BỆNH bụi PHỔI SILIC

BỆNH BỤI PHỔI SILIC , Giảo sư tiến sỉ Nguyễn Đình Hường Bệnh bụi phổi silic (silicosis) bệnh phổi gây nên hít phải bụi có chứa S O tự Năm 1970, Hội nghị vệ sinh phòng dịch lần thú V, theo Đặng Đức Bảo, số liệu gặp l,3p 100 ngành gốm, 3,5p l00 công nhân than Cũng năm 1970 - 1, điều tra cụa Viện chống lao (Phan Hữu Lịch, Tống Thiện Chất, Lê Xuân Việt, Nguyễn Đình Hưòng) nêu tỉ lệ 2,8p 100 mỏ than Quảng Ninh, l,2 p l0 mỏ apatit Lào Caỉ đặc biệt 7,4p 100 công nhân gạch chịu lửa Dịnh nghĩa rõ ràng bệnh quy định hội nghị quốc tế Johannesbourg (Nam Phi) năm 19 30 nhu sau: "Trạng thái bệnh lí phổi gây nện hít phải bụi S i tự vói đặc điẻm mặt giải phẫu bệnh học xơ hoá hình thành hạt, lâm sàng khó thở, X quang hii\h ảnh thương tổn đặc biệt" Trong ngành luyện, kim, thông báo nhũng năm 1980 82 Đặng Đức Bảo, Nguyễn Hoài, Vũ Quang Huy, Bùi Tuyết Mai, Nguyễn Đình Hưòng cho biết từ 25 đến 33p l0 trưòng hợp kiêm tra có thương tổn Căn nguyên, tình hình mắc bệnh th ế giới ỏ* Việt Nam Silic (Si) thành phần quan tói ^ % chù yếu dạng bioxit tự kết hợp (ví dụ: silicat) nguyên nhân gây bệnh bụi phổi trọng vỏ Trái Đất chiếm silic (S O 2) S i có hai thề Thẻ tự phổ biến silic Theo Đặng Đức B ảo (1982), năm 19 72 tính phía bắc xác định 1 ngưòi mắc bệnh bụi phổi silic Sau 10 năm, số liệu 216 ngưòi Năm 1989, Phạm Minh Khôi thông báo 12 năm Viện giám định y khoa xác chẩn 4.184 trưòng hợp mắc bênh, Trong nhiều ngành nghề có thẻ gặp bệnh bụi phổi silic Bảng sau tổng hợp số số liệu theo T ổ chúc y tế giới năm 1998: Bảng sau nêu tổng hợp số số tiệu gặp (1988): Ngành nghề M ỏ đá T ỉ lệ mắc 21,0% D ịa phương Thái Lan, 1984 M ỏ thiếc 7,6% Bolivia, 1984 M ỏ vàng 3,3% A i Cập, 1985 30,4% Ấ n Độ, 1985 M ỏ kẽm chì M ỏ vàng, đồng, crôm 20,0 % Zim babue, 1984 Luyện kim 5,5% Trung Quốc, 1986 Sản xuất gạch 9,3% Thái Lan, 1984 Đồ gốm 3,7% Braxin, 19 Tỉ lệ mắc bệnh 3,5% Lưu V ăn Hoát Tác giả Đuòng sắt 6,1% Trương Toạn Khánh H oá chất 7,7% Trần Hoàng Khoan đá 27,7% Nghiền sàng đá 18 ,7% Phan D ắc Thuỷ Đúc thủ công ,2% Phan Đắc Thuỷ Phan Đ ắc Thuỷ Trong điều tra quy mô 6391 công nhân thuộc nhiều ngành nghề, Lê Đại cho biết tỉ lệ mắc bệnh chung 4,6p.l00 vói chênh lệch lón (28,8p.l00 công nhân xay khoáng sản, 0,6p.l00 công nhân khai thác than) ỏ Anh, theo Seaton (19 1), năm có khoảng 100 trưòng hợp xác chẩn Hồng Kông vói số dân triệu ngưòi, có 2.000 bệnh nhân đăng kí (Girling, Chen, 1990) Co* chế bệnh sinh thương tổn giải phẫu ỏ V iệt Nam, hội nghị lần bệnh bụi phổi (1964) số liệu thông báo 3,2 (Trịnh X uân Tùng) đến 7p.l0Q0 (Phan Đức Nhuận) công nhân than gốm sứ 2-BH Ngành Than (Quảng Ninh) Silic loại bụi độc, khác vói loai bui "trơ" nhu than, xi măng, silicat , xâm nhập thẻ gây phản ứng nguy hiẻm cho tế bào, tạo nên {hình thái thương tồn 17 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA Về nồng độ bụi, phải vượt giói hạn cho phép, Việt Nam theo quy định Bộ y tế (1977) giói hạn sau: đặc hiệu Nhiều luận thuyết đưa đẻ giải thích cổ chế sinh bệnh bụi silic chưa có thống nhất, khiến cho khả dự phòng điều trị hạn chế Vai trò địa khả đề kháng thẻ có lẽ yếu tố quan trọng chế bệnh sinh bệnh bụi phỏi Cũng lao động môi trưòng nhiều bụi khả mắc bệnh ngưòi khác Theo Phạm Văn Đoàn (1989), ỏ Việt Nam, phụ nữ mắc bệnh sớm nam, tuổi đòi tuổi nghề nữ công nhân bị bệnh bụi phổi thấp so vói naiii giói (38 so vói 45 13 nãm tiếp xúc so vói 17) Đó phát nêu cụ thẻ y văn đáng lưu ý mg/lm mg/lm Rất nhiều bệnh phổi có hình ảnh thương tổn X quang tương tự bệnh bụi phổi silic dạng, từ nốt chấm mảng mò to, từ ỏ hang co kéo hoành Cần nghĩ tói có đủ chúng có đẻ chẩn đoán phân biệt vói nguyên khác lao (kê, xơ mạn tính, hang.,.), ung thư, xacôiđô, nấm phổi, xơ phỏi, bệnh phổi tim, w Bảng tỏng hổp sau nêu chi tiết quy định kí hiệu: q - _ t Bụi thảo mộc có 10% SÌO2 tựdo Bụi thảo mộc có dưói 10% SÌO2 tựdo Hĩnh ảnh X quang: Phim chụp X quang phổi yếu tố quan trọng xác định mắc bệnh Tuy nhiên có hai điều cần lưu ý phân tích kết X quang: không ỉầm vói bệnh phổi khác định the cho xác Các hình ảnh thương tổn đuợc chia làm loại: nốt nhỏ đám mò lón Nốt nhỏ lại chia ra: tròn nham nhở, loại có cố theo kích thước khác mang kí hiệu khác (p, q, r, s, t, u) - mg/lm mg/lm ỏ Việt Nam, theo Lưu Văn Hoát (1989) công nhân than Quảng Ninh, 53% số mắc bệnh sau 10 - 20 năm lao động, 3,2% mắc 10 năm phải sau năm Theo Phan Đắc Thuỷ (1981) số mắc bệnh sau 16 - 32 năm tiếp xúc 79% công nhân khoan, nghiền, khai thác đá Trong gần 300 trường hợp mắc bệnh, Lê Đại thấy 54,8% có tiền sử tiếp xúc 10 - 20 năm, 10 năm 25,6% có trưòríg hổp năm tiếp xúc, vói hình ảnh thương tổn nhẹ Một tổng kết Hoàng Xuân Thảo (Bênh viện Thanh Nhàn Hà Nội, 1992) cho biết 70% bệnh nhân có tuổi nghề từ 11 - 25 năm Đe thuận tiện cho việc chẩn đoán theo dõi diễn biến bệnh, ngưòi ta quy định bảng phân loại, công nhận nhiều nước Năm 1916 bảng phân loại đề xuất Hội nghị Johannesbourg, bổ sung nhiều lần (lần gần vào năm 1980) p s mg/lm Về thòi gian tiếp xúc, phải sau năm mói có khả mắc bệnh, thông thường 10 năm, có trưòng hợp diến biến cấp tính, sau - năm, phổ biến H ình ảnh X quang bảng p hân loại quốc tế Nốt tròn Nốt nham nhở mg/lm Than có 10% SiQ2 tự Xác định hàm lượng S1O bụi tiếp xúc yếu tố không thẻ thiếu đẻ làm sở cho chẳn đoán Không the nói mắc bệnh bụi phổi không hít phải bụi vói số điều kiện nhắt định nêu Tuỳ theo trình tiến triển thương tổn, bệnh bụi phồi có hình ảnh X quang khác nhau, từ nốt lấm nhu đầu kim đến mảng thương tổn lỏn chiếm 1/3, 1/2 phỏi, có lan đến màng phổi hoành, thủng thành hang ổ Kích thưóc 1,5 - mm Bụi có từ 10 - 70% S i0 tự Xi măng có dưói 10% S1O tự Cùng vói thòi gian, hạt xơ phát trien, to lên liên kết vói nhau, gây nên đám thương tổn nhu mô hết súc đa dạng Dưói 1,5 mm mg/lm Than có dưói 10% S1O Bệnh bụi phổi silic gây loạt thương tổn đặc trưng, điển hình phổi gọi hạt xơ Đó hạt tròn màu xám nhạt, - milimet đưòng kính, có bò rõ rệt, bỏ ngang trông mặt cắt lát hành với vòng tròn đồng tâm, bên có loại tế bào (liên kết, lympho, bụi), tổ chúc không thành phần rõ rệt, lẫn lộn xơ chất hialin (một chất tạo keo) Đó lả loại thương tổn không thẻ hồi phục Hình ảnh X quang Bụi có 70% S i0 tự Đẻ định thẻ cho xác, cần có so sánh với phim mẫu Ban y tế Tổ chúc lao động giói ban hành phải áp dụng thực nghiêm ngặt tiêu chuẩn phân loại định nghĩa - mm r u Điều đáng lưu ý ỏ Việt Nam thưòng gặp thể nặng Theo Phan Đắc Thuỷ, công nhân khai thác đá, nời có hàm lượng S1O bụi cao (26%), 93% truòng hợp mắc bệnh ỏ thể nhẹ, thể giả u chiếm 1,6 % tổng số Trên 300 truòng hợp mắc bệnh công nhân ngành khí, thấy 3/4 số phim đọc thẻ nốt nhỏ dưói mm, p, q s, t (Bùi Tuyết Mai, Nguyễn Văn Hoài, Nguyễn Huy, Nguyễn Đình Huòng, 1983) Trong số 242 bệnh nhân phát qua thăm khám 6000 công nhân Lê Đại tỉ lệ số có thương tổn chiếm tói 12,6% Các đám mò lón từ lem trở lên phân làm loại mang kí hiệu sau: A từ - cm B cm c tổng diện tích lón 1/3 phổi phải Thông thưòng việc chản đoán bệnh bụi phổi silic cú yếu tố sau dãy: Đẻ việc chẩn đoán X quang đửỢc xác, kĩ thuật cần hoàn hảo, đảm bảo yêu cầu vè điện thế, thòi gian, khoảng cách, độ nhạy phim w Trong việc đọc phim có khuyến cáo cụ thẻ khoảng cách, ánh sáạg w, Tiền sừ tiếp XÚC' Bệnh nhân phải có tiền sử đẩ tiếp xúc vói bụi có hàm lượng S i0 tự định, vói kích thưóc số lượng hạt định thòi gian định Chức hô hấp: Phát triẻn đến giai đoạn đó, bệnh’ bụi phỏi làm giảm khả lao động điều thể rõ qua thăm dò chúc hô hấp Yếu tố cho xác định ảnh hưỏng bệnh, theo dõi diễn biến, tiên lượng tiến Hàm lượng S i0 tự khác tuỳ loại bụi Ví dụ thạch anh, cát, có hàm lượng cao (60 - 90%) nguy hiểm nhất, đá vôi dưói 10% 18 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP triẻn, thiếu giám định mức độ súc lao động bệnh nhân Đình Hường, 1968) cho thấy viêm phế quản mạn gặp phối hợp 25 - 30% trưòng hộp Trong giai đoạn đầu bệnh, có thẻ gặp giảm sút khả thông khí (các rối loạn hạn chế, tắc nghẽn hỗn hợp) Khi nặng gặp biến đỏi học, giảm dãn xuất (chứng tỏ chất lượng nhu mô phổi bị thay đoi) suy giảm vận chuyển máu, giảm khả oxy hoá, gây rối loạn thăng axit - kiềm Trong giai đoạn sau có thề thấy tăng huyết áp tiểu tuần hoàn, trỏ ngại cho hoạt động tim phải Mối liên quan bụi phổi silic ung thư bàn cãi nhiều Có thống kê cho thấy ngưòi mắc bệnh bụi phoi silic dễ bị ung thư phổi phế quản (Klotz 1939, Grosse 1956, Scaramo 1972, w ) Ngược lại không tác già cho bụi silic có khả ngăn ngừa ung thư phát triẻn (Spozlein 1952, Schimanski 1973, W.Y Tuv nhiên có thống kê cho hai loại bệnh hoàn toàn liên quan vói Các thay đổi chức sinh lí phổi sở cho xuất suy hô hấp, tâm phế mạn, biến chứng thường gặp trình tiến triẻn bệnh bụi phổi Việc điều trị đặc hiệu bệnh bụi phỏi silic khó khăn, kết đạt nhiều chênh lệch theo thống kê tác giả Các triệu chứng lâm sàng' Nhìn chung, bệnh bụi phổi silic triệu chứng đặc hiệu lâm sàng Bệnh nhân thường thấy ăn, mệt mỏi, sút cân, nhức đầu Khi bệnh phát triển hơn, thưòng gặp khó thỏ Lồng ngực có thẻ căng phình biến chúng dãn phế nang có thẻ xẹp trình xơ hoá Năm 1989, qua hội nghị Giơnevơ, theo Tổ chúc y tế giói, có năm loại thuốc sử dụng: Poiy- 2- vinyl ~ piridin - nitrogien - oxit (PVNO 204) Tetrandrin (Bi - benzyl- isoquinolin) Citrat nhôm Quinolin - piperazin - phosphat (QPP) Ho triệu chúng phổ biến có thẻ chủ yếu biểu viêm phế quản mạn, bệnh dễ gặp phối hộp vói bệnh bụi phỏi silic Quinolin - piperazin - hydroxy phosphat (QPHP) Khả áp dụng rộng rãi Các thuốc bàn cãi Cocticoit sử dụng cần thận trọng nghi ngò khả có phối hợp bệnh lao Khi tiếp tục tiếp xúc vói bụi, bệnh bụi phổi silic diễn biến từ nhẹ đến nặng vói đặc điểm nguy hại thương tổn hình thành không bao giò phát triẻn giai đoạn tiếp tục tiến triển ngưòi bệnh tách khỏi môi trường ô nhiễm Đó sở luận thuyết "bệnh tự miễn dịch" (hoặc xác "bệnh tự công.kích") chế bệnh sinh bệnh bụi phoi silic Trong đa số trưòng hợp việc điều í rị chủ yếu ĩìhằm giải triệu chúng ho, khó thỏ, gầy sút, xuống cân, kết không lâu dài Việc sử dụng kháng sinh chống đợt cấp diễn biến viêm phế quản mạn, có phối hợp, cần theo nguyên tắc Khi có bệnh lao kèm, cần áp dụng đầy đủ phác đồ theo quy định Thông thường sau - năm, kết kiẻm tra phim X quang chức hô hấp cho thấy có diễn biến xấu Đo bệnh nhân cần theo dõi thưòng kì Điều trị phục hồi chức nhiều trưòng hợp ích lợi Tập thỏ sâu, thở hoành (thỏ bụng) có khả giải hiệu rối loạn thông khí ngoài, nên áp dụng Việt Nam, số liệu Bùi Tuyết Mai, Nguyễn Văn Hoài, Nguyễn Huy, Nguyễn Đình Hưòrig (1983) cho thấy mức độ diễn biến bệnh nguy hiểm so vói Châu Âu, sau năm, tỉ lệ thay đổi thương tổn từ nhẹ đến nặng chưa đến 15% (công nhân ngành luyện kim) Dự phòng bệnh phôi silic điềụ quan trọng khí mắc khả có thẻ chữa khỏi Biện pháp tích cực hạn chế việc phát sinh bụi Nhỉều phương pháp đề xuất thực chu trình sản xuất kín, thông gió, hút bụi, làm ảm không khí Lao biến chứng đáng sợ bệnh bụi phổi silic, theo nhiều tài liệu kinh điẻn Khả phối hợp hai bệnh khoảng 10 - 16% trưòng hợp qua thống kê ỏ Châu Âu Biện pháp thụ động bảo vệ cho ngưòi sản xuất dùng trang, mặt nạ Cho công nhân hít nhôm để bảo vệ đại thực bào đề xuất khả có thẻ phổ biến Biện pháp thụ động theo dối thưồng kì sức khoẻ công nhân đẻ phát bệnh sóm giải kịp thòi ỏ Việt Nam, công nhân than, Lưu Văn Hoát (1989) thấy tỉ lệ mắc hai bệnh đồng thòi 13,5% tổng số bệnh nhân bụi phổi Trong công nhãn luyện kim, tỉ lệ 3,3% (Nguyễn Việt Tiến, 1989) Theo Lê Trung (1990), tỉ lệ gặp chung Việt Nam % Số liệu qua điều tra Viện chống lao năm 1966 11% nhiều ngành nghề (Phạm Hữu Lịch, Lê Xuân Việt, Nguyễn Đình Hưòng) Giáo dục ỹ thức cho ngưồi lao động phương hưóng cần lưu ý trưóc hết, dễ thực dễ đưa lại kết hoàn cảnh Việt Nam Người công nhân hiẻu biết tự giác thực yếu tố định cho phòng bệnh Cần thi hành nghiêm chỉnh "Luật bấo hộ lao động", đặc biệt bối cảnh kinh tế thị trường nay, đối vói cd sở sản xuất tư nhân nhà niíóc Đặc biệt cần ý sỏ sản xuất nhỏ, thường sử dụng nguyên liệu độc hại, kĩ thuật thủ công sử dụng lao động phụ nữ, trẻ em, ngưòi không đủ súc khoẻ Viêm phế quản mạn, dãn phế nang, tâm phế mạn suy hô hấp ỏ mức độ khác biến chứng thuòng gặp trình diễn biến Theo Lưu Văn Hoát (1989) công nhân than mắc bệnh bụi phôi silic, có tói 90% có viêm phế quản, viêm phế nang đồng thòi, vói 7,4% có biến chửng tâm phế mạn Các theo dối (Nguyên 19 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA BỆNH CÚM Giáo sư Nguyễn Van Ấu Dịch cúm xuất hết súc đột ngột, lan truyền có thẻ nhanh chóng địa phương, nhiều mang tính bùng nỏ đồng thòi nhiều vùng khác Có loại dịch cúm: đại dịch lan tràn nhanh, khắp hành tinh, xuắt phân tip virut cúm mói, thưòng sau chu kì 10 - 15 năm Xen kẽ hai đại dịch, vụ dịch nhỏ, sức lan truyền hạn chế, liên quan đến biến đổi nhỏ kháng nguyên virut, virut tip A hay gây đại dịch Dịch cúm gây tip A bắt đầu đột ngột, đạt điểm cao sau - tuần, kéo dài - tháng, rút nhanh xuất hiện, gặp lại sau - năm Dịch cúm gây tip B phát triẻn chậm, giảm chậm, gặp lại sau - năm Còn tip c không gây dịch, tạo ổ nhỏ gia đình tập thẻ hạn hẹp Bệnh cúm bệnh viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp gây nên virut cúm lây truyền nhanh, thưòng thành dịch Từ thòi cổ xưa, bệnh cúm Hippocrate (ngưòi Hi Lạp) mô tả từ kỉ - tCn Từ kỉ 12 - 20, có gần 200 dịch cúm, có 19 đại dịch Đại dịch khủng khiếp xảy từ 1918 - 1919, số ngưòi mắc tói 500 triệu, tử vong 20 triệu Từ đến nay, có nhiều công trình nghiên cúu bệnh cúm có kết Năm 1933, tần nhà bác học Smith, Andrewes, Laidlow (nguòi Anh) phát nguyên bệnh virut cúm Năm 1940, Burnet (ngưòi Anh) nuôi cấy virut cúm phôi gà; sau đó, Francis Magill Smith (ngưòi Anh) phát virut cúm tip B (1940) Francis Quilligan, Minuse tìm thấy virut cúm tip c (1950) TÙ 1937 đến 1947, nhà khoa học sản xuất vacxin sống, chết dùng dự phòng điều trị bệnh cúm Năm 1947, Tổ chúế y tế giói thành lập Trung tâm quốc tế cúm Luân Đôn (Anh) sau Atlanta (Hoa Kì) hỗ trợ cho trăm trung tâm cúm quốc gia Ngoài yếu tố chủng virut cúm, yếu tố dịch mùa hay xảy mùa xuân, yếu tố kinh tế xã hội, mức sống thấp, nơi ỏ chật chội nhũng điều kiện thuận lợi cho địch phát triẻn nhanh ỏ Việt Nam, từ 1975 đến nay, bệnh cúm giống cúm gặp hàng năm, hàng trăm nghìn ngưòi mắc, chủ yếu mang tính khu vực Miền Bắc, thành phố lón, hay gặp vào hai mùa xuân thu Dịch cúm năm 1975 1978 tương đối lổn, gây bỏi phân tip A (H 3N 2) A (H 1N 1) Virut cúm thuộc họ Myxoviridae, đa dạng, thưòng hình cầu không đặn, đưòng kính 80 - 120 nanomet (nm) Khi nuôi cấy, chúng có thẻ xếp thành hình sợi đưòng kính 80 nm, chiều dài hàng trăm nm Virut cúm gồm vỏ bọc cấu trúc bên trong, v ỏ bọc tạo nhiều lóp, lóp M màng peptit, lóp tạo lipit, bề mặt phụ bỏi hai loại gai tạo pelypeptit Đó hemaglutinin H (chất kết dính hồng cầu) cho phép virut cúm gắn vào thụ the đặc thù bề mặt biêu mô đưòng hô hấp, sau nhập tế bào, nhân lên nơraminiđaza N: enzym giải phóng virut mói hình thành khỏi tế bào để gây bệnh tiếp cho tế bào lành Hai kháng nguyên H N liên tục biến đổi vói tip A, gọi Hi, H 2, H W N1? N2, N Khi biến đổi lón, sâu sắc, xuất phân tip mói virut cúm, nguyên đại dịch Ví dụ A (H1N1) A (H3N2) Các cấu trúc bên gồm sợi axit ribonucleic (ARN) nucléopeptit hoà tan (NP), chúng ỉà kháng nguyên đặc thù tip virut cúm A, B, c , chúng khác kích thưóc khả gây bệnh Miễn dịch: Khi thẻ nhiễm virut cúm, xuất kháng thẻ trung hoà từ tuần , cao cuối tuần , có tác dụng bảo vệ vòng tháng, đặc hiệu vói chủng gây bệnh, miễn dịch chéo vói phân tip, tip virut cúm khác Đó nhũng globulin IgA biểu mô đưòng hô hấp, kháng vói kháng nguyên hemagglutinin nơraminiđaza, tình trạng miễn dịch nhân dân định xuất hay chấm dứt dịch cúm Dịch xảy miễn dịch nhân dân yếu, kém, miễn dịch thấp, bệnh lan rộng, miễn dịch cộng đồng cao nhất, bệnh ngừng có thẻ tiếp diễn sau vài tháng Miễn dịch vói virut cúm tip A tồn - năm, vói tip B - năm Virut cúm gây trạng thái suy giảm miễn dịch, giảm chúc thực bào, lympho T Hơn nữa, gây hoại tử, long tróc tế bào biẻu mô đưòng hô hấp, tạo điều kiện cho vi khuản đưòng hô hấp gây bội nhiễm Virut bị bất hoạt nhanh chóng bỏi tia cực tím, tia gama, độ pH axit dưói 5, hoá chất hoà tan lipit, chất tảy uế focmol, betapropiolacton, nhiệt độ 60°c làm virut chết sau - 10 phút, trái lại, đông lạnh - 60°c khô chân không cho phép virut tồn số năm; nhiệt độ 0° - 40°c tròi, virut cúm không tồn ngày Triệu chứng Bệnh cúm có nhiều thẻ lâm sàng Thể thường gặp là: sau thòi gian nung bệnh ngắn, khoảng ngày, tói vài ngày, bệnh phát đột ngột: sốt, rét run nhiều lần ngày, thân nhiệt tăng lên 39 - 40°c ngày đầu, kéo dài - ngày, kèm theo mệt mỏi, đau nhức toàn thân, đau đầu nhu búa bổ, đau xương, khớp, chân tay rã ròi, da khô nóng, mặt bừng bừng, mắt chói, chảy nưóc mắt, sổ mũi, ngạt mũi, đau rát họng, có ho tức ngực, khạc đòm chảy máu cam, miệng đắng buồn nôn, táo bón Xét nghiệm máu: bạch cầu giảm 4- 5000/mm3, lympho bào tương đối tăng công thúc bạch cầu Sau thòi gian đó, nhiệt độ giảm dần, có thẻ hạ nhanh xuống bình thưòng vọt lên ngày, gọi nhiệt độ dạng V cúm Đồng thòi triệu chúng toàn thân dịu dần - ngày, ỏ số bệnh nhân cao tuổi, mệt nhược kéo dài, bình phục chậm Dịch tễ học Ngưòi nguồn bệnh Virut cúm truyền bệnh từ ngưòi bệnh sang ngưòi lành, thòi gian lây từ ngày đầu đến ngày khỏi bệnh, trung bình - ngày Trong khoảng cách giũa hai vụ dịch virut cúm tồn ò bệnh nhân mắc thể ẩn, trá hình, tản phát Bệnh lây tiếp xúc ngưòi bệnh vói ngưòi lành, khoảng cách gần, lm, không lây ỏ khoảng cách xa - 10m, không lây gián tiếp qua đồ chơi, vật dụng Bệnh lây đưòng hô hấp, qua thỏ, hắt hơi, sổ mũi, qua giọt nưóc li ti chứa virut cúm Các phương tiện giao thông đại máy bay, tàu thuỷ, tàu hoả tạo điều kiện cho dịch cúm lan xa, nhanh 20 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Trcng' dịch cúm, nhiều thẻ không rõ triệu chứng Ihể nhe, giống cảm lạnh: không sốt, hắt hơi, sổ mũi, ho, có the gạp ihe nặng, nặng biến chứng hô hấp tim mạch, thần kinh ứng trung hoà, kết hợp bỏ thể, ức chế ngiíng kết hồng cầu Kĩ thuật xét nghiệm đại, đặc biệt nhạy là: miễn dịch huỳnh quang, miễn dịch gắn enzym Elisa, miễn dịch phóng xạ; xét nghiệm ức chế men nơraminiđaza, phân lập virut nuôi cấy phôi gà thuộc lĩnh vực labô chuyên sâu Biến chứng hô hấp chủ yếu nặng nhất: viêm phổi tiên phát thứ phát Viêm phỏi tiên phát thân virut cúm nặng đặc biệt: nhiệt độ không giảm vào ngày - mà tiếp diễn, kèm khó thỏ, thở gấp, tím tái, khạc đòm có lẫn máu, nhanh chóng dẫn đến suy hô hấp, suy tuần hoàn, tử vong* Biến chúng gặp số đại dịch (1918, 1957, 1970) số đối tượng mắc bệnh mạn tính tim, phổi phụ nữ có thai Viêm phổi thứ phát vi khuẩn bội nhiễm gây nên liên cầu, phế cầu, haemophilus influenzae, tụ cầu w., gặp đối tuợng có nguy cao, ngưòi cao tuỏi, mắc bệnh mạn tỉnh phổi, tim, thận, thổ nhu sau: bệnh cúm đâ dịu đUỢc - ngày lại thấy thân nhiệt tăng, ho, thở gấp vói iriộu chúng đông đặc phổi, khám aiiụp X quang thấy bạch cầu máu tăng 10 - 15.000/mm3, bạch cầu trung tính tăng Tiên lượng: Bệnh GÚm không biến chứng, thường có tiên liíộng lành Tiên lượng nặng gặp biến chứng phổi, lại xảy ỏ ngưòi cao tuổi mắc bệnh” mạn tính hệ hô hấp, tim mạch, thận, thần kinh Tiên lượng dè dặt vói viêm phổi tiên phát, the ác tính Cho đến điều trị bệnh cúm chủ yếu đicu trị triệu chúng đối vói the không biến chứng phổ biến nhất: điều trị nhà, nghỉ ngơi, nằm giuòng, uống nhiều niíóc, dùng thức ăn lỏng, ấm, bỏ, đủ vitamin, giàu vitamin c Chống sốt thuốc Đông y: bạch địa căn, khung tân dược, paracetamol, aspirin Bạch địa (gói viên): nguòi lón - gói/ngày chia lần (hoặc - viên X - lần/ngày) Bệnh cúm không nhũng mở cửa cho nhiễm khuẩn mà đánh thức bệnh tiềm tàng: viêm tai, viêm xoang, viêm nhiễm đưòng tiết niệu, Những biến chứng khác gặp là: viêm tim, viêm màng tim (dịch cúm 1957, 1972, 1978) viêm đa dây thần kinh rễ thần kinh, viêm màng mão, viêm não, viêm não tuỷ (dịch 1957) Bệnh cúm trẻ em duói tuỏi thưồng nhẹ, sốt nhu cảm lạnh trẻ sơ sinh, biểu hiện: viêm tai, viêm chũm, viêm quản cấp, có nhiễm độc thần kinh nặng nề Viên khung chỉ: ngiiòi lón - viên lần, ngày - lần; trẻ em - viên tuỳ tuổi ỉần, ngày - lần Viên paracetamol 300 mg dùng cho người lón - viên/lần, ngày lần Viên paracetamol 100 mg dùng cho trẻ em: duói tuổi 1/2 viên lần X2 lần/ngày; trẻ - tuổi viên/lần,ngày - lần Viên aspirin 300 mg dùng cho nguòi lón - viên/lần, ngày lần (không dùng cho nguòi viêm, loét dày tá tràng) Viên aspirin 100 mg dùng cho trẻ erri - tuổi 1/2 viên/lần, ngày lần; - 12 tuỏi viên/lần, ngày lần Chống ngủ seduxen mg viên andaxin 200 mg - 400 mg viên Khi ho, uống thuốc giảm ho, long đòm, không dùng codeine vói trẻ em Khi sổ mũi: nhỏ thuốc mũi - lần/ngày vói dung dịch sulfarin naphazolin ,01 % cho ngUÒi lón, vói dung dịch argyron 1% cho trẻ em, súc miệng nưóc muối Bệnh cúm phụ nữ mang thai hay gây biến chứng phổi say thai Nếu mắc cúm tháng đầu thời kì thai nghén, có thẻ gặp bệnh lí thai, hệ thần kinh trung ương, không gây quải thai Bệnh cúm ác tính gặp, tử vong cao, khởi đầu nhu cúm thuòng gặp, xuất hội chứng suy hô hấp phù phồi cấỊ> tính gây tử vong nhanh thiếu oxy máu không khắc phục Có thẻ châm cứu huyệt: Không trì, Đại chủng, Ngoại quan, Hợp cốc, Khúc trì, Thiếu thương (nặn chích máu) A thi (đau đầu), Nghinh hương (ngạt mũi) Có thẻ gặp the ác tính khác: viêm não, màng não, viêm tim, viêm màng tim, viêm gan hoại tử, suy thận cấp Không dùng kháng sinh đc dự phòng biến chứng bội nhiễm Dùng kháng sinh vỏi biến chứng đưỏng hô hấp Trong viêm phổi thuòng phế cầu, dùng penicillin tiêm liều cao; viêm phế quản - phổi biến chứng nặng apxe phổi, dùng cephalosporin hệ 2,3'- ngưòi lón - g/ngày, trẻ em 50 100 mg/kg/ngày tiẻm bắp, nhỏ giọt tĩnh mạch, có the kết hợp vói gentamicin mg/kg/ngày nhiều ngày Đồng thòi hít oxy cách quãng, thuốc trợ tim mạch, hồi súc tích cực suy hô hấp, cần, hô hấp hỗ trợ mở khí quản Khi dịch, bệnh cúm chiếm 10% viêm nhiễm cấp tính đuòng hô hấp; thành dịch, tỉ lệ đỏ tăng tói 50 70% Hổn nữa, nguyên viêm cấp tính đường hô hấp: 90% virut, 10% vi khuẩn Ngoài virut cúm, virut khác gây bệnh là: Virut phó cúm: tip i gây bệnh giống cúm, tip gây viêm quản, tip gây viêm họng, viêm phế quản phổi Rhinovirut: hay gặp, gây cảm lạnh nguòi lón Một số thuốc kháng virut cúm A đuợc dùng (Việt Nam chiía có) amantadin (mantadix) rimantadin (rofluat): Viên nang amintadin 200 mg chia lần/ngày; rimantadin 100 mg/ngày dùng 10 ngày Dìing sóm ngày đầu bệnh có thẻ giảm nhiều triệu chứng, rút ngắn thòi gian bệnh, nhung tác dụng virut cúm tip A, không tác dụng tip B, c Amantadin độc vói thần kinh, gây hồi hộp, mắt ngủ, hoang tuỏng - 10% bệnh nhân; dùng thận trọng dùng liều thấp (còn nửa liều) vói bệnh nhân suy thận, động kinh, loét dày Rimantadin tác dụng phụ amantadin Chống định: tăng cảm vói amantadin, phụ nữ có thai, cho bú Adenovirut; gây viêm kết mạc, vỉêm mũi họng Virut hỢp bào: gây viêm phế quản Coronavirut: gây cảm lạnh, viêm phổi phế quản ỏ trẻ em, viêm phổi ngưòi lớn Rheovirut: gây viêm phế quản, viêm phổi Viêm nhiễm đuòng hô hấp chúng gây thuòng có sốt nhẹ cúm, sỏ mũi, ho xuất sóm từ ngày đầu, mệt mỏi, đau nhúc nhẹ thành dịch, mang tính khu trú, hạn chế Còn vi khuản gây viêm nhiễm cấp tính đưòng hô hấp liên cầu (viêm họng), phế cầu, haemophilus influenzae, tụ cầu (viêm phế quản, viêm phoi) Inteferon anpha hoà vói nưóc, nhỏ giọt vào mũi, lỗ lần/ngày có tác dụng giảm sốt, giảm triệu chúng toàn thân, hạn chế virut xâm nhập, bảo vệ niêm mạc lành Cũng cần phân biệt bệnh cúm vói nhũng trạng thái bệnh lí khác: sốt rét, sốt đănggơ, đợt tiến triẻn cấp tính lao phoi giọt - Kĩ thuật xét nghiệm: Nhũng xét nghiêm đặc hiệu thướng dùng chan đoán bệnh cúm xét nghiệm huyết thanh: phần 21 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐlỂN BÁCH KHOA trợ labô trung tâm cúm quốc tế ỏ khu vực kháng nguyên virut cúm luôn biến đổi, muốn đạt khả bảo vệ cao nhất, phải nghiên cứu bỏ sung kịp thòi eác kháng nguyên cho vacxin cúm dùng - năm trưóc Hơn sản xuất vacxin vừa tốn kém, vừa cần thòi gian, không the dùng rộng rãi cho cộng đồng, mà cần chiến lược sử dụng vacxin tuỳ thuộc mục đích nưóc: đối tượng người cao tuỏi học sinh nhân viên y tế hay bệnh nhân có nguy cao Amantadin phối hợp vói inteferon có tác dụng cộng hộp, tác dụng điều trị hạn chế, chưa kế tác dụng phụ chủng Nếu bệnh nhân sốt cao - ngày không ăn uống cần truvền dịch ngày - lít hơn, nhằm bù dịch điên giải Khi chơm bệnh cúm, cần kịp thòi trien khai biện pháp phòng bệnh ngăn chặn dịch lan truyền Khi phái bệnh nhân, nên cách li nhà, cách li phân tán không tập trung Vacxin cúm sổng giảm hoạt, gồm số chủng thuộc tip A B sử dụng ỏ Trung Quốc, nưóc Đông Âu: phun lỗ mũi lần 0,25 ml X iần./ngày, cách 10 - 15 ngày, c ó thể gây miễn dịch cục khoảng tháng Khi tiếp xúc với bệnh nhân ngưòi lành, nhân viên y tế mang trang dày lóp gạc Khi bệnh lan tràn thành dịch, cần tạm thòi đóng cửa trưỏng học, không to chúc buoí tập trung đông ngưòi Vacxin cúm bất hoạt, gồm số chủng thuộc tip A (A H 3N 2) A (H iN j) B, virut toàn phần, mảnh virut kháng nguyên bề'm ặt, sử dụng Châu Âu, Mĩ W cho ngưòi lón, tiêm dưói da hay bắp thịt, 0,5 ml vào mùa thu trưóc thòi gian dự kiến dịch mùa đông, bảo vệ vài tháng, sau hiệu lực giảm hết sau tháng, cần tiêm lại năm Vài năm gần nghiên cứu vacxin cúm A chúa hemagglutinin tinh khiết tái to hợp rHAO, cấy qua phôi gà, có đáp úng bảo vệ tốt, dung nạp tốt Nhiều biện pháp dự phòng đặc hiệu: kháng virut, inteferon, vacxin sử dụng có kết nhiều nưóc Amantadin (rimantadin tốt hơn) 200 mg/ngày cho ngưòi lón, 100 mg/ngày cho ngiiòi cao tuổi; mg/kg/ngày cho trẻ em, không vượt 150 mg/ngày Phòng cúm gia đình có bệnh nhãn phải cách li - 10 ngày; phòng cúm ỏ tập the: kéo dài tói - tuần thời gian có dịch cúm A Chỉ định cho đối tượng có nguy cao: ngưòi cao tuỏi, bệnh nhân mắc bệnh mạn tính phổi, tim mạch, thận, đái đường, dùng thuốc ức chế miễn dịch, có the giảm tì lệ mắc bệnh 50% Có thẻ có lợi ích dùng vacxin sống giảm hoạt kết hợp vói vacxin bất hoạt Cúm bệnh phổ biến, dễ thành dịch lón, biện pháp dự phòng điều trị đặc hiệu đến thu số kết định Bệnh gây thiệt hại chủ yếu cho suất lao động, xã hội, tử vong thấp, xảy số đối tượng có nguy cao, số đại dịch đặc biệt Inteferon anpha dùng dưói dạng dung dịch phun lỗ mũi, tiêm đưói da, bắp thịt, có tác dụng cộng hợp, hiệp lực với amantadin Vacxin: tốt dùng chủng lưu hành tip A B Điều không dễ dàng, có hốp tác, hỗ BỆNH CƯỜNG TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM e Giáo sư, tiến sỉ Nguyễn Thu Nhạn tuỏi dậy từ độ tuổi 10 - 15 Bệnh gặp nhiều gái trai - lần Bệnh mang tính đơn phát nhiều hơn, nhiên nhũng vùng có bưóu cồ lưu hành, có khoảng 1% có biểu ưu giáp Cưòng tuyến giáp hay ưu tuyến giáp gọi bệnh Basedow hay bưóu giáp độc trẻ em Nguyên nhân chù yếu thủa nồng độ thyroxin fhocmon tuyến giáp) máu, dẫn tói triệu chúng lâm sàng đặc trưng bệnh Các dấu hiệu lâm sàng cường giáp trạng ỏ trẻ em nói chung giống ỏ ngưòi lớn (x Bệnh Basedow), có triệu chứng sau Cho đến nay, vấn đề bệnh Basedow chưa rõ 'Bình thưòng nỡng độ thyroxin máu tăng cao ức chế TSH (hocmon hướng giáp trạng thuỳ trước tuyến yên) Trong trưòng hợp Basedow phản xạ không hữu hiệu, yếu tố khác gây nên, globulin IgG có ảnh hưởng kích thích lâu dài lên tuyến giáp gọi LATS (yếu tố kích thích lâu dài tuyến giáp) Bệnh thưòng kèm theo triệu chúng mắt lồi Cơ chế biẻu rối loạn nhãn cầu đến chưa biết Rối loạn chức tinh than kinh: Do tác dụng ảnh hưởng thyroxin, bệnh nhân thưòng có biẻu rối loạn thần kinh trung ương ngoại vi, giao cảm, phó giao cảm vận động Các biẻu sổm nhúc đầu, dễ bị xúc động kích thích hưng phấn, trẻ thường cáu kỉnh, thay đổi tính tình, la khóc, giảm trí nhó, bỏ học, mêt mỏi, không tập trung suy nghĩ Bệnh có nhiều liên quan vói rối loạn chức hệ thần kỉnh trung ương, rối loạn mang yếu tố gia đình di truyền Nhiễm khuản sang chấn tinh thần có tác động làm cho bệnh khỏi phát Một số tác giả cho bệnh Basedow ỏ trẻ SC5 sinh hay ỏ trẻ tuồi có tính chất bảm sinh Bệnh gặp vói hội chứng loạn sản xơ đa phát xiíổng dậy sinh dục sờm Các biẻu rối loạn vận động thường gặp run tay ỏ tần số nhỏ hay rối loạn vận động thẻ múa vòn, không cầm bát đũa, yếu Rối loạn thần kinh giao cảm rõ rệt thân nhiệt tăng, da hâm hấp, đỏ mồ hôi tay, da ẩm ưót, nhăn nheo, vã mồ hôi Triệu ng lâm sàng Rối loạn hệ thống tuần hoàn tim mạch: Thường biểu tim đập nhanh, có trỏ xuất nhịp ngựa phi suy tim Đánh trống ngực, khó thở, thở hổn hển lên gác, tim to suy tim Bệnh Basedow bệnh gặp ỏ trẻ em thường không nặng nhu bệnh Graves ỏ người lỏn; 80% trưỏng hợp bênh phát vào 22 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP dấu hiệu phản hồi yên giáp không còn, chản đoán bệnh Basedow Các xét nghiệm điện tâm đồ, đo huyết áp, đo độ lồi nhãn cầu, phản xạ gân Achille có the giúp cho việc chan đoán bệnh không điều trị kịp thòi dễ gây tử vong Huyết áp thường cao kì tâm thu thấp kì tâm trương; khoảng cách xa hai thòi tâm thu tâm trương đặc trưng bệnh Basedow Thông thưòng huyết áp tâm thu chì cao vừa, huyết áp tâm trương thắp, có thẻ đến không Điều trị cưòng tuyến giáp trẻ em, trưổc tiên, cần dùng phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn; bênh nhi bị tái phát nhiều lần kết mói sử dụng điều trị phẫu thuật Tăng to phì đại tuyển giáp trạng: Bình thường tuyến giáp trạng bé nên không the phát Trong trường hợp bệnh lí tuyến giáp ưu năng, mặt giải phẫu học, tuyến giáp phì đại, tăng sinh, tăng sản tăng tưói máu rõ rệt bình thưòng Các tế bào biểu mô tuyến cao lên biến từ hình dẹt thành hình trụ; chất keo nang giáp giảm Mộl số vùng trở thành mô u tuyến chứa chất keo nhiều Phương pháp nộỉ khoa hoá trị liệu: Thuốc hoá trị liệu vói cưòng giáp.trạng chủ yếu thuốc kháng giáp có gốc từ thiouracile, thuốc dùng nhiều propylthiouracil methimazol (tapazol) Đây loại hợp chất có tác dụng làm ức chế trình kết hợp iodua hữu vói tyrosin giáp trạng đế sản xuất thyroxin, hocmon giáp trạng Trong trưòng hợp tuyến giáp tăng sinh phì đại, lâm sàng có thẻ nhìn thấy bưóu giáp, sò thấy ranh giói tuyến Trong trưòng hợp Itu giáp thường tuyến bị phì đại lan toả tất thuỳ, độ tăng sinh thường trung bình; trẻ em sò thấy có bưóu nhân ỏ ngưòi lón vói thẻ bưóu độc, thường có thẻ nghe tiếng thổi tuyến chuyển động gia tăng lưu lượng tuần hoàn tuyến mức bình thưòng Liều lượng propylthiouracil thưòng bắt đầu liều công từ 100 - 150 mg/lm diện tích thẻ Vì thuốc xuất nhanh, nên chia lần ngày Đối vói trẻ nhỏ, liều cần giảm thấp hơn, lOOmg/ngày Methimazol toại có tác dụng mạnh gấp 10 lần so vói propylthiouracil, nên liều cho bắt đầu từ 10 - 15mg/'ngày Nếu tìm thấy ỏ bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng có thẻ kết luận bệnh nhân bị cưòng tuyến giáp Thuốc bắt đầu có tác dụng lâm sàng sau - tuần lễ, thuốc có hiệu rõ, kiềm chế bệnh cần thòi gian - tuần Sau có thẻ giảm liều nửa, trì liều 1/4 liều ban đầu, tiếp tục từ 12 - 24 tháng Mắt Bi dấu hiệu khác mắt không thiết phải cố, tuyến giáp cưòng chức Triệu chứng lồi mắt, dấu hiệu Grafe dương tính (mi mắt vận động chậm phản xạ nhãn cầu đưa mắt iừ nhìn lên đến xuống thấp), đấu hiệu Moebius (năng lực quy tụ mắt không đồng bộ), dấu hiệu Stellwag (co mi mắt nhấp nháy mắt), dấu hiệu đặc trưng biẻu rối loạn đôi dây thần kinh sọ não Khi có eác dấu hiệu dương tính, vói triệu chứng mắt lồi, chẩn đoán bệnh Basedow Sau ngừng thuốc, khoảng 75% số bênh nhân khỏi vĩnh viễn, số tái phát thường vòng tháng sau Có thẻ cho điều trị triệt để Cấc biện pháp điều trị hồ trợ: cần có chê độ ăn uống tổt, cao đạm, đường, mỡ vitamin đẻ bệnh nhân chóng hồi phục Có thẻ cho điều trị an thần, hạ huyết áp, chống suy tim bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nặng Bệnh nhân cần yên tĩnh, nghỉ ngời, tránh yếu tố kích thích, chấn động thần kinh Tắm hàng ngày nước ấm đẻ bệnh nhân thoải mái tinh thần kinh cần thực tốt Ỏ trẻ em, cưòng chúc tuyến giáp, trỏ thương cao nhanh bình thưòng, ăn nhiều lại gầy sút cân Nếu chụp tuỏi xương thấy phát triẻn nhanh tuổi đòi trẻ, chuyển hoá tăng cao, biểu dậy lại đến muộn trẻ vói lúa tuổi, trưởng thành giói tính chậm bình thưòng Những dấu hiệu ngộ độc propylthiouracil thuòng bieu sốt cao, mẩn ngứa, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng, nhức đầu Những phản ứng nặng giảm bạch cầu hạt, nói chung gặp Cơn kịch phát Basedow ỏ trẻ em thường gặp ngưòi lón nên thẻ bệnh thưòng không rầm rộ ngưòi lớn Cơn kịch phát Basedow thường cấp diễn, bệnh nhân bị sốt cao nhịp tim nhanh loạn nhịp nghiêm trọng, nhanh chóng vào mê sảng, hôn mê tử vong Chỉ định phẫu thuật ngoại khoa' Trường hợp vói the nặng, tái phát nhiều lần, mắt lồi nhiều, có bưóu nhân, cần định phẫu thuật cắt bỏ phần tuyến giáp Đe chuẩn bị cho mổ, có thẻ cho điều trị propylthiouracil hay methimazol - tháng đe trạng thái lâm sàng ổn định, tình hình huyết áp, tim mạch trở lại bình thưòng Trưóc tiến hành mỏ tuần, cần cho ngày giọt kali iodua lugol hai tuần lễ để giảm bót múc sung huyết tuyến giáp, tạo điều kiện cho việc cắt bỏ tuyến giáp dễ dàng Bệnh Basedow biểu trạng thái đặc biệt cửa rối loạn tâm vô cảm, biẻu trạng thái lổ đãng, bàng quan vói chung quanh, vô cảm suy mòn Nói chung, eác thẻ nặng gặp trẻ em ngưòi lón Những xét nghiệm có thẻ thay đỏi không bình thưòng trưòng hợp cưòng giáp trạng Đó chuyền hoá tăng cao; nồng độ cholesterol máu giảm; tế bào lympho tăng máu ngoại vi; dung nạp glucoza có the giảm, nên đưòng huyết cao đưòng niệu dương tính; nồng độ iot gắn protein huyết (PBI) tăng cao từ 12 - 20 microgram % (bình thnòng từ - microgam %); khả bắt giữ iot phóng xạ nhanh lên rõ rệt, 50% độ tập trung iot Nếu làm nghiệm pháp Werner có biểu âm tính, túc Những biến chúng phẫu thuật có thẻ cưòng giáp tái phát, thiểu thứ phát, tuyến giáp cận giáp, liệt dây dây thần kinh âm, Đối vói trẻ em, chống định dùng iot phóng xạ đẻ điều trị cưòng giáp dễ gây thiẻu giáp, suy giáp vĩnh viền Do đó, định điều trị thực điều kiện hết súc đặc biệt 23 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN b c h k h o a BỆNH GÚT (THỐNG PHONG) Giáo sư, tiến sỉ Trần Ngọc Ấn Bệnh gút (thống phong) bệnh chuyển hoá, có tăng axit uric máu, có biẻu ỏ khóp, sụn, xiíổng, dilói da, thận Tền bệnh từ gốc chữ Latinh GOTTA (đông vón thành giọt) hay gốc chữ Hi Lạp PODAGRA (podos: bàn chân, agras: đông vón) Từ kỉ 17, 18 ngưòi ta mô tả dấu hiệu lâm sàng dấu hiệu tăng axit uric máu bệnh nhân bị gút thận (qua niíóc tiẻu) đường tiêu hoá (qua phân) Trong trình chuyển hoá đe thành axit uric có tham gia men aminotransferase, HGPR - transferase (hypoxanthin - guanin - phosphoribosyl) xanthin - oxydase LilỢng axit uric thẻ tăng lên có thẻ nguyên nhân sau đây: Do tăng trình tổng hợp nội sinh nucleo - protein, nguyên nhân chù yếu; Tăng trình huỷ hoại tế bào the (bệnh ác tính, bệnh tan máu, dùng thuốc diệt tế bào); Giảm thải tiết axit uric qua thận (suy thận mạn, dùng thuốc lợi tieu kéo dài, ngộ độc chi) Thiếu men HGPR transferase, axít uric không tái sử dụng Dựa vào nguyên nhân trên, ngưòi ta phân ba loại bệnh gủt: gút nguyên phát tăng tổng hợp nội sinh, chiếm đại "đa số trilòng hợp; gút thú phát tăng huỷ tế bào bệnh thận, gặp; gút bẳm sinh thiếu men, gặp Vai trò axit uric bệnh gút (Hình 1): Axil uric sản phẩm cuối thoái giáng nucleo - protein có chứa nhân purin; tỏng luợng axit uric thẻ lOOOmg phản ánh qua lượng axit uric máu 50mg/l (279,5 ^mol/l) ỏ nam 40mg/l (238 /ímol/l) nữ; lượng trì mức độ cố định trình hình thành (tạo nên) thải trừ cân (sơ đồ 1) H Khi lượng axit uric thẻ tăng lên đuợc bieu lượng axit uric máu vuợt 70mgA (415 ,umol/l) Sơ đồ xuất ỏ màng hoạt dịch khóp dưói dạng tinh thẻ hình kim hai đầu nhọn, sau bạch cầu đa nhân thực bào giải phóng men tiêu thẻ, gây nên phản úng viêm cấp tính vói cương độ lón (viêm màng hoạt dịch vi tinh thẻ); tình trạng tăng axit uric kéo dài tích đọng lại ỏ sụn khóp gây nên viêm khóp có huỷ xương, ỏ da tạo nên hạt tôphi ò thận gây viêm thận, sỏi, suy thận (bệnh gút mạn tính) H Hình Axit uric C 5H 4N 4O Thoái giáng Nucleo protein từ thức ăn (100mg) Thoái giáng Nucleo-protein từ phá huỷ tế bào (200mg) Tổng hợp nội sinh Nucleoprotein (600mg) ACID URIC AMỈNO TRANSFERASE Acidinosinic ị ) H.G.P.K Tích đọng sụn gây viêm đa khớp mạn tính có huỷ xương TRANSFERASE Hypoxanthin ' X a n th i XANTHIN í Tiêu hoá |(300mg) ịn dịch khu trú Lá tạng bao bọc quanh mặt phổi trừ rốn phổi, tạng lách vào khe liên thuý ngăn thuỳ vói Lá tạng dính chặt vào mặt phổi phía mặt nhẵn bóng áp vào thành, hít vào hay thỏ phôi có the to bé lại, Triệu chứng tràn dịch màng phổi tự Triệu chứng chúc năng: ngưòi bệnh thấy đau ngực bên có tràn dịch; nằm, đẻ tránh đau, ngưòi bệnh thưòng nằm nghiêng bên ngực lành Khi lượng dịch ỏ múc trung bình (khoảng lít dịch ngưòi lón) người bênh vừa đau vừa khó thỏ Tuy vậy, cảm giác khó thỏ gây khó chịu nên nằm ngưòi bệnh phải nghiêng bên đau, phải chịu đựng đau đón nằm phổi bên lành tự do, di động thỏ nên bệnh nhân chịu Khi tràn dịch nhiều, dịch chèn ép vào phôi, ngưòí bệnh khó thở, cỏ Lá thành bao phủ tất mặt lồng ngựcvà liên tiếp vói tạng rốn phổi Lá thành quây lấy phổi nên có mặt phổi: mặt sưòn, mặt hoành, mặt trung thất đỉnh màng phổi ỏ mặt sưòn, thành dán sát vào mặt lồng ngực Ở mặt hoành, thành đính chặt vào mặt hoành, mặt 208 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Triệu chứng tràn dịch màng phổi th ể khu trú thẻ không nằm được, phải ngồi dậy mà thỏ Ngưòi bệnh có triệu chứng toàn thẻ sốt, mệt mỏi, biếng ăn, ngủ nhức đầu, đau mảy, đái ít, táo bón, tình trạng bơ phò V ì dịch màng phổi khu trứ vùng nên khám đơn ngưòi bệnh lâm sàng khó phát hiện, thưòng ngilòi ta kết hợp triệu chúng chức năng, triệu chúng toàn thẻ vói chiếu chụp X quang chọc dò mói xác định Triệu chúng thực thẻ: triệu chứng giúp ta chẩn đoán bệnh chắn: Nhìn lồng ngực bên có tràn dịch thấy phồng lên, khoang liên sưòn dẫn di động thở so vói bên lành; sò lồng ngực bên tràn dịch thấy giảm rung hẳn rung (khi có nhiều dịch) so vói bên lành; gõ lồng ngực bên bệnh thấy tiếng đục (so vói tiếng bình thưòng bên ngực lành) Nếu gõ dọc theo khoang gian sưòn từ xuống dưói, sau lẫn trưóc thấy ranh giỏi vùng đục có hình đưòng cong parabôn, có điẻm thấp gần sát cột sống, điẻm cao (điểm đỉnh hình parabôn) vùng nách vòng xuống thấp phía trưóc ngực Đưòng có tên đưòng cong Dam oiseau (Hình 1) Trong thể tràn dịch liên thuỳ dịch khu trú rãnh liên thuỳ, lượng không gây khó thỏ, khám phát hội chúng lơ lửng lồng ngực ứng vói vị trí rãnh liên thuỳ (Hình 2) Hình Tràn dịch màng phổi liên thuỳ a - Mặt trước: hình mờ lơ lửng; b -H ình nghiêng: hình m dạng thoi Trong tràn dịch khu trú thẻ hoành thỉ dịch khu trú phổi hoành, ngưòi bệnh có thẻ đau bụng, nấc, khám không thấy hộichúng mất, hình X quang kết hợp vói bờm ỏ bụng rồichụp phổi thấy hình ảnh tràn dịch (Hình 3) Hình ĩ Ranh giới vùng đục tràn dịch màng phổi thể trung bình khoang màng phổi -R anh giới vùng đục ừàn dịch màng phổi (đường cong Damoiscau); - Vùng đục gan; - Vừng đục trước tim; - Vùng vang traụbe; - Góc garland Nếu tràn dịch nhiều có thẻ làm cho tạng lồng ngực bị đẩy sang bên vd dịch tràn nhiều bên phải có thẻ gan xuống thấp đẩy tim sang trái Hràn dịch bên trái làm cho vùng đáy phỏi trái dưói bò sưòn trái bị đục gõ (vùng có tên khoang Traube, bình thuòng gỗ khoang thấy tiếng kêu vang vừa có đáy phổi trái vừa có túi phần phình vị dày nấp dưói hoành trái) M ột số tác giả tả vùng gổ ỏ góc hợp bỏi cột sống đưòng cong Dam oiseau gọi góc Garland Đ ây vùng nhu mô phổi bị dịch màng phổi vào trong, lóp dịch màng phổi không phủ kín chỗ này, nhu mô phổi chứa không khí nên gỗ thấy tiếng Hình Tràn dịch màng phổi thề hoành a - Thề thông thường; b - Thể m tròn giả kén Trong tràn dịch thể trung thất dịch khu trú ỏ góc màng phôi tiếp giáp vói trung thất (vùng cạnh ức hai bên vùng cạnh cột sống phía sau bên) Ngưòi bệnh thưòng khó thỏ nhiều, khám lâm sàng có thẻ thấy vùng đục cạnh ức cạnh cột sống, thưòng phải nhò chụp X quang chọc dò mói xác định chẳn đoán (Hình ) Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm nhiều hẳn rì rào phế nang vùng đục Ỏ giai đoạn đầu giai đoạn hút dịch ra, người ta nghe thấy tiếng cọ màng phổi bên bệnh, sỏ dĩ giai đoạn đầu, tơ huyết mói tiết làm dính hai màng phôi vói nghe thành tiếng lạo xạo Lúc tràn nhiều dịch, hai màng phổi tách xa nhau, không cọ xát vào thở, đến rút nhiều dịch ỏ khoang màng phỏi tình hình lại giống giai đoạn đầu, nghĩa hai màng phôi lại có điều kiện cọ xát vào nên phát sinh tiếng cọ màng phổi trở lại Triệu chúng X quang: hình ảnh X quang, ta thấy diện mò úng vói khu vực có tràn dịch Nếu dịch ít, diện mò nhỏ khu trú góc sưòn hoành nơi thấp nhắt khoang màng phổi; tràn dịch nhiều, diện mò X quang lón, che phủ phế trưòng; tràn dịch trung bình, ta thấy giói hạn đám mò đưòng cong Dam oiseau hình parabôn, đỉnh vùng nách, nhánh đuỏng parabôn hai mặt trước sau lồng ngực, chân đưòng cong phía sau cạnh cột sống, phía truóc cạnh tim, phía góc tâm hoành hai bên tuỳ theo địch tràn bên não (Hình ) Nếu tràn dịch có đông đặc phổi ỏ dưói lóp dịch nghe thấy tiếng thổi màng phổi vậ số tiếng rền nổ Tóm lại, thăm khám ngưòi bệnh tràn dịch màng phổi ta thấy triệu chứng nhìn: thấy lồng ngực bên bệnh vồng lên; sò: thấy rung thanh; gõ: thấy đục; nghe: thấy tiếng rì rào phế nang, gọi hội chứng (mất rung thanh, tiêng gõ trong, rỉ rào phế nang) 14-BH 209 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN b c h k h o a Hình Hình ảnh X quang ỉoại tràn dịch màng phổi a -D ịch ít; b -D ịch trung bình; c -D ịch nhiều ịtim bị đẩy thêm sang trái) phân tích tế bào học dịch màng phổi phủ hợp vói ehản đoán lâm sàng 97 ,6 % trưòng hợp bệnh lao 72 ,2 % trường hợp ung thư Chẩn đoán định dựa vào việc chọc màng phổi lấy dịch Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi có hội chứng ba giâm (hoặc ba mất) Thực loại viêm phổi xát dưói màng phổi nên màng phổi bị viêm tiếp cận mà phản úng tiết dịch vào ổ màng phổi có hội chứng tràn dịch mỏng lóp phổi viêm Khi thăm khám lâm sàng, tràn dịch đơn ta thấy rung thanh, đậy có lóp đông đặc ỏ dưói lóp dịch mỏng nên bảọ bệnh nhân nói vài tiếng có âm rung nhu "râm ran*’ đặt ống nghe vùng kế cận chỗ có hội chúng giảm thấy tiếng nóỉ vang to bên đối xứng âm sắc rẽ ra, tiếng vang phế quản (bronchophonie) gặp hội chứng đông đặc mà nguyên lí giống phát sinh tiếng thổi ống, tức âm qua lóp đông đặc truyền âm dễ M ột triệu chứng khác giúp ta chẳn đoán có vùng đông đặc ỏ duói lóp dịch màng phỏi nghe phôi cạnh vùng trung tâm giảm, Hình Tràn dịch màng phổi trung thất a - Tràn dịch toàn thể (hình giải); b - Thể sau (mở tam giác hoành); c - Thề trước (hình tròn giả u); d - Thế trước (hình lồi giả tràn dịch màng tim; - Thể sau tim) Nếu dịch rắt nhỉều nửa phế trưòng bên tràn dịch bị ĨĨ1Ò, khoang liên sưòn rộng ra, di động, tim bị đẩy sang phía bên dịch (Hình ) v ó i tràn dịch khụ trú, chụp phim thắy hình mò ứng vói vị trí tràn dịch, vd tràn dịch lơ lửng vói vị trí rãnh liên thuỳ: phim nghiêng giải mò vắt chéo từ xuống dưói, tù sau trưóc, chia phổi hai nửa: nửa trưóc nửa sau dưói, hai nửa hình dải ta thấy có ran nổ, nghe rõ sau ngilòi bệnh ho; triệu chúng tràn dịch mò tràn dịch (Hình ) Phương pháp chọc hút dịch màng phôi: việc làm giúp cho Chẩn đoán phân biệt vái xẹp phổi có chẩn đoán định, đồng thòi có tác dụng chẩn đoán nguyên nhân (qua xét nghiệm lí hoá sinh chất dịch) Chọc hút X ẹp phổi hậu tắc phế quản làm cho phân thuỳ phổi tương ứng vói nhánh phế quản bị tạc sẹp xuống tác dụng điều trị rút bót dịch làm cho ngưòi bệnh bót khó thỏ, đồng thòi nhò kết xét nghiệm dịch mà không khí phế nang làm cho xẹp phổi có nhỌng triệu chứng khác vói hội chứng tràn dịch nhũng- điẻm sau: biết nguyên nhân đề điềụ trị cách Trong xẹp phôi hoàn toàn rung thanh, hẳn tiếng gõ trong, hẳn rì rào phế nang tràn dịch giảm Phương pháp soi màng phỏi: chọc thoát nưóc bơm không khí vào màng phổi dùng ống soi đề trực tiếp xem tình trạng màng hay u phổi gần màng phôi tồng ngực Thưòng dùng kim castelain chọc qua thành ngực Trong xẹp phổi lồng ngực bên bệnh thấp xuống so vói bên lành, hình X quang thấy khoang liên sưòn bên bệnh hẹp lại, xương sưòn xuôi xuống so vói bẽn lành tiến hành sinh thiết để nghiên cứu mô bệnh học Qua nghiên cứu 55 sinh thiết màng phỏi, Nguyễn Ngọc Hùng cho biết: thất, tim phía bệnh tràn dịch nhiềụ đẩy phương pháp cho kết tương đương vói phương pháp quan vừa nêu sang phía bên lành Sinh thiết màng phỏi: tiến hành lúc soi màng phổi, lúc mỏ Trong xẹp phổỉ hay cố tượng co kéo khí quản, trung 210 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Chẩn đoản phàn biệt với dày dính màng phổi, Ngọc Hùng gặp 132 trưòng h dp tràn máu, đó: 27 truòng hợp lao; 30 trưòng hợp viêm; 53 trưồng hợp ung thil; 22 tniòng hợp không xác định Màng phổi dày dính di chúng viêm màng phổi tràn dịch cũ làm lồng ngực thấp xuống, có thẻ kéo cột sống cong vẹo sang bên bệnh làm ngưòi bệnh nghẹo cổ nghiêng đầu phía phổi dày dính, nguòi bệnh có hội chứng giảm bên ngực triệu chúng toàn thân Dịch dưỡng chấp: vỡ ống ngực chuyện hoá mỏ tế bào bạch cầu huỷ hoại môi trilòng không nhiễm khuần Trên phiến đồ thấy nhiều hạt mỡ, tinh thể cholestérine mảnh tế bạo xét lại, gặp tràn dịch mạn tính Nguyên nhân: Rất đa dạng, có thẻ do: lao; viêm phổi màng phổi, kể viêm mủ; nhồi máu phôi; ung thư phôi, màng phổi; apxe phổi; bệnh gậy ú dịch nhu suy tim, thận hư, xơ gan; bệnh phổi apxe gan, u nang buồng trứng Về mặt tế bào học có thẻ tóm lại: trạng thái cấp tính có nhiều bạch cầu đa nhân; ỏ trạng thái bán cấp mạn tính: nhiều bạch cầu lymphocyte; trạng thái học: nhiều tế bảo nội mô Khảo sát dịch màng phổi dựa vào tính chất vật lí, loại tế bào, loại vi khuẩn chứa dịch màng phôi, dựa vào phản ứng sinh hoá, miễn dịch chất dịch tế bào dịch mà ngưòi ta chản đọán nguyên nhân tràn dịch, v ề màu sắc, dịch màng phỏi có màu vàng chanh gọi dịch tơ huyết, thương gặp bệnh lao, màu dịch hồng, đỏ màu máu gặp trương hợp chấn thương màng phổi gây chảy máu, gặp lao ung thự; màu dịch đục dịch mủ nhiễm khuân sinh mủ ỏ màng phổi; màu dịch sữa gọi dịch dưỡng chấp dọ dịch ống ngực vào màng phổi, dịch vắt; thưỏng địch thấm gặp triíòng hợp phù thiếu dưỡng, xớ gan, phù thận, suy tim; dịch thấm vào màng phôi mẳ thắm vào màng bụng Tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu 512 trưòng hợp tràn dịch màng phổi từ 1991 - 95 Khóa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai thấy: địch vàng chanh 305 trưòng hợp (59,6%); dịch đỏ máu gặp 132 trưòng hộp (25,8%); dịch đục gặp 75 triiỏng hợp (14,6%) v ề xét nghiệm tế bào học, dịch màng phồi có nhiều tế bào khác tuỳ loại bệnh, lymphocyte, bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân, hồng cầu, tế bào nội mộ, tế bào ung thư, tế bào khổng lồ Xét nghiệm vi khuẩn: đẻ xác định nguyên nhân gây bệnh Những vi khuẩn có thẻ gặp dịch màng phỏi là: phế cầu khuẩn, trực khuẳn Klebsiella pneumoniae, tụ cầu khuản, liên cầu khuẩn, trực khuẩn lao (khó gặp), vi khuẩn kị khí Xét nghiệm sinh hoá học: Quan trọng xét nghiệm protein, có giá trị chẩn đoán nguyên bệnh Lượng protein thay đỏi tuỳ loại tràn dịch: Dịch thấm: protein, dưói 30g, lít, tỉ trọng 1,015, màu vàng chanh, trong, sợi huyết nên đông, gặp bệnh thận gây phù nhiều, xơ gan có tràn dịch màng bụng; suy tim, suy dinh dưỡng Tràn dịch gây nên nguyên nhân học, hụyết thấm qua hai màng phổi tràn vào khoang màng phổi ~ Dịch tiết: nhiều protein 30g/lít, tỉ trọng 1,018, đục, dễ đông hdn, gặp bệnh gây viêm màng phổi, Lao, tình trạng nhiễm khuẳn, Đẻ phân biệt hai loại dịch này, dùng phản úng rivalta, phản ứng dương tính dịch tiết, phản ứng âm tính dịch thấm Trong trẳn dịch huyết tơ dịch có nhiều bạch cầu lymphocyte, tế bào khổng lồ, tế bào nội mộ, hồng cầu, nguyên nhân thường dọ lao, nhồi huyết phôi; nhiều tế bào nội mô, hồng cầu, lymphocyt tràn dịch thấm (nuóc trong) nguyên nhân học gặp suy tim, phù thận, xơ gan; nhiều hồng cầu, nhiều tế bào nội mô tế bào ung thư phổi màng phổi Tby vậy, số trưòng hợp lượng protein dưói 30g/Lĩt gây phản ứng rivalta dương tính Nghiên cứu 512 trưòng hờp làm phản úng rivalta, Nguyễn Ngọc Hùng gặp 62,8% có protein 30g/lít, 37,2% có lượng protein dưói 30g/Ut có phản ứng rivalta dương tính, sỏ dĩ có tượng tính chất phản ứng rivalta định loại protein đặc biệt dịch không đơn số lượng protein định Nếu số lượng tế bào nhiều 500 tế bào lmm3 dịch thi dịch tiết (do viêm), số luợng tế bào dưói 200 lmm3 dịch thắm, Nghiên cứu 284 trưòng hợp dịch phổi lao, bác sĩ Nguyên Ngọc Hùng cho biết: tế bào không lồ điển hình không điẻn hình 36 trưòng hợp (12,5%); tế bào bán liên 169 trường hợp (100%); tế bào trung bỉệu mô 80 trưòng hớp (28%); đại thực bào 47 trưòng hợp (17%); bạch cầu đa nhân 42 trưòng hớp (15%) Bảng dưói tóm tắt điẻm phần xét nghiệm vai trò chân đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi: Trong dịch mủ thấy nhiều bạch cầu đa nhân trụng tính tình trạng bị huỷ hoại Dịch mủ gặp bệnh viêm màng phồi vi khuẩn gây nên Cũng gặp dịch mủ màng phội lao phỏi màng phổi Nghiên cứu 512 trưòng hớp tràn dịch màng phổi ỏ Bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Ngọc Hùng gặp 75 trilòng hợp dịch đục đó: 20 trưòng hợp lao, 20 trưòng hợp viêm, 23 trưòng hợp ung thư, 12 trường hợp không xác định Dịch máu hồng cầu dịch màu hồng, nhiều hồng cầu dịch có màu đỏ Dịch máu gặp bệnh chắn thương phổi, màng phổi, viêm màng phổi xuất huyết, ung thư phỏi màng phổi lao bệnh gây xuất huyết Trong dịch máu, hồng cầu, ngưòi ta thấy nhiặu bạch cầu tế bào khác Trong bệnh ung thư cồn thấy tế bào ung thư loại Trong 512 trưòng hợp tràn dịch màng phỏi, Nguyên Tính chất dịch Màu sạc Lí tính Tỉ trọng LUỢng protein g/l Dịch thấm vàng nhạt trong, lỏng dưói 1,018 dưói 30g/l Dich tiết vàng rơm đục, quánh 1,018 30 g/l Glucoza máu * Dễ đông Phản ứng rivạlta Hồng cầu Bạch cầu Tế bào nội mô (-) hiếm thấp máu + + thay đồi nhiều thay đỏi Nguyên nhân 211 hiếra thận hư, xơ gan, suy tim apxe, K, viêm mủ trung thắt, nhồi huyết phôi NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN b c h k h o a HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHOI Triệu chứng toàn thẻ triệu chứng chúc giống tràn dịch tự đau ngực dội Triệu chứng thực thẻ gồm hội chứng tràn dịch ỏ phía dưói lồng ngực túc hội chúng ba nêu phần tràn dịch (mất rung thanh, tiếng trong, rì rào phế nang), phía tràn dịch hội chứng tràn khí gồm: rung sò; gõ thấy tiếng vang; nghe không thấy rì rào phế nang Đó tam chúng Galliard hội chứng tràn khí màng phổi Triệu chứng X quang hình ảnh tràn dịch dưói thấp tràn khí lóp dịch, phân cách bỏi đưòng thẳng ngang ranh giới lóp dịch khí (Hình 6) trẻ em Liều tối đa cho ngưòi lón 2g/ngày Liều cách quãng 2- lần/tuần 50mg/kg thẻ trọng (nếu lần/tuần); 70mg/kg thể trọng (nếu lần/tuần) Cần lưu ý tác dụng phụ thuốc: vói streptomycin gây phản úng nhẹ tê môi, cảm giác kiến bò; phản úng nặng gây chóng mặt, ù tai, thăng bằng, bị điếc Ồ ngưòi lón tuổi, chúc thận phải giảm liều streptom ycin, phụ nữ có thai không dùng Vói isoniazid, phản ứng nhẹ cảm giác tê nhức, đau cd, giảm phản xạ gân xương (điều trị B6 lièu lOmg/ngày), phản úng nặng thưòng xảy với ngưòi có tiền sử viêm gan dùng liều tình trạng viêm gan, xảy phải ngùng thuốc vào viện điều trị Vói pyrazinamid có the có phản úng nhẹ ngửa, đau khóp, phản ứng nặng thưòng xảy vói bệnh nhân bệnh gut, thuốc gây gut đau khóp cấp tính làm tăng axit uric máu Điều trị tràn dịch màng phổi ung th Đặc điẻm tràn dịch màng phổi ung thư dịch xuất nhanh gây cho bệnh nhân khó thở, dù có chọc hút dịch dịch tái phát nhanh, có trưòng hộp lượng dịch rút nhiều lần nguòi bệnh gộp lại tính tói vài chục lít Dịch có thẻ vàng kiểu tơ huyết thiíòng dịch máu, thưòng tìm tế bào ung thư dịch Ngưòi ta dùng phương pháp X quang, soi phế quản, sinh thiết phế quản, sinh thiết màng phổi đẻ tìm tổn thương ung thư Hình a- Tràn dịch khí (1-DỊch; -K hí; -P han nhu mô phổi bị nén lạỉ) b- Tràn dịch tràn khí màng phổ ỉ phải khu trú (vùng nách) (1 -D ịch; Khí) Chọc dò lấy dịch xét nghiêm ò phần tràn địch màng phổi tự do, phân tích cãc mặt lí hoá, vi khuản, tế bào đẻ tìm nguyên nhãn Nguyên nhân tràn dịch tràn khí màng phoi lao, chấn thương, ung thư, nhiễm khuân sinh mủ tràn khí tràn dịch nưóc trong, apxe phổi vỡ vào màng phổi Việc điều trị phải theo nguyên nhân bệnh nên việc chẩn đoán nguyên nhân quan trọng Dưói phương pháp chẩn đoán điều trị số trưòng hợp cụ thể: Đối vói tràn dịch màng phổi lao (thường dịch huyết tơ, dịch tiết, có thề đem dịch màng phổi tiêm truyền cho súc vật nhận định kết chỗ tiêm truyền sau - tuần lễ Đồng thòi tìm vi khuẩn lao đòm, làm phản ứng bì mantoux, làm sinh thiết màng phổi đẻ có chản đoán mô bệnh học Khi có chẳn đoán định lao điều trị Theo môđun chống lao Tổ chức y tế giói mà Việt Nam áp dụng vói ngưòi bệnh lao mói, cách dùng ĩhuốc phổ cập là: dùng loại thuốc streptomycin, isoniazid pyrazinamid hàng ngày tháng đầu; tháng sau điều trị ngày tuần vói loại streptomycin isoniazid Liều dùng nhu sau: streptomycin dù dùng hàng ngày hay dùng cách quãng liều dùng 15mg/kg thể trọng, vói trẻ em dùng tói 20mg/kg thẻ trọng Ví dụ ngưòi nặng 50kg dùng 0,75g/ngày Isoniazid (H) liều hàng ngày 5mg/kg thẻ trọng, ỏ ngưòi lổn trẻ em, liều tối đa 300mg Khi điều trị cách quãng - lần tuần liều dùng 15mg/kg thẻ trọng Viên nén có loại 50mg, lOOmg, 150mg Viên pyrazinamid (Z) 500mg Liều uống hàng ngày 30mg/kg thẻ trọng cho ngưòi lón Khi tìm nguyên nhân ung thu điều trị nhiều phương pháp: nội khoa, ngoại khoa, hoá tị liệu, miễn dịch trị liệu (xem ung thư phế quản phổi nguyên phát, trang 294, Bách khoa thu bệnh học, tập 1) Tràn mủ màng phổi: tràn mủ màng phổi nhiều nguyên nhân nhU: apxe phôi vỡ vào màng phôi, lao phoi, apxe đưói hoành vỗ lên ổ màng phổi, apxe nguyên nhân khác apxe sau phẫu thuật, viêm mủ trung thất thủngthực quản hóc xương chấn thương, apxe cạnh cột sống vỡ vàơ khoang màng phổi, viêm mủ nhiễm khuẩn huyết, Việc điều trị phải theo nguyên nhân, chỗ màng phổi chọc hút mủ màng phổi rửa liên tục mỏ màng phổi tối thiẻu đẻ dân lưu dịch, sau rửa màng phổi hàng ngày dịch NaCl 9% bơm kháng sinh vào màng phổi kết hợp điều trị kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ, có thẻ dùng thuốc tan fibrin bơm vào màng phổi anphachymotrypsine ống 5mg bơm vào màng phồi sau lần rửa, bơm kháng sinh theo dẫn kháng sinh đồ Nếu sau tuần điều trị không hết mủ đặt vấn đề phẫu thuật bóc tách màng phổi cắt bỏ thành TRÀN DỊCH MẠNG PHỔI TRONG NGHẼN ĐỘNG MẠCH PHỔI Nghẽn động mạch phổi gây đau ngực dội, nhiều khí ngã ngất suy tim phải cấp, suy thở cấp Nghen nhánh động mạch phổi gây nhồi máu phổi tràn đích n, mg phổi: bệnh nhân đau ngực nhiều, khó thỏ, ho máu s V, có triệu chứng suy tim phải nhu gan to, tĩnh mạch cô nỏi, nhịp tim nhanh huyết áp hạ Việc điều trị chữa bệnh cảnh suy tim, truy mạch cấp gây ngừng tuần hoàn cấp cứu tình trạng (xem Bách khoa thư bệnh học, tập 1, trang 98 - cấp cúu ngừng tim đột ngột) Trừ địch màng phổi có nhiều, không thiết phải chọc dò dịch lui điều trị chung bệnh cảnh suy tim Riêng nhồi máu phổi này, cần dùng thuốc chống đông máu (trừ chống định tai biến mạch máu não, loét dày tá tràng, bệnh dễ gây chảy máu) Dùng BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Nguyên n h â n trà n dịch m àng phổi th eo tác giả Nguyên nhân tràn dịch Ung thư Lao Viêm không lao Tim mạch Nguyên nhân khác Không xác định Ng Ngọc Hùng 1995 (512 ca) 15,2% 55,% 21,3% 8% 6,3% 8,6% Sochosky 1966 632 ca ('an dưỡng) 5,7% 80,7% 3,5% 4,2% 12% 3,1% 2,8% Coury 1965 174 ca 21,3% 51,7% Karlish 1968 555 ca Galy 1971 710 ca 39% 21% 12% 10% 6% 7% 31,5% 30,9% 15,9% 7,7% 6% 7,7% Mignères Chrétien Boutin 1972 1974 380 ca 1972 700 ca 30,4% 30,2% 16,4% 6,1% 6% 7% 30% 36% 5% 17% 1% 5% 36% 21% 11% 18% 10% 4% khoang màng bụng, màng phổi, màng tim, ngilòi ta gặp tràn dịch màng phổi loại trạng thái suy tim, phù thận, xơ gan, phù thiêu dưỡng, w Việc điều trị chủ yếu chữa bệnh chính, lượng địch màng phổi nhiều gây khó thỏ chọc hút đỡ dịch héparine tiêm thật chậm vào mạch máu, cú giò lần 5000 đơn vị (1 đơn vị tương đương vói 0,007 mg héparin), trung bình khoảng 200mg/ngày Từ ngày thú dùng 25000 đơn vị chia làm lần, tiêm cách 12 giò, bệnh giảm có thẻ trì liều hàng ngày 12.500 đớn vị Đe khỏi phải tiêm nhiều, dùng thuốc uống tromexane viên 300mg, ngày uống viên pelentan hay neodicumarin tiềulượng Sỉntrom, hay syncumarin viêm 2mg 4mg, trung bình ngày đầu ngày 4mg, nhũng ngày sau giảm nửa liều (2mg) 1/4 liều đầu (lmg), tuỳ theo kết đông máu Khi dùng thuốc chống đông máu dù loại tiêm hay loại uống hàng ngày phải theo dõi thòi gian máu chảy, máu đông đẻ điều chỉnh liều lượng thuốc đông, tránh biến chứng chảy máu Nói chung, tình trạng máu cô đặc định thuốc chống đông TRÀN DỊCH MÀNG PHOI TRONG HỘI CHỨNG DEMOND MEĨGS Tràn dịch gặp ỏ phụ nữ u buồng trứng ung thư buồng trứng kèm theo tràn dịch màng bụng tràn dịch màng phổi Bệnh gặp ỏ phụ nữ có tuổi, chế có kết hợp triệu chứng nhu chưa sáng tỏ, u xổ buồng trúng cắt bỏ u xơ buồng trứng hết tràn dịch màng phổi TRÀN MÁU MÀNG PHỔI Tóm lại: Tràn địch màng phổi nhiều nguyên nhãn gây nên lao, viêm phổi màng phổi, ung thư phổi màng phổi, ung thư vú, ung thư buồng trứng, trạng thái phù nhiều bỏi suy tim, phù thận, xơ gan, thiều dưỡng, việc chan đoán xác định dựa vào lâm sàng X quang, xét nghiệm dịch tế bào, sinh thiết khảo sát mô bệnh học đe chữa theo nguyên nhân Sự thường gặp loại bệnh theo nguyên nhân thay đổi tuỳ nơi, phụ thuộc vào điều kiện địa lí, điều kiện sống ngưòi dân Bảng dưỏi cho thấy điều việc tìm đặc điẻm bệnh lí nguòi bệnh khu vực địa lí khác Nếu tràn dịch máu màng phổi nguyên chấn thương phải giải phẫu thuật, tràn máu màng phôi khác (do nhồi máu phổi, ung thư, lao) chứa theo nguyên nhân bệnh Dù bất kề nguyên nhân gì, tránh dùng thuốc chống đông tràn dịch máu để tránh cho dịch máu khỏi tăng nhanh chóng CÁC TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI NGUYÊN DO c GIỚI Các loại tràn dịch áp lực keo loại protein máu thấp xuống nên dịch mạch máu thấm vào HỞ ỐNG ĐỘNG MẠCH Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Khánh Dư Bệnh hở ống động mạch chiếm khoảng - 34% tổng số bệnh tim bẩm sinh Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ Có ý kiến cho có liên quan giũa bệnh vói bệnh sởi, bệnh ban ngưòi mẹ tháng đầu thai nghén Một số tác giả cho bệnh dị dạng phát triển giải phẫu học ỏ thai nhi (Langer, 1857; Walkholff, 1869) bắt bình thường tương quan giải phẫu ống động mạch quan lồng ngực hai phỏi bắt đầu hoạt động, dãn nở sau sinh (Schanz, 1889; Gerard, 1900) Có tác giả lại cho ống động mạch không đóng kín lỗ bầu dục vách liên nhĩ đóng kín sóm (Haring, 1955; Gedenw V N., 1961) Cũng có tác giả cho đoạn động mạđĩ chủ bị hẹp ỏ nơi có ống động mạch tạo tình trạng thiếu oxy tương đối nơi đây, kích thích mang tính chất hoá học làm cản trở đóng kín ống động mạch sau sinh Hở ống động mạch "bệnh tim bẩm sinh loại trắng" Bệnh hình thành nhu sau: ống động mạch ống mạch máu nối động mạch chủ vói động mạch phổi (Hình i) thưòng tự đóng kín lại thòi gian định từ tuần đến vài ba tháng sau đúa trẻ đòi, trở thành dây chằng động mạch Một số tác giả cho ống động mạch đóng kín hoàn toàn vào cuối năm thú sau đẻ Nếu sau thòi gian ống động mạch tồn tại, không tự đóng kín lại nguyên nhân phát sinh tượng rối loạn tuần hoàn Như vậy, tồn ống động mạch sống thai nhi bụng mẹ tượng sinh lí bình thưòng, trở thành bệnh lí ống động mạch không tự đóng kín sau đứa trẻ đòi Trong truòng hợp này, thương tổn bệnh lí kẻ gọi bệnh hờ ống dộng mạch ống động mạch Tnlóc đây, số tác giả gọi ống động mạch ống Botal Tền gọi thiếu xác, ngưòi viết ống động mạch Botal mà Galen, kĩ 11 Sự thay đổi ve huyết động học bệnh hỏ ống động mạch diễn biến sau: lúc đầu, tâm thất trái phải làm việc bù trừ, đập nhanh đập mạnh bình thưòng, thành 213 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA Tương quan giải phẫu ống động mạch phế quản gốc trái a - Õng động mạch; b - Phế quárigốc trái (PQGT); c - Mângxơ dính $ữa ống động mạch phế quổn gốc trái Phương pháp cổ điển bóc tách ống động mạch (bằng kẹp bóc tách) a - Ống động mạch; b -P h ế quản gốc trái Hình Phương pháp móí bóc tách ống động mạch (bóc tách mặt sau ống động mạch ngón tay trỏ phẫu thuật viên) Hình Phương pháp mổ ống động mạch a - Thắt ống động mạch; b -K hâu thắt ống động mạch (hình sổ 8); c - cắ t đứt dôi ông động mạch Khâu thành bên ống động mạch chủ động mạch phổi bị dày (phi đại) Số tượng máu từ động mạch chủ có áp lực cao chảy qua ống động mạch sang động mạch phối có áp lực thấp lón, chiếm 30 - 75% toàn số máu lưu thồng Gơ th ẻ tuỳ th eo kích th óc rộng h ẹp ố n g đ ộ n g m ạch Kích thưóc ống động mạch to múc độ rối loạn tuần hoàn nặng Nếu ống động mạch tồn lâu năm thành nhánh động mạch phổi bị xơ cứng, rắn lại, áp 214 lực động mạch phổi tăng dần, làm thây đổi trao đổi khí ỏ phổi tù làm cản trở công việc tâm thất phải Ở giai đoạn cuối bệnh, tâm thất phải dày (phì đại) tói thòi điểm đó, áp lực động mạch phổi động mạch chủ trỏ nên thăng xuất dòng máu đổi chiều (máu chảy ngược từ động mạch phổi qua ống động mạch sang động mạch chủ áp lực động mạch phổi cao áp lực động mạch BẤCH KHÒA THƯ BỆNH HỌC TẬP chủ) xảy tình trạng suy tim toàn bộ, tâm thất trái tâm thất phải dẫn nở ra, tim lón nhanh, gan to, phù chi, cổ trướng Triệu chứng lâm sàng: Khi bệnh nhân ĩt tuổi, mức độ rối loạn tuần hoàn chưa thể rỗ triệu chúng lâm sàng cồn nghèo nhu mệt mỏi chơi vói trẻ tuổi, chậm phát triẻn thẻ lực Dần dần xuất nhũng tượng: tim đập nhanh, khó thỏ, nhức đầu, đau ngực bên trái Ở giai đoạn cuối cùa bệnh, bệnh nhân thưòng bị tím tái đầu chi Trẻ mắc bệnh thưòng bị viêm phổi Hình Đương mổ vào tông ngực trái (trước bên qua liên sườn trái) Chẩn đoán: Khi đặt ống nghe lên phần ngực trái, nơi khoang sưốn II theo đưòng xương đòn, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu - tâm trương liên tục, ầm ầm tiếng máy xay lúa tiếng còi ống động mạch từ phía động mạch chủ (Guilmet Soyer R.) điều kiện tuần hoàn thẻ phần duói thẻ Trong kĩ thuật mỏ, khó bó tách mặt sau ống động mạch khỏi phế quản góc trái Theo phương pháp cổ điển, bóc tách mặt sau ống động mạch dụng cụ (Hình 4) có thẻ có biến chứng rách ống động mạch hoậc rách động mạch phổi gây chảy máu xối xả đại đa số trường hợp dẫn tói tử vong Phường pháp cải tiến bóc tách mặt sau ống động mạch ngón tay Nguyễn Khánh Dư (Hình 5) áp dụng cho 164 bệnh nhân, kết tốt, biến chứng từ vong Kĩ thuật cải tiến cồn giúp rút ngắn thòi gian mổ cho trưòng hợp phẫu thuật từ 40 phút đến giò Trong đại đa số trường hợp, có thẻ dựa vào triệu chửng lâm sàng X quang có thề chẩn đoán bênh hỏ động mạch, trưòng hộp khó chân đoán, phải dùng tói phương pháp thông tim, chụp X quang cản quang buồng tim mói xác định kết thông tim cho thấy áp lực nồng độ bão hoà oxy động mạch phổi tăng cao, ống thôĩig tim có thẻ chui qua ống động mạch sang động niạch chủ, luồn xuống tói động mạch chủ bụng (Hình 3) chứng tỏ chẩn đoán bệnh xác hoàn toàn Hình Sứ đồ bệnh hở ống (Boíal) động mạch Có hai phướng pháp điều trị bệnh hở ống động mạch: Nút kín động mạnh: Bằng cách thông tim (theo Portsman) Phương pháp dùng VÌ phương tiện dễ có biến chúng tắc mạch ngoại biên nút bị tuột băng theo dòng máu, xa* Mở íồng ngực, thắt khâu thắt ống động mạch: Trong trương hợp cần thiết, có thẻ cắt đôi ống động mạch khâu phục hồi thành bẽn động mạch chủ động mạch phổi NỂu ống động mạch rộng ngắn dùng phương pháp vá lỗ Hình Sơ đò tuần hoàn thai nhi a - Tĩnh mạch rốn; b - Động mạch rốn; c - Rau thai nhi; d - Ống động mạch 215 I IẢ CHẢY Ở NGƯỜI LỚN Giáo sư, tiến sỉ Hà Văn Ngạc lả chảy (đi lỏng) m ột triệ u chứng chức hay gặp đưòng tiêu hoá, ỉa chảy có thẻ cấp tính hay mạn tính Ngưòi ta cú vào lượng phân, tính chắt phân, số lần đại tiện đẻ xác định có ỉa chảy hay không Bình thuòng, tuỳ theo thói quen ngilòi, đại tiện thưòng ngày lần, có thẻ - lần/ngày đến - lần/tuần; lượng phân nhiều hay tuỳ thuộc vào lượng chất xơ ăn vào, trung bình 200g/ngày v ề lâm sàng, ỉa chảy định nghĩa đại tiện nhiều lần họặc lỏng lượng nhiều, v ề bệnh lí, ỉa chảy tiết phân có nhiều nưóc chất điện giải chủ yếu N a + Bảng Lưu ỉư ọn g thành phần ion dịch ruột ỏ* đoạn khác ống tiêu hoá bình thường Ở ngưòi bình thường, tiết tương đối đặn lượng phân định tổng hợp tương tác chuỗi chế sinh lí có tượng tiêu hoá, hấp thu, vận động, hoạt động vi khuản đại tràng; tất thần kinh nội tiết điều hoà nguyên nhân ỉa chảy có nhiều, có yếu tố cục hoàn toàn thuộc tiêu hoá, có bệnh tiêu hoá (vd nội tiết hay thần kinh) Các đoạn ruột Lưu lượng ml/24h N a+ K+ cr HCO 3" Lúc vào (nưóc, dịch tiêu hoá) Góc Treitz Đoạn cuối hồi tràng Phân 9000 60- 80 15 60-80 15 thay đỏi 4500 140 100 30 280 1500 140 60 40 280 100 40 90 15 30 300- 350 Nồng độ ion mEq /l mosm/l Chú ỷ: Tổng số (N a+, K+) X (vì có anion) ỏ (40 + 90) X = 260, gần vói áp lực thẩm thấu Iả chảy lĩnh vực mà hoạt động tương hỗ lâm sàng, sinh lí bệnh điều trị đặc b iệt phong phú, vd bệnh dịch tả, biết chế hệ thống adenylatcyclaza AM P vòng nên cách điều trị đơn giản mà có hiệu cho uống dung dịch chống nilóc; nhò hiểu tác động muối mật lên đại tràng nên sau cắt đoạn hồi tràng mà bị lỏng ngưòi ta dùng chất chêlatơ muối mật cholestyram in đẻ đ iều trị Mỗi ngày, ruột nhận lít nưóc (do ăn uống vói dịch tiêu hoá: nưóc bọt, dịch: dày, mật, ruột non) Ruột non hấp thụ - lít chủ yếu ỏ đoạn hỗng tràng; lại độ Ut nưóc vào đại tràng, niíóc, chất điện giải chất hoà tan hấp thu Cuối phân dưói 2% lượng ban đầu Thực khả hấp thu ruột lón thế, đại tràng ngày hấp thu đến lít nước chứa 800 mEq Na+ Sự hấp thu nưóc lòng ruột tượng thụ động phụ thuộc vào chuyển động chất điện giải Từ góc Treitz trỏ đi, dịch lòng ruột bao giò đẳng trương vói huyết tương; vận chuyển chất điện giải kéo theo vận chuyẻn lượng nưóc cần thiết đẻ trì tính đẳng trương Về chẩn đoán, đa số lỏng cấp tính tụ khỏi hay điều trị triệu chứng, trưóc tìm nguyên nhân; ngược lại, lỏng mạn tính đòi hỏi phải tìm cho nguyên nhân Sinh lí bệnh ỉoại lỏng Nhiều chế điều hoà vận chuyển ion ruột: số yếu tố kích thích hấp thu, số khác kích thích xuất tiết Những yếu tố hocmon, chất cận nội tiết Bảng cho biết lưu lượng nưóc N a+ đoạn khác ống tiêu hoá 216 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP xuống tá tràng gây tăng tiết kiềm Các dịch vào góc Treitz vói lượng lớn (14- 24lít/24h) Hỗng hồi tràng, đại tràng tái hấp thu tối đa phần lón nưóc ion, nhiều dịch lại gây lỏng Đi lỏng lúc không ăn uống, nguyên nhân làm tăng tiết dày không (hút dịch vị, chống tiết dày kháng H 2, omeprazol ) chất dẫn truyền thần kinh Hệ thống thần kinh chỗ có vai trò quan trọng điều hoà Các yếu tố hoạt động cách tụ gắn lên rexeptơ đặc hiệu màng tế bào ruột (AMP vòng, GMP vòng, C a++) Có thẻ hệ thống miễn dịch duỏi - biểu mô kiêm soát vận chuyền ion ruột: nhiều chất trung gian tế bào ruột giải phổng (prostaglandin, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu intelơkin, inteferon gamma, histamin, serotonin), làm thay đỏi vận chuyẻn ion trực tiếp hay qua trung gian hệ thần kinh chỗ Đi lỏng tăng vận độngĩ Muốn hấp thu được, phải có thòi gian để thúc ăn tiếp xùc vói niêm mạc ruột Bình thường ruột non chuyên vận hấp thu nhanh đại tràng ngUỢc lại Dịch cần lâu đại tràng đe cho hấp thu nưóc ion bình thuòng Trong đa số lỏng vận động, chuyển vận đại tràng tăng lên Thuòng lỏng tăng vận động làm tăng nhu động ruột, nhiên ruột giảm nhu động có thẻ bị lỏng (Vd giảm phân đoạn đại tràng) Các CO' ch ế lỏng Cố chế lớn lỏng: sinh thể tích (volumogénique) tăng vận động, thảm thấu xuất tiết (Bảng 2) Bảng Các CO' ch ế nguyẻn nhân lỏng TT Có thể chứng minh rối lọạn chuyên vận (transit) test carmin đỏ, viên thuốc cản quang, phương pháp nhấp nháy đồ Các chất kìm hãm chuyển vận nhu dẫn chất thuốc phiện thuộc trị triệu chúng có hiệu Đi lỏng vận động có thẻ xuất tồn nhịn ăn Các nguyên nhân lỏng vận động có nhiều (xem Bang 2) Cơ chế Căn nguyên Sinh Đi lỏng nội tiết: hội chúng thẻ tích Zollinger- Ellison - Đi lỏng nội tiết:ung thư tuỷ tuyến giáp, hội chứng cacxinoit, ciiòng tuyến giáp - Đi lỏng bệnh thần kinh tụ động (đái tháo đuòng, thoái hoá dạng tinh bột) Tăng - Đi lỏng rối toạn hấp thu: sau cắt vận đoạn dày, sau cắt dây X mở thông động môn vị, mở thông dày- hỗng tràng; suy (ruột tuỵ ngoại tiết, bệnh thương tổn thành ruột tăng non, cắt đoạn ruột non, hấp thu nhu muối mật axit béo ỏ hồi tràng, rối động, loạn tiêu hoá hydrat cacbon, thiếu men co bóp) lactaza - Đi lỏng ruột bị kích thích (hội chúng ruột kích thích hay bệnh đại tràng chức nguyên phái) - Đi lỏng thuốc: nhuận tràng, tẩy muối, không hấp thu (manitol, socbitol ) Thảm - Đi lỏng rối loạn hấp thu: sau cắt thấu đoạn dày mỏ thông dày- hỗng tràng, suy tuỵ ngoại tiết, bệnh thành ruột non, cắt đoạn ruột non - Đi lỏng nội tiết: hội chúng Verner Morrison - Đi lỏng bệnh thần kinh tự động: đái tháo đuòng, thoái hoá dạng tinh bột - Đi lỏng nhiễm khuẳn, nhiễm kí sinh trùng Xuất - Đi lỏng thuốc, bệnh thành ruột tiết non, cắt ruột non, hấp thu muối mật axit béo ỏ hồi tràng, rối loạn tiêu hoá hydrat cacbon, thiếu lactaza - Đi lỏng bệnh ỉa chảy chlorua bẳm sinh, viêm đại tràng, u nhung mao K đại tràng Đi lỏng thẩm thấu: Dịch ruột có áp lực thẳm thấu gần vói áp lực thảm thấu huyết tương Khi dung dịch có tính thẩm thấu tích cực mà không hấp thu gây lỏng thẩm thấu chất gọi thêm nuóc (thường phối hợp với tiết NaCl) lập lại cân thẩm thấu giũa huyết tương dịch tròng ruột Hiện tượng xảy đoạn ruột gần (tá tràng - hỗng tràng), hồi tràng đại tràng tái hấp thu phần niíóc ion, ệòn lại tống xuống đại tràng duói dạng phân lỏng có áp lực tham thắu vào khoảng 350 400, cao bình thường (xem Bảng 1) Tổng số Na++K+ ion cao gây lỗ hổng chất thảm thấu, dung dịch hấp thu chất chuyển hoá chân vào, kích thích làm tăng nhu động đại tràng Đi lỏng thảm thấu không ăn uống dung dịch không hấp thu nhịn đói hoàn toàn Nguyên nhân lỏng thẩm thấu là: - Dùng thuốc nhuận tràng nhu Mg sunfat - Hấp thu chủ yếu gluxit thiếu men hay rối loạn hấp thu toàn - Các chất đồng hoá klịông thẻ hấp thu giũ lại niíóc ruột socbitol, mannitol - Các loại đưòng hấp thu bị vi khuản đại tràng làm lên men chuyên thành axit béo dễ bay (axetat, propionat, butyrat) phần đại tràng hấp thu, kéo theo niíớc N a+ Khi đại tràng không GÒn hấp thu được, bị lỏng Đi lỏng xuất tiết: Rối loạn rối loạn vận chuyẻn NaCL Bình thường tế bào nhung mao ruột hấp thu nưóc NaCl, tế bào tuyến lại tiết Lượng hấp thu vào lón lượng tiết nên kết cuối hấp thu hết Hấp thu có thẻ bị giảm vi bị ức chế ngược lại tăng xuất tiết bị kích thích nguyên nhân cộng lại Thực tế khó mà phân biệt nguyên nhân trên, đại đa số chắt sinh tiết đồng thòi vừa úc chế hấp thu vừa kích thích tiết dịch Đi lỏng xuất tiết có đặc điểm lâm sàng: nhiều (0,8 - llít/24h); tồn túc đói 3; áp lực thảm thấu phân gần áp lực huyết tương Cơ chẽ đì lỏng sinh thể tích (volumogéraque)ĩ Như biết, lực hấp thu niióc ion ruột có thẻ bão hoà Đi lỏng sinh thẻ tích loại lỏng mà nưóc - ion sinh nhiều, vượt khả hấp thu tối đa ruột, vd rỏ giọt nhiều huyết mặn vào dày tạo kiêu di lỏng Đi lỏng xuất tiết vi khuẩn: Điẻn hình lỏng bệnh dịch tả Một phần độc tố phảy khuản tả thấm vào tế bào ruột, kích thích adenylatcyclaza, men xúc tác biến đổi ATP thành AMP vòng, chất sau gây xuất tiết nưóc - ion Ngiíòi ta cho độc tố khuản tả kích thích tuyến Về bệnh lí, lỏng hội chứng Zollinger - Ellison (hay gastrinôm) có chế trên: u tuỵ làm dày tiết nhiều gastrin kỉch thích dày tăng tiết lượng lón dịch axit Dịch 217 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐlỂN b c h k h o a ruột tiết Cl vả ức chế đồng vận chuyền NaCl nhung mao Hấp thu gtucoza hấp thu nilóc ion Na khống bị ảnh hưởng Do điều trị cách cho uống dung dịch có muối vói đưòng cho kết tốt Một số khuần gây lỏng có chế tương tự, chủ yếu trực khuẩn coli gây bệnh đuòng ruột niêm mạc bị hư tổn (viêm trực tràng xuất huyết, viêm đại tràng tạo keo); viêm hay u đại tràng làm máụ, mủ, nhầy protein xuất tiết đổ vào lòng ruột Trong viêm, có thẻ số trung gian hoá học (prostaglandin, yếu tố hoạt hoá tiêu cầu, intelơkin, inteferon gamma) làm cho biẻu mô ruột rỉ dịch gián tiếp thần kinh chỗ Đi ỉỏngnộỉ tiết: Diên hình lả hội chứng Verner Morrison (hay bệrih tả tuỵ) Dặc điềm bệnh lổng nhiều (kèm nưóc, gỉảm K máu trạng thái nhiễm toan) Đa số trưòng hợp có u nội tiết (thường gặp tuỵ) sản xuất peptit gây giãn mạch ruột gọi Vasoactive Intestina peptida (VIP) VIP chất gây lỏrig, kích thích tỏng hợp AMP vòng, làm cho toàn ruột non xuất tiết, lượng nuổc - ion cuối ruột non tăng lên nhiều Nếu hấp thu bị rối loạn thi bị lỏng Khi cắt bỏ u không được, điều trị triệu chứng có hiệu dùng somato- statin (octreotide) hay chất tổng hợp tương tự (SMS 201 - 995), hình nhu chất vừa làm giảm sản xuất VIP vừa làm giảm xuất tiết ruột Một truòng hợp đặc biệt u nhurìg mao trực đại tràng tiết lượng lón chắt nhầy chứa nhiều K+ Các thề bệnh Đi lòng cấp tính lớn (Bảng 3) Bảng Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu co* chế sinh lí bệnh thể lỏng vi khuẩn* Bệnh cảnh lâm sàng Đi tổng niióc sốt Đi lỏng có liên quan đến xuất tiết muổỉ mật axìt béo lên đại tràng: Gác muối mật hấp thu bình thưòng ỏ hồi tràng bị hấp thu hồi tràng bị thương ton nguyên phát không tìm thấy tuợng bệnh tí Các muối mật không hấp thu, vào đại tràng, bị vi khuản ỏ làm bất liên hợp, muối mật dihyđroxyl hoá (chenodexoxycholat đeoxychoiạt) có tác dụng tàm đại tràng xuất tiết (bằng cách kích thích adenylatyclaza) gãy lỏng Dùng cholestyramin, chất chêlatơ muối mật, điều trị có kết Phân có máu mủ Sốt Đại tiện phân có bạch cầu, đau bụng Dổi vói rối loạn hấp thu mỡ, axit béo thừa r vào đại tràng bị vi khuẩn hyđroxyl hoá, chất sau có tác dụng làm xuất tiết gây lỏng Nếu không khống chế đuợc rối loạn hấp thu mỡ, cách điều trị lỏng axit béo ăn chế độ hạn chế lipit Ngoài tác dụng tăng xuất tiết, muối mật dihyđroxyl hoá axit béo hyđroxyl hoá tác động lên vận động đại tràng lảm tăng nhu động gây đỉ lỏng Đi lỏng sau dùng kháng sinh Các di lỏng, xuất tiết khác mà tể bào ruột bình thường: Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn - Bệnh ỉa chlorua bảm sinh thiếu hấp thu clo ỏ hồi tràng đại tràng (chloridorrhẻe coiìgénitale) - Dùng chất nhuận tràng kéo dài có tác dụng tiết dịch (ánthraquinon thuốc điphenol) - Dang bị AIDS Do Cryptosporidium loại kí sinh trùng có lẽ sail xuất chất xuất tiết chưa biết rõĐi long có thương tồn thực thề ruột non đại tràng Ruột non: Thương tổn thực thẻ có diện tích rộng ruột non có thẻ gây lỏng, thường phối hờp vói hội chứng hấp thu Nhiều cổ chế tham gia vào lỏng: thẳm thấu (kém hấp thu chất đồng hoá); thương tổn ruột non làm rối loạn hấp thu hay xuất tiết nưóc chất điện giải; đại tràng tăng tiết rối loạn hấp thu muối mật axit béo Dịch tễ học, thòi Sirkh tí bệnh han Từ Vùng Các độc tố ruột có dịch lưu hành trở 2- 7ngày Thúc ăn nhiễm khuân 24- 72 giò Thương tôn ruột Phá huỷ tế bào dưói niêm mạc, mảng Peyer< hạch, Nhiễm khuẩn huyết Loạn khuản Dùng lincosamid có độc tố bêta lactamin môt tuần Các độc tố Nhiễm độc thức ân tập thẻ l-4 h Vi khuân gây Phẳy khuản tả, E.Coli gãy độc cho ruột Aeromonas hyđrophila Vibriờparahemolyticus Shigella E.coli xâm nhập ruột Salmonella, Yersinia Campylobacter s typhi, S.paratyphi A,B Clostridium difficille Staphylococus aureus Candida albicans Staphylococus aureus Bacillus cereus Đi lỏng cấp tính thưòng nhiễm khuản có thẻ chia dạng: lỏng độc tố lỏng dơ thưống tổn niêm mạc ruột Di lỏng ảộc tổ: Không có thương tổn niêm mạc nhiễm vi khuản huỵết Các vi khuẩn gây bệnh tụ gắn lên bề mặt niêm mạc, sinh độc tố làm cho xuất tiết nước - ion gây lỏng Triệu chứng thưòng lỏng nhiều nước, dẫn đến nưóc Song số vi khuản nhu Clostridium difficile lại sinh độc tố làm thương tổn niêm mạc đại tràng Thẻ bệnh điẻn hình bệnh phảy khuẩn tả, có nhiều vi khuẩn khác gây lỏng cấp nhu E*Coli, Aerómonas, Clostridium difficile Cần ý riêng đoạn ruột non gần tá tràng, hỗng tiràng bị chức (bệnh ỉa chảy mổ đoạn gần) hay bị cắt đoạn bị ỉa lỏng đoạn ruột xa thay thế; bệnh biẻu dễ dàng Các hội chứng suy dinh duống (thiếu máu, nhuyễn xương, têtani thiếu Ca, hội chứng xuất huyết) mà có rối loận chuyền vận NgUổc lại, đoạn ruột non xa bị cắt đoạn hay chức nẩng có lỏng hấp thu muối mật (trưòng hợp bị cắt ngắn) hấp thu axit béơ (trưòng hợp bị cắt dài) Đại tràng: Các thương tổn ihực thể đại tràng có thẻ gây lỏng nhiều chể, thưòng phối hợp: ảnh hưởng cắt đoạn ruột bên phải bán phần; hấp thu nilóc ion 218 Đi lỏng thương tổn niêm mạc: Các vi khuản thâm nhập vào tế bào biẻu mô, gây thương tôn trực tiếp đến biêu mô ruột Trong lỏng độc tố, vi khuản tự gắn vào tá tràng - hỗng tràng (trừ Clostridium difficile), lỏng thương tổn, vị trí bị hư tồn vào đoạn hồi tràng xa đại tràng Về mặt tồ chức học, có loét phản ứng viêm mạch lamina propria Các vi khuẩn gây bềnh nhu shigella, salmonella campylobaeter yersinia cồ thẻ sản xuất độc tố độc cho tế bào; mặt khác vi khuản làm tăng thêm tong BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP hợp prostaglandin chỗ nghiên cứu thực nghiệĩii cho biết lả indometaxin có thẻ làm bỏt lỏng Ngoài thưdng tổn niêm mạc đại tràng làm cản trở tái hấp thu nưóc sàng, sau xác định khám xét sinh học hinh thái (soi đại tràng, uống thuốc cản quang theo dõi chuyền vận ruột non) Các vi khuản gây thẻ di lỏng là: (xem Bảng 3) Lâm sàng xét nghiệm - Shigella gãy lị trực khuản Phân biệt lồng thật với lòng giải Mặc dù kéo dài 6- tuần (nguỗĩig thông thuòng cùa mạn tính), đại tiện phân lỏng lả đồng nghĩa vói lỏng, ngưòi bị táo bón hay lỏng giả, biểu nhu sau: - Salmonella gây lỏng cấp (75%) nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn, viêm dày - ruột - B.colti gây bệnh cho ruột Đại tiện phân lỏng nưóc, ngắn ngày, xen vào thòi kì táo bón rỗ ràng (nhiều ngày không đại tiện phân bi cúng lẫn vói phân lỏng nưóc) - k.Coli gây chảy máu ruột: lỏng cấp chảy máu - K.Coli gãỳ thuơhg tổn ruột: hội chứng tị nặng có sốt - Campylobacter: Loại C.Jejuni thưòíig gây lỏng Hoặc đại tiện phân lỏng trortg thòi gian dài Tình dễ nhầm hay gặp làm cho ngưòi bệnh phải tự khám bệnh - Yersinia enterocolitica Các trường hợp đặc biệt Chân đoán lỏng giả dựa trộng lượng phân (bao giồ duói 200g thương 100g/24h), không thiết ngày đại tiện; giò đại tiệrí chủ yếu vào buổi sáng, chiều, không bao giò đêm, phân thay đồi ngày (có lần phần lỏng, cỏ lần phân cục cứng); có tiền sử bị táờ bón rõ, cố bệnh túi thừa, bị trĩ ăn xơ v ề khám xết dấu hiệu thuờng tổn thục thề, bụng có thẻ đầy đau ấn dọc khung đại ưàng Đi lỏng sau dùng kháng sinh Nguyên nhân: Salmonella, clostrídiutìi, betulinum, shigella, Aeromonas Đi lỏng sau du lịch Nguyên nhân: E.Coli độc cho ruột, shigella, salmonella, campylobacter, lamblia, entamoeba histolytica, rotavirut Suy giảm miền dịch Có hai phướng pháp thăm dồ đơn giản: Nguyên nhân: campylobacter, vỉrut (Cytomegalovirut ), kí sinh trùng Lơviia Test đỏ Carmin: uống viên X 0,50g vào bữa ăn để đánh giá tình trạng chuyên vận ruột, vào thòi gian mầu đỏ thuốc xuất thời gian hoàn toàn mầu đỏ phân (Bảng 5) Nhiễm trùng nhiễm độc thữc ăn (Bảng 4) Nguyên nhân: salm o n ella, C lostridium p erfrin g en s, staphylococus aureus Bảng Theo dổi màu đổ carttiin phân thực, giả táo bón Bảng Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn: nguyên nhân thường gặp, theo triệu chứng lâm sàng loại thức ăn Lâm sàng Thức ăn ủ bệnh ngắn (12h) Khôn Ksốt nôn mửa chủ yếu Đi lỏng chủ yếu ủ bêilh dài Sốt Đi lỏng thực Đi lỏng giả Táo bón Đi lỏng Salmonella Sữa Staphylococus chất Campylobacter Shigella+ có sữa Thịt, sản Staphylococus c.perfringens Salmonella Campylobacter phảm Bacillus cereus Yersinia thịt Shigella* Dineflagelles V.Parahaemolyti* Đồ biẻn, cus Salmonella loại cá Yersinia Rau Bacillus cereus Salmonella Saphylococus Shigella+ Thòi gian phận bắt đầu có màu đò Rất ngắn (3- lOh) Nhiều ngày Bình thường (1 -1 ^ Thòi gian phân hết màu đỏ Rất ngắn (10- I8h) Nhiều ngày Rất dài không tính đứơc Khám xét phân trồĩig 24h, theo phương pháp Goiffon: phân biệt phãn lỏng, có trọng lượng hàng ngày bâo giồ 2O0g có thẻ lOOg, dấu hiệu tăng chuỳẻn vận đại tràng (chù yếu lấ bilirubin, không tinh bột celluloza, không khuẩn toan) Bên cạnh táo bón, phải chản đoán phân biệt vói: Đại tiện nhầy mũi hay nhầy máu, phân hay không GÓ, thường gặp K trực tràng, u nhung mao tăng tiết, viêm trực tràng hay viêm trực xích ma tràng bệnh viêm ruột mạn tính Đại tiện nứóc, khôĩig phải lỏng* hậu môti không khép kín ngưòi già, thường tròn trương lực Xác định thể lâm sàng lỗng ảnh hường lên tình trạng dinh dưỡng nước cớ thề cửa bệnh nhâh Chú thích: + Truyền bệnh cố thẻ mang vi khuản Đi lổng mạn tínhỉ Về phướng diện lâm sàng, lỏng niạn tính có thòi gian kéo dài 6- tuần lễ/ Tìm nguyên nhân lỏng mạn thưòrlg khó khăn, phải hỏi bệnh cố phương pháp khám xẻt cẩn thận, từ đơn giản đến phức tạp Đầu tiên phải xác định lỏng thực, khôĩig phải lỏng giả ỏ ngưòi bị táo bón; thứ hai dựa vào lâm sàng phân học để huóng rối loạn hấp thu lipit lipit - protit, lỏng nưóc, vận động hay xuẩt tiết; thú ba 4ìi» nguyên nhân, chủ ý từ hỏi bệnh, đến khám tâm Đi lỏng hấp thu ỉipit hay lìpit-protỉv phân nhìn mỡ bóng, to, đồng nhất, dẻo bột nhuyễn, số lầĩi: Nhưng có phân lỏng (do hấp thu Gác muối mật* vi khuản sản xuất axit bếồ hydroxyl hoá), bệnh nhân suy dinh dưỡng, gầy gò có dấu hiệu suy dinh dưỡng (teo da, tỏ mòm, viêm lưỡi, rối loạn móng, tetani, dị cảm, phù hai chị dưói hay kộì chúng phù cồ trưóng, mỏi hay bại chi K+ mầu giảm ) Cần phải xét nghiệm: công thúc máu, íon đồ, 219 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN b c h k h o a biện pháp bỏ sung cho khám thực thẻ ban đầu Tìm khối u bụng, chủ yếu quanh rốn hay dọc khung đại tràng; gan to, chủ yếu gan có di K cổ trưóng; thương tổn hậu môn, quanh hậu môn (bệnh grohn) - ổ mủ, lỗ rò, nứt hậu mỡn, chủ yếu hai bên - cứng hay hẹp ống hậu môn; thương tổn trực tràng; hạch ngoại vi (bệnh Whipple, lymphôm); thương tổn tuyến giáp (cưòng giáp, ung thư tuỷ giáp), dấu hiệu bệnh thần kinh ngoại vi hay hạ huyết áp lúc đứng (đái tháo đưòng, thoái hoá dạng tinh bột); tiếng thồi bụng tiếng thổi động mạch ngoại vi (thiếu máu mạc treo); tiếng thỏi tim chủ yếu vùng hội chứng vận mạch mặt - thân tiếng rít lúc thở (hội chứng carcinoit); rối loạn sắc tố da (bệnh coeliaque, bệnh Whipple, suy thượng thận mạn), thương tổn móng hay niêm mạc, dấu hiêu cổ bieu rõ suy dinh dưỡng, giảm K máu, rối loạn lâm sàng nưóc, chậm lón protit điện di, cholesterol toàn phần, tet Đ - xylose Có thẻ tìm giọt mỡ phân Di lỏng nước rối loạn hấp thu lipit -protit, mà vận động tăng tiết nước - ion: phân nhìn mỡ bóng, to, đồng nhất, dẻo bột nhuyễn, số lần: Đi Lỏng vận động: phân lỏng, đồng nhất, sau ãn (hoặc sau bữa ăn quãng thòi gian ngắn), có ăn Phân nhiều (nhung trọng lượng vừa phải, thuòng dưói 1000g/24h), thuòng có bã thức ăn chưa tiêu, rau, đau mót có the có giai đoạn lỏng giả chủ yếu đêm bắt đại tiện, không đau bụng Dùng test carmin bữa ăn, thòi gian xuất mầu đỏ lOh dưói 18h (trong nhũng trường hợp chuyển vận tăng, thòi gian xuất màu đỏ dưói 3h thòi gian lOh) Xét nghiệm phân 24h: trọng lUỢng lón 300g/24h, có nhiều bilirubin, tinh bột, celluloza khuản toan (nếu trước không đùng kháng sinh) Khám cận lâm sàng: mục đích tìm nguyên nhân, triíóc tiên thuộc trực- đại tràng, từ dễ đến khó, đơn giản hại đến phức tạp Đi lỏng tăng tie t nước - ion ruột non đại tràng: Dù thực thẻ hay chúc năng, bệnh nhân lỏng niióc giò giấc đặc biệt; có the có máu vi the hay đại the; dấu hiệu tăng chuyen vận thường kín đáo Nhịn ăn mà lỏng nghĩ đến chế thẩm thấu Phải tìm triêu chúng ảnh hưởng lên cân nilóc - điện giải cân kiềm - toan (K+ máu giảm, nhiễm kiềm chuyển hoá, giảm c r máu xuất hay nặng thêm lên suy giảm K tăng andosteron thứ phát) thử ion đồ máu nuóc tiểu, dự trữ kiềm, pH, chúc thận Về hình thái: Chụp bụng không chuẩn bị đẻ tìm tượng vôi hoá ỏ tuỵ; nội soi trực- đại tráng, có the sinh thiết đoạn ruột, thụt thuốc baryt vào đại tràng; soi tá tràng sinh thiết; theo dõi chuyền vận ruột non cần Về sinh học: Xét nghiêm phân tìm kí sinh trùng (lamblias), pH phân (pH diiói lên men hydrat c không hấp thu), ion đồ (N a+, K+) nồng độ thảm thấu phân (đẻ tìm lỗ hổng thẩm thấu), tet hô hấp H2 đẻ tìm hấp thu hydrat c , vi khuẩn ruột non hay thiếu disacharidaza (lactaza), điện di protein định lượng loại Ig đẻ tìm suy giảm Ig nguyên phát Tím nguyên nhânf rõ hay có thề nghi ngơ hỏi, khám thực thể cấc xét nghiệm cận lâm sàng: Đi lỏng mạn tính hay gặp thuộc đại tràng, lỏng chức hội chúng đại tràng kích thích đồng nghĩa vói hội chúng ruột kích thích lại hay gặp; phải tìm thương tồn thực thể trực - đại tràng thậl triệt đẻ vì: có thương tổn thực phải có điều trị thương tổn thực xác định lỏng chức năng; trưòng hợp lỏng chúc năng, phải định kì thăm khám mặt hình thẻ học trực đại tràng, chủ yếu nội soi để phát nguy bị K dại tràng - trực tràng; có loại lỏng thuốc gây nên: dùng thuốc nhuận tràng kéo dài.,, lỏng niíóc mạn tính kéo dài lâu năm mà lại ảnh hưỏng đến toàn trạng bệnh nhân lí chắn đề nghĩ hội chứng đại tràng kích thích; bệnh Coeliaque (ỉa chảy mỏ), lỏng mạn tính có không, thay đổi tiến trien đợt (đi lỏng ngắt quãng) thân bệnh nhân cho thứ yếu dã quen vói tuợng thường đại tiện lòng nước nhão Căn nguyên Các rối loạn hấp thu: có thẻ toàn thể hay phần, xác định test D- xylose (thương tồn thành tá tràng - hỗng tràng hay thương ton lan toả, phát triển vi khuẩn ruột) Nếu có ỉa chảy IĨ1Ỡ; suy tuỵ, phát triển khuản ruột, thương tổn rộng thành hỗng - hồi tràng Có rối loạn test hồi tràng, rói loạn hấp thu nguyên phát hydrat c chủ yếu disaccharit Tiêu hoá kém: thuòng tuỵ (viêm tuỵ mạn, cắt tuỵ toàn phần, tắc ống tuỵ K, mucoviscidose) Tìm amylase máu, đái tháo đuòng, siêu âm tuỵ Chụp ống Wirsung Các dạng tiêu hoá liên quan vói suy giảm muối mật nguyên phát (tắc mật hay gan, rò mật hay trong) thú phát (bệnh hồi tràng, cắt đoạn hồi tràng, dùng cholestyramin) Các rối loạn hấp thu phát triển vi khuẩn mạn tính ruột: dùng test hô hấp H2 (test D- glucosa), có thề thử điều trị kháng sinh uống có phổ rộng (cyclin) Hỏi bệnh: Rất quan trọng Tìm dấu hiệu kèm theo lỏng: chúc (đau bụng, đầy hơi, dấu hiệu thuộc hậu môn, biẻu khóp, vận mạch hay cảm giác - vận động, dấu hiệu da- niêm mạc viêm lưỡi, sắc tố); toàn thân (gầy, sốt) Các nguyên nhân chính: hội chúng quai ruột ứ trệ (quai ruột chột sau phẫu thuật, đoạn nối tắt, hẹp bán phần ruột non, bệnh túi thừa ruột non, giảm nhu động ruột toàn thẻ xơ cúng bì hay giả tắc ruột mạn tính bệnh thần kinh, đái tháo đuòng hay thoái hoá dạng tinh bột), trào ngược đại tràng - ruột non ỏ chố rò hay chỗ cắt van Bauhin chỗ nối ruột non - đại tràng, số truòng hợp nhiễm khuần mật tắc đuòng mật không hoàn toàn, số ca có nguyên nhân suy giảm miễn dịch tiên phát lymphom ác tính lan toả ỏ ruột non Bệnh phối hợp: đái tháo đuòng, bệnh thần kinh hay giáp trạng, bệnh hệ thống kẻ thoái hoá dạng tinh bột, tiền sủ cắt đoạn day hay ruột non, bệnh toàn thẻ, bệnh tai mũi họng hô hấp bị lâu ngày hay bị, bệnh gia đình tiêu hoá, nội tiết hay miễn dịch Tiền sử: táo bón, chậm lớn, bị liên tiếp đợt viêm ruột hồi nhỏ, chủ yếu vào tuồi học Đang dùng thuốc triíóc nạy, dùng kéo dài: cotchicin, tinh chất giáp trạng, thuốc nhuận tràng loại, kháng sinh Các rối loạn hấp thu thành ruột: bệnh có liên quan đến tế bào ruột: bệnh cọeliaque, phát qua soi tá tràng, sinh thiết đoạn tá tràng chế độ ăn gluten Khám thực thể: phải cản thận hội chứng đại tràng kích thích có tricu chúng chủ quan; nội soi - bệnh Cryptosporidium hay coccidium nhu suy giảm 220 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP miễn dịch dạng AIDS (Sida), bệnh Whipple, u lympho ác, cắt đoạn ruột, bệnh Crohn, bệnh ruột non tia xạ hay thiếu máu giãn mạch bạch huyết Rối loạn nước, điện giải: buóc quan trọng đòi hỏi phải ý đầu tiên, bưóc sau có the tiến hành đồng thòi Các rổi loạn hấp thu nguvên phát hydrat ọ chủ yểu thiểu disaccharidaza (lactaza): dùng test H Như nói, bị lỏng nặng chủ yếu thiếu nước, muối, kali bicacbonat Đi lỏng mạn tính, bị gầy yếu, dùng chất dinh dưỡng nhắt đạm; bồi phụ nựóc uống chua đủ, thuòng kết gây tìrih trạng làm giảm chất điện giải thiếu nưóc khu vực tế bào Đối vói lỏng bệnh tâ nhiễm độc tương tụ, cần uống lít niíóc cho thêm vào natri 100 mEq, chlorua 70 mEq, kầlỉ 10 mEq glucoza 120 mmol Glucoza quan trọng niêm mạc ruột hấp thu glucoza kéo theo N a+ ĐỐỊ vói lỏng nhẹ, cần cho lượng nhỏ chất điên giải NgUÒi ta dùng cách đơn giản đại chúng nưóc luộc thịt (nưóc xuýt) có muối, K nước hoa thay đuòng, thêm K Triiòng hợp nặng, lỏng có thêm btiồn nôn nôn mửa, có the phải truyền dịch đưòng tĩnh mạch, lít dung dịch có: Na 133 mEq, chlorua 98 mEq K 13 mEq, gần giống vói dung dịch Ringers lactat (N a+ 130 mEq, chlorua 109 mEq) nên thêm Kali cho đủ mEq dung dịch Ringer’s lactat lít chứa 28 mEq bicacbonat cần tăng thêm có tình trạng nhiễm toan nặng Các loại di lỏng nựớc rối loạn hấp thu mỡ, đạm hydrat C: Di lỏng vận động: Có thường tổn thực thẻ, thể dịch: u carcinoit xuất tiết, cưòng tuyến giáp, u tuỷ tuyến giáp - thần kinh: bệnh thần kinh tiêu hoá, đái tháo đường thoái hoá dạng tinh bột Thuốc (tinh chất tuyến giáp), thượng tồn: cắt đoạn dày cắt đoạn ruột non diện tích rộng Chức năng: hội chứng ruột kích thích (bệnh đại tràng chức năng, đại tràng kích thích) Các loại lỏng nước xuất tiết có hay tăng chuyẻn vận: Thương ton thực the thường vùng trực - đại tràng hồi tràng: K trực- đại tràng gồm có u van hôi - manh tràng, bệnh viêm mạn tính, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng (chảy máu), viêm mạn kí sinh trùng (amip, bilharzia), điều trị tia xạ, dùng thuốc nhuận tràng kéo dài Dôi ỏ đại tràng, chủ yếu nội tiết: tả tuỵ hội chứng Zollinger - Ellison Trong trưòng hợp lỏng cấp nặng, cho ăn đưòng tiêm truyền nên ăn lỏng niíóc đe cho ruột nghỉ Điều đặc biệt quan trọng bị lỏng thẩm thấu loại lỏng phụ thuộc vàọ chế độ ăn Khi lỏng giảm bồi phụ nựóc điện giài đủ chế độ ăn cần thay đoi thích nghi vói tình trạng bệnh ngiíòi Dùng thuốc: Colchicin, biguanid, tinh chất tuyến giáp Chúc năng: thường hội chứng ruột kích thích Biến chứng lỏng Dù có nhũng nguyên nhân khác nhau, nhiíng bị lỏng nặng kéo dài, sể bị nưóc, muối, kali bicacbonat dẫn đến tình trạng nhiễm toan chuyên hoá Nếu niíớc có nồng đô điện giải nhu huyết tiiờng khụ vực tếbào bị thiếu nưốc đẳng trướng Mặc dù tình trạng thiếu nước máu liíu chuyẻn (hypovolémie) ảnh hưởng đến tuỏi máu thận, nhung thay đổi nồng độ điện giải huyết nilóc đưa vào dù đề khôi phục lại khối lượng máu cho cớ thể; triíỏng hợp này, niíóc hấp thu làm loãng máu huyết tương gây nên tình trạng thiếu N a+ huyết Mặt khác, lỏng thảm thấu gây nuỏc nhiều muối đua đến hậu tăng Na máu Điều trị nguyên nhân', có nghĩa tránh hay loại bỏ yếu tố gây lỏng Đi lỏng thảm thấu: tránh thức ăn, dịch, thuốc có tính thẩm thấu tích cực Chống vi khuản gây bệnh kháng sinh thích hợp Song cần cản thận dùng có lí do: 1) số nhỏ trường hợp lỏng thông thuòng vi khuẩn có đáp úng vói kháng sinh 2) số kháng sinh chù yếu loại có rộng, có the làm rối loạn quần thẻ vi khuân hệ sinh thái bình thường ruột nên dùng không tụ kiểm soát lỏng, xác định đuợc chủng gây bệnh tìm thuốc có mẫn cảm Đi lỏng dày vô toan chứng mạn tính thường xuyên không điều trị Có thẻ dùng HCl loãng dược dụng, pepsỉn vói bétain, pepsin (35mg) axit glutamic (500g) uống vào bữa ăn uống bù HCl hay axit glutamic, HCl đẻ làm tăng axit dày thuòng không đù không nên dùng đẻ điều trị, tốt hết chữa triệu chứng cần thiết dùng kháng sinh đẻ loại trừ nhiễm khuẩn thú phát Lượng Kali đại tràng thuỏng nhiều lượng Kali huyết tương hầu hết lỏng làm giảm Kali máu nhiều nặng, lỏng mạn tính mà chức phận đại tràng không bình thưòng Nồng độ Kali huyết dễ gây rối loạn lả nồng độ N a+ thận nhanh chóng giũ lại Na cách làm giảm tiết Na+ nuóc 'tiểu, đốỉ vói Kati khả thận Khi lượng phân tăng lên, nồng độ Kali phân có khuynh hưóng giữ không thay đổi Na lại bị nhiều Đi lỏng muối mật điều trị cholestyramin (Q uestran, Cuemid ) chất cô lập muối mật bất tiên hợp, ngăn tác dụng nhuận tràng thẩm thấu Ngày uống 4g X lần triíóc bữa ăn giảm dần đến liều Có nhiễm toan chuyẻn hoá phân thải bicacbonat ĩon hữu cơ, thêm vào tình trạng đói, nhiễm toan axit lactic thiếu máu lưu chuyển thiếu máu tổ chúc làm cho nhiễm toan nặng thêm Mặt khác, Na Kali bị mát nhiều bicacbonat tình trạng thiếu Kali máu nặng phải có trao đổi H + nộỉ tế bào đề bù cho Kali có thẻ có tình trạng nhiễm kiềm trì Nhiều bệnh nhân không chịu thuốc dùng liều cao cholestyramin có khuynh huóng cô lập axit mật ỏ đoạn gần ruột non gây trở ngại cho việc tạo thành mixen ảnh hưỏng tc3i việc hấp thu mỏ Cholestyramin có thề gây chứng nhuyễn xiíơng hấp thu vitamin D, không dùng chứng ruột ngắn cắt đoạn hồi tràng dài 100cm đại tiện 20g mỡ ngày Diều trị lỏng tiến hành theo bước: 1) điều chỉnh lại rối loạn niíóc điện giải cho cd the có; 2) điều trị nguyên nhân bệnh tham gia vào; 3) điều trị triêu chúng điêu trị không đặc hiệu triệu chứng lỏng Đi lỏng nhiều axit béo có the điều trị cách thay triglyxerit chuỗi dài thúc ăn thông thưòng triglyxerit chuỗi trung bình (MCT): dùng dầu MCT (1 thành phần mỡ cùa dầu dừa) uống thẳng hay trộn thức án Một thia xúp 221 NHÀ XỤẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA tương đuơng 15g mỏ cung cấp 115 kcalo Cần phối hợp vói chế độ ăn giảm mỏ Lactọbacilus acidophilus (bioflor, antibiophilus ) đuợc dùng đẻ tác động lên quần thẻ vi khuản ruột Đi lỏng hội chứng Verner Morrison, dùng som ato statin hay chất tổng hợp SMS2Q1- 995 đe làm giảm sản xuất VIP xuất tiết ruộtT Chất anticholinecgic làm giảm co bóp ruột, dùng truóc bữa ăn để trị triệu chứng buồn đại tiện sau bữa ăn Thuòng hay dùng vói thuốc an thần để điều trị lo lắng tinh thần Di lỏng viêm loét đại tràng không đặc hiệu, bệnh Crohn: dùng cocticoit, salazosulfapyridin (salazopyrin, sulfasalazin), cromoglycal natri (Nalcrom, có thẻ chữa dị ứng thức ăn) Glucagon hocmon tiêm tĩnh mạch có the ức chế hoạt động ruột Các dẫn chất thuốc phiện làm giảm trương lực trơn tăng cựòng phân đoạn (segmentation) ruột lại làm liệt lực đẳy ruột Hay dùng cồn paregoric, codẹin, dùng đđn độc hay phối hợp vói kaolin, pectin Codein 20 40mg/ngày hay cồn paregoric - ỊOmg/ngày (lg tương đương vói 53 giọt), viên opizoic , Ngày ngưòi ta thay loại diphenoxylat, loperamid Đi lỏng tăng trình lên men: dùng nưóc vôi nhì Đi lỏng có phối hợp vói Cacxinom tuỷ giáp trạng số lỏng có tăng hoạt động Prostaglandin điều trị theo kinh nghiêm dùng hạt nhục đậu khấu (muscade) có myristicin chất có hoạt tính giống nhu atropin (atropintike) Axit etacrynic (Ẹdecrin) chất ức chế adenin cyclaza, thực nghiệm tỏ có khả làm giảm lượng ri ước điện giải bị số lỏng độc tố Spironolacton (Aldaqton) ức chế hoạt tính aldosteron, có thẻ làm ruột tăng hấp thu natri, giống ỏ thận Diphenoxylạt (công thức hoá học liên quail vói mẹperidin) tác động giống chất thuốc phiện Diphenoxylat có tác dụng giống atropin nên gây khô miệng dùng liều nhẹ Liều cao diphẹnoxylat có thẻ ực chế hô hấp, dụng nalọrphin đẻ giải độc, có thẻ gây giãn đại tràng nhiễm độc bị viêm ruột cấp tính Mặc dù thuộc họ thuốc ngủ, tác dụng cộng thêm vào, dùng kéò dài Liều dùng tuỳ ngưòi: diphenoxylat (Lomotil, Reasec ) 2,5mg cho 1- viên/ngày triíóc bữa ăn trước ngủ Có thẻ dùng truóc cộng tác 1- viên để ngừa lỏng dọc đuòng cấm định lỏng nhiễm trùng nhiễm độc lỏng hình thức thải vi khuẳn độc tố Điêu trị triệu chứng lỏng thưòng tỏ có hiệu nên dùng phụ thêm với thuốc ke Ngoài cồn phải ý đến chế độ ăn uống, điều chỉnh thẹo bệnh tuỳ theo ngưòi, không ẹó chế độ ăn chung cho ngưòi lỏng Bênh nhân có thẻ góp phần vào chọn chế độ ăn bị áp đặt cách máy móc Chất keo nhầy, cùa hạt psyllium giúp vào việc điều trị chúng lỏng nưóc, thìa 5ml đầy hạt cốc có 3/4 nưóc hay nilóc hoa X lần/ngày, Loperamid (Imodium, Imosec, Suprasec ) - lOmg/ngày, cho liều nhẹ 2- mg/ngày đẻ trì Một số chất để hấp phụ, chế tác dụng chua rõ ràng, đuợc dùng theo kinh nghiêm như: bismuth, gel hyđroxyt nhôm, kaolin, pectin Hiện ngưòi ta nghiên cứu tác dụng chống lỏng clonidine (qatapressan) thuốc làm hạ huyết áp 222 ... trình tiến triẻn bệnh bụi phổi Việc điều trị đặc hiệu bệnh bụi phỏi silic khó khăn, kết đạt nhiều chênh lệch theo thống kê tác giả Các triệu chứng lâm sàng' Nhìn chung, bệnh bụi phổi silic triệu chứng... quan bụi phổi silic ung thư bàn cãi nhiều Có thống kê cho thấy ngưòi mắc bệnh bụi phoi silic dễ bị ung thư phổi phế quản (Klotz 1939, Grosse 1956, Scaramo 1972, w ) Ngược lại không tác già cho bụi. .. chế bệnh sinh bệnh bụi phỏi Cũng lao động môi trưòng nhiều bụi khả mắc bệnh ngưòi khác Theo Phạm Văn Đoàn (1989), ỏ Việt Nam, phụ nữ mắc bệnh sớm nam, tuổi đòi tuổi nghề nữ công nhân bị bệnh bụi