng hợp tắc ruột có số giun 200 con, trưòng hợp có tói 1.028 giun đũa Từ 1937-56 giáo sư Tồn Thất Tùng mổ nhiều trưòng hợp giun chui đưòng mật gây phù tuỵ cấp mô tả phần gan cắt có giun đũa nguồn gốc gây nên sỏi Việt Nam Từ 1954-75 ỏ Bệnh viện Việt-Đức có 2030 trường hợp giun chui ống mật, có 620 trưòng hợp gây apxe gan Về mặt sinh học, giai đoạn bạch cầu toan tính thường tăng cao, thêm vào có thẻ thấy bạch cầu toan tính tinh thẻ Charcot Leyden đòm Sau hội chúng Loeffler tháng có thẻ phát phân có trứng giun đũa Giai đoạn hay giai đoạn giun trưởng thành Sự có mặt giun trưỏng thành ruột non thuòng dẫn tói rối loạn tiêu hoá Nhũng rối loạn phụ thuộc vào mức độ nhiễm giun Bệnh nhân CÓ thẻ có cảm giác đầy bụng, chương bụng, đau bụng ỏ điẻm dày hay quanh rốn, ỉa chảy, buồn nôn nôn giun, ăn không ngon Nói chung dấu hiệu dễ bị lẫn rối loạn tiêu hoá chung bệnh dày ruột Chẩn đoán ỏ giai đoạn (giai đoạn ấu trùng) chủ yếu dựa vào lâm sàng công thức máu Dấu hiệu tăng bạch cầu toan xuất vòng khoảng tuần sau bị nhiễm giun, tăng đến tối đa vào khoảng sau tuần (20-60%), sau giảm dần 7-8 túần lễ Chân đoán miễn dịch không nhạy, không đặc hiệu, có nhiều phản ứng chéo vói loại giun sán khác Chan đoán xét nghiệm phân tìm kí sinh trùng giai đoạn cho kết âm tính cho tói ngằy thứ 60 sau bị nhiễm giun Ngoài trẻ em có the thấy rối loạn thần kinh ngủ, co giật, có viêm màng nầo giả giống lao, thông thuòng khó ngủ, bực dọc, cau có, w Các biến chứng giun đũa thưòng xảy vùng có bệnh lưu hành nặng thường đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu ngoại khoa (Hình 1) giai đoạn (giai đoạn giun trưởng thành), bạch cầu toan tăng ít, phản úng miễn dịch không đáp ứng Chủ yếu chắn dựa vào xét nghiệm phân tìm trứng giun đũa chúng đẻ nhiều (khoảng 200.000 trứng/ngày) Trúng giun đũa điền hình có kích thưóc 50-70/*m chiều dài 40-6Qwm chiều rộng, hình bầu dục, màu vàng nâu, vỏ đám hạt sần sùi, vỏ nhẵn dày Các trúng không thụ tinh không đien hình (bị lóp vỏ ngoài) khó nhận Trưòng hộp ruột có toàn giun đực xét nghiệm phân cho kết âm tính phát thấy giun trưỏng thành phân nôn Điều trị giun đũa, trưóc hay dùng piperazine cho hiệu tốt, xảy tai biến, lượng thuốc dùng nhiều nhiều ngày nhu xirô citrate de piperazine hay piperazine thẹo liều lượng 50mg/kg/ngày, 5-7 ngày viên nén sebacat piperazine (0,250g), ngưòi lón viên X lần/ngày ngày Hiện có nhiều loại thuốc mói dễ dùng, cần điều trị vói liều cho người lón trẻ em thuận tiện có tác dụng đa năng: L - tetramỉsoỉe hay ỉevamỉsoỉe, liều 3mg/kg, xẳy phản ứng phụ buồn nôn, chóng mặt, nhức đầu, W Pamoate de pyrantel (combantrin) đùng liều duỵ 10mg/kg Thuốc gây phản úng phụ nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, ỉa chảy, w Benzimidazole, mebendazole Hình Cấc biển chứng giun đũă (theo Gentilini) -15 - c CÁC BỆNH GIUN ĐƯÒNG RUỘT (vermox) flubendazole (fluvermal) vói liều lượng 200mg/ngày ngày cho hiệu quà tốt kí sinh có thẻ phổ biến nhiều A.duodénale số nơi Albendazole (zentel alzental) rắt có hiệu vói ỉiều 400mg cho ngưòi lón 200mg cho trẻ em (tránh cho phụ nữ có thai uống) Ỏ Việt Nam, giun chủ yếu Necator americanus chiếm 95% A.duodénale chiếm khoảng 5% Can thiệp ngoại khoa: trưòng hớp biến chứng việc xử trí tuỳ theo trường hợp nưóc nhiệt đói có bệnh lưu hành nặng cần thiết phải có chương trình phòng chống, vắn đề tráíih dùng phân tươi trồng trọt rắt cần thiết khó thực Cũng việc điều trị có hệ thống cho dân bị nhiễm giun liều đuy nhắt thuốc cồ tác dụng tốt đa có hiệu quả, điều kiện kinh tế khó thực Tuy nhiên, có thẻ thực phòng bệnh giun đũa cách tránh ẩn phải trứng giun đũa đất qua tay bản, qua rau tươi bón phân nguòi, qua vệ sinh cá the (rửa tay trưóc ăn, ăn thức ăn chín, uống nưóc đun sôi) Ancylostoma duodénale (Hình 2) Necator americanus (Hình 3) loài giun đặc hiệu người Giun có hình trụ nhỏ màu trắng hồng, giun dài 10-18mm, giun đực 8-1 lmm Đầu truóc giun mỏng cong vè phía mặt lưng, có bao miệng có trang bị đôi ĨĨ1ÓC hình lưỡi câu (ở A.duodénale) có sắc (ở N.americans) Đuôi thẳng tù, đuôi đực xoè rộng có mang phận sinh dục đực, có dạng khác để phân biệt loài Giun móc sống ỏ phần đầu ruột non tá tràng N.americarìus thường phía hỗng tràng, chúng cố định vào niêm mạc ruột bao miệng, bám mút vào đố đẻ hút máu, làm chảy máu tiết chất chống đông máu Bệnh giun móc Bệnh giun móc loại giun tròn nhỏ có tên íà Ancyỉostoma duođénale Necator americanus gây Bệnh gặp ỏ vùng ôn đói Trái lại vùng nhiệt đói bệnh nặng dễ nhận thấy chứng thiếu máu, ỏ trẻ em ngưòi thiếu ăn Cũng bệnh giun đũa, bệnh giun móc lan nhiễm khoảng 1/4 nhân loại Bệnh giun móc mô tả từ lâu cáe tài liệu y học cổ vả đến kỉ 17 nhiều tác giâ mô tả đầy đủ Jakok de Bondt (1629), Pison Margraff (1648) Năm 1843 Dubini phát thấy giun móc ỏ tử thi bệnh nhân ỏ Milan đặt tên A duodénale Tiếp sau đó, số tác giả khác Prunez 1847, Bilharz 1852, Criesinger 1854 phát tương tụ mô tả thêm Looss năm 1898 xác minh chế nhiễm bệnh qua da giun móc Stiles năm 1902 tìm thấy Necator americanus (đồng nghĩa: Ưncinaria) Hình Giun mốc (Necator americanus - theo Looss) -Giun đực cái; -Đuôi đầu; -Đầu, bao miệng có đôi sắc Các thương tồn giải phẫu bệnh quan trọng ỏ niêm mạc ruột: có vùng hoại tử, chảy máu vói xẹp nhung mao thâm nhập bạch cầu toan, vùng hạ niêm mạc bị phù, xơ hoá cố thâm nhập bạch cầu toan Giun móc loại ăn hồng cầu ỉàm lãng phí phần lón máu mà chúng chiếm được, ngày giun N.americanus hút ỏ vật chủ 0,02ml máu, A.duodénale hút máu gấp 10 lần, tức 0,2ml Sự máu phụ thuộc vào cưòng độ kí sinh giun móc, bị nhiễm nhiều giun móc (hơn 1000 giun) thẻ khả bù trừ Ngưòi ta tính 700 triệu ngưòi có giun móc kí sinh bị tưóc đoạt triệu lít máu ngày Tuồi thọ A.duodénale 4-5 năm N.americanus 10-15 năm Chu kì phát triển cùa giun móc qua giai đoạn: giai đoạn ỏ môi triiòng bên ngoài, giai đoạn ỏ tổ chúc giai đoạn ỏ ống tiêu hoá Giun đẻ trúng phần đầu ruột non, trứng theo phân ngoài, trứng có kích thưóc khoảng 60 X 4QMIĨ1, vò mỏng, nhẵn, trong; phần trứng có 4-8 nguyên bào Trong môi trưòng bên có điều kiện thuận lợi (nhiệt độ cao, độ ẳm cao, đất phù hợp, lượng oxy đủ) trứng chín sau 24 giò nỏ thành ấu trùng giai đoạn có ụ phình thực quản Sau nhắt 24 giò chúng chuyển thành ấu trùng Hình Giun móc (A duodenale - theo Looss) -Giun đực và, ghm cái; -Đuôi dầu giun đực; -Đầu cố bao miệng, có hai đôi móc; -Trứng giai đoạn phát trỉển -156- CÁC BỆNH GIUN DƯÒNG RUỘT giai đoạn có ụ phình thực quản 5-10 ngày sau thay vỏ đẻ trỏ thành ấu trùng giai đoạn Âu trùng ỏ giai đoạn di động có sức chịu đựng cao, ià đất ẩm hay đất bùn, ấu trùng giai đoạn nhiễm Ẩu trùng nhiễm cách chủ động chui qua da trút bỏ vỏ bao Sau theo đường máu hay đường bạch huyết tói tim sang động mạch phổi tói tận nhánh nhỏ Tiếp chúng ròi đưòng máu đẻ tói đưòng thở, cách chui qua thành phế nang lên phế quản, khí quản, tói ngã tư hô hấp-tiêu hoá vào ngày thứ 4, chuyẻn xuống đuòng tiêu hoá qua thực quản, dày, tá hỗng tràng Ồ sau lần thay vỏ đẻ trỏ thành giun trưởng thành Kẻ từ sau nhiễm 40 ngày, ngưòi ta có thẻ phát thấy trứng giun móc ỏ phân Bệnh giun móc lưu hành tất nưóc có khí hậu nóng ảm Ồ vùng nhiệt đói, phổ biến loại N.americanus, ỏ Châu Á, Châu Đại Dương Châu Mĩ nưóc bán nhiệt đới, nóng vừa phải, thưòng gặp A.duodénale nhiều hơn, duyên hải Địa Trung Hải, Trung Đông, Ân Độ, Nhật Bản Ngoài yếu tố khí hậu thuận lợi cho phát triẻn ấu trùng khiến cho lây truyền bệnh phổ biến quanh năm vào mùa mưa, thiếu vệ sinh việc dùng phân ngưòi nông nghiệp làm phát tán ấu trùng giun móc gây ô nhiễm đất nặng Cuối thói quen chân đất nông dân trẻ em làm cho tái nhiễm trở nên iiên tục Ở vùng ôn đổi bệnh giun móc có ỏ vùng có vi khí hậu nóng ảm hầm mỏ, khiến bệnh giun móc trở thành có tính chất nghề nghiệp Ổ Việt Nam, bệnh giun móc phổ biến, miền Bắc có tỉ lệ 20-65%, miền Nam 46-67% Tầy Nguyên 47% Giun chủ yếu N.americanus (chiếm 95%) Tại vùng đồng ngập nưóc có tỉ lệ 14,2%, vùng trung du 20-64%, vùng đồng ven biẻn 25,5-39%, vùng đất đỏ Thuận Hải 71,7% vùng mỏ Quảng Ninh 35,8% Bệnh giun móc trở nên nghiêm trọng cưòng độ nhiễm cao xảy thẻ suy dinh dưỡng phối hợp vói bệnh khác ỏ trẻ em Triệu chứng riêng bệnh biết từ lâu từ ngưòi ta dùng cách đưa giun móc vào thể đẻ điều trị triệu chúng bệnh tăng hồng cầu vô (maladie de Vaquez) bệnh nhiễm sắc tố sắt (hémochromatose) Ngưòi ta có thẻ phân biệt giai đoạn phát triển bệnh Giai đoạn di chuyẻn ấu trùng thẻ, giai đoạn biẻu ỏ vùng có bệnh lưu hành Biẻu ỏ da: ấu trùng chui qua da qua chân kẽ tay, khoảng sau 12 giò có thẻ gây sần, đỏ ngứa, có thẻ kéo dài vài ngày, bị nhiễm liên tục gây ngứa gãi có thẻ thành bệnh da mạn tính, eczema có thẻ bị nhiễm trùng sinh mủ Khi ấu trùng di chuyên vào đến phổi gây kích thích phế quản gây ho thành cơn, khản giọng, nghe phoi đặc biệt, đám thâm nhiễm có chóng hết soi X quang, trừ trưòng hợp nhiễm nặng Có thể có ngứa nỏi mẩn Xét nghiệm máu thấy bạch cầu toan tăng Thòi kì thưòng xảy vào ngày thú sau bị nhiễm không hoàn toàn giống biểu hội chúng Loeffler bệnh giun đũa Giai đoạn giun trựởng thành ỏ ruột non: Sụ có mặt giun móc trưởng thành tá hỗng tràng gây rối loạn đưòng tiêu hoá, triệu chúng thiếu máu mói nghiêm trọng Rối loạn tiêu hoá thẻ cảm giác khó chịu, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, ăn không ngon, ỉa chảy phân mềm, nhão táo bón Các triệu chứng kéo dài chừng 1-2 tháng không bị tái nhiễm Hội chứng thiếu máu-trên thực tế tiêu biều cho triệu chứng học -157- c bệnh giun móc nhiệt đói kết chiếm đoạt máu cùa nhiều giun móc Cưòng độ thiếu máu tuỳ thuộc vào loài giun (A.duodénale ĩàm mắt máu nhiều gấp 10 lần N.americanus), vào ciíòng độ nhiễm giun vào trạng thái dinh dưỡng bệnh nhân Rối loạn thiếu máu xảy cách thầm lặng, da khô tái, niêm mạc nhợt, mí mắt phù, mặt hùm hụp, có thẻ phù quanh mắt cá chân dần lẽn chi dưói Mạch nhanh, hồi hộp, khó thở làm việc nặng, ù tai, chóng mặt, tim có tiếng thỏi db thiếu máu, tim to Xét nghiệm máu: hồng cầu có giảm xuống dưói triệu, hồng cầu không nhược sắc, huyết sắc tố giảm xuống dưói 25%, bạch cầu đa nhân tăng nhẹ, bạch cầu toan tăng khoảng 10-20% Tình trạng thiếu máu có the dẫn đến nhiều thẻ bệnh rối loạn thần kinh, ngủ, nhúc đầu lạnh tay chân, rối loạn trương lực cơ, phản xạ, teo cơ, có viêm đa thần kinh liệt chi Ngoài có thẻ có rối loạn chung sốt nhẹ; phụ nữ bị kinh, say thai, đẻ non; nam giói bị liệt dương; trẻ em có thẻ bị chậm phát triẻn tâm thần vận động; ỏ ngưòi lón có thẻ bị giảm trí nhổ, suy nhược tâm thần Diễn biến bệnh phụ thuộc vào mật độ kí sinh giun phương thúc sống cùa bệnh nhân Nếu nhiễm dưói 25 giun móc biẻu lâm sàng Nếu có 25-500 giun có biẻu lâm sàng có thẻ hồi phục Nhưng nhiễm 500 giun tói vài nghìn giun bệnh nặng, tiên lượng xấu, có triíòng hợp dẫn tói tử vong Ổ vùng nhiệt đói bệnh giun móc cần chẩn đỡán phân biệt vói chứng thiếu máu sốt rét, thiếu sắt, thiếu axit folic hay thiếu đạm; bệnh huyết cầu tố Sự phối hộp bệnh thưòng hay xảy Trong giai đoạn giun cố định ruột, bạch cầu toan có tăng ỏ mức độ vừa phải, nói chung đặc hiệu Các phản úng miễn dịch thực tế cụng không áp dụng có nhiều phản ứng chéo Xét nghiệm phân có thẻ khắng định thấy trúng giun móc có hình bầu dục, suốt, có vỏ mỏng, bên phân chỉa thành số tế bào mầm Trong trường hợp nhiễm nhẹ, có thề dùng kĩ thuật làm phong phú Đẻ có khái niệm cưòng độ nhiễm, nên dùng cách đếm trứng Stoll hay Kato: từ 5000 trúng/lg phân tương ứng vói 500 giun ngưòi ta có thẻ chấp nhận bệnh giun móc nguyên nhân chúng thiếu máu Nếu số trên, chứng thiếu máu thưòng nguyên nhân khác Nhưng đếm trứng cho ý niệm tương đối số giun mà bệnh nhân có Thực vậy, giun nhiều bệnh nhân máu nhiều hớn giun móc bị đói ăn: chúng vào giai đoạn ngừng phát triẻn đẻ ngày dần Giun lại tiếp tục đẻ ngiiòi ta chữa thiếu máu mà không tẳy giun Điều trị giun móc, trưóc thưòng dùng thuốc cổ điẻn tétrachloréthylène hyđroxynaphtoate de béphénium Những thuốc dần thay pyrantel hay dẫn xuất imidazole Téừachỉoréthylène (didakène) thuòng trình bày dưói dạng nang lml Liều ngưòi lón 5-6 nang, uống buổi sáng lúc đói vói khoảng cách cú phút uống nang, dùng thuốc tẩỵ muối (không bao giò dùng dầu) Sau 5-6 giò mói ăn Ở trẻ nhỏ tétrachioréthylène uống vào buổi sáng lúc đói, vói liều lượng 0,10 ml/kg trọng lượng the Dôi cần phải dùng tiếp liều nữa, phải có khoảng cách sau đợt điều trị trưóc 5-10 ngày Didakène có tác dụng tốt A.duodénale N.americanus, gây buồn nôn, chóng mặt, chếnh choáng Chống định nhắt c CẤC BỆNH GIUN ĐƯÒNG RUỘT vói bệnh nhân có bệnh viêm gan; thận trọng vói phụ nữ có mang, trẻ em suy dinh dưỡng, ngưòi có bệnh nặng ỏ phủ tạng cách giảm liều lượng Didakène bảo quản tránh nóng ẩm, điều làm hạn chế sử dụng vùng nhiệt đói Hydroxynaphtoate de béphénium (alcopar): bột màu vàng, đóng gói 5g, uống lần vào lúc đói đối vối ngưòi lón trẻ em lón (hoà 5g thuốc vào nưóc) vói trẻ dưói tuổi dùng liều giảm nửa Có thể dùng liều nhắc lại mà không gặp trở ngại Alcopar hoàn toàn đung nạp chống định, thuốc tác dụng N.americanus Pamoate de pyrantel (combantrin) thuốc trình bày dưói dạng viên dạng nhũ tương Thuốc dùng vói liều lượng 0,020 g/kg/ngày 2-3 ngày liền phản ứng phụ: nhức đầu, chóng mặt Thuốc có hiệu tốt loại giun N.americanus A.duođénaỉe Các thuốc giun khác: Tiabendazole (mintezol) dùng điều trị giun kim nhiều Có tác dụng phần giun móc vói liều lượng 50 mg/kg thẻ trọng, uống liều chảy Nam Kì" khống phải giun lươn mà tình trạng viêm ruột sau lị, có giun lươn phối hợp Giun lươn Strongyloides stercoralis (Hình 4, 5) loại giun nhỏ, hình ống, kí sinh ỏ ngưòi ỏ thể trinh sản Giun trinh sản dài 2-3mm, giun trưởng thành giai đoạn tự nhỏ giun dạng trinh sản, tự đài lmm, đực dài 0,7mm Âu trùng giun lươn cố dạng: dạng (Rhabditoides) có ụ phình thực quản, dài độ 250-30Qam sống phân Dạng Strongyloides có ụ phình thực quản (hay gọi thực quản hình trụ) dài chừng 600-70Qwm, dạng gây nhiễm môi trường tự Giun lưổn có phân bố rộng tỉ lệ nhiễm không cao Nếu cilòng độ nhiễm đáng kể giun lươn có the gây rối loạn tĩêu hoá Bệnh thường gặp vùng nóng ẩm giói: Trung Nam Mĩ, quần đảo Angti, Châu Phi nhiệt đói, thung lũng sông Nin, Mađagaxca, bán đảo lầy Ban Nha, Italia, Bancăng, Đông Nam Á Ở Việt Nam, theo điều tra Galliard năm 1940, ỏ miền Bắc Việt Nam có tỉ lệ nhiễm giun lươn 0,2-2,5% số dân Trong năm gần đây, theo điều tra Trường đại học y Hà Nội Viện sốt rét kí sinh trùng thấy tỉ lệ giun lươn thưòng xuyên dưóị 1% L - tetramisoỉe, hay levamisole (solaskiỉ) chủ yếu dùng trị giun đũa, có tác dụng phần vói giun móc, liều lượng dùng 6mg^kg/ngày Dùng phối hổp thiabendazole, levamisole có lợi có tác dụng giun đũa, giun móc, giun lươn vói giun kim Mebendazole (vermox) flubendazole (fluvermal) vói liều lượng 0,200g/ngày ngày liên tiếp, thuốc dung nạp tốt có tác dụng không giun móc, mà giun tóc, giun kim Albendazole (zentel) có tác dụng vói liều 0,40g Bitoscanate (jonit) dùng vối liều ỉượng 5mg/kg thẻ trọng, dùng lần lần cách 12 giò Điều trị phối hợp: Các trưòng hợp nhiễm nhẹ, cần dùng liều lượng bình thưòng đủ Truông hộp nhiễm nặng trẻ bú, phụ nữ có thai cần phải dùng thêm sắt qua đưòng uống vói ỉiều lượng 0,5-lg sunfat hay fumarat sắt, cần phải truyền máu Nói chung trưòng hộp, cần phải giải rối loạn phát sinh điện giải điều trị bệnh phối hợp khác Ở vùng nhiệt đới, việc phòng chống bệnh giun sán, có bệnh giun móc, gặp nhiều trỏ ngại điều kiện kinh tế xã hội Cân có điều tra dịch tễ dẫn tói việc điều trị hàng loạt, dùng loại thuốc có tác dụng tốt đa năng, rẻ, dùng liều Các thuốc có triẻn vọng pamoate de pyzantel benzimidazole Tránh gây ô nhiễm môi trưòng đất xây đựng hố xí hợp vệ sinh, giải vấn đề đùng phân tươi bón hoa màu Có thẻ diệt trứng ấu trùng giun móc cách ủ phân cho thêm vào chắt canxi clorua hay xyanamit, vôi Hình Giun lươn (Strongyloides stereoralis - theo Looss) -Giun dầy trứng; -Ấ u trừng dạngRhabditoides; - Giun đực đất; - Giun trình sản kí sinh; -Ẩ u trừng dạng Strongyloỉdes Giáo dục y tế rộng rãi cho ngưòi Bệnh giun lưon Bệnh giun lươn loại giun tròn kí sinh ruột ngưòi có tên Strongyloides stercoralis Đó loại giun nhỏ, sinh sản theo phương thức trinh sản, kí sinh niêm mạc tá tràng Bệnh giun ỉươn biết từ 1876, Normand phát ỏ lính viễn chinh Pháp cư trú miền Nam Việt Nam, bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy Khi giun lướn coi tác nhân gây bệnh "ỉa chảy Nam Kì” Sau bệnh giun lươn xác minh lại: bệnh "iả -158- Về chu kì sinh học, giun lươn có phương thức sinh sản: sinh sản hữu tính đất sinh sản trinh sản ruột non Sinh sản trinh sản ruột non: ấu trùng Strongyloides ỏ mặt đất chui qua da vào thẻ chân đất lội bùn, lội nưóc Ấu trùng theo đưòng máu lên tim phải lên phổi, ỏ chúng chuyẻn hương bò lên phế quản, khí quản tói ngã tư hô hấp - tiêu hoá; theo đưòng tiêu hoá xuống ruột non cố định tá tràng đẻ trở thành giun trinh sản Khác vói giun móc, giun lươn không ăn hồng cầu N NHIỄM TỤ CẦU pénicilline cho phối hợp: céphalosporine synergistine + aminosiđe Đối vói tụ cầu kháng vói méticilline, Bảng Các kháng sinh kháng tụ cầu liều lượng có thề có nhiều phối hợp khác nhau: - Glycopeptide + aminoside fosfomycine rifamycine fluoroquinolone Thuốc Đường dùng - Rifampicine + aminoside fosfomycine lincosamides synergistines - Fosfomycine + pénicilline M cefotaxine céíamandole aminoside - Fluoroquinolone + rifampicine Việc chọn kháng sinh đẻ điều trị phải cú vào nhạy cảm tụ cầu vói méticilline, cú vào tính chắt khuếch tán riêng biệt kháng sinh tác dụng vào nơi bị nhiễm khuẩn Tụ cầu định xứ ỏ màng não: Fosfomycine + eefotaxine fluoroquinolone cotrmoxazole Tụ cầu định xứ ỏ xương: aminosides + cloxacilline cefalotine rifampicine fluoroquinolone Nhiễm khuẩn nặng: viêm nội tâm mạc glycopeptide + aminoside fosfomycine Chú ý giải đưòng vào tụ cầu di bệnh: Rút bỏ thay catête (catheter) nhỏ giọt, dẫn lưu ngoại khoa tất tụ mù, tràn mủ màng phổi, apxe duói màng, thắt bỏ tĩnh mạch nơi tắc mạch nhiễm trừng, thắt động mạch chủ dưói trưòng hợp tắc động mạch phoi tái diễn nhiều lần: Việc tiến hành điều trị khởi đầu nhanh (tiêm đường tĩnh mạch) phối hợp kháng sinh diệt khuẩn theo kinh nghiệm; sau tuỳ theo kết xét nghiệm mà thay đoi kháng sinh Dối vói trưòng hộp nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuản nội tạng sâu việc điều trị phải kiên trì, kết chậm, không nên thay đổi kháng sinh sóm, thay đổi kháng sinh trưòng hộp kết rỗ ràng dựa vào lâm sàng xét nghiệm Cân theo dõi cần thận tính không chịu thuốc bệnh nhân đặc biệt độc hại đối vói thận Thòi gian điều trị tuỳ thuộc vào thẻ bệnh: nhiễm khuân huyết cư trú tim: thòi gian điều trị tuần; phổi 4-6 tuần; viêm nội tâm mạc: tuần; viêm màng não mủ tụ mủ nội sọ: tuần; viêm xương khóp: tuần đến tháng Liều lượng (vói chức thận bình thưòng) Trẻ em mg/kg/ngày NgUÒi lón (g/ngày) Bêta-ĩactamỉnes - Méticilline tb, tm 100-150 -8 Oxacilline Cloxacilline tb, tm, uống 100 - 150 -8 tb, tm, uống 100 -150 -8 tb, tm tb, tm 100 -8 100 -8 tb, tm 100 -6 Cefalotine Cefazoline Cefamandole Aninosides Gentamicine tb, tm, d/da Tobramycine Netilmycine Amikacine tb, tm, d/da tb, tm, d/da - 7,5 tb, tm, d/da 10 - 15 3mg/kg/ngày 3mg/kg/ngày 4-6mg/kg/ngày 10-15mg/kg/ngày Synergistines Pristinamycine Virginiamycine Lincosamides Lincomycine Climdamycine Các thuốc khác Acide fusidique uống 100 uống 100 tb, tm, uống -6 tm, uống 15-40 uống uống, t/m t/m 16-20 Vancomycine Teicoplanine Pefioxacine t/m tm, t/b t/m, uống 25 - 30 Ofloxacine t/m, uống Ciprofloxacine t/m, uống Cotrimoxazole uống, t/b, t/m 1,5-2 - ,2 ,6 -4 Rifampicine Fosfomycine -3 -3 200 0,9 - 1,2 - 12 1,5 -2 ,2 - chống định chống định chống chì định TMP/ 30SMZ ,8 - ,6 ,4 - , 1-1,5 0,320TMP 1,6SMZ Chú thích: t/b: tiêm bắp, t/m: tiêm tĩnh mạch, d/da: tiêm dưói da -332- I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ — - _ NHỊP NHANH THẤT N NHỊP NHANH THẤT Phó giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Địch Nhịp nhanh thất loại loạn nhịp có tần số thất nhanh, điểm xung động phát sinh phần dưói đoạn phân chia bó His, ỏ thắt (khác vối nhịp nhanh xung động từ nút nhĩ thất) Đa số trưòng hợp tim có thương tổn thực thể, bị kích thích, tạo nên loạn nhịp thất tự động Nhịp nhanh thất có tần số tim nhanh, khoảng 160 lần/phút Tiếng tim thứ thứ hai mò, có tiếng thứ ba kèm theo có tiếng ngựa phi Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng thẻ trạng bệnh nhân suy sụp nhanh chóng Muốn chan đoán xác cần phải kiẻm tra điện tim Có loại tần số có 0 - lần/phut Phân loại nhịp nhanh thất có thẻ đơn giản theo múc độ điều trị Nhịp nhanh thất cần đièu trị ca cấp cứu tim mạch, điều trị cắp cứu nội khoa sốc điện Dây loại có tràng nhịp thất kéo dài vói thòi gian 30 giây phình thắt Vói phình thất mặt sau, lâm sàng X quang khó phát Phương pháp ghi điện tim liên tụe xác định tỉ lệ loạn nhịp nhồi máu tim, nhịp nhanh thất chiếm đến 80% tồng số phát % trường hợp có ỉoạn nhịp xem dạng nhịp nhanh thất thoáng qua chưa đước đánh giá mức Theo thống kê trưòng hợp chết đột ngột nhồi máu tim có nhịp nhanh thất thoáng qua, ngưòi ta nhận thấy có trưòng hơp 0 nhịp cd có lần ngoại tâm thu thất Sô bênh nhân dễ có nhịp nhanh thất tỉ lệ đột tử chiếm đên % Nhịp nhanh thắt xuất bệnh tim, bệnh van tim có tiên lượng xấu; tim bệnh nhân lại dễ bị ngấm nhiễm độc thuốc vói liều điều trị thông thường Nhịp nhanh thất chua cần điều trị ca cấp cứu tim mạch loại có tràng nhịp thất kéo dài chua 30 giây, không ảnh hưởng đến huyết động Nhịp nhanh thất phân loại theo hình dáng: Nhịp nhanh thất đa dạng điện tim, hình dạng phức QRS thay đổi nhịp nhanh Riêng ỉoại nhịp nhanh thất dạng thấy số bệnh nhân, có xuất từ hai đến nhiều nhịp nhanh thất có dạng giống nhiều thòi điẻm khác nhau: loại gọi ià nhịp nhanh thất đồng dạng Nhịp nhanh thất tiết catecolamin ỏ bệnh nhân có bênh tim nguyên phát Khỏi phát ngoại tâm thu thất, nhịp xoang nhanh dần, trương iực tăng mạnh, chuyển sang nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất gặp ỏ ngưòi tim biẻu bệnh lí, phần lón trẻ tuổi Loại nhịp nhanh thất coi thể rối loạn nhịp tim, thưòng có nhiều dạng khác Dó nhịp nhanh thất có kịch phát liên quan đến nhịp ngoại tâm thu Còn nhịp nhanh thất khởi phát từ nhịp ngoại tâm thu thất, có thề xen kẽ đợt nhịp xoang Loại bệnh có tiên lượng không bình thưòng, có the có thay đổi bất ngò Nếu đỉều trị quinidine, digital, ý đừng dùng liều dễ gây nhiễm độc Duói trình bày loại bệnh nhịp nhanh thất đồng dạng cần điều trị ca cấp cứu Nguyên nhân Trong nhịp nhanh thất có thẻ có nhiều nguyên nhân khác có đặc điểm chung giống sau Phần lón bệnh nhân nhịp nhanh thất có liên quan nhiều đến động mạch vành (nguyên nhân động mạch vành triiòng hợp nhịp nhanh thất chiếm 80%) Mô tim bị hoại tử nhồi máu tim nguyên nhân nhịp nhanh thất xuất ỏ Nguòi ta nói đến loại nhịp nhanh thất bệnh tim nguyên phát, mặt lâm sàng chưa đủ tiêu chuẩn đẻ chẩn đoán bệnh tim Trong tuần lễ nhồi máu tim, xuất nhịp ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất triệu chúng báo hiệu có tổ chức hoại tử tim liên quan đến tổ chúc xơ tim, tổ chức không khả co bóp Công trình nghiên cứu Bouvrain Y (1968 - 70) chế sinh bệnh nhịp nhanh thất rung thất nhồi máu tim xác định khu vực hoại tử, mạng lưới Purkinge phát xung động điện yếu, dễ gây loạn nhịp theo chế tái nhập Chẩn đoán: Ngưòi ta yếu tố (tiêu chuẩn) để xác định nhịp nhanh thất Tiêu chuản đủ xác định chẩn đoán dương tính QRS: Hình ảnh giống triíòng hợp ngoại tâm thu thất Phân tích hình dung theo vectơ điện tim Có thẻ xác định điểm xuất phát ỏ nhánh thất Ví dụ hình ảnh nghẽn nhánh phải nghẽn nhánh trái Trên sở trục điện QRS đẻ dự đoán dấu hiệu nghẽn phân nhánh kết hợp Cần ý thực tế lâm sàng, nhịp xoang nhanh loại thất, thòi gian nhịp nhanh kéo dài, QRS có thề biến dạng dần, thòi gian QRS rộng đần kiểu chúc năng, đồng thòi cần phân biệt vói loại sau đây: Vài tháng vài năm sau bị nhồi máu tim, xuất ngoại tâm thu thất (loại có sóng R trùm lên sóng T) nhịp nhanh thất nên nghĩ đến nguyên nhân dãn thất, - 333 - N NHỊP NHANH THẤT nhịp nhanh thất có nghẽn nhánh từ triíóc, nhịp nhanh thất có nghẽn nhánh chức năng, nhịp nhanh tạo nên; nhịp nhanh thất biến chứng hội chứng WPW (Wolff Parkinson White) Trưòng hợp nhịp nhanh thất kết hợp vói rung nhĩ, cuòng nhĩ xung động nhĩ thất theo đưòng bất thường tạo nên hình ảnh QRS tối đa, chẩn đoán dễ nhầm vói nhịp nhanh thất Ngược lại có loại nhịp nhanh thắt vói hình ảnh phức QRS tương đối gọn, không rộng hình ảnh cổ điẻn, điẻm phát sinh xung động ỏ gần đoạn phân chia bó His nên thòi gian dẫn truyền thất không bị ảnh hưởng Hình ành phân li nhĩ thất (Hình 1) Trong thực tế, khó phân biệt sóng p có nhịp nhanh thất Nhưng lại yếu tố có giá trị chan đoán Cần xác định sóng p điện cực đặc biệt như: (đạo trình V3r, V4r đạo trình Lian, điện cực thực quản, điện cực buồng tim) nhĩ thất, tổ chúc hết thòi kì trơ Xung động từ có điều kiện đẻ lan xuống dưói theo đưòng sinh lí tất nhiên kích thích thất Trên điện tim phức QRS bình thưòng, gọi nhịp thất loại bắt gặp Thông thường loại nhịp thất bắt gặp lại xen lẫn, phối hợp vói phức QRS nhịp nhanh thất Trên điện tim có hình ảnh trung gian QRS bình thường nhịp nhanh thất, gọi nhịp phối hộp Trong chản đoán, chế phúc tạp hình ảnh không điẻn hình nên thường có nhầm lẫn giũa nhịp nhanh thất thòi gian dưói 30 giây vói tràng ngoại tâm thu thất dưói phức Các nhịp ngoại tâm thu thất xuất nhịp nhanh thất, từ phúc QRS rộng, làm cho hình dáng phúc thất gọn lại, bót rộng Trong hội chứng WPW có xung động phối hợp đưòng sinh lí đưòng dẫn truyền bất thường Đối vói truòng hợp nhịp bắt gặp nhịp phối hợp không xuất thòi gian kiểm tra điện tim, có thẻ phải dùng biện pháp kích thích nhĩ đe tạo điều kiện cho nhịp bắt gặp nhịp phối hợp xuất Trong bưóc đầu chan đoán nên ý đến phương pháp giản đơn so sánh hình ảnh nhịp nhanh thất hình ảnh ngoại tâm thu thất có từ trưóc Hình Nhịp nhanh thất Bệnh nhân 37 tuỏi: Lâm sàng hở van động mạch chủ thấp khóp Bệnh cảnh suy tim độ 3, lên nhịp nhanh, lâm sàng suy sụp nhanh chóng, phù phổi cấp cấp cứu ổn định Trên điện tim lúc nhịp nhanh cho thấy: nhịp nhanh có phúc QRS rộng 0,17 giây, tần số 130 lần/phút Sơ bộ, có thê có chan đoán: Cơn nhịp nhanh thất; nhịp nhanh thất có nghẽn nhánh thắt lạc hưóng phối hợp Đối vói trường hợp trên, nhìn kĩ có thẻ nhầm rõ sóng p độc lập vói phức QRS nhịp nhĩ có tần số 78 lần/phút Nghĩa có phân li nhĩ thất, cho phép chan đoán xác định nhịp nhanh thất Đe chan đoán xác định, cần phối hợp tiêu chuản Trong thực tế, nhiều đầy đủ tiêu chuẩn, có phải tiến hành thăm dò điện tim trơng buồng tim giúp cho chan đoán xác Điện tim buồng tim có giá trị cao, kích thích nhĩ phải có the tạo nên nhịp phối hợp nhịp bắt gặp Nếu kích thích tần số cao hơn, hơn, nhịp nhĩ trùm lên nhịp nhanh thất đạt hình ảnh thất, loại nhịp xung động từ nhĩ xuống Nếu đạt hình ảnh QRS nhịp nhanh thất nên vào dấu hiệu đẻ chản đoán phân biệt vói loại phức QRS sau Phức QRS rộng, có từ triíóc, hay loại nghẽn chức năng, tần số nhịp nhanh gây nên Căn phức có từ trưóc, dễ xác định điem xung động phần dưói bó His Phân li nhĩ thất nhịp nhanh thất không cố định, trái lại thưòng gặp tượng đẫn truyền ngược chiều từ thất lên nhĩ; có thẻ ngược chiều loại / , gần giống hình ảnh nghẽn nhĩ thất độ II Nếu điều kiện đẻ áp dụng phương pháp thăm dò, tìm kiếm sóng p có thẻ áp dụng nghiệm pháp kích thích phó giao cảm nhằm phát rõ tượng phân li nhĩ thất ấn nhãn cầu, ấn xoang động mạch cảnh, tiêm adenosine triphophate (ATP), loại tiêm tĩnh mạch có the gây ngừng tim đột ngột tiêm Trong thực tế, có dẫn truyền ngược chiều từ thất ỉên nhĩ, vectơ khử cực nhĩ hưóng từ dưói lên, cần ý đến p điện tim Ngoài cần phải ý chan đoán phân biệt loại phân li nhĩ thất nhịp nhanh thất, trường hợp bệnh nhân có nghẽn hoàn toàn nút nhĩ thất có từ trưóc Nhịp phố ỉ hợp nhịp bắt gặp: Trưóc ý, thực tế lâm sàng lại có giá trị Phân li nhĩ thất nhịp nhanh thất thưòng nghẽn nhĩ thất chúc chi phối, có xung động nhĩ bắt nguồn từ đoạn nối tiếp -334- Thăm dò điện bó His nghiệm pháp phức tạp, nhịp tim nhanh phải có phương tiện tối thiểu, làm tăng thêm độ tin cậy cho chản đoán xác Nếu nhịp nhanh thất, sóng R bó His quy định sóng H, có trưóc phức QRS Trái lại nhịp nhanh thất, bắt sóng H, sóng thưòng xen lẫn vào phức QRS (tất nhiên phải làm kĩ thuật mói có giá trị đối chiếu) Sóng H có thẻ kích thích ngược chiều Nếu có phân li nhĩ thất, sóng H dính liền vói sóng p (vì có nghẽn dưói His) Kích thích nhĩ thất điem khác nhau, phương pháp kích thích đơn cực, kích thích đồng nhịp, có thẻ tìm hieu chế nhịp nhanh thất, hieu đưòng xung động dẫn truyền Trong thực tế nhịp nhanh thất có nhịp đều, phức QRS rộng dễ chan đoán nhầm vói nhịp nhanh thất Loại khó chản đoán phúc QRS rộng chế (hoặc giảm) thống đồng khử cực hai thất, có thẻ có quan hệ vói nghẽn nhánh phải (chức thực the) NHỊP NHANH THẤT N Trong chản đoán, điều cần phân biệt nhịp nhanh thất vói nhịp nhanh thất trên, điều trị tiên lượng khác Điều trị Như giói thiệu, có loại nhịp nhanh thất chưa cần điều trị cấp cứu loại nhịp nhanh thất, nhịp nhanh chưa 30 giây Tuy tâm lí bệnh nhân cần ổn định dù chưa chẳn đoán nguyên nhân, lâm sàng chưa biều nguy kịch trình nhịp nhanh thất phát sinh tù nhĩ nhịp ngược chiều lòii có triệu chứng kích thích sóm tối đa nhịp ngược chiều lại theo đuòng dẫn truyền dài nhất, xung động từ nhĩ đến thất theo bó thần kinh dẫn truyền phụ (bó Kent) va dẫn truyền ngược chiều từ thất lên nhĩ theo đưòng bình thưòng (từ nhánh Purkinge lên bó His); đước gọi nhịp nhanh nhĩ dẫn truyền đến thất đưòng phụ Muốn chẩn đoán xác cần thiết phải xác định hoạt động nhĩ điện tim ỉà tìm sóng p Thông thưòng điện tim cổ điẻn khó xác định, cần thăm dò điện tim thực quản, điện tim tim Có khả Điều trị nhịp nhanh thất thòi gian tnlóc nhập viện loại chua cần cắp cứu là: Trên điện tim, p QRS: Lâm sàng nên hưóng chản đoán nhịp nhanh thất p có thẻ bị phân li (hoặc có nhịp phối hợp, nhịp bắt gặp) dẫn truyền ngược chiều, có nghẽn nút độ 2: thưòng gọi giai đoạn thòi kì Wenckebach ngUỢc chiều nghẽn / Trên điện tim, p QRS có tần số nhau: Trong trường hợp này, giả định có khả năng, có thẻ chan đoán sau làm nghiệm pháp gây cưòng phó giao cảm, tiêm ATP tĩnh mạch, úc chế dẫn truyền nút Tawara gặp bốn tượng lâm sàng: Nhịp nhanh ức chế, tần số tim giảm rõ, có thẻ chế nhịp ngược chièu Hạn chế stress, có thẻ cú vào biêu vè trạng thái lo lắng, bồn chồn đẻ định sử dụng loại thùốc sau: Valium (diazepam) 5mg, viên uống bệnh nhân lo lắng bồn chồn Morphin 0,01 từ 1/2 đến ống tiêm dưói da Sau tiêm morphin cần theo dõi tần số thở, có thề có tượng tần số thở chậm lại Thở oxy có, lưu lượng - lít/phút, cho thỏ cách quãng -1 phút lần Đẻ dự phòng tái phát nhịp nhanh thất trưóc vào viện, tiêm Lidơcaine (xylocaine) tỏng liều 200mg vào denta cánh tay Số lượng phức QRS giảm (có thẻ có hình dáng gần bình thường) tần số nhĩ không thay đổi: khả nhịp nhanh nhĩ có nghẽn kèm theo Diều trị ỏ bệnh viện: nguyên tắc chẳn đoán nguyên nhân, đánh giá tiên lượng, phân loại đẻ điều trị Tân số thất không thay đổi, tần số nhĩ giảm: khả nhịp nhanh thất lúc đầu có dẫn truyền ngược chiều dạng 1/ , sau có nghẽn nút Tawara) Dối vói nhịp nhanh thất ỏ bệnh nhân chưa dùng glucosit trổ tim sốc điện định ưu tiên Nếu bệnh nhân điều trị glucosit trợ tim phải giải độc glucosit trợ tim đối vói tim dung dịch Nếu tác dụng, khả nhịp nhĩ nhanh, bị kích thích sóm chiếm ưu Xung động dẫn truyền theo đưòng phụ nghiệm pháp tác dụng Glucozơ đẳng trương 5% 500ml Cỉ Kali 1,5 -2g Dối vói trường hợp chan đoán chưa khẳng định được, phương pháp thăm dò điện sinh lí cần thiết tình trạng bệnh nhân cho phép, tiến hành thủ thuật Tan số nhĩ nhiều tần số thất khả sau Clorua Kali truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 30 - 50 giọt/phứt (căn vào nhịp thở: tần số thỏ nhanh lượng dịch truyền chậm) Nhịp nhĩ nhanh đơn thuần, phức QRS có thòi gian dài có liên quan vói nghẽn nhánh có triệu chứng kích thích sóm Tân số thất chậm cần lưu ý đến nghẽn nút Tawara độ nghẽn nhánh phụ Hoặc phènytoin (dilantin) tiêm tĩnh mạch lOOmg, tiêm chậm, thòi gian tiêm - phút, cần theo dõi điện tim Nếu lâm sàng chưa nguy kịch có thẻ cho uống 0 mg, sau tiến hành điều trị sốc điện Bệnh cảnh nhịp nhanh nhĩ rung nhĩ phối hợp vối nhịp nhanh thắt: dạng nhịp nhanh nhĩ thất Trường hợp này, có thẻ có nghẽn đoạn nối tiếp nhĩ-thất, hoạt động nhĩ bắt gặp thưòng xuyên thất Gần nghiên cứu kĩ đẻ phát hiện tượng phân li nhĩ thất Trên thực tế lâm sàng, đẻ chan đoán cần theo dõi yếu tố sau Sốc điện, sau bổ sung kali magie đù theo yêu cầu sinh lí, Nếu huyết động biêu xấu, huyết áp thấp dùng kết hợp: sốc điện + bổ sung magic 3g + thuốc nâng huyết áp Magie - g Lidocaine (xylocaine) thuốc sử đụng rộng rãi, phổ biến đẻ điều trị nhịp nhanh thất dạng bệnh lí động mạch vành, nhồi máu tim, trình gây mê, thòi gian thăm dò tim ống thông Khi điện tim có đầy đủ tiêu chuản (loại dễ chản đoán): phức QRS rộng, phân ỉi nhĩ thất, nhịp phối hợp nhịp bắt gặp Phenytoine (dilantin) thuốc có tác dụng nguyên nhân nhịp nhanh thất nhiễm độc glucosit trợ tim Nhịp nhanh thất lại xuất bệnh nhân có bệnh tim, động mạch vành Bretylỉum có tác đụng nhịp nhanh thất trơ vói thuốc khác lidocaine Khi điện tim có tiêu chuẩn, cần thận trọng phải dùng nghiệm pháp đẻ làm bật sóng p, điện cực thực quản áp dụng nghiêm pháp kích thích thần kinh phó giao cảm đẻ gây nên tượng phân li nhĩ thất Disopyramide, propanolol ngày dùng đẻ điều trị nhịp nhanh thất Cụ thẻ: Lidocaine (xylocaine): Nếu chưa đù yếu tố đẻ chản đoán xác bệnh nhân chịu đựng chưa cần phải sốc điện đẻ cấp cứu đơn vị chuyên khoa có điều kiện, nên kiêm tra điện tim buồng tim, kích thích nhĩ Đây phương pháp tích cực đẻ điều trị nhịp nhanh thất Khi chua kịp chuản bị đẻ tiêm tĩnh mạch, có thẻ tiêm lidocaine vào denta cánh tay, liều lượng 200 - 300mg Khi có điều kiện tiêm tĩnh mạch, tiêm trực tiếp 50 - 75 - 100ml ỉidocaine; - l,5mg/kg trọng lượng thẻ, tiêm thật chậm, theo 335 N NHỊP NHANH THẤT dõi huyết áp thòi gian tiêm phản ứng thần kinh buồn nôn, nhúc đầu, run đầu ngón tay chân Có thẻ tiêm tĩnh mạch tiếp lần thứ hai sau - phút cùa lần thứ chưa cắt nhịp thất nhanh Cần lưu ý liều điều trị đợt không 300mg, giò không 500mg lidocaine Cách 10 năm, procainamide sử dụng rộng rãi đẻ điều trị nhanh thất Nhung sau chúng minh lidocaine (xylocaine) có hiệu hơn, ngày đề cập Tuy sốc điện, lidocaine không thẻ kết điều trị procainamide lại sử dụng Điều trị dự phòng tái phát nhịp nhanh thất sau cắt là: truyền tĩnh mạch nhỏ giọt 10 - 30 giọt / phút dung dịch: Huyết glucozơ đẳng trương 5% 500ml + lidocaine (xylocaine) 400 - 800 mg/24 giò Liều tối đa theo đường truyền tĩnh mạch; - 2g pha vào huyết đẳng trương loại 5% 200ml Lượng thuốc truyền phải đạt đậm độ lOOmg thòi gian phút vói liều điều trị bệnh nhân phải theo dõi điện tim Tỏng liều không 2g/l lần Ngưng truyền bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh đau đầu, choáng váng, buồn nôn, run đầu chi Liều uống dùng lâm sàng bieu nguy kịch Liều cho uống đến lg sau - giò cho 0,5g Tổng liều uống không 3,5g Liều trì: Thông thưòng cho uống 0,25 - 0,5 cách giò lần Tác dụng phụ đáng lo procainamide có thẻ gây nên loạn nhịp xoắn đỉnh Ngoài tác dụng phụ thông thưòng buồn nôn, sốt, giảm bạch cầu, noi hạch bạch huyết, luput ban đỏ giả Co giật nghẽn nhĩ thất gây loạn nhịp tim, huyết áp hạ Amiodarone (cordarone) Amiodarone có tác dụng điều trị dự phòng loại loạn nhịp thất, loạn nhịp thất, nhịp nhanh thất Có thê uống tiêm Loại uống điều trị nhịp nhanh thất, chưa có rối loạn huyết động amiodarone 0 mg uống - viên/ngày, 600 lOOOmg/ngày kéo dài 5-7 ngày (liều nưóc Âu Châu cao hơn, 800- 1600mg/ngày theo Edward K Chung Antiarrhythmic drug thepary, chapter 12 Cardiac emergency care 1991 Liều điều trị trì dự phòng tái phát - viên/ngày 200 - 400mg/ngày, thòi gian điều trị trì vào lâm sàng thuòng từ - 15 ngày Cần lưu ý pha amiodarone với huyết đẳng trương 5%, không pha vói huyết mặn đẳng trương thuốc kết tủa Khi có nhịp nhanh thất nặng có thẻ vừa uống vừa tiêm truyền tĩnh mạch Liều tiêm tĩnh mạch nhỏ giọt thưòng 10mg/kg Thòi gian tiêm chậm, phải huyết áp có thẻ huyết áp hạ nhanh lúc tiêm Liều tối đa lần tiêm không 150mg chưa có hiệu 30 phút sau có thẻ tiêm lần thứ hai Liều tối đa không 10 - 15mg/kg thẻ trọng vòng 24 giò Bretylỉum Bretylium tosylate (bretylol) Thuốc có tác dụng đối vói nhịp nhanh thất, ke sốc điện kết Tầc dụng xuất sau phút tiêm bắp thịt 10 phút tiêm tĩnh mạch sau 20 Liều điều trị tiêm tĩnh mạch - 10mg/kg thẻ trọng, 300 - 500mg, nhỏ giọt thật chậm, 20 phút Liều tiêm bắp mg/kg thẻ trọng, cách - giò lần Liều điều trị trì Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch - 2mg/phút Tác dụng phụ: đáng ỉưu ý huyết áp giảm thấp, tác dụng phụ nặng nề kích thích hệ giao cảm mạnh có thê gây loạn nhịp nặng Loại ức chế beta (lấy propranolol làm chuẩn) Hiện xu huóng chung không đề cập dùng propranolol đê điều trị nhịp nhanh thất Vì chế chống loạn nhịp tim cùa proranolol vảo yếu tố: ứ c chế kích thích adrenergic tim nên có tác dụng đối vói loạn nhịp tim catecolamin gây nên Trực tiếp đối vói hoạt động điện tế bào, có giá trị loạn nhịp nhiễm độc digital mà loại nhu potassium phenyltoin không tác dụng phải định điều trị Liều điều trị: có liều sử dụng Điều trị nhịp nhanh thất sốc điện: Sốc điện có hiệu từ 90 - 95% đối vói nhịp nhanh thắt Tuy cần lưu ý: sốc điện kết nhịp tim nhanh thất nhiễm độc digital mà trái lại có the gây nguy hiẻm Điện cực đặt sốc điện trưóc sau tim vị trí tốt Chuản bị bệnh nhân cho điều trị sốc điện (trừ cấp cứu bệnh nhân đạ mắt tri giác) valium (diazepam) tiêm tĩnh mạch - lOmg, có điều kiện bệnh nhân cần theo dõi điện tim trưóc sau sốc điện, cần có hình ảnh đạo trình VI V2 Nếu bệnh nhân điều trị digital lại bị nhịp nhanh thất, cần chuản bị trưóc điều trị sốc điộn 100 - 250mg phenyltoine (dilantin) tiêm tĩnh mạch 50 - 75mg lidocaine tiêm tĩnh mạch chậm, 50 - lOOmg procainamide (pronestyl) Diều trị sốc điện 0 - 200Watt see Nếu chưa có kết tăng liều lên 200 - 400 Watt sec sau sốc điện lần thứ hiệu Sau sốc điện có kết quả, cần điều trị trì ổn định nhịp nhỏ giọt tĩnh mạch lidocaine (xylocaine) liều thông thưòng giói thiệu ỏ Phàn định sốc điện nhịp nhanh thất Bệnh nhân nhiễm độc glucosit trợ tim nặng, kali máu thấp dưói mEq/lít Nghẽn nhĩ thất Rung nhĩ có năm hở van nặng, nhĩ trái dãn rộng- to - phình đột ngột xuất nhịp nhanh thất Thòi gian sử dụng loại thuốc cần vào thực tế lâm sàng, điện tim bệnh nhân có phản ứng riêng (Hình 2) Điện tim đoạn A đến E bệnh nhân Diện tim đoạn A đoạn D ghi sau giây Điện tim đoạn D đoạn E thòi gian ghi liên tục Nhận xét: Đoạn A cho phép nghĩ đến nhịp nhanh thắt có tần số thấp 100 - 120 lần/phút tần số nhanh lên từ A đến c, cuối rung thất phần cuối đoạn D đoạn E Sau sốc điện, nhịp xoang phục hồi Procainamide (pronestyl) / -336- NHỊP NHANH THẤT N Hình Nếu nhịp nhanh thất thoáng qua, bệnh nhân chịu đựng được, cần điều trị nguyên nhân Phương pháp kích thích buồng tim có tác dụng gây tai biến, đòi hỏi phải có phương tiện đồng bộ, có thẻ dự phòng tái phát chưa điều trị triệt đe Thuốc điều trị nhịp nhanh thất có nhiều loại đặc hiệu Nhưng thực tế bệnh nhân lại phù hợp vói thú thuốc Nguyên nhân nên dùng loại tác dụng úc chế co bóp tim đào thải nhanh Cần ý đến tác dụng phụ lidocaine ức chế nút xoang, dễ gây liệt nhĩ triệu chứng thần kinh nhức đầu, run nhẹ đầu chi Có nhiều loại thuốc điều trị dự phòng, nên tránh quan niệm cho vói bệnh nhân phải dùng thuốc mạnh loại Trong điều trị dự phòng phải vào nguyên nhân, đồng thòi phải thông qua điện tim đẻ đánh giá tác dụng Mỗi bệnh nhân lại có mức chịu đựng định liều lượng Muốn đánh giá xác phải tính tỉ lệ đậm độ thuốc máu chế tái nhập luẩn quản Đây phương pháp bất đắc dĩ, thực tế tim loại có biến loạn chuyển hoá Điều trị nhịp nhanh thất có phức QRS rộng, tuỳ thuộc vào chản đoán thẻ loại loạn nhịp, vấn đề nhịp nhanh nhĩ có dẫn truyền ngược chiều nêu phần Chỉ cần ý trilàng hợp đặc biệt Nhịp nhanh nhĩ có triệu chúng thất bị kích thích sóm, bieu hội chúng WPW: đưòng dẫn truyền phụ xung động qua dễ dàng, tắt xung động từ nhĩ đến thất Tân số nhanh, 0 lần/phút lâm sàng bệnh nhân chịu đựng hạn chế, đối vói bệnh nhân có thiếu máu tim gây nôn rung thất Phương pháp điều trị nhịp nhanh thất khan trương có kết cao ổn định nhịp tim sốc điện Vói thẻ nhẹ, có the sừ dụng thuốc chống loạn nhịp amiodarone Đối vói loại nhịp nhanh thất túi phình, xu cay{ thiệp ngoại khoa cắt bỏ túi phình thất mẫn cảm vói kích thích, thiểu động mạch vành hay xơ cứng động mạch vành phải phẫu thuật đẻ ghép nối động mạch vành Đối vói trưòng hợp nhịp nhanh thất thuộc loại ngoan cố dễ tái phát, có thẻ đặt máy tạo nhịp loại tụ động; chò nhịp nhanh lên, máy phóng xung động cắt - 337 - Chống định đối vói nhóm glucosit trợ tim glucosit trợ tim có thẻ gây tần số tim nhanh lên, thông qua tác dụng giảm thòi gian trơ đưòng dẫn truyền phụ từ nhịp / lúc đầu thành nhịp /1 từ nhịp nhĩ nhanh thành rung nhĩ Nếu bệnh tái phát, điều trị nội khoa không thành công, cần nghiên cứu hưóng điều trị khác Khi lâm sàng bieu nặng (có the ngất, sốc tim), phương pháp đầu tay có tác dụng cao sốc điện, có trường hợp phải làm dù không kịp gây mê đe giảm đau cho bệnh nhân N NHỊP NHANH THẤT Khi có triệu chứng báo hiệu diễn biến xấu dần nhu huyết áp giảm dần, có đau thắt ngực, suy tim định điều trị sốc điện, cần chuẳn bị gây mê, bổ sung điện giải kali magie, Nếu điều kiện có trang bị kĩ thuật dùng máy tạo nhịp ỏ thất phải hợp lí, gây mê cho bệnh nhân không điều trị sốc điện Đối vói nhịp nhanh thất bù trừ, tâm lí thầy thuốc, bệnh nhân ưa thích điều trị nội khoa Chú ý: cần điều tra tìm hiẻu tuyến trưóc, bệnh nhân điều trị thuốc chống loạn nhịp loại (hay phối hợp vói loại nào) Vì vậy, điều trị nội khoa, bệnh nhân cần theo dõi kĩ qua máy điện tim có huỳnh quang chuẩn bị sẵn máy chống rung (sốc điện) Đối vói loại nhịp nhanh thất mà thực tế ngoại tâm thu thất tràng (theo trưòng phái Anh - Hoa Kì) cần - nhịp ngoại tâm thu thất liên tục bệnh nhân bị nhồi máu coi nhịp nhanh thất, điều trị Theo xu hưổng nay, ngưòi ta dùng pronestyl điều trị nhịp nhanh thất Nhưng triiòng hộp thuốc khác, có the dùng loại Trưóc dùng pronestyl cần ý truyền cho bệnh nhân huyết đẳng trương có pha lẫn aramine ống loại ,0 lmg đe bảo đảm huyết áp (đây mâu thuẫn tác dụng thuốc triệu chứng bệnh, bắt buộc phải dùng, pronestyỉ làm giảm huyết áp) Pronestyl: lg, tiêm tĩnh mạch vòng - phút, có the có kết Khi huyết áp ồn định, hạn chế tối đa việc sử dụng aramine Đối vói bệnh nhân bị nhồi máu tim, sau cắt cổn nhịp nhanh thắt, việc điều trị dự phòng tái phát cần thiết; - ngày sau cắt cơn, dùng loại: lidocaíhe (xylocaine): 200 - 400mg/24 giò; tiêm bắp truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm uống amiodarone - viên/ngày, loại viên 0 mg; - ngày Đối vói bệnh nhân nhiễm độc glucosit trợ tim, điều trị thuòng gặp khó khăn có mâu thuẫn tác dụng dược lí Về nguyên tắc phải điều trị nhiễm độc glucosit, vói thuốc sau Khi nhiễm độc nhẹ, uống kali potassium (KC1) - 2g/24 giò Khi nhiễm độc nặng dùng 40 - 60 mEq/lít kali potassium (KC1) pha 500ml huyết đẳng trương 5%; truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm 20 - 40 giọt/phút Magie (sulfat) loại ống dung dịch % ml truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm, tính theo Iml/phút Lidocaine (xylocaine) lmg/kg thẻ trọng, tiêm tĩnh mạch chậm vòng phút; liều tối đa 24 giò không 800mg Các nghiệm pháp bổ sung cho chẩn đoán sau cơn, nhịp tim ổn định nghiệm pháp sau Điện tim: sau điều trị ồn định nhịp nhanh thất, cần kiem tra tiếp điện tim, đẻ phát bệnh lí động mạch vành cấp mạn tính (chú ý đánh giá dấu hiệu "hoại tử", phình thất, w.) Bệnh lí tim, rối loạn dẫn truyền, tượng QT kéo dài, rối loạn điện giải chuyẻn hoá Nếu có nhịp ngoại tâm thu thất cần ý phân tích, phân loại hình dạng, thòi gian xuất hiện, phân biệt vói dạng cận tâm thu Nghiệm pháp gắng sức: thông qua kiểm tra nghiệm pháp gắng sức đẻ xác định mức độ thiếu máu, số lần ngoại tâm thu sau vận động (thẻ loại), dự kiến khả liên quan catecolamin nhịp nhanh thất Có thể nhịp nhanh thắt gọi nhịp nhanh thất catecolamin xuất sau xét nghiệm gắng sức stress cảm xúc, ỏ bệnh nhân trẻ tuổi lại cần lưu ý để có hưóng điều trị Phương pháp điện tâm đồ Holter: ghi điện tim 24 giò liền, có thẻ phát số lượng, tính chất, đặc điểm thòi điểm có nhiều ngoại tâm thu liên quan ngoại tâm thu nhịp xoang Tuy điện tim Holter có khả phát nhịp nhanh thất kịch phát, tính kịch phát không bắt buộc 24 giò phải có cơn; phương pháp có thuận lợi có thẻ đánh giá xác loại nhịp nhanh thất tự điều chỉnh bệnh nhân, loại nhịp nhanh thất kéo dài không 30 giây mà mặt lâm sàng triệu chúng báo hiệu Thăm dò điện sinh lí học: 80% nhịp nhanh thất có thẻ xuất vài kích thích, đa số có chế tái nhập Cần thống quan niệm đẻ có hưóng điều trị đúng, 60% nhịp nhanh thất bệnh nhân có bệnh lí tim 95% nhịp nhanh thất ỏ bệnh nhân có nhồi máu tim cũ 95% nhịp nhanh thắt - điẻm kích thích, phát sinh từ tim, trước gọi nhịp nhanh thất, có hình dạng tần số khác Trên sở lâm sàng loại nhịp nhanh thất tự phát cần kiểm tra lại sau điều trị ổn định thăm dò sinh lí điện cực vấn đề "Hội thăm dò kích thích sinh điện học Bắc Mĩ’ quy định thành văn Điện tim có tăng biên độ:'75% bệnh nhân có nhịp nhanh thất tụ phát sau kiẻm tra điện tim tim tăng biên độ tim ghi điện hoạt động chậm Đây triệu chứng điện tim báo hiệu có liên quan nhịp nhanh thất tự phát bệnh lí động mạch vành Chan đoán nhịp nhanh thất kết hợp chẩn đoán lâm sàng chản đoán điện tim Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh thất thất nhịp nhanh thất yêu cầu chính, thực tế có chưa phân định rõ ràng loại Vì tần số tim nhanh 150 lần/phút, phức QRS rộng bất thưòng nên kiểm t^a xác định điểm sau Xác định liên quan sóng p hoạt động thắt; So sánh phức QRS có tần số tim nhanh hình dạng ngoại tâm thu thất có từ trưóc; Tìm hiểu bệnh nhân có nghẽn nhánh phải nhánh trái từ trưóc bị nhịp nhanh; Xác định tiền sừ bệnh nhân hội chứng WPW; Phân tích phức hợp thất lạc huóng tượng Ashman; Đánh giá tác dụng ấn xoang động mạch cảnh; Tìm hiẻu đặc điểm chu kì R - R; Tìm hiẻu điện bó His liên quan vói hoạt động thất Nguyên nhân đại đa số nhịp nhanh thất có ỉiên quan đến bệnh lí động mạch vành Vì vậy, sau điều trị cắt cơn, cần tiếp tục điều trị nguyên nhân điều trị dụ phòng tái phát đẻ tránh biến chứng nhịp nhanh thất NHỒI MÁU CO TIM N NHỒI MÁU C TIM Giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Huy Dung Nhồi máu tim hoại từ vùng tim (tối thiêu thiếu máu cục cm2) Nhồi máu tim phận khăng khít biêu lâm sàng chủ yếu "bệnh tim thiếu máu cục bộ" (còn gọi bệnh mạch vành) Nhồi máu tim cấp tai biến kịch phát bệnh tim thiếu máu cục bộ, đòi hỏi cấp cứu - hồi sức nội khoa Ỏ Việt Nam, theo y văn xưa, bệnh cảnh tai biến nhồi máu tim có từ lâu, trưòng hợp chắn đoán vói bệnh danh vào năm 50; đến loại bệnh chiếm hàng thứ tổng số bệnh tim mạch bệnh viện Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh Khái niệm nhồi máu tim y học giói hình thành rõ rệt vào năm 1880 vói công trình Weigert mô tả chi tiết biến đổi giải phẫu bệnh lí hoại tử vùng tim động mạch vành bị bít tịt đột ngột (hoặc từ từ) ’Vói mảng vữa xơ ỏ động mạch vành kèm thêm huyết khối thuyên tắc động mạch vành" Sau Weigert (1880), tác giả Đức tiếp tục xác định chất giải phẫu bệnh lí tiến triển theo giai đoạn nhồi máu tim (Ernst Von Layden - 1884; Ernst Ziegler - 1887) ỏ Pháp có công trình René Marie (1896) Bệnh cảnh lâm sàng lần đầu mô tả rỗ rệt vào năm 1878 Hammer (mà sau có chứng minh có mặt huyết khối bịt động mạch vành thê bệnh) Còn nhận dạng nhồi máu tim biến đổi điện tâm đo bắt đầu năm 1919 vói James Bryan Herrik sóng T đảo ngược, năm 1920 vói Pardee động học tiến triẻn đoạn ST sóng R thấp xuống xuất sóng Q Tóm lại nhồi máu tim đớn vị bệnh đanh lâm sàng độc lập, mà ta thấy hoàn toàn dĩ nhiên, thực nghiên cứu bưóc khó khăn mói tách biệt từ thẻ bệnh chung chung "cơn đau tim nặng” đau thắt ngực (xem Đau thắt ngực thiếu máu tim) Điêu trị nhồi máu tim nghiên cứu giai đoạn đương đại với bước: Sự phát triên mãnh liệt giói kẻ từ thập kỉ 70 80 đơn vị hồi sức tỉm mạch kể "lưu động" đưòng chuyên chỏ (vói phát triẻn kĩ thuật hồi sinh, máy điện từ monitoring, dược lí học, loạn nhịp tim ) đẫ giúp phát vấn đè từ xưa chưa biết: tỉ lệ tử vong quan trọng xảy cực sóm (30 phút đầu, giò đầu, ngày đầu, ngày đầu) chủ yếu hiển chứng rối loạn nhịp, rung thất Nhò nỗ lực nghiên cứu dẫn tói giảm dần tỉ lệ từ vong trưóc 30% xuống 15%., Nhưng đến tỉ lệ từ vong muốn giảm xuống thêm khó khăn: truỵ mạch, suy tim, choáng tim, chủ yếu xẩy khối hoại tử rộng Do hướng nghiên cứu thời kì huyết động học nhồi máu tim cấp Đã có đóng góp quý báu xác định số truỵ mạch thẻ tích lưu thông thắp mà bù dịch hiệu quả; xác lập tuần hoàn hỗ trợ sáng chế "bóp bóng tâm trương dội ngược nội động mạch chủ" giúp trì hoãn tình đẻ chuẩn »339- bị phẫu thuật đại giai đoạn nhồi máu tim cấp (phẫu tạo đưòng tắt by-pass tức cầu nối chủ - vành, nong mạch vành (PTCA) kể từ 1977, phẫu bịt lỗ rách vách liên thất, phẫu thay cột nhú bị đứt, w.) Phải kẻ tói tiến dược lí học thuốc co sợi dương tính: nhóm catecholamin (dopamin, dobutamin) kích thích giao cảm, cụ thẻ kích thích thụ the bêta - adrenergic; nhóm bipyridin vói amrinon (biệt dược inocor) có tác dụng dãn mạch ngoại vi Cục diện quy trình điều trị nhồi máu tim cấp thay đổi hẳn từ thập kỉ 90 sử dụng rộng rãi thuốc tiêu sợi huyết đặc hiệu đại (rt-PA, Scu-PA, w.) đẻ trực tiếp làm tan huyết khối động mạch vành tạo lại tưói máu nhằm giải bít tắc, phục hồi cung oxy cho tim để hạn chế khối lượng mô hoại tử Tiếp sau việc cho thuốc tiêu sợi huyết có thê phải làm thêm nong mạch vành (PTCA) Kĩ thuật PTCA trở thành chuản tim học, phổ biến hết súc rộng rãi luôn có thêm nhiều tiến (mới nong mạch vành kèm kĩ thuật cắt bỏ mảng vữa xơ ỏ động mạch vành; kèm kĩ thuật khoan lòng động mạch vành vói khoan Kensey; kèm bóng Laser ngừa tái hẹp động mạch vành; kèm ống nội soi động mạch vành đe nhìn rõ hiệu nong mạch vành) Hưóng điều trị theo sinh lí bệnh sử dụng tinh tế nhóm thuốc: ức chế canxi, chẹn bêta nitrat, kết hợp nhóm thuốc đó, sử dụng lúc nhóm thuốc úc chế men chuyên angiotensin Hưóng lí tưởng thuộc tương lai ngăn ngừa nhoi máu tỉm từ khâu ngăn ngừa vữa xơ động mạch vành thông qua yếu tố nguy Nguyên nhân sinh lí bệnh Nhồi máu tim thẻ lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu tim phát sinh thiếu máu cục tim, khác thẻ lâm sàng khác chỗ thiếu máu cục đậy nặng nề, kéo đài dẫn tói biến đổi thực thẻ không hồi phục (hoại tử) Điêu bàn cùa sinh lí bệnh bệnh thiếu máu cục nói chung nhồi máu tim vấn đè thăng CUNG CÂU lượng vùng tương ứng tim: CƯNG < CẦU Thực chất cán cân CUNG - CẦU ỉượng tim (mô tim tạo lượng chủ yếu đưòng ưu khí) CƯNG-CÂƯ oxy cở tim CUNG-CẦU oxy ỏ tim (mô tim yên tĩnh chiết xuất đến triệt đẻ oxy từ máu: llml O2/IOO1Ĩ1I máu), thực chất CUNG-CẦU số ỉượng máu ỏ tim Cán cân CUNG-CẦU thăng vói nghĩa CƯNG < CẦU, có thẻ giảm CƯNG, tăng CÂU có thẻ đồng thòi vừa giảm CƯNG vừa tăng CÂU xảy nhồi máu tim cấp thưòng đột ngột GIẢM CƯNG số lượng máu tói vùng tim tương ứng huyết khối bít tịt động mạch vành, xuất huyết dưói màng vữa xơ đội lên bít tịt động mạch vành, ngưng kết tiểu cầu thuyên tắc tói bít động mạch vành, co thắt nặng động mạch vành kéo dài, • đột ngột hạ kéo dài huyết áp ỏ hệ động mạch chủ, nhịp tim thưa nhanh (kì tâm trương ngắn), giảm oxy mô cấp (ví dụ ngộ độc khí CO) máu nhanh nặng N NHỒI MÁU C ó TIM nề Khi nhồi máu cờ tim cấp xẩy đột ngột TĂNG CẰU ỏ cớ tim gắng sức thẻ lực múc, stress tâm lí (xúc cảm), nhịp nhanh, tăng huyết áp, tình trạng tăng chuyẻn hoá mặt bị nham nhở khỏi đầu trình sinh huyết khối bật thêm vai trò quan trọng thương ton nội mạc động mạch khâu sinh lí bệnh nhồi máu tim thông qua khâu hình thành huyết khối; chỗ bám dính không bám dính bạch cầu Nhưng tất nguyên nhân trực tiếp thường tác động giống kiẻu giọt nưóc cuối đối vói chén nước đầy, thưòng nguyên nhân gốc biến đổi thực thẻ, mạn tính tiến triển nhiều năm đưa đến giảm múc thông suốt động mạch vành lón (bề mặt): chít hẹp động mạch vành lón chừng hệ tieu động mạch vành tương úng phải dãn nhiều chừng (đe bù trù: hút kéo máu tói tưói cho tim) tựa hệ tiểu động mạch vành có sẵn "dự trữ dãn mạch": tói chừng lòng động mạch vành lón bị bít tói 80% hệ tiẻu động mạch vành coi nhu cạn hết dự trữ dãn mạch vốn có, bảo đảm noi "/«■« lượng bàn", tối thiểu chì phù hợp nhu cầu tim mức yên tĩnh mà cho dầu bàng hệ vành khu vực có phát triẻn thuận lợi bù đắp chẳng ăn thua Bên cạnh nguyên nhân gốc vữa xơ động mạch vành nêu bao giò nhồi máu tim có kèm theo nguyên nhân trực tiếp hơn: huyết khối Thường thưòng huyết khối xảy mảng vũa xơ động mạch vành bị loét bị lóp nội mạc động mạch vành Có tói 80% nhồi máu tim xuyên thành thấy có huyết khối giò đầu, có yếu tố tăng đông máu, kết vón tiểu cầu, có yếu tố khởi đầu thương ton chợt, loét, nham nhỏ nội mạc động mạch vành (thường ỏ mảng vữa xơ), có yếu tố rối loạn dòng chảy máu chỗ chít hẹp, có có yếu tố mảng vữa xơ vừa bị gãy vỡ huyết khối bao quanh Kết huyết khối đột ngột bít tịt bít hẹp lòng động mạch vành (nhất lòng động mạch vành vốn hẹp tói 80% từ trước) Cũng có thẻ sau có kênh xuyên qua huyết khối Nhưng lại thuòng có co thắt động mạch vành chỗ huyết khối làm cho lòng động mạch vành vốn bị bít hẹp nặng trỏ thành bít tịt hẳn Dó chưa kẻ co thắt động mạch vành có the xúc tiến sinh huyết khối (Maseri) Nguồn gốc biến đoi thực the động mạch vành tiến triẻn (tiệm tiến từ nhiều năm trưóc) nêu vữa xơ động mạch vành Khoảng 90% ca nhồi máu tim xay vói có mặt vữa xơ động mạch vành Các bệnh nhân thưòng có lâm sàng đau thắt ngực hàng nhiều năm tiền sử, có thẻ chưa trải qua đau thắt ngực lần Vai trò co thắt động mạch vành nặng nề kéo dài: xẩy ỏ động mạch vành bình thuòng thương tổn Íí nguyên nhân Jihồi máu tim cấp Hay gặp loại nhồi máu tim nữ trẻ, nhồi máu tim thưòng không xuyên thành Gần ngUÒi ta ý vai trò bật co thắt động mạch vành sinh bệnh học nhồi máu tim cấp nói chung (Maseri cộng sự) Vữa xơ động mạch vành trình có tính lựa chọn khu vực (thưòng lựa khu vực động mạch não, động mạch chủ, động mạch thận, chân, đáy mắt) trình toàn the vữa xơ động mạch nói chung, thường lâu trưóc Bệnh khởi nguồn từ rối hạn chuyển hoá lipit từ thương tổn nội mạc động mạch vành Và thương tổn biểu mô nội mạc động mạch mở đầu cho trình ( bưóc) hình thành ban đầu (hoặc tăng trưởng tiếp) mảng vữa xơ (xem Đau thắt ngực thiếu máu tim) Quả nhiên, xác định gần đây, nội mạc động mạch vành có chức năng: "áo trong" động mạch, làm túi chứa-bình đựng máu lưu thông; ảnh hưởng trương lực vận mạch; kiếm soát tăng trưởng tế bào, ví dụ tăng trưỏng Các nguyên nhân khác gặp viêm động mạch vành; sau xạ trị; sau gây mê toàn thân vói tiền sử nhồi máu tim chưa tháng; nữ dùng thuốc ngừa thai mà kèm nghiện hút thuốc, W Tóm lại, vói tác động nguyên nhân trên, xẩy thăng cán cân CUNG - CẢU máu phân bố khu vực tim, CUNG < CÂU Dó "thiếu máu cục tim" (có thẻ gọi tắt "thiếu máu tim" Chữ thiếu máu vói hàm nghĩa thiếu máu cục - ischemia, không lẫn vói từ "thiếu máu" thông thưòng - anemia) tế bào trơn - thành phần tạo "bao xơ" vữa xơ; chúc miễn dịch (thuộc tương lai điều trị học); tạo bề mặt nhẵn chống sinh huyết khối bị thương tổn, bè f l Buộc tạo lượng kiêu yêm khí Hoại tử TMCT ►2a Bất ỏn định diện học Phân huỷ glycogen Năng Phân huỹ adeno lượng Nucleotit rỗi loạn nhip (NTT, RT, w ) lượng 2b Giảm chức hệ dẫn truyền kế bên — s* Blôc Gây đau hiệu lệnh cho bệnh nhân (tác dụng bù trừ ) Giảm chức co bóp tâm thất lệnh dẫn tiêu động mạch vành (tác dụng bù đoạn ST chênh Sơ đô -340- điện tâm đồ NHỒI MÁU Cớ TIM N hình vòm sóng Pardee ST t thường kết hợp vói đoạn ST ị (chênh xuống "tương hỗ" đạo trình điện tâm đồ đối cực) Mấy giò sau xuất sóng Q (dựa vào Q có đạo trình điện tâm đồ mà suy diễn vị trí kích thưóc (độ rộng) hoại tử: chẩn đoán định khù) Trong khối mô bị thiếu máu cục đó, phận trung tâm gặp tình trạng yếm khí chuyẻn thành khối thương tổn Bộ phận trung tâm khối thương tổn nhanh chóng (thường xẩy giò đầu tiên) chuyẻn thành khối hoại từ, thưòng xẩy trưóc lóp tim sát ("dưói") nội tâm mạc vè sau thuòng lan xuyên toàn thành tâm thất (trong vòng - giò) Sóng T không lón mà ngược lại bắt đầu âm (T vành) kèm sau ST t , tạo nên hình ảnh điẻn hình: Thiếu máu tim hoại tử hình thành gây hậu sinh lí bệnh học mặt điện học, học sinh hoá nêu sơ đồ Vòng ảnh hưởng lại khép kín vói thiếu máu tim thiếu máu cục có thẻ tăng nặng thêm, kích thưóc khối hoại tử lớn them, lượng mô co bóp tiếp tục giâm, w Tức hình thành vòng lẩn quản xoáy trôn ốc có thẻ chuyẻn sang buóc ngoặt tử vong (trong quy trình thưòng có thêm yếu tố mói: bít tắc ỏ vi tuần hoàn tim) Chẩn đoán Chản đoán dương tính, theo OMS, có tiêu chuẩn: đau ngực kieu mạch vành, động học điện tâm đồ, động học men tim Trình tự động học tiếp diễn giúp chẩn đoán giai đoạn: ST f (đoạn ST chênh lên) đến tối đa, hạ phía đẳng điện nhồi máu tim sang giai đoạn bán cấp Cũng có trưòng hợp nhồi máu tim rộng, tạo phình thành tim ST t cú tồn chẳng chịu trở đẳng điện cho Sóng T vành ngày sâu thêm, đến tối đa, thụt lên trở cũ tói mức tối ưu (có thể dẹt cú âm) nhồi máu tim sang giai đoạn mạn tức sẹo hoá, lành gọi nhồi máu tim cũ Cơn đau ngực kiều mạch vành "Kiẻu mạch vành" nghĩa có tính chất đau thắt ngực, nhung nặng vè cưòng độ đau, kéo dài ( > 15 - 30 phút), không đỡ, dù nghỉ tĩnh thuốc nitrat (viên nitroglycerine viên isosorbide dinitrate mà biệt dược risordan) ngậm đưói lưỡi Chú ỷ có tới 15 - 20% ca nhồi máu tim cấp đau đó, gọi nhồi máu tim im ỉặng, nhồi máu tim không triệu chứng (nhưng thuòng có triệu chứng "khó thở" - "ngột thở" "khó tiêu"): thẻ nhồi máu tim cấp đau ít; the nhồi máu tim đau vùng bụng (do hoại tử mặt sau-dưói?); thẻ nhồi máu tim hoàn toàn không đau, thường ỏ nhóm bệnh nhân: cao tuỏi, vốn có tiều đưòng (đái tháo đưòng) kèm bệnh thần kinh cảm giác, vốn có cao huyết áp, kì hậu phẫu Sóng Q sâu dần, rộng thêm sang giai đoạn nhồi máu tim mạn, sóng Q tồn tại, dấu ấn chúng có hoại tử xưa cũ Chú ý Thực ra, xác định chan đoán giai đoạn chan đoán định khu mói khẳng định thêm chan đoán dương tính Và cuối thẻ thú the nhồi máu tim noi cộm từ đầu biến chứng: Ví dụ ngất, choáng tim, phù phoi cấp Những trương hợp điện tâm đồ khó vói nhồi máu tim (hoại tử) mà không thấy sóng Q: Cơn đau ngực dễ nhận dạng hơn, kéo theo thương có hai phức dấu hiệu: Rối loạn thần kinh tự chủ: vã mồ hôi, da lạnh, xanh xám, buồn ói, ói; muốn ngất xỉu, kích thích giao cảm vói mạch nhanh, tăng huyết áp (nhưng nên nhó sau huyết áp hạ xuống đo bơm tim giảm) Nhồi máu tim đuói nội tâm mạc Nhồi máu tim "thô sơ", vi nhồi máu, ổ nhỏ rải rác Nhồi máu tim sau thực: 12 đạo trình kinh điẻn không Q (có thẻ có Q V8 , V9) chí R Vl-3 có thẻ lón thường (và rộng thêm 0,04 see) Các dấu hiệu thương tổn tim: sò thấy "nay nghịch thường" vùng tim loạn động; nghe thấy tiếng tim Tl, T2 mò, ngựa phi T4, có thẻ cọ màng tim, âm TTT, loạn nhịp; thân nhiệt tăng (ít) ngày đầu (lại kèm bạch cầu tăng, tốc độ huyết trầm tăng dễ nhầm bội nhiễm) Nhồi máu cờ tim với sóng Q sinh muộn có R (ở đạo trình đó) thấp hẳn xuống: Vậy sau điện tâm đồ bình thưòng, "chua" sóng Q, cần lặp lại điện tâm đồ nhiều lần (mỗi nửa giò - giò) Chủ ỷ Việc có điện tâm đồ cũ để so sánh việc lặp lại điện tâm đồ nhiều ữin ngày đầu, ngày ngày đầu, nhiều ích lợi: Động học điện tâm đồ Về ba Q-ST-T: Sóng T (T vành: âm, cân, nhọn) phản ánh thiếu máu cục tim Đoạn ST (chênh lên, lồi lên) phản ảnh thương tổn tim Sóng Q (sâu >1/3R, rộng >0,04 see) phản ảnh hoại tử Vậy Q hoại tử dấu chúng định chẩn đoán dương tính Sớm khẳng định chẩn đoán dương tính nhồi máu tim qua động học (tiến'triển) điện tâm đồ Phân định Q nhồi máu tim Gấp hay nhồi máu tim cũ Theo trình tự có quy luật Sóng T khổng lồ (khó nhận điện tâm đồ cũ để so) Phân định ST t T vành nhồi máu tim cấp hay phình thành tim nhồi máu tim cũ Rồi đoạn ST chênh lên dần đẫn (ST t ) (dấu hiệu nhạy đập vào mắt rõ nhất), kết vói sóng T khổng lồ (nói trên) tạo thành "sóng" đơn pha (cùng pha dương), Cảnh giác hoại tử có lan rộng thêm? có tái phát hoại tử vùng tim khác chăng? Nắm bắt giai đoạn nhồi máu tim -341- N NHỒI MÁU CO TIM Dựa vào động học điẻn hình (nhất ỉà ST-T) phân định trường hợp điện tâm đồ khó Không bồ^sổt nhồi máu tim phát sinh bệnh nhân vốn có: Dày thất trái (có kết hợp bỉôc), Bỉôc nhánh trái Bán blôc (trưóc sau) sóng r che dấu hiệu QS điện tâm đồ nhồi máu tim Nhiễm độc digital (không cho ST nhồi máu tim bộc 10)Hai nhồi máu tim lúc cũ cấp (làm trung hoà biẻu điện học) Mang máy tạo nhịp tim liên tục Xếp loại nhồi máu tìm cấp theo điện tâm đồ the bệnh: Theo vị trí hoại tử: Nhồi máu tim mặt trước (trưóc-vách, trilóc-mỏm, trưóc-bên gọi trưóc rộng) nháy đồ rõ vào ngày 1-6 nhồi máu tim Dương tính giả có thẻ gặp vói đau thắt ngực không ổn định, vói thaỉi-2 nhạy đẻ tìm nhồi máu tim không phân định vói thiếu máu tỉm; nhạy đẻ làm test gắng sức chản đoán đau thắt ngực, vói hồng cầu gắn technici 99m-pyrophotphat có hình ảnh "tâm thất phóng xạ đồ" đẻ định danh vùng nhồi máu tim (đã gây cử động bất thưòng thành tâm thất) đẻ đo phân số tống máu (một phương pháp không chảy máu) Vói phóng hạt positron (từ rubidi-82, từ amon gắn nitơ-13, từ nưóc gắn 02-14 ) ỉại kết hợp chụp cắt lóp giúp xác định vị trí kích thưóc hoại tử Riêng sinh hoá: coi chừng suy đoán sai ỉầm nhồi máu tim thuòng làm tăng đưòng huyết tạm thòi, giảm colestérol (nhưng tăng triglycerit) tháng Tiên lưọng nhồi máu co* tim cấp dựa vào nhóm thông số: Cơ địa: cao tuổi; bị nhồi máu tim trưóc đây; tiẻu đường, cao huyết áp, mập phì, nghiện hút thuốc Độ rộng hoại tử: gốc hầu hết yếu tố tiên lượng, kẻ tiên lượng sinh mạng (írong bệnh viện, sau bệnh viện) * Nhồi máu tim mặt sau (sau - dưói túc mặt hoành; sau thực) Nhồi máu tim vách sâu Theo điện tâm đồ, men Theo mức tụt huyết áp tâm thu Theo múc suy tim kèm, phân loại cửa Kilỉip vói độ; kẻ suy tim phải nhồi máu tim thất (P): Nhồi máu tim thất phải (hiếm, 3%) Theo bề dày hoại tử: Killip I: Không có suy tim kèm theo nhồi máu tim; tiên ỉượng tử vong -5 % Xuyên thành Dưói nội tâm mạc (thưòng có xu hưóng lan rộng, có thẻ gây rối loạn dẫn truyền biến đỏi cột Cơ dây chằng) Loại nhồi Killip II: Có suy tim mức độ vừa; tử vong 10 - 20% Kilỉip ĨII: Có suy tim múc độ nặng, phù phổi cấp, tử vong 35 - 45% máu tim dưói nội mạc thưòng gọi "nhồi máu tim không sóng Q" Và dụ hậu lâu đài không tốt nhồi máu tim xuyên thành (vốn bít hoàn toàn mạch vành) Kiỉlip IV: Có choáng tim; tử vong 85 - 95% Sự xuất rối bạn nhịp dẫn truyền, xảy muộn, 36 giò Trong thành tim: trtíóc gọi nhồi máu tim "thô sơ", thưòng vi~nhồi máu vói nhiều ổ nhỏ rải rác Ngoại tâm thu thất đa dạng, R T Cơn nhanh thất, rung thất: nguy X5 lần Rung thắt chiếm đến 90% tử vong trưóc vào viện, không nhắt thiết phản ánh nhồi máu tim rộng Động học men tim Ở Việt Nam xét tăng men transaminaza SGOT Ỏ nưóc, làm men tăng vọt rõ nét hơn, sốm (so vói transaminaza) đặc hiệu cho hoại tử tim hơn, là: Bỉôc nhánh; blôc nhĩ - thất nhồi máu cú tim mặt trưóc xuyên thành Men creatin-photphokinaza (CPK CK) vói men đồng vị MBCK đặc hiệu cho tim (Bản thân rối loạn nhịp sau tuần lại tuỳ thuộc suy tim nêu ỏ diem ) Còn men lacticdehydrogenaza (LDH) vói men đồng vị LDH1 đặc hiệu cho tim dảnh cho bệnh nhân nhồi máu tim vào viện muộn sang ngày thứ tư; (quá 72 giò SGOT CK bình thưòng) Chính 1ÚG (giữa ngày thứ tư) LDH mói đạt đỉnh điểm Song nhồi máu tim ngày thú 11 (có ngày thứ 14) làm LDH không thấy tăng Mức thiếu mấu cục tim, dựa vào: Cơn đau; điện tâm đồ hoại từ lan rộng; nhồi máu tim cấp lại có thêm nhồi máu tim tái phát chỗ khác Bảng Các yếu tố bất ỉọi tiên lượng Ba loại men bắt đầu tăng từ ngày đầu, phải từ giò thứ 5-6 Nếu giò đầu có men tim tăng chăng? Ngưòi Pháp chuộng myoglobin - test: âm tính có giá trị loại trừ hoại tử, dương chua thẻ khẳng định nhồi máu cờ tim Tbổi cao Tiền sử có nhồi máu tim Suy thất (T) (tim to, sung huyết phổi) Huyết áp tâm thu thấp Rối loạn nhịp thất phúc tạp (nhất xảy muộn sau 36 giò) Các thăm dò chuyên sấu (dành cho trưòng hộp khó) Siêu âm tim: thấy chuyển động bất thưòng thành thất trái vùng bị nhồi máu tim Tùy nhiên không đặc hiệu: nhồi máu tim cũ, thiếu máu cục tim không hoại tử có thẻ Blôc nhánh (T) Nhồi máu tim xuyên thành mặt trưóc Y học hạt nhân vói tecnetỉ-99m gắn vào pyrophotphat lựa mô nhồi máu tim cắp tạo nên "điểm nóng" nhấp -342- Xét cho cùng, tiên lượng bất lợi yếu tố vừa nêu ảnh hưỏng gây đảo lộn nặng nề cán cân sinh ií bệnh CƯNG - CẦU tim Hơn thân đa số yếu tố NHỒI MÁU CO TIM N tiên ỉượng ỉà phản ánh mức độ lan rộng hoại tử ỏ thòi điẻm Tiên lượng từ vong: Qua thống kê nay, số tử vong khoảng 30% Trong số bệnh nhân chết trưóc vào viện (hoặc không vào viện) % bệnh viện % (trong nhồi máu tim không biến chúng không tử vong, biến chúng suy bơm chết 50%, biến chứng choáng tim chết tói 85 - 90%) Ngoài tỉ lệ tử vong 30% đó, lại thêm 10% tử vong sau bệnh viện vòng năm (chủ yếu đo kích thưóc nhồi máu tim lón) Hai ỉoại biến chứng hậu sinh lí bệnh đảo lộn cán cân CƯNG - CÂU oxy, tuỳ thuộc múc độ mức chênh CƯNG - CÂU đó, nói cách khác, tuỳ thuộc độ ỉón khối hoại tử Và ứng phó kịp thòi ngăn chặn trình sinh lí bệnh chuyển vào vòng luẳn quản xoáy trôn ốc đảo ngược Điều trị: Ba vấn đề điều trị cấp cứu nhồi máu tim cấp cần ý Điều trị tửc khắc bệnh nhân nhà, đưòng vận chuyên (xe trực thăng cấp cứu) mói đưa đến bệnh viện Làm việc sau Giảm đau Vấn đe thơi gian: Nhồi máu tim tối cấp đòi hỏi xử ỉí nhập viện tức thì, chăm sóc tích cực Yêu cầu tính chất đột ngột dằn thăng cán cân CƯNG - CẦƯ oxy Bởi 50% trưòng hợp tử vong xảy giò đầu, chủ yếu rối loạn nhịp, rung thất Mặt khác, điều trị hữu hiệu tiêu sợi huyết đặc hiệu đại (đã trở thành phác đồ thưòng quy ỏ giói, dùng Việt Nam) mà điều trị kết làm trước giò thú tốt ỉà giò đầu Vả lại huyết khối (ở 80% bệnh nhân nhồi máu tim) giò đầu bít hết lòng động mạch vành Mục tiêu cùa điều trị hạn chế kích thước vùng nhồi máu (tức hạn chế tối đa khối lượng mô hoại tử) nguyên lí đỉêu trị sinh lí bệnh vói nghĩa phục hồi thăng cán cân CƯNG - CẦƯ oxy tim theo hai hưóng: làm thông chỗ bít tắc lòng động mạch vành giảm tiêu thụ oxy nội tim Làm thông chỗ hít tắc lòng động mạch vành đẻ tái tưói máu tim; túc phục hồi cung cấp oxy cho vùng tim nhồi máu Điều trưóc ỉà mơ ưóc, thành thực nhò nhóm thuốc tiêu sợi huyết đặc hiệu đại nói đẻ ỉàm tan huyết khối có kèm thêm không kèm "nong mạch vành" tức "tạo hình mạch vành xuyên lòng mạch vành qua da" (PTCA) Héparine thuốc chống đông khác có vai trò phụ trợ Ta chưa có thuốc tiêu sợi huyết Những nhóm thuốc nitrat úc chế canxi hiệu nghiệm có thê góp phần vào việc chủ động tăng cung cấp oxy cho tim Và biện pháp cũ giảm đau (xoá phản xạ hạ trương lực mạnh đau), thở oxy, nâng tần số tim chậm, bù dịch (nhưng vừa đủ thôi) góp phần điều trị hưóng Giảm tiêu thụ oxy tim, tức nhẹ bót nhu cầu ơxy giúp thêm việc hạn chế kích thưóc vùng nhồi máu Các biện pháp kinh điển trưóc dùng cho mục tiêu nằm nghỉ giủòng, an tĩnh tinh thần, giảm đau, giảm chích chưa thật cần thiết, chống nhịp nhanh có Nhưng nay, đẻ nhằm mục tiêu này, ngưòi ta tính tói biện pháp chủ động hơn: tận dụng nhiều thuốc men đại hiệu nghiệm chẹn bêta Còn thuốc nitrat, ức chế canxi góp thêm phần vào hưóng (xem bảng 5, 2) Mục tiêu cụ thề quan trọng điều trị (kẻ đại kinh điên) luôn bám sát để phát úng phó kịp thòi biến chứng, chủ yếu nhóm biến chứng -Biến chứng điện học (rối loạn nhịp dẫn truyền) rung thất - Biển chứng học (suy bơm) choáng tim -343- Ở ngưòi hồi sức cấp cứu cần nhó "đỉnh khó khăn” phải vượt qua: M đỉnh giò đầu", "đỉnh 24 giò đầu", "48 giò đầu", đỉnh điểm tử vong rung thất, "đỉnh hết tuần đầu ngày đầu" điẻm tử vong suy tim Sau thử ngậm lưỡi nitroglycerine isosorbiđ đinitrat không đỡ dùng mocphin Mocphin thuốc hàng đầu: Dùng 5mg tiêm duói da (nếu đau thêm 2,5mg tiêm tĩnh mạch) Nếu cần, có thẻ lặp lại liều Chống định truỵ mạch, choáng tim Tác dụng tốt mocphin làm dãn tĩnh mạch, giảm gánh nặng tiẻu tuần hoàn phù phổi cấp Theo dõi huyết áp tâm thu dưói cml ỉg tần số hô hấp dưói 10 - 12 lần/phút: không dùng tiếp Đẻ trị tác dụng phụ ức chế hô hấp dùng naloxone hydrochloride biệt dược ỉà narcan, có, tiêm tĩnh mạch 0,4mg, có thẻ lần Không quên động tác gác chân bệnh nhân lên cao bệnh nhân khó chịu mocphin Có the ngừa mocphẳn gây buồn ói ói cyclizine (biệt dược marzine) 25 - 50mg tĩnh mạch Nếu đau không giảm, có thẻ kết hợp thêm nitroglycerine, propranolol aminophylỉine (tất thưòng dạng tĩnh mạch) Thuốc chống đông heparine có tác dụng giảm đau nhồi máu tim mạnh Mói có thuốc acetamol dạng tiêm tĩnh mạch giảm đau mạnh propacetamoỉ (biệt dược prodafalgan) - Nitroglycerine, isosorbidđinitrat (biệt risordan): Đã có thòi kì quy định chống định nitroglycerine nitrat khởi đầu nhồi máu tim cấp Nhưng khác, hiểu chế rạch ròi Đẻ chống đau, trưóc tiêm mocphin có thẻ cho ngậm nitroglycerine 0,3mg dưói lưỡi cách an toàn miễn không xẳy tụt huyết áp (không dưói 80 mmHg, cần nhó) dùng tói lần, cách lần phút Sau mocphin, đau không giảm: cho nitroglycerine truyền tĩnh mạch phải theo dõi sát thông số huyết động, tránh nguy tụt huyết áp dưói -1 cmHg bù nưóc đầy đủ cần Hoặc dùng isosorbid dinitrat Dôi có idiosyncrasie (đặc úng) vói nitrat: huyết áp tụt, mạch chậm, bệnh nhân nhồi máu tim mặt sau: dùng atropine 0,4mg tĩnh mạch - Propranolol: lmg tiêm tĩnh mạch chậm, cần, lặp iại - giò đề phòng nguy suy tim Nay chuộng atenolol (biệt dược tenormiiĩe) 5mg tĩnh mạch Sừ dụng chẹn bêta tĩnh mạch để giảm đau quan niệm mói, nghĩ giảm đau ỏ ỉà chế sinh lí bệnh giảm bót nhu cầu oxy ỏ tim Nhưng điều quan trọng việc giảm đau, chẹn bêta hạ mạnh tỉ lệ tử vong hạn chế hoại tử ỉan rộng nhò giảm tiêu thụ oxy N NHỒI MÁU CỒ TIM - Aminophylline: 250 - 500mg tiêm tĩnh mạch thật chậm (5 - 10 phút) có điện tâm đồ liên tục Nhưng dùng sợ nguy rối loạn nhịp thất nguy kịch Nếu đau dai dẳng ngày đầu biện pháp nhồi máu tim xuyên thành phải tìm xem có phải viêm màng tim (hậu thương ton lóp tim sát màng tim) mà thưòng kéo dài non tuần lễ: có tiếng cọ màng tim, sốt Diều trị chống viêm giảm đau (aspirine indometacine, w.) Đặt đương truyền tĩnh mạch Việc phải làm từ phút đầu tiên, bắt đầu dịch truyền dextrose 5% nên dùng ống nhỏ (vi giọt) vói tốc độ chảy tối thiẻu (thì 24 giò không 300ml) đẻ tránh tải khối lượng dịch lưu thông (vì lẽ cung lượng tim nhồi máu tim thấp, lại stress cấp nhồi máu tim làm tăng tiết hocmon kháng niệu ADH nên lượng dịch lưu thông tăng rồi) Cho thở oxy từ đến lít phút Bám sát không ròi bệnh nhân Ngay từ lúc theo dõi điện tim liên tục monitoring đặt báo động mạch vượt 110 dưói 50 lần/phút, đo huyết áp nhiều lần; lặp lại định kì xét nghiệm men tim, ion đồ, BƯN, creatinin; đo ỈƯỢng nưóc tiẻu giò ngày Tiến hành bước dùng tiêu sợi huyết đặc hiệu, có Nắm vững vấn đề sau Phải biết chắn có hoại tử (mà không đợi kết xét nghiệm men tim): Dau ngực 30 phút Dau ngực, ST f không sau - viên nitroglycerine viên nifedipine (5 - 10mg) hai loại viên ngậm lưỡi ST t ,lmV, vói ST ị tương ứng ỏ đạo trình đối diện (tức có thiếu máu cục xuyên thành) Đau ngực chưa - (Ta biết hoại tử lóp tim dưói nội tâm mạc xẩy giò đầu lan đẻ trở thành "xuyên thành" vòng - giò) Tuổi bệnh nhân chua 75 Không có chống định (7 tuvệt đối, 10 tương đối) ke tiêm chích bắp trước Ba loại tiêu sợi huyết đặc hiệu (nên cần tiêm tĩnh mạch chậm có thẻ kèm truyền tĩnh mạch 90 phút, chẳng cần có "kíp thường trực" đưa thuốc thẳng vào mạch vành qua ống thông nữa) đẻ lựa chọn: Recombinant single chain tissue-type plasminogen activator; viết tắt rt-PA; tên quy định alteplase; biệt dược actityse, activase, 60 - lOOmg Recombinant unglycosylated single chain urokinase - type plasminogen activator; viết tắt Scu - PA, tên quy định saruplase; prourokinase (trong vòng giò); b) men CPK sóm bắt đầu hạ (trong vòng giò); c) có loạn nhịp tái tuói máu Có thẻ nảy sinh vấn đề bệnh học mói: "hội chứng" (hoặc thương tổn) tái tưới máu vói dạng mà thông thưòng rối loạn nhịp tái tưới máu (ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất, nhịp chậm nhịp tự thất) Nếu chớm phù phổi tiêm tĩnh mạch furosemide (biệt dược trofurit, lasix, lasilix) 20 - 40 - 80mg Chú ý furosemide tác dụng dãn tĩnh mạch trưóc, làm đỡ phù phổi, tác dụng lợi tieu sau Nhiíng cấm dùng furosemide nhồi máu tim thất phải (thưòng xẳy nhồi máu tim mặt sau dưỏi), điem cho chống chì định dấu hiệu tĩnh mạch cỏ noi đập rõ Nếu có ngoại tâm thu thất (nhưng chưa phải biến chứng rối loạn nhịp): Lidocaiine lmg/kg tiêm tĩnh mạch phút Không dùng lidocaỉne đồng loạt nhồi máu tim để đề phòng rối loạn nhịp thất, dùng có nhiều ngoại tâm thu thất Tiếp đó, loạn nhịp, truyền tĩnh mạch liên tục 2^4mg/phút cho tói đạt hiệu quà Đ i ề u t r ị t i ế p n h i m u CO’ t i m c ấ p k h ô n g b i ế n c h ứ n g vói biện pháp sau ì Các biện pháp chung- Nghỉ tĩnh tuyệt đối Cho dầu tiến trien tốt, không choáng tim, không tụt huyết áp nhiều, đến ngày thứ (sau 48 giò) mói cho điều trị ngồi ghế bành lần 5-15 phút Thuốc an thần nhẹ, thở oxy ngắt quãng, ăn nhẹ (loãng rơi mèm, dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, mặn, colesterol, không nóng lạnh), chống táo bón (kẻ dùng thuốc nhuận tràng nhẹ cần) Thuốc chống đông: Nên nhó không làm tan huyết khối, nhằm ngăn ngừa hình thành huyết khối bám vào thành tâm thất chỗ tim bị hoại tử bệnh nhẩPũhồi máu tim triíóc rộng có dãn tim suy tim Hoặc ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, thường ỏ ngưòi 70 tuổi, có tiền huyết khối tĩnh mạch sâu, béo phì trưóc bất động lâu Cách dùng: Héparine 5000 đơn vị tiêm dưói da 12 Sang ngày thứ chuyền uống gối đầu vói thuốc chống đông nhóm kháng vitamin K warfarine (biệt dược: coumadine) Dùng vói liều cao cho nhồi máu tim có suy tim ứ đọng vừa nặng Thuòng bắt đầu 5000-10000 đơn vị tiêm tĩnh mạch, sau trì truyền tĩnh mạch vói liều lượng quãng 500 đơn vị/kg/giò cho nửa thòi gian thromboplastin xắp xỉ lần so vói thòi gian chứng Dối vói Killip độ IV III có nhiều nguy cục máu từ tĩnh mạch ngoại vi chạy lên làm thuyên tắc động mạch phổi: dùng héparine tĩnh mạch 10 - 14 ngày Đối với Killip độ II, siêu âm thấy huyết khối ỏ buồng tim nhồi máu tim mặt truóc rộng (vì tỏng kết nhồi máu tim mặt trưóc rộng khoảng 50% có huyết khối buồng tim), có nhiều nguy cục máu từ buồng tim chạy lên làm thuyên tắc mạch não: dùng héparine tĩnh mạch tói tháng Anisoylated human plasminogen streptokinase activator complex; viết tắt APSAC; tên quy định anistreplase; biệt dược eminase (30 đơn vị) thực chưa tiêu sợi huyết đặc hiệu, tiêu sợi huyết chung ACYL - streptokinase nên rẻ rt-PA tói lần (lợi thế) Héparine tĩnh mạch chuyền gối đầu vói uống kháng vitamin K uống kháng kết vón (aspirine 250mg) Điều kiện tiến hành: có phòng xét nghiệm đông máu Vì thòi gian bán huỷ ( - phút) dễ tái phát huyết khối nên phải điều trị phối hợp tiếp bằng: Héparine cổ điển 5000 đơn vị (tiêm) (tức khoảng 100 đơn v ị/k g ) r i t r u y ề n 0 - 0 đ n v ị/g iò X Phải có xét nghiệm TCA Phải xét tói vấn đề có làm PTCA tiếp hay không Tiêu chuản đẻ đánh giá tiêu sợi huyết đạt kết thông lòng động mạch vành là: a) đoạn ST sớm trở đẳng điện -344 Chủ động lựa chọn thuốc nhằm giảm tiêu thụ oxy tim phần tăng cung cấp oxy cho "tim: Nhóm ức chế canxi (Bảng 2): Giảm tiêu thụ oxy lại nâng "CƯNG" oxy nhò phòng ngừa co thắt mạch vành (nhồi ĩọáu tim cấp thường kéo theo nhiều co thắt mạch vành) Chuộng diltiazem (biệt dược cardizem, dilzem, deltazen, dilrène, tildiem NHỒI MÁU CO TIM 60mg uống từ 1989 có loại tĩnh mạch 25 - lOOmg) tác dụng chủ yếu mạch vành tim mà (Bảng 3) tác dụng giảm áp ỏ động mạch ngoại vi nifedipine (adalate, procardia) có tác dụng làm chậm nhịp tim verapamiỉ (isoptine) Nhổm nitrat (Bảng 4): Giảm tiêu thụ oxy dãn tĩnh mạch ngoại ví túc bớt tải máụ tim, giảm nhẹ tiền tải cho tim Nó giảm đau túc giảm tiêu thụ oxy Nó nâng cung cấp oxy nhò xoá phản xạ hạ trương lực mạch đau gây Chú ý xưa nhà tim học cho nitrat chống chì định đối vói nhồi máu tim cấp, gần xác định lại chế tác dụng tăng CƯNG oxy nó, thông qua chế dãn bàng hệ đám rối mạch máu dưói nội tâm mạc Tất nhiên, dùng vói điều kiện kiẻm soát huyết áp mạch Vậy không dùng huyết áp dưói -1 cml ĩg tần số mạch vượt lần/phút (đôi lại gây nhịp chậm nghịch thưòng ta thêm atropine 0,5mg tiêm tĩnh mạch) Khởi đầu vói 0,6mg/giò 15 phút có thề nhích dần lên, thưòng tối ưu mức 2,4mg/giò Nhóm chẹn bêta (Bảng 5): Giảm tiêu thụ oxy giảm co sợi cơ, giảm hậu tải giảm tần số tim Vậy giảm "CÂU" oxy nitrat ức chế canxi Nhưng giúp nâng "CƯNG" oxy cách kéo dài thòi gian tâm trương, giảm sức căng thành tim Trưóc ngưòi ta chuộng chẹn bêta lựa tim metoprolol (biệt dược lopressor) tiêm tĩnh mạch, điều trị theo đuòng uống khoảng tháng Còn có tác dụng ngừa rung thắt Ngày chuộng tiêm tĩnh mạch thật sóm ( giò đầu) atenolol (biệt dược tenormine) 5mg Tất nhiên không dùng tim chậm dưói 40 lần/phút, blôc nhĩ-tỉ#t độ II, độ III, huyết áp tâm thu 8-10 cmHg suy tim rõ, mà điều lại thuòng có nhồi máu tim cấp Bởi thực tế Việt Nam số tác giả: khó dùng, dùng, lí thuyết ca ngợi Nó Ua chuộng nhồi máu tim kèm hội chứng tăng động (cường giao cảm, nhịp nhanh, huyết áp nâng lên), nhồi máu tim lan rộng gây đau ngực kéo dài Nếu thuốc mà nhịp chậm, dùng atropine; mà tụt huyết áp, dùng dopamine, dobutamine Bảng S ự họp lí dùng thuốc ức chế Ca nhồi m o CO' t i m TCUNG ị CÀU - Ngừa co thắt động mạch ị Hậu tải (Nif >Dilt) vành - ị Sức cản hệ tiẻu động mạch ị Tiền tải (nhẹ) vành - ị Tiền tải (nhẹ) (Nif) ị Co bóp (nhẹ) ị Tân số (nhẹ) (Dilt) Dilt + Nif +++ Nhân xét + /0 + ưu thuộc Dilt + /0 +++ +++ + ■ + /0 CO’ tỉm ĩ CƯNG (02 cho tim) i CẦU (O2 cùa cờ tim) - Dãn động mạch vành lón (bề - ị ị Tiền tải (dãn tĩnh mạch ngoại vi tác dụng mặt) riitrat) - ị sức cản hệ ticu động mạch vành Làm buông chỗ co thắt (nhẹ) - ị Mậu tài (nhẹ) (nhò dãn tiêu động mạch ngoại vi túc giảm súc cản ngoại vi) t lưu lượng bàng hệ Dãn tĩnh mạch ngoại vi tức ị tiền tải —*ịsức căng thành thất (T) kì tâm trường Dôi -Tân số tim phản Đôi - Tăng tần số tim xạ độ dài tâm bất lợi —>fcông cổ tim - ĩ Co sợi tim bất lơi trương thòi gian —» f công tim đe phân bố CUNG) máu - ị Huyết áp động mạch chủ —>ị áp lực tưói máu tim Bảng Sự họp lí dừng chẹn bêta để điều trị nhồi máu co* tim «-> CƯNG ( t nhẹ không đổi («-*), ị ) ị CẰƯ ị tần số tim —»f độ dài tâm ị tần số tim trương —>t thòi gian đe ị co sổi tim ị huyết áp tâm thu (cả phân bố máu tim vận động) —»ị sức căng thành thất kì tâm thu Thuốc điều chỉnh huyết áp Nếu huyết áp tăng, cần phải điều chỉnh xuống Ỏ nhiều ca nhồi máu tim biến chứng nhồi máu tim mà biẻu hội chứng tăng động (chủ yếu cuòng giao cảm) thưòng cần nghỉ tĩnh, an thần, giảm đau, lợi tieu (nếu không bị the tích lưu thông thấp) Chẹn bêta, chống định Nifedipine, coi chừng nhịp lại tăng lên Mong có nitroglycerine truyền tĩnh mạch (nhắt có kèm suy tim), nhung phải coi chừng nhịp tăng thêm (hoặc ngược lại chậm tiêm atropin) Nếu huyết áp hạ, thực tế thuòng gặp mà hoàn toàn chưa biến chứng nhồi máu tim, việc điều chỉnh nâng lên tuỳ thuộc có tìm nguyên nhân hay không: (1) Nếu ciíòng phế vị (nhất nhồi máu tim sau - dưói) (kèm buồn ói, ói) dùng atropin 0,25 - 0,5mg tĩnh mạch, lặp lại 10 phút (không 2mg) (2) Nếu giảm thẻ tích lưu thông (do không ăn, chán ăn, nôn mửa, mồ hôi nhiều, sốt ) truyền dịch đẳng trương thận trọng, (2 m!) tìm rale phổi "nghe ngóng", tìm suy tim (trái) nhóm bệnh nhân sẵn giảm the tích lưu thông dễ hạ huyết áp lạm dụng thuốc nitrat: phải tìm đẻ ngưng (3) Có thể huyết áp hạ nhiễm toan huyết, giảm oxy huyết: phải điều chỉnh (4) Cuối tránh bị lừa hạ huyết áp giả (chì đo thấp ỏ tay co thắt động mạch nhỏ ngoại vi thuốc co mạch chẳng hạn): Nên dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (trừ phi suy thận nặng) Bảng So sánh diltiazem vói nifedipin mặt tác dụng phụ Tác dụng phụ - Gây i huyết áp - Xúc tiến suy tim - Gây phù - Đau đầu - Gây blôc nhĩ thất (hoặc suy nút xoang) - Táo bón Bảng Sự họp lí dùng nitrat điều trị nhồi máu N ưu thuộc Nif -345- N NHỒI MÁU CO TIM Việc hoi sức cấp cứu nhồi máu tim coi hoàn thành chuyển trọng tâm sang phục hôi chức năng, sau - tuần nằm viện không xảy nhóm biến chứng nêu Một ca nhồi máu tim cấp gọi nhồi máu tim cấp không biến chứng sau - ngày có tiêu chuẩn sau, Không tái phát đau ngực, không suy tim trái, không choáng tim, không rối loạn nhịp nặng Phòng ngừa th ứ phát ngăn chặn tái hồi nhồi máu tim (nhất ỉà năm đầu sau nhồi máu tim cấp): Không hút thuốc, khống chế "yểu tố nguy cơ" khắc: điều trị tăng lipit huyết chế độ ăn, rèn luyện thân thẻ, thuốc; điều trị cao huyết áp, tiều đường Các thuốc chẹn hêta (atenolol - biệt dược tenormine lOOmg/ngày; timolol - biệt dược blocdren - lOmg X lần/ngày; propranolol 20mg X lần/ngày) ngày thứ - 28 (1 - tuần) Chú ý chống định thuốc chẹn bêta DiUiazem (30mg ỉần tim không sóng Q giò) nên dùng sau nhồi máu Aspỉrine (250mg/ngày) thường kết hớp dipyridamol (25mg X lần/ngày) dùng để chống kết vón tiẻu cầu nhằm phòng tái phát nhồi máu tim Phòng ngừa tái phát nhồi máu tim tích cực nghiệm pháp gắng sức dưói tối đa (nhất kèm thali - 20Ỉ đẻ đánh giá mức giảm tưói máu) từ (nhất đối vói bệnh nhân rối loạn nhịp thất, thiếu máu tim tồn dư vói xuất đoạn ST chênh xuống, đau thắt ngực sau nhồi máu tim) xét cần thiết thông động mạch vành đẻ xét khả nong động mạch vành (PTCA) phẫu cầu nối chủ - vành dùng thuốc ... khác nhau: viêm đại tràng co thắt, viêm đại tràng mạn, rối loạn thần kinh đại tràng, bệnh đại tràng chức mạn, viêm đại tràng nhầy, viêm đại tràng đơn thuần, lỏng xúc động, đại tràng không ổn định... khác ỏ đại tràng cần ý ung, thư đại tràng, lao hồi manh tràng, viêm ruột thừa mạn tính, bệnh đưòng gan mật, bệnh Crohn, bệnh viêm loét đại tràng không đặc hiệu Đ iề u t r ị Bệnh đại tràng chức. .. sigma tràng biện pháp bản, soi đại tràng dùng đến trừ muốn làm rõ số hình ảnh nghi ngơ X quang Chẩn đoán bệnh đại tràng chức Chẩn đoán bệnh đại tràng chúc vói bệnh có thương tổn thực thể đại tràng