Tâm Bệnh Học Trẻ Em Và Thanh Thiếu Niên

Tôi đảm nhận việc biên soạn tài liệu này với một hành trang khiêm tốn:Kinh nghiệm hơn 30 năm làm việc với các đồng nghiệp trong nước nhất là tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương về thực nàn

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Tác giả: TS BS NGUYỄN VĂN SIÊM

LỜI NÓI ĐẦU

Tập “Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên” này được biên soạn từcác bài giảng cho các lớp tâm lý học lâm sàng Trường Đại học Khoa học Xãhội và Nhân văn từ năm 2003 đến nay, cũng như các bài giảng cho các lớptâm lý lâm sàng và các buổi sinh hoạt khoa học do Tổ chức nghiên cứu tâm lýtrẻ em N-T tiến hành từ năm 1993 đến gần đây Ngoài ra, theo đề nghị củaHội đồng khoa học Khoa Tâm lý học Trường Đại học Khoa học Xã hội vàNhân văn, tác giả đã một lần nữa chỉnh lý và bổ sung tập bài giảng (175trang) và viết thêm một số lượng trang như vậy để hoàn chỉnh tương đối tậpgiáo trình này

Môn Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên phát triển ở nhiều nước

đã 50 đến 60 năm nay, còn rất mới ở nước ta Việc tổ/chức giảng dạy mônhọc này có thể nói là lần đầu tiên tại Khoa Tâm lý học của Trường Đại họcQuốc gia đánh dấu một bước phát triển quan trọng của bộ môn này ở nướcta

Tôi đảm nhận việc biên soạn tài liệu này với một hành trang khiêm tốn:Kinh nghiệm hơn 30 năm làm việc với các đồng nghiệp trong nước nhất

là tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương về thực nành, giảng dạy và nghiên cứutâm thần học người lớn chỉ là một trong những điều kiện cần thiết để bướcvào tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên;

Được sự giúp đỡ hào hiệp của các đồng nghiệp Hà Lan, Pháp, Úc và

Tổ chức Y tế Thế giới để có điều kiện du khảo hàng chục cơ sở giảng dạynghiên cứu và thực hành tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên;

Tham dự Đại hội quốc tế về thần kinh và tâm thần học (Reunion, tháng5/1998) và Đại hội quốc tế lần thứ 28 về tâm lý học (Bắc Kinh, tháng 8/2004),

đó là cơ hội đặc biệt để làm quen với một số đồng nghiệp nước ngoài và xinsách vở tài liệu chuyên ngành;

Mười mấy năm làm việc với Tổ chức N-T là dịp rất bổ ích cho tôi đượctrau dồi thêm về tâm lý học hiện đại, vừa là dịp để nghiên cứu giảng dạy vàthực hành nhiều hơn về tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên

Tuy nhiên, tôi không thể hoàn thành công việc này nếu không có sựđộng viên quý báu của Khoa Tâm lý Trường Đại học Khoa học Xã hội vàNhân văn, của các đồng nghiệp và của gia đình bệnh nhân, cũng như sự giúp

đỡ tận tình và vô tư của các đồng nghiệp nước ngoài về phần cung cấp cáctài liệu chuyên ngành cập nhật

Tập giáo trình này được biên soạn theo các nguyên tắc sau đây:

Trình bày theo một hệ thống dẫn dắt từ khái niệm về tâm lý học pháttriển, các tri thức cơ bản đi đến nhận thức ý nghĩa và tầm quan trọng của cácbiểu hiện bệnh lý cơ bản đó, đến tiếp cận lâm sàng và các khám xét khácnhằm đánh giá bình thường - bất thường - bệnh lý và cuối cùng là lập một hồ

sơ tâm lý lâm sàng, một tài liệu rất cần thiết cho việc phân tích, chẩn đoántriệu chứng, chẩn đoán rối loạn, chẩn đoán nguyên nhân, trên cơ sở đó có thểlập một phương án can thiệp hợp lý

Cấu trúc lâm sàng của bệnh lý tâm căn, loạn thần và các trạng thái ranhgiới được trình bày theo toàn cảnh “Bảng phân loại các rối loạn tâm thần củatrẻ em và thanh thiếu niên”, như vậy có thể giúp người đọc có một cái nhìntổng quan về các rối loạn tâm thần của trẻ em và thanh thiếu niên và cácnhân tố kết hợp có thể là nguyên nhân sinh bệnh

Nhắc lại ngắn gọn một chương lớn để đi vào các khái niệm liên quanhẹp hơn Ví dụ trước khi trình bày các khái niệm “cắm chốt” và “thoái lui”,trình bày khái quát về tâm lý học phát triển Cũng vậy, tóm tắt đại cương về

“Rối loạn lan tỏa tuổi phát triển” (bề rộng), rồi mới đi vào “Hội chứng tự kỷ

Kanner” Các loạn thần của trẻ nhỏ chưa có điều kiện trình bày thành mộtchương, nhưng phần lớn được đề cập trong chẩn đoán phân biệt của bài “Hộichứng Kanner” Như vậy qua bài này, người đọc có thể nắm được khái quát

cả chương loạn thần trẻ nhỏ

Tròng nhiều bài giảng, tác giả cố gắng nêu lên các vấn đề tồn tại đangđược nhiều tác giả quan tâm để gợi ý các đề tài nghiên cứu cho các bạn sinhviên Trong mấy năm qua đã có hàng chục sinh viên làm khoá luận tốt nghiệpbằng tiếng Việt và bằng tiếng Pháp về các đề tài tâm bệnh học ở trẻ em vàthanh thiếu niên, được các giáo sư trong nước và nước ngoài đánh giá tốt

Về tài liệu tham khảo, dùng cả y văn kinh điển và cập nhật, ưu tiên sửdụng ấn phẩm của các tập thể tác giả lớn như DSM-IV-R, DSM-IV của Hộitâm thân học Hoa KỲ và ICD-10 của Tổ chức Y tế Thế giới, trân trọng sửdụng các tài liệu của các tác giả Việt Nam, cả các nghiên cứu triệt để và cácnghiên cứu bước đầu

Tiếp cận mô tả được dừng cho phần trình bày triệu chứng và các đặcđiểm lâm sàng

Tiếp cận sinh học tâm lý môi trường (xã hội, tự nhiên) được dùng chomục bệnh căn, theo quan điểm đa nguyên và chiết trung Phần này chỉ trìnhbày các số liệu đã được thừa nhận chung hay đã có bằng chứng để dẫn đếngiả thuyết, không trình bày rộng các vấn đề còn đang tranh cãi

Cuối cùng, tôi muốn gửi gắm ở tập giáo trình này,

- Tình thương yêu đặc biệt với các trẻ em và thanh thiếu niên bị rối loạntâm thần;

- Sự thấu cảm sâu sắc với cha mẹ và gia đình các trẻ em bị mắc bệnh;

- Tình cảm thân thiết với các bạn sinh viên Khoa Tâm lý Trường Đạihọc Khoa học Xã hội và Nhân văn cũng như các bác sĩ tâm thần đồng nghiệpcủa tôi trong cả nước

Tập giáo trình này chắc chắn còn nhiều thiếu sót, rất mong bạn đọc góp

ý, tác giả xin chân thành cám ơn

Tác giả

Phần 1 CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM

VÀ THANH THIẾU NIÊN

1.1 VÀI NÉT LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN TÂM BỆNH HỌC TRẺ

EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên bắt đầu từ hoạt động trướchết là của các nhà giáo dục với việc áp dụng phương pháp dạy học - chữabệnh (reeducation) cho người câm - điếc, luyện tập thị giác - xúc giác để dùngthay tiếng nói cho người câm (Ponce de Léon, Pereire)

Johann Heinrich Pestalozzi (Thụy Sĩ, 1746 - 1827) mở viện giáo dục sưphạm ở Yverdon Jean Itard (Pháp, 1774 - 1838), thầy thuốc của cơ sở hoànggia dành cho người câm điếc, là người khởi xướng phương pháp dạy họcchữa bệnh cho trẻ em bất thường ở Pháp É.Seguin phát triển phương phápcủa Itard, mở trường dạy học - chữa bệnh đầu tiên ở Paris, viết sách "Điều trịtâm thần, vệ sinh và giáo dục người chậm phát triển trí tuệ" (“Traitementmoral, hygiene et education des idiots et autres enfants arriérés”, 1846) Ôngcũng là người tích cực phổ biến phương pháp này ở Mỹ Phương pháp dạyhọc - chữa bệnh vẫn còn giá trị lý thuyết và ứng dụng quan trọng cho đếnngày nay

Friedrich Froble (Đức, 1782 - 1852) là nhà giáo dục chịu ảnh hưởngsâu sắc của J.H.Pestalozzi và Comenuis (Séc, 1592 - 1670) phát triển lĩnhvực chăm chữa cho trẻ nhỏ chủ yếu bằng phương pháp trò chơi

Maria Montessori (1870 - 1952) dựa theo các công trình của É.Seguin

và F Froble, xây dựng một phương pháp giáo dục riêng chủ yếu là phát triểncác cảm giác Bà vừa là bác sỹ tâm thần vừa là nhà giáo dục

Giai đoạn hợp tác y học - giáo dục: đặc điểm của giai đoạn này là sựthành lập êkíp y - giáo dục chuyên điều trị các thiếu sót thị giác, thính giác vàchậm phát triển tâm thần (hợp tác giữa nhà giáo dục Seguin và bác sỹ tâmthần Esquirol là mẫu đầu tiên ở Pháp).

Cuối thế kỷ XIX, Bourneville thành lập trung tâm y - giáo dục cho trẻ emchậm phát triển tâm thần

Năm 1898, ở Genève, Clarapède sáp nhập các lớp học riêng cho trẻ

em chậm phát triển vào hệ thống giáo dục chung

Mô hình khám chữa bệnh theo phương thức y - giáo dục xuất hiện lầnđầu tiên (nhà giáo dục Clarapède và bác sỹ thần kinh Francois Naville, 1904 -1908)

Năm 1905, tại Pháp, Alfred Binet và Theodore Simon công bố thang đotrí tuệ

Từ đó, khoa tâm thần - thần kinh trẻ em phát triển ngày càng rộng trênthế giới

Thế kỷ XX được xem là thế kỷ của trẻ em, trong 40-50 năm đầu, tâmbệnh học trẻ em phát triển với các sự kiện rất ấn tượng:

- Áp dụng rộng rãi trắc nghiệm tâm lý A.Binet; học thuyết tâm lý độnghọc phát triển; các nhà khoa học suy nghĩ nhiều về các vấn đề của trẻ em,nhất là việc dạy học chữa bệnh

- Thành lập các cơ sở tâm bệnh học đầu tiên để chăm sóc và nghiêncứu các rối loạn tâm thần của trẻ em (như Trung tâm dạy học - chữa bệnhcho trẻ em phạm pháp, nhà chăm sóc trẻ em có nguy cơ bị rối loạn tâm thần,các trường riêng cho trẻ em có vấn đề tâm thần)

- Xuất hiện lần đầu tiên các trung tâm hướng dẫn trẻ em do một êkipchăm sóc gồm bác sỹ, chuyên viên tâm lý, cán sự xã hội Ngoài chậm pháttriển trí tuệ, nhiều rối loạn tâm thần khác và rối loạn hành vi được chăm sóc,các biện pháp giáo dục được hiệu chính thích hợp cho từng loại rối loạn Thời

kỳ này đã tổ chức các cuộc tiếp xúc thường xuyên giữa gia đình học sinh vàcác nhà giáo dục để tìm hiểu các khó khăn ở trẻ em tại gia đình và trườnghọc Tóm lại, ở thời kỳ này, tác động nhằm kết hợp gia đình và học đường vớimột đội ngũ tâm thần nhiều bộ môn.

- Các liệu pháp tâm lý, liệu pháp trò chơi được hiệu chỉnh và sử dụngphổ biến Tóm lại, ở thời kỳ này, nhiều trẻ em được chăm sóc với các biệnpháp chuyên khoa cao

Tâm bệnh học trẻ em có quan hệ chặt chẽ với tâm bệnh học người lớn

và nhi khoa nhưng có phương pháp nghiên cứu riêng, dựa vào tâm lý họcphát triển, tâm lý động học, tâm lý học hành vi Cơ sở lý thuyết của tâm bệnhhọc trẻ em là tâm lý học phát triển, tri thức luận phát triển, tâm lý động học,tâm lý học hành vi Cùng với các khái niêm kinh điển như chủng loại phát sinh(phylogénèse, đặc trưng của quá trình tiến triển chủng loại) và cá thể phátsinh (ontogénèse, đặc trưng cho quá trình phát triển cá thể từ bộ gen ditruyền), có khái niệm mới là thuyết biểu sinh (épigénèse) để giải trình chotrạng thái sơ sinh non yếu (néoténie) ở trẻ mới đẻ (trạng thái riêng của người

so với phần lớn các loại khác, các con vật mới lọt lòng mẹ vài phút sau đã biếtđứng biết đi ) Khái niệm biểu sinh cho rằng mọi tổ chức tích tiến về thân thểhay về hành vi của cá nhân là một kiến trúc đồng thời vừa phụ thuộc vào ditruyền gen (bẩm sinh) và vào vật liệu và thông tin của môi trường (phần đónggóp hậu đắc)

Phương pháp nghiên cứu của Tâm bệnh học trẻ em là tiếp cận nhiềuchiều, nhiều trục (sinh học - tâm lý - xã hội)

Một số sự kiện đánh dấu bước phát triển quan trọng của chuyên ngànhnày:

Đại hội quốc tế lần thứ nhất về tâm bệnh học trẻ em họp tại Paris vàonăm 1937; hội tâm bệnh học trẻ em thành lập ở nhiều nước; thành lập bộmôn tâm bệnh học trẻ em tại trường đại học Y (Giáo sư Heuyer, Pháp, sánglập)

Từ giữa thế kỷ XX, các liệu pháp điều trị đa dạng phát triển rất mạnh:liệu pháp dạy học - chữa bệnh, các liệu pháp tâm lý theo hướng giáo dục hayphân tâm, liệu pháp chỉnh âm, thư giãn, tâm kịch, liệu pháp hành vi, liệu phápnhóm, liệu pháp gia đình

Từ những năm 1950, ngành tâm thần hoá dược ra đời và phát triểnmạnh, cung cấp những loại thuốc rất tốt cho khoa tâm bệnh học người lớncũng như tâm bệnh học trẻ em

Các nghiên cứu lâm sàng phát triển trên qui mô quốc tế, dựa vào bằngchứng dùng tiếp cận mô tả, phi lý thuyết, đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán có

sự đồng thuận giữa các trường phái tâm bệnh học Trong các bảng phân loạiquốc tế về các rối loạn tâm thần và rối loạn hành vi, từ ICD-8 (1965) đến ICD-

9 (1977) rồi ICD-10 (1992), các mục phân loại bệnh cho trẻ em và thanh thiếuniên ngày càng chiếm vị trí quan trọng Ở Pháp, đã có bảng phân loại các rốiloạn tâm thần riêng cho trẻ em và thanh thiếu niên của Roger Misès và cs.(1988) Ở Mỹ, có bảng phân loại nhiều trục của M.Rutter, D.Shaffer vàM.Shepherd (1977): trục thứ nhất về hội chứng tâm thần lâm sàng; trục thứhai về mức độ trí tuệ; trục thứ ba về các nhân tố sinh học

Nhờ sự phát triển công nghệ cao trong y học, sự phát triển các ngành

tế bào di truyền, sinh hoá, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm tìm hiểubệnh căn, bệnh sinh của các rối loạn tâm thần ở trẻ em, góp phần vào việcnâng cao chất lựợng chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh

(Phần nói về tình hình chăm sóc rối loạn tâm thần ở trẻ em và thanhthiếu niên Việt Nam: xem bài “Tổ chức chăm sóc và dự phòng các rối loạntâm bệnh ở trẻ em và thanh thiếu niên”)

1.2 TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN:

ĐỊNH NGHĨA, NHIỆM VỤ, PHƯƠNG PHÁP

Trong phần này, sẽ trình bày:

- Nhiệm vụ, phương pháp của tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên;

- Một số đặc điểm phát triển thể chất và nhận thức của trẻ em và thanhthiếu niên;

- Một số học thuyết về tâm lý học phát triển

và với cách tiến triển khác nhau

(2) Nắm bắt ý nghĩa của các triệu chứng tâm lý theo cảm nhận của chủ thể.

Chủ thể cảm nhận các triệu chứng ảnh hưởng tới mức độ nào đến sứckhoẻ của mình

Ở trẻ nhỏ chưa phát triển năng lực ngôn ngữ, thường biểu hiện bằng

ăn kém, ngủ không yên giấc, chậm tăng cân, bần thần, chậm chạp, ít hoạtđộng, hay ngược lại, bứt rứt, quấy khóc

Ở thanh thiếu niên và người lớn, các triệu chứng cảm nhận khó chịutăng dần, ví dụ đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi, khó hay không thể thực hiện cáccông việc thường ngày

- Than thở với người thân, bạn bè (để tìm lời an ủi)

- Lễ bái, tự điều trị bằng các biện pháp dân gian

- Đến bác sĩ tìm lời khuyên, đề nghị cho xét nghiệm các loại, xác địnhbệnh và điều trị.

(3) Giải thích nguyên nhân các triệu chứng bằng cách xác lập mối quan hệ nhân quả giữa các hiện tượng quan sát được.

Đây là mọi cố gắng nhằm tìm hiểu bệnh căn bệnh sinh của các rối loạntâm bệnh Cùng với việc xác định các triệu chứng và bệnh cảnh lâm sàng,các kết quả thăm dò bệnh căn - bệnh sinh sẽ cho phép đưa ra một phương

án chăm sóc sức khoẻ tâm thần hợp lý và hiệu quả

Quan hệ nhân quả trong bệnh học tâm lý không phải là một quan hệtrực tuyến mà là một quan hệ biện chứng với các nét đặc trưng như sau:

- Các rối loạn tâm lý xuất hiện ngay sau các sự kiện gây stress (quan

hệ về thời gian);

- Các rối loạn tâm lý phải thuộc về một cấu trúc phản ứng hoặc tâmcăn, hoặc loạn thần Ở đây cần phân biệt trường hợp sự kiện gây stress chỉ lànhân tố kích phát một bệnh nội sinh vốn tiềm ẩn ví dụ bệnh tâm thần phân liệt(chú ý: bệnh tâm thần phân liệt có cấu trúc bệnh lý riêng);

- Nhân tố stress càng nặng và càng kéo dài thì rối loạn tâm bệnh càngnặng và càng tiến triển kéo dài;

- Nhân tố stress qua đi thì các rối loạn cũng qua khỏi dần trong vài batháng;

- Một nét đặc trưng nữa là rối loạn hồi phục hoàn toàn, không để lại dichứng bất thường nào ở nhân cách (đây cũng là điểm để phân biệt với cácbệnh tâm thần khác như bệnh tâm thần phân liệt)

(4) Rút ra các qui luật chung liên quan đến các quá trình tâm thần.

Những nhân tố gây stress và gây khủng hoảng tâm lý rất nhiều: xungđột trong quan hệ gia đình và xã hội, hẫng hụt, thất vọng, thất bại, mất mát(vật chất, danh dự), đau buồn tang tóc Tâm bệnh học đặc biệt chú ý đến sựthiếu chăm sóc cảm xúc trong những năm đầu sau khi lọt lòng mẹ Một số sự

kiện thông thường được xem là vô hại dưới con mắt của người lớn, nhưngđối với trẻ em lại có thể là một nhân tố gây stress không nhỏ (ví dụ như bịđiểm xấu, bị thua kém bạn).

Các nhân tố stress có cường độ nhẹ hay trung bình nhưng kéo dài tácđộng trên tâm lý nhân cách khác nhau (tại sao một nhân tố tác động trên cáctrường hợp khác nhau lại gây ra các thể rối loạn tâm căn khác nhau, ví dụ ởngười này thì sinh ra ám ảnh cưỡng bức, ở người khác lại sinh ra ám ảnh sợ,hay lo sợ ) Tại sao các nhân tố stress nghiêm trọng (như trường hợp mộtngười thân bị chết đột ngột ) hay các stress cực kỳ nghiêm trọng (như lũquét, bão lốc ) trong trường hợp này thì gây loạn thần cấp, trong trường hợpkhác lại gây rối loạn nghiêm trọng về nhân cách kéo dài, gây buồn phiềnkhông làm việc học tập được bình thường và luôn luôn có ảm ánh sợ sangchấn; và lại có nhiều người cũng bị hoàn cảnh stress cực kỳ mạnh tác độngnhư vậy nhưng không bị một rối loạn tâm lý nào

(5) Cuối cùng, tâm bệnh học là một khoa học thực hành, có nhiệm vụ

đưa ra các biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán các bất thường vềtâm lý, tham gia điều trị và tư vấn chuyên môn cho bệnh nhân và gia đình họ.Nhà tâm lý lâm sàng thường làm việc trong một êkíp tâm thần bao gồm mộtbác sĩ tâm thần, một chuyên viên tâm lý, một y tá, một cán sự xã hội và nhiềuchuyên viên điều trị các loại

Phạm vi thực hành của các chuyên viên tâm lý lâm sàng rất rộng: trongcác trường học, trong các cơ sở bảo vệ bà mẹ trẻ em, trong các bệnh việnbệnh khoa tâm thần

IV hay ICD-10 để làm chẩn đoán Còn các chuyên viên tâm lý lâm sàng lại đisâu phát hiện và phân tích các biến đổi lệch lạc của bình thường (tức là cácrối loạn chưa nặng, các bất thường), xác định những lệch lạc, hành vi nào làthuộc phạm vi bình thường của độ tuổi phát triển và cùng những lệch lạchành vi như vậy tồn tại hay mới xuất hiện ở độ tuổi nào thì thuộc phạm vibệnh lý.

Tâm bệnh học phát triển nhờ các tiếp cận lâm sàng, thực nghiệm, cáctest tâm lý, các thang đánh giá và thống kê học

- Lập mối quan hệ điều trị giữa nhà lâm sàng và bệnh nhân

Ở trẻ em bị rối loạn tâm lý, việc bộc lộ các sự việc khó chịu sâu kín,riêng tư cố khác nhau theo độ tuổi

Ở trẻ quá nhỏ và có ngôn ngữ chưa phát triển, biểu hiện các khó khăn

về tâm lý bằng các hành vi ăn, ngủ, ức chế hoặc kích thích cảm xúc, vậnđộng

Ở thanh thiếu niên, việc bộc bạch tâm tư, tình cảm đau khổ để cảmnhận được dễ chịu hơn Cũng có thể có một thái độ khác do có ý thức hay vôthức, họ giấu kín những cảm nghĩ thầm kín mà họ cảm nhận là một sự xấu hổhay một sự đe doạ Nhà lâm sàng phải tích lũy kinh nghiệm và rèn luyện kỹnăng để làm cho bệnh nhân hoàn toàn tin tưởng vào mình và thổ lộ tâm tưsâu kín của họ

Một đặc điểm hoàn toàn khác với các loại bệnh nhân bị các bệnh cơthể: nhiều bệnh nhân không tự mình tìm đến nhà lâm sàng, không tự nguyệnthổ lộ những khó khăn tâm lý và không hợp tác với nhà lâm sàng; gia đình họ

có trường hợp cũng như vậy

Do đó, các chuyên viên lâm sàng cần được đào tạo các kỹ năng đặchiệu và tinh vi như lắng nghe, quan sát và suy đoán những điều cần thiết đểđánh giá tình trạng của bệnh nhân

Đặc biệt đối với trẻ em, phải tạo ra các hoàn cảnh cho họ vẽ, viết, vuichơi, tương tác giao tiếp để qua đó đánh giá về các mặt vận động, hành vi,cảm xúc, quan hệ

(2) Phương pháp thực nghiệm

Trong tâm bệnh học thường dùng các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễhọc nhằm tìm hiểu nguyên nhân, tiến triển, tiên lượng, điều trị và phòng bệnh.Hai hình thức chính là:

- Quan sát: quan sát sự tiến triển tự nhiên của một rối loạn, nghĩa là chỉtheo dõi, không can thiệp

- Thực nghiệm: trong tiếp cận này, một số hay tất cả các nhân tố nghiêncứu đều được nhà nghiên cứu kiểm soát Song các rối loạn tâm lý liên quanđến rất nhiều biến tố nên rất khó thiết kế các nghiên cứu thực nghiệm có đốichứng một cách chặt chẽ

Các mẫu thực nghiệm

Sau đây là một số mẫu thực nghiệm thường dùng

- Nghiên cứu thuần tập (cohort study)

Đây là một nghiên cứu trên một nhóm được chọn trong một quần thể

đã xác định rõ (như về năm sinh, về địa lý ) và thực hiện trong một thời giandài Ví dụ nghiên cứu đặc điểm khí chất của cùng một nhóm trẻ ở độ tuổi 3tháng, 2 năm, 5 năm cho phép phân biệt các đặc điểm ban đầu của các trẻnày với một nhóm trẻ em có thể có vấn đề về lâm sàng tâm lý Nghiên cứu

thuần tập cũng thường dùng để phát hiện nguy cơ kết hợp với một nhân tốnghi ngờ là nguyên nhân Ví dụ thiếu chăm sóc tình cảm sớm có thể lànguyên nhân của các rối loạn tâm căn, rối loạn tâm thể

- Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu (retrospective and prospective study)Đây là loại nghiên cứu chiều dọc dựa trên sự quan tâm đến các sự kiệnnhư thường xảy ra Hồi cứu là dựa trên các dữ liệu hay các sự kiện quá khứ

- Nghiên cứu cắt ngang (cross - sectional study)

Loại nghiên cứu này cung cấp các thông tin về tỷ lệ mắc bệnh ở mộtquần thể nghiên cứu đại diện ở một thời điểm nhất định (nên còn gọi lànghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh)

- Nghiên cứu tiền sử trường hợp (case - history study)

Đây là mẫu khảo sát hồi cứu nhằm nghiên cứu những người mắc mộtbệnh đặc biệt

- Mẫu nghiên cứu thử lâm sàng (clinical trial)

Mẫu thử lâm sàng dùng để xác định hiệu quả một biện pháp điều trị.Hai nhóm bệnh nhân được chọn theo những điều kiện nhất định: một nhómđược điều trị và một nhóm để đối chứng trên cơ sở ngẫu nhiên Áp dụng songhiệm (matching) và toán thống kê để so sánh

(3) Các test tâm lý và các thang đánh giá

Đây là các công cụ đánh giá được thiết kế để phụ trợ phân tích cácnhân tố giúp cho chẩn đoán xác định rối loạn, mức độ năng nhẹ của rối loạn

và phân biệt với các rối loạn khác Một số công cụ còn giúp đánh giá kết quảđiều trị (xem bài Trắc nghiệm phát triển và tâm lý trẻ em)

định nguyên nhân nào là thích hợp hơn cả đối với một rối loạn Kế hoạch điềutrị một số rối loạn đặc hiệu cũng được thử nghiệm với các nghiên cứu dịch tễhọc phân tích có dùng thống kê học.

Các nhà khoa học nói chung phải tham khảo các sách chuyên về thống

kê và vận dụng các nguyên tắc thống kê học trong các nghiên cứu của mình

để có thể đưa ra các kết luận có cơ sở khoa học

1.3 MỘT SỐ DẶC ĐIỂM PHÁT TRIỂN TRƯỞNG THÀNH VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ TOÀN THÂN CỦA TRẺ EM VÀ

THANH THIẾU NIÊN

Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên chuyên nghiên cứu về bệnhhọc tâm lý của độ tuổi đang phát triển từ 0 đến 17-18 tuổi, vì vậy cần nhắc lạimột số đặc điểm phát triển của độ tuổi này về hệ thần kinh, cơ thể và nhậnthức

Phát triển hệ thần kinh

Hệ thần kinh phát sinh từ đĩa thần kinh (neural plate) tức là mảng dàycộm ở phần lưng ngoại bì, xuất hiện khi thai được 16 ngày Tuần thứ 6, phầnống thần kinh phát triển thành túi não (cerebral vesicle) rồi thành bán cầu não.Tuần thứ 10, phát triển vỏ não nhưng đến tháng thứ 6, các lớp mới xuất hiện;

vỏ não cảm giác và vỏ não vận động cũng được tạo thành Từ 200 loại tế bàobiệt hóa và phát triển dần thành một dòng tế bào hoàn chỉnh ngay khi sinh vàkhông thay đổi suốt đời: tế bào thần kinh hay nơron

Trong tử cung, thai đã có một số hoạt động: phản ứng với âm thanh,phản ứng với bàn tay của bác sĩ sản khoa thăm khám trên da bụng mẹ(haptonomie), vận động thân thể khiến mẹ có cảm nhận thai máy (tuần thứ14)

Não của trẻ mới đẻ nặng khoảng 350g, bằng khoảng 1/4 - 1/5 bộ nãongười lớn Giai đoạn thai và những năm đầu sơ sinh, phát triển rất mạnh sốlượng và các nhánh đuôi gai (dendrites) cũng như các sinap khớp nối các

nơron Não phát triển đầy đủ về giải phẫu lúc 6 tuổi và đầy đủ về chức năng ởcuối tuổi dậy thì.

Lúc sinh ra, sơ sinh đã có một số phản xạ nguyên thuỷ, đa số đã có từtrong tử cung (phản xạ nắm lúc 17 tuần, phản xạ Moro lúc 25 tuần, phản xạmút lúc 28 tuần)

Các phản xạ xuất hiện lúc mới sinh là phản xạ bám chặt/ bám chắc(rooting reflex), phản xạ tìm núm vú đáp ứng với kích thích môi miệng, phản

xạ nắm, phản xạ Babinski, phản xạ bánh chè, phản xạ giật mình, phản xạ cổcứng (biến mất lúc 4 tháng) Tuy nhiên, các giác quan phát triển chưa hoàntoàn Các chức năng sinh lý thần kinh tiếp tục biệt hóa và phụ thuộc quá trìnhcủng cố kích thích tích cực của môi trường

Phát triển các cơ quan

Các cơ quan biệt hóa về giải phẫu và sinh lý khi tuổi phôi ba tuần đếnhai tháng

Giai đoạn thai từ tháng thứ ba đến khi sinh, phát triển các hệ thống vàchức năng đảm bảo cuộc sống sau khi sinh (thở, mút, nuốt), điều chỉnh hằngđịnh về nội môi; về tuần hoàn, về thân nhiệt Tuy nhiên, các giác quan chưaphát triển hoàn toàn Thai ở tháng thứ bảy đã có thể sống ở môi trường ngoàibụng mẹ (môi trường không khí), có tác giả gọi trường hợp này là "thai - trẻem" (foetus - enfant)

Các giai đoạn phát triển ở độ tuổi trẻ em và thanh thiếu niên

Tóm tắt có ba giai đoạn

(1) Giai đoạn 0-3 tuổi: từ trạng thái sơ sinh và trong năm đầu, trẻ nhỏphụ thuộc gần như hoàn toàn vào người nuôi dạy (cha mẹ, người chăm sóckhác) Một số động vật, sau khi sinh ra năm mười phút đã có thể đứng dạy đilại, mút vú mẹ, chạy theo mẹ Nhưng ở loài người, trẻ sơ sinh sau khi lọt lòng

mẹ vẫn trong trạng thái non yếu (néoténie), sơ sinh phải nhờ quá trình xã hộihóa để phát triển dần dần quá trình tự lập và khả năng ngôn ngữ

(2) Giai đoạn 3-11 tuổi: trẻ em tiếp tục phát triển và trưởng thành về

thân thể và thần kinh: vận động, phối hợp các động tác, cơ lực khoẻ hơn, khảnăng làm được các vận động phức tạp và tinh vi ngày càng tăng Khả năng đilại giúp trẻ tham gia các hoạt động và giao tiếp xã hội ngoài phạm vi gia đìnhngày càng rộng (nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường tiểu học) Ngôn ngữ pháttriển rất mạnh, nghe hiểu nhiều hơn, kể được các mẩu chuyện có đầu đuôikhá rõ ràng; phát triển quá trình nhận thức học đọc, học viết, học toán (mởrộng thêm với các môn học ngày càng trừu tượng) và phát triển nhân cách;phát triển cá tính, trẻ em muốn được tôn trọng nên đôi khi không nghe lời saibảo hay chống đối lời yêu cầu của người lớn Nên xem đây là các nét pháttriển tâm lý bình thường để uốn nắn khéo léo, tránh nạt nộ, mắng mỏ

(3) Giai đoạn 11-12 đến 17-18 tuổi (thanh thiếu niên): trong giai đoạn

nằm giữa tuổi trẻ em và tuổi người lớn này, có biến đổi sâu sắc về thể chất vàsinh lý Toàn thân tăng trưởng (vóc người, lực cơ bắp ) Hệ thần kinh trưởngthành về mặt chức năng Có vốn gen cấu trúc khoảng 100 nghìn (105), vốnnơron não khoảng một trăm tỉ (1011), số lượng kết nối sinap giữa các nơronkhoảng một triệu tỉ (1015) (J.P Changeux) Hoạt động của bộ não với vốn vậtchất trên đây thể hiện trên nhận thức, cảm xúc, nhân cách, hành vi, ứng xửtrong suốt đời người từ sơ sinh đến lúc chết, ở người lành mạnh cũng như ởngười bệnh Có nhiều điều đã hiểu rõ, tuy nhiên còn rất nhiều điều chưa hiểurõ

Sự tăng trưởng quan trọng đặc biệt của tuổi thanh thiếu niên là độ tuổidậy thì và phát triển sinh dục Cơ quan sinh dục phát triển, các dục tính thứphát xuất hiện như hệ thống lông, các tuyến vú, hành kinh lần đầu tiên ở thiếu

nữ, cương cứng và xuất tinh ở thiếu niên Các hormon thể hiện hoạt độngmạnh của các tuyến nội tiết

Lúc 16 tuổi, hàm lượng hormon ngang bằng như ở người lớn Thiếu nữdậy thì sớm (khoảng 11 tuổi) hơn nam hai năm (khoảng 12 tuổi) Các hormonsinh dục tăng dần trong suốt tuổi thanh thiếu niên cùng với biến đổi thân thể

Hormon kích thích mang trứng FSH1 tăng, hormon kích thích hoàng thể

LH2 tăng mạnh ở tuổi 17-18, có mức cao hơn ở người lớn

Ở độ tuổi 16-17, hàm lượng các hormon trung bình tăng cao, sau đógiảm và ổn định ở tuổi người lớn

1.4 CÁC ĐẶC ĐIỂM PHÁT TRlỂN TÂM LÝ NHẬN THỨC Ở THANH THIẾU NIÊN

Sự phát triển ở giai đoạn này có nhịp độ nhanh và rất mạnh

(1) Phát triển tâm lý tình dục

Cùng với quá trình trưởng thành của toàn cơ thể và của cơ quan sinhdục, nhiều hành vi tình dục xuất hiện (thủ dâm ở nam cũng như nữ, khuynhhướng quan hệ tình dục cùng giới hay khác giới ) Những hành vi này đượccác tác giả xem là biểu hiện bình thường và nhất thời của tuổi phát triển

(2) Phát triển quan hệ xã hội

Các mối quan hệ ngoài gia đình với người lớn mở rộng, đặc biệt vớinhóm các bạn cùng độ tuổi, tập hợp những người có cùng khuynh hướng,cùng thích thú say mê (như nhóm học toán, nhóm học ngoại ngữ, nhóm học

vũ thuật, nhóm nghiên cứu nhạc Beethoven

(3) Từ phụ thuộc đến độc lập

Từ thân phận phụ thuộc cha mẹ, thanh thiếu niên phát triển tính độclập Hành vi phủ định ý kiến người lớn (không làm theo lời sai bảo của ngườilớn nhất là của bố mẹ) đã có lúc 4- 5 tuổi, nay xuất hiện lại ở mức độ caohơn Thanh thiếu niên không muốn cha mẹ răn dạy mình từng li từng tí nhưtrẻ con "Con đã lớn, cứ để con tự làm, cha mẹ đừng can thiệp vào kiểu tóccủa con, màu tóc nhuộm vàng hay nhuộm đỏ mặc con", "không cần nói vềchuyện áo ngắn hở bụng hay váy ngắn hở đùi của con, đó là kiểu mốt phôbầy vẻ đẹp tự nhiên của thân thể, mỗi người có ý thích riêng" Lời nói có vẻgắt gỏng Ý kiến của thanh thiếu niên có khi cũng khác biệt với ý kiến của cha

mẹ Nhiều tranh luận xảy ra chung quanh các vấn đề làm bạn với ai, về các

nhóm bạn cùng độ tuổi, kế hoạch của trường của lớp, nhân sinh quan, kiểuquần áo, kiểu tóc Qua các cuộc tranh luận, thanh thiếu niên tỏ ra có một

"đầu óc" riêng, một ý thức mới trong biểu lộ tình cảm, xúc cảm, trong quan hệ

xã hội và thực hiện các vai trò xã hội cũng mới, khác các thời kỳ trước Ý thứcmới này (có tác giả gọi là cái Siêu Tôi mãi), trong suốt đời của một người cóthể phải được thay đổi và thuần thục hơn để điều tiết thích ứng những hoàncảnh mới trong cuộc sống

Thanh thiếu niên bắt đầu cảm nhận tính độc lập với gia đình họ Giađình nên khuyến khích sự trưởng thành phát triển này, nâng đỡ các hành vi

tự lập nhưng cũng phải rất tình cảm uốn nắn các hành vi lệch lạc, quá trớn

(4) Phát triển nhận thức

Khả năng tư duy logich trừu tượng (Piaget gọi là các thao tác hìnhthức) phát triển từ lúc 11- 12 tuổi và đạt mức độ cao ở cuối tuổi thanh thiếuniên Khả năng suy diễn không còn giới hạn ở môi trường cụ thể trước mắt

mà liên quan đến một phạm vi rất rộng Tư duy lôgíc trừu tượng bắt đầu bằngkhả năng suy diễn, lập luận chặt chẽ, lấy các sự kiện và các dữ kiện riêng lẻ

để vạch ra những khái niệm tổng quát Loại tư duy này rất cần thiết cho việchọc tập ở các cấp cao Tư duy lôgíc trừu tượng cùng với nhiệt huyết và say

mê óc sáng tạo có thể phát triển mạnh, nhiều thanh thiếu niên trong giai đoạnnày đã có những sáng tác quan trọng

(5) Phát triển bản sắc

Phát triển bản sắc song trùng với tuổi dậy thì và tuổi thanh thiếu niên.Bản sắc bao gồm các đặc điểm của một người, xác định lời đáp chocâu "Tôi là ai?" và "Tôi đang đi đâu?" Nhiều câu hỏi được đặt ra xung quanhvấn đề này

- Tôi từ đâu tới?- Tôi thuộc hạng người nào? - Tồi đại diện cho cái Tôi đối lập với cái gì?- Tôi đi theo hướng nào? - Quan hệ của tôi với ngườikhác hay với giới khác như thế nào?

gì?-Hai yếu tố giúp hình thành một bản sắc cá nhân lành mạnh:

- Hình ảnh cha mẹ: bản sắc hình thành sau nhiều lần đồng nhất với các

"mẫu" cha mẹ hay người thay thế cha mẹ Hình ảnh cha mẹ tốt đẹp sẽ giúphình thành bản sắc lành mạnh của con cái Hình ảnh cha mẹ méo mó sẽ tácđộng không tốt đến bản sắc con cái

- Quá trình các giai đoạn tâm lý- xã hội (Piaget) phát triển tốt đẹp,không bị trở ngại

Tuổi thanh thiếu niên là thời kỳ chuyển tiếp về tâm lý- xã hội giữa tuổitrẻ em và tuổi người lớn

Bản sắc bao hàm ý nghĩa liên kết phần nội tâm sâu kín với các ý tưởng

và giá trị của một quần thể hay một quần xã (cộng đồng) Bản sắc cái tôi khácvới hình ảnh cơ thể (sơ đồ thân thể) ở chỗ nó bao gồm nhiều đồng nhất của

cá nhân và nó nhấn mạnh về mặt phản ứng tâm lý- xã hội (W.A Schonfeld)

Ở thời kỳ thanh thiếu niên, thường có nhiều vai trò được thử nghiệm.Khởi sự nhiều khi bị trở ngại thậm chí sai lầm trước khi xác định được một lối

đi phù hợp Các quan niệm về giá trị đạo đức có thể thay đổi trước khi một hệthống đạo đức được củng cố và đi vào một khuôn khổ có tổ chức liên kết chặtchẽ

Khủng hoảng bản sắc của tuổi thanh thiếu niên

Loại khủng hoảng này xảy ra ở cuối tuổi thanh thiếu niên Theo E.Erikson, đây là tình trạng khủng hoảng trong phạm vi chuẩn ("normativecrisis"), một sự kiện bình thường trong một giai đoạn phát triển nhân cách haymột khủng hoảng tâm lý - xã hội Không vượt qua được giai đoạn này sẽ làđiều bất thường và bất lợi cho thanh thiếu niên trong sự phát triển một bảnsắc vững vàng về sau Bản sắc không được xác định, vai trò không được rõràng đặc trưng bằng mất nhận cảm về bản thân và không hiểu rõ được vị trícủa mình trong xã hội, thường biểu hiện bằng các hành vi bất thường như bỏnhà đi, lo lắng, trầm cảm, bất bình với bố mẹ và với nhà chức trách, các hành

vi manh động, gây rối, phạm pháp, thất bại học tập Một số thanh thiếu niên

do không xác định rõ vai trò có thể gia nhập các băng nhóm

(6) Phát triển đạo đức

Đạo đức là những tiêu chuẩn, nguyên tắc, lẽ phải, bổn phận, nghĩa vụquy định hành vi và quan hệ của con người với nhau và đối với xã hội Đạođức bao hàm sự thích ứng và tuân thủ các nguyên tắc đạo đức của cộngđồng ("nhập gia tùy tục")

Piaget mô tả đạo đức phát triển kết hợp với các giai đoạn phát triển,nhận thức

Ở giai đoạn tiền thao tác, trẻ em học và làm theo những luật lệ đượccha mẹ răn dạy

Ở giai đoạn thao tác cụ thể: trẻ em học và chấp nhận các luật lệ nhưngchưa có khả năng xét đến các ngoại lệ

Ở giai đoạn thao tác hình thức: thanh thiếu niên chấp nhận các luật lệ

về những điều có lợi cho xã hội hoàn toàn đầy đủ chi tiết

Như vậy, trẻ em nhập tâm dần dần những lời răn dạy giáo dục về đạođức của cha mẹ, của nhà trường và hoàn thành chủ yếu sự phát triển đạođức ở cuối tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục tu dưỡng đạo đức ở tuổi ngườilớn

Xã hội có kỷ cương, các lớp người lớn sống lương thiện bằng giá trịđích thực của mình, hành xử nghiêm túc sẽ tác động tích cực đến sự pháttriển đạo đức của trẻ em và thanh thiếu niên

(7) Chọn nghề

Chọn nghề là bước phát triển quan trọng ở cuối tuổi thanh thiếu niên.Mọi thanh thiếu niên đều suy nghĩ rất nhiều về câu hỏi "Mình sẽ đi theohướng nào?, Mình sẽ đi đâu?, Mình sẽ làm nghề gì?"

Năng khiếu, năng lực, thể lực, nghề truyền thống của gia đình có thểảnh hưởng đến việc chọn nghề Các nhân tố khác có tác động quan trọng:các bạn cùng lứa tuổi, cha mẹ, thầy cô giáo, cơ quan tư vấn hướng nghiệpcũng như các lực nội tâm

Thanh thiếu niên gặp khó khăn không tiếp tục học tập lên các lớp trênthường gập khó khăn trong việc chọn nghề, đời sống kinh tế-xã hội và cảmxúc sẽ bị hạn chế.

Thanh thiếu niên nào có động cơ phát triển bền vững, tự khẳng địnhmình, học nghề có trường lớp, làm chủ được nghề nghiệp sẽ hoàn thành tốtvai trò của mình ở độ tuổi người lớn, tự tin và sẽ được người khác tôn trọng

Có thể nói độ tuổi thanh thiếu niên là bước chuẩn bị hết sức quan trọng

để chuyển sang tuổi người lớn với nhiều cơ hội và thử thách mới:

- Cuộc sống độc lập với gia đình;

- Vai trò xã hội mới, nhiệm vụ mới liên quan chặt chẽ với việc chọnnghề và ngành nghề được đào tạo;

- Các quan hệ mới được phát triển với bạn đồng nghiệp, với đối tác,cùng với hôn nhân gia đình và tư cách làm cha mẹ

(7) Hành vi nguy cơ

Tuổi thanh thiếu niên dễ có các hành vi nguy cơ:

- Nghiện thuốc lá, nghiện rượu, nghiện ma tuý;

- Sự chung chạ tình dục có thể xảy ra với nguy cơ mắc bệnhSIDA/AIDS;

- Hành vi mạo hiểm dễ bị tai nạn: lái xe nhanh và ẩu, luồn lách, đánhvõng, đua xe máy, các môn chơi mạo hiểm ;

- Tham gia các băng nhóm xấu

1.5 MỘT SỐ LÝ THUYẾT VỀ TÂM LÝ HỌC PHÁT TRlỂN

Khái quát về tâm lý học phát triển

Tâm lý học phát triển (Pháp: Psychologe génẹtique; Anh: Geneticpsychology) chuyên nghiên cứu sự phát triển tâm thần của trẻ em, sự pháttriển tích tiến qua các giai đoạn mà mọi người đều phải trải qua từ tuổi trẻ emđến tuổi già (một số tác giả gọi là vòng đời= life cycle) và tìm hiểu ý nghĩa

chức năng của các giai đoạn đó Nói cách khác, vòng đời nằm trong phạm vicủa tâm lý học phát triển.

A.Gescll (Mỹ), J.Piaget (Thụy Sỹ), H.Wallon (Pháp) đưa ra các lý thuyếtdựa trên các khái niệm chủ yếu về "trưởng thành" và "học tập" Đó là sựthành thục sinh học, các năng lực tâm lý, các kỹ năng thích ứng, các cơ chếphòng vệ, khả năng thực hiện vai trò, hành vi xã hội, tri thức, ngôn ngữ, cácquan hệ liên nhân cách Ngoài các nét chung cho mọi người đó cuộc đời mỗingười có các nét riêng độc đáo

Trong phần này chỉ trình bày học thuyết Piaget và học thuyết Freud làcác lý thuyết được thừa nhận rộng rãi Nhiều học giả thừa nhận rằng sauPiaget, không tác giả nào đưa ra được một lý thuyết mới về phát triển có thểthống hợp một tổng thể hài hoà và giải thích rõ ràng các dữ kiện thu thậpđược nhờ quan sát và kinh nghiệm, từ đó đã phát hiện sự phát triển nhậnthức hay trí tuệ của trẻ em, của nhũ nhi và sơ sinh Môn phân tâm của Freudcũng được nhiều tác giả xem là nền tảng của tâm thần học hiện đại

1.5.1 Thuyết phát triển nhận thức hay trí tuệ của Piaget

Jean William Fritz Piaget, nhà tâm lý học Thụy Sĩ (1896 - 1980) đã sánglập môn tri thức luận phát triển (genetic epistemology) là khoa nghiên cứu quátrình học tập và phát triển tư duy trừu tượng (nhân thức hay trí tuệ) và cácnăng lực dựa trên cơ sở sinh học và di truyền Ông cũng nhấn mạnh trí tuệcon người là kết quả tự tạo của mỗi người trong quá trình tương tác liên tục

và tích cực với môi trường (bao gồm các kích thích vật lý, kỹ thuật và tâm lý

xã hội) Ông quan sát trẻ em (các con của mình và các học sinh tiểu học)trong các trò chơi và các hoạt động có tổ chức, chuyện trò, làm test và hỏi vềcác suy nghĩ của trẻ em Ông đặc biệt quan tâm đến cách trẻ em đã đi đếncác câu trả lời không đúng như thế nào hơn là nội dung các câu trả lời đúnghay sai

Tri thức luận phát triển quan niệm quá trình phát triển trí tuệ hay nhậnthức theo thuyết biểu sinh (epigenesis), nghĩa là diễn ra theo nhiều giai đoạn.Khái niệm giai đoạn là đặc trưng và dựa trên năm nguyên tắc

(1) các giai đoạn xảy ra theo một thứ tự liên tiếp, không thay đổi vàkhông phải là một niên lịch đơn thuần;

(2) mỗi giai đoạn có cấu trúc được xây dựng ở một tuổi nhất định và sẽthống hợp vào các cấu trúc ở tuổi tiếp theo;

(3) mỗi giai đoạn là một thành phần cấu trúc không thể lược bỏ của mộttổng thể của giai đoạn liền kề;

(4) mỗi giai đoạn đồng thời bao gồm kết quả hoàn thành của chính giaiđoạn đó và một mức độ chuẩn bị cho giai đoạn kế tiếp;

(5) trong quá trình kế tiếp các giai đoạn, cần phân định quá trình hìnhthành phát sinh và các dạng cân bằng kết thúc Đặc biệt, ở một giai đoạn liềnsau quá trình nhận thức biểu hiện cơ bản là mới và cao hơn về tổ chức khônggiống tổ chức của giai đoạn trước

Piaget xem trí tuệ của người là một dạng thích ứng tinh luyện nhất,phát triển từ quá trình thích ứng sinh học và có một cấu trúc lôgíc Một loạtthích ứng liên tiếp cho phép đạt tới trạng thái cân bằng qua điều chỉnh giữachủ thể và môi trường Thích ứng nhận thức được xem là nối tiếp thích ứngsinh học Nó phản ánh một dạng cân bằng cấp cao, chỉ hoàn thành khi đạt tớimột hệ thống ổn định, nghĩa là khi đặt tới sự cân bằng giữa đồng hoá và điềutiết Các hệ thống ổn định này xác định các giai đoạn của quá trình phát triểncủa trẻ em Đồng hoá và điều tiết là hai quá trình bổ sung cho nhau và thựchiện sự cân bằng

Đồng hoá là quá trình chủ quan, có chức năng chọn lọc và sáp nhậpcác yếu tố của môi trường vào cấu trúc tâm thần đã được thiết lập của cánhân nghĩa là đã nắm chắc một kinh nghiệm mới thông qua cấu trúc tâm thần

đã được thiết lập

Điều tiết là biến đổi cấu trúc tâm thần của cá nhân để điều chỉnh tri thứccủa người đó theo đòi hỏi của môi trường, bằng cách cải tổ hay cải tiến cấutrúc nhận thức hiện hữu hay sơ cấu (cấu trúc ban đầu hay khái niệm sơđẳng) Thuật ngữ thao tác (operation) chỉ các sơ cấu có trí tuệ cao hơn Đồng

hoá và điều tiết hợp lại cho phép trẻ em thích ứng với thế giới bên ngoài vàđáp ứng với các kiểu nhận thức và hành vi ngày càng phức tạp gọi là tổ chức(organization).

Tổ chức vừa có tính chất sinh học vừa có tính chất tâm lý Mọi loài đềuthừa hưởng yếu tố di truyền khả năng tổ chức Tổ chức khác nhau giữa các

cá thể nhưng chức năng của tổ chức là hằng định: chim tổ chức khả năngbay, trẻ nhỏ tổ chức khả năng bò, ví dụ: mỗi đứa bé bò theo cách riêng của

nó nhưng việc bò là hằng định

Các giai đoạn phát triển trí tuệ

Piaget mô tả bốn giai đoạn lớn dẫn đến năng lực tư duy của ngườitrưởng thành Mỗi giai đoạn là tiên quyết của giai đoạn tiếp theo Tuỳ theo yếu

tố bẩm sinh và hoàn cảnh môi trường, số trẻ em chuyển từ giai đoạn nàysang giai đoạn khác có tỷ lệ khác nhau Bốn giai đoạn đó là giai đoạn giácquan - vận động (giai đoạn giác động), giai đoạn tư duy tiền thao tác, giaiđoạn thao tác cụ thể và giai đoạn thao tác hình thức

(1) Giai đoạn giác - động (giai đoạn giác quan - vận động, từ khi sinh ra đến 2 tuổi)

Đây là giai đoạn tiền ngôn ngữ, trẻ nhỏ bắt đầu học thông qua quan sátgiác quan và phát triển năng lực, kiểm soát các chức năng vận động củachúng bằng cách thăm dò và tiếp xúc với môi trường Giai đoạn này chia ra 6giai đoạn nhỏ:

- Thực tập phản xạ (0 đến 1 tháng);

- Những thói quen đầu tiên (1 đến 4 tháng);

- Thích ứng giác quan - vận động hữu ý (4 đến 8/9

- Phối hợp các sơ cấu phụ và ứng dụng

- Phát hiện các phương tiện mới (11/12 tháng đến 18 tháng);

- Sáng tạo các phương thức mới bằng cách kết hợp các hoạt động tâmthần (18 đến 24 tháng)

Ngay từ ban đầu, sinh học và kinh nghiệm đã pha trộn với nhau để sinh

ra hành vi học tập Ví dụ các trẻ nhỏ mới sinh ra đã có phản xạ mút Một hành

vi học tập xảy ra khi trẻ nhỏ thay đổi hình dạng của miệng và phát hiện vị trínúm vú Nhận được một kích thích và một đáp ứng có kết quả sẽ kèm theomột cảm giác nhận thức gọi là một sơ cấu (scheme) hay khái niệm sơ đẳng(elementary concept) làm cho trẻ em trở nên linh hoạt hơn (Thuật ngữ sơ cấuphát triển cũng được S Freud sử dụng từ năm 1915)

Sơ cấu được thiết lập trên một sơ cấu khác, cứ thế các sơ cấu mới vàphức tạp hơn được phát triển Thế giới của trẻ nhỏ về không gian, thị giác vàxúc giác phát triển ngày càng rộng hơn; đứa trẻ tương tác tích cực với môitrường bằng cách dùng các mẫu hành vi đã học tập được trước đó Ví dụ,sau khi học được cách dùng một vận động nhỏ như rung cái lúc lắc đồ chơicho reo tiếng kêu lách cách, trẻ nhỏ rung một đồ chơi khác giống như hành vi

đã học tập được hoặc dùng cái lúc lắc theo một cách mới Các sơ cấu hànhđộng này cho phép đồng hoá ngày càng tăng các hành vi học tập mới, đồngthời với các hành vi học tập trước đó, bằng cách điều tiết để làm xuất hiệncác sơ cấu mới Chính từ kinh nghiệm và luyện tập giác quan - vận động màcác hành vi có nghĩa và có ý được tổ chức ngày càng tăng

Cũng chính từ kinh nghiệm vận động này mà biểu tượng tăm thần củavật được hình thành (trong não)

Lưu giữ hình ảnh của vật và biểu tượng hoá

Lưu giữ hình ảnh của vật (object permanency) và tượng trưng hoá(symbolization) là bước phát triển đặc trưng của thời kỳ này

Lưu giữ hình ảnh của vật

Trong thời kỳ này, trẻ em hiểu rằng các vật có một đời sống riêng, trẻ

em liên quan đến các vật đó, trẻ em học cách phân biệt chúng với thế giới và

có năng lực lưu giữ hình ảnh tâm thần của một vật cả khi vật đó không hiệnhữu trước mắt

Biểu tượng hoá (representation)

Ở độ tuổi này (khoảng 18 tháng) trẻ em bắt đầu phát triển chức năngtượng trưng tâm thần (mental symbols) và phát triển ngôn ngữ, dùng các từ.Quá trình tượng trưng hoá (symbolization) tạo ra hình ảnh thị giác một quảbóng để tiêu biểu thay thế một quả bóng thật Các biểu tượng tâm thần đó(representations) cho phép trẻ em thao tác tư duy ở trình độ khái niệm mới,cao hơn Tri thức lúc này đạt tới mức lưu giữ lâu dài hình ảnh vật và đánhdấu bước chuyển từ giai đoạn giác quan - vận động sang giai đoạn phát triểntiền thao tác.

(2) Giai đoạn tư duy tiền thao tác (giai đoạn trực giác; 2 đến 7 tuổi)

Ở cuối giai đoạn trước đã phát triển chức năng tượng trưng tâm thần, ởgiai đoạn này phát triển rộng hơn và mạnh hơn quá trình tượng trưng tâmthần Trẻ em dùng ngôn ngữ và hình vẽ tinh vi hơn, nói một từ, nói câu hai từ,các câu hoàn chỉnh có danh từ, động từ, danh từ, tính từ, bổ ngữ, kể chuyện

và vẽ được nhiều hình vật không hiện hữu trước mặt nó

Tư duy tiền thao tác là trung gian giữa tư duy xã hội hoá người lớn và

vô thức của Freud, hoàn toàn có tính chất tự kỷ

Tư duy lý luận dựa trên trực giác, chưa phát triển tư duy lôgíc và suydiễn, khái niệm còn thô sơ Các sự vật liên kết không bằng lôgíc mà bằngcách đặt cạnh nhau Ví dụ cùng một lượng chất lỏng đựng trong các ống cótiết diện khác nhau trẻ em nói ống nào có mức nước cao hơn là có nhiềunước hơn Ở tuổi này, trẻ em chưa hiểu mối quan hệ giữa chiều cao cột nước

và tiết diện của ống Trẻ em biết phân biệt tốt - xấu, nhưng khi được hỏi ai cólỗi nặng hơn trong trường hợp, người cố ý đánh vỡ một chiếc đĩa hay ngườiđánh vỡ mười chiếc đĩa do tai nạn Đứa trẻ thường trả lời người đánh vỡmười chiếc đĩa có tội nặng hơn

Chưa hiểu quan hệ nhân quả: Trẻ em làm rơi chiếc gương, làm gương

vỡ, nó cho rằng chiếc gương dễ vỡ chứ không phải nó đã làm vỡ gương Nókhông hiểu tính chất giống nhau của một vật trong các hoàn cảnh khác nhau

Các vật được hiểu bằng chức năng của chúng: Cái xe đạp là “để cưỡi”,cái hố là “để đào”, cái ghế là “để ngồi” Chỉ vào tất cả các đồ vật để ngồi lên(cái ghế đẩu bằng gỗ, cái ghế bập bềnh bằng song, cái ghế thấp bằng chấtdẻo màu xanh, cái ghế tựa bằng sắt mạ, chiếc ghế dài, chiếc ghế sa lông )

và hỏi một đứa bé 16 -18 tháng, nó đều nói đó là “cái ghế” vì nó hiểu cái ghế

là “để ngồi” Ở giai đoạn này, trẻ em cảm thấy nó là trung tâm của vũ trụ,không thể hiểu vai trò và nhu cầu của người khác Nó không lắng nghe lờikhuyên "không được làm ồn ào" vì anh nó đang phải học bài Tư duy vị kỷlàm cho nó không thể hiểu được yêu cầu của anh nó

Cách suy nghĩ có tính ma thuật: Trẻ em ở tuổi này hiểu quan hệ nhânquả theo hiện tượng bên ngoàị Ví dụ các hiện tượng cùng xảy ra được trẻ

em nghĩ là hiện tượng nọ sinh ra hiện tượng kia (sấm gây ra chớp, suy nghĩkém sinh ra tai nạn)

Cách suy nghĩ kiểu vạn vật hữu linh (animism) Trẻ em cho các sự kiệnvật lý và các vật khác một thuộc tính tâm lý như có cảm giác hay có ý đồ

Trẻ em biết gọi tên các vật nhưng chưa biết phân loại; có thể phản ánhmột sự việc hay một khái niệm sơ đẳng bằng một chức năng tiêu biểu (cáihiệu) ví dụ bằng ngôn ngữ, bằng hình ảnh hay động tác tượng trưng

Nói cách khác, nó có khả năng dùng ký hiệu hay dấu hiệu để tiêu biểuhay thay thế một cái gì đó Trẻ em bắt chước dưới hình thức vui chơi cái gìlàm cho nó vui thích và chú ý Ngôn ngữ phát triển cùng với trò chơi và nhậptâm ngày càng tăng Song trẻ em chưa có năng lực hình thành quan điểmriêng, chưa xác định được mối quan hệ qua lại giữa các tri giác, tư duy chưa

có năng lực chuyển đổi thuận nghịch

(3) Giai đoạn thao tác cụ thể (giai đoạn thao tác; 7 đến 11 tuổi)

Giai đoạn này có sự tiến bộ lớn về xã hội hoá và khách quan hóa Tưduy không giới hạn ở quan điểm riêng, trẻ em có thể phối hợp nhiều quanđiểm và rút ra nhiều kết quả Trẻ em thao tác tư duy và hành động trong mộtthế giới của các vật và các sự kiện cụ thể, thực và có thể tri giác được Tư

duy cụ thể của giai đoạn trước được thay thế bằng tư duy thao tác, tư duythao tác liên quan đến việc tham dự, giải quyết và trình bày thông tin mở rộng

ra bên ngoài đứa trẻ Lúc này, đứa trẻ có thể nhìn các vật từ nhiều phối cảnhkhác nhau Bắt đầu dừng các quá trình tư duy logic có giới hạn, trẻ em có khảnăng phân loại, sắp xếp và tập hợp các vật thành từng loại theo các thuộctính chung của chúng

Lý luận tam đoạn luận phát triển kết luận logic được dẫn dắt từ hai tiên

đề Ví dụ: ngựa là loài vật có vú (tiên đề), mọi loài có vú đều là loài có máunóng (tiên đề), do đó ngựa là loài máu nóng (kết luận)

Trẻ em có thể lý luận theo các qui tắc và qui luật, có năng lực điềuchỉnh bản thân, hoạt động bắt đầu phát triển có ý nghĩa đạo đức và giá trị

Trong giai đoạn này, trẻ em tiếp nhận và tôn trọng các luật lệ nhưng cóthể biểu hiện hành vi ám ảnh cưỡng bức và hiểu được rằng các luật lệ cũng

có các ngoại lệ chính đáng

Bảo tồn là năng lực nhận biết rằng mặc dù hình dạng một vật có thểthay đổi nhưng vật vẫn giữ lại (bảo tồn) các thuộc tính khác cho phép nhậnbiết vẫn là vật đó Ví dụ: một quả bóng bằng đất sét được nặn lại thành hìnhthon dài như cái xúc xích, đứa trẻ vẫn nhận ra rằng khối lượng đất sét bằngnhau ở hai dạng đó Không có năng lực bảo tồn là thuộc tính của giai đoạntiền thao tác: khi quan sát hiện tượng trên, đứa trẻ nói rằng dạng có hình xúcxích có nhiều đất sét hơn do dài hơn Ở giai đoạn thao tác cụ thể, đứa trẻhiểu rằng từ dạng thỏi đất sét hình thon dài có thể nặn ngược lại thành hìnhquả bóng; đó là quan niệm thao tác ngược (reversibility) Nhiệm vụ của trẻ em

7 đến 11 tuổi là tổ chức và sắp xếp các sự vật trong thế giới thực Trẻ em ýthức được tư duy riêng của nó và tư duy của người khác, nó chấp nhận quanđiểm và tình cảm của người khác, có sự cộng tác và hợp tác tập thể nhómgiữa nhiều trẻ em trong các trò chơi phức tạp

(4) Giai đoạn thao tác hình thức (11 tuổi đến cuối tuổi thanh thiếu niên)

Trong giai đoạn này, tư duy trừu tượng phát triển với các nét đặc trưngsau đây:

- Lý luận có tính suy diễn, các khái niệm được xác định (gọi là tư duygiả thuyết - suy diễn);

- Tư duy thao tác theo hình thức logic cao có hệ thống và có tính tượngtrưng;

- Phát triển các kỹ năng sắp xếp, hoán vị và kết hợp;

- Bắt đầu hiểu khái niệm về xác suất (tức số đo phần chắc của một biến

cố ngẫu nhiên);

- Biết tìm cách giải quyết mọi mối quan hệ và các giả thuyết có thể có

để giải thích các dữ kiện và các sự kiện;

- Quan tâm tìm hiểu nguồn gốc sự vật (triết học, tôn giáo, sắc tộc, chínhtrị );

- Tư duy theo suy nghĩ riêng và chấp nhận suy nghĩ của người khác;

- Thanh thiếu niên có ý muốn làm chủ các nhiệm vụ nhận thức mới,cũng có khi trở lại tư duy vị kỷ nhưng ở trình độ cao hơn Ví dụ họ có thể nghĩrằng họ có năng lực hoàn thành mọi việc hay thay đổi các sự việc chỉ bằng tưduy

Ngôn ngữ: có năng lực sử dụng các câu phức tạp, có quy luật logichình thức, văn phong chính xác

Tuỳ theo năng lực, mỗi thanh thiếu niên đạt tới giai đoạn thao tác hìnhthức ở thời điểm và trình độ khác nhau Có thể có người không đạt tới giaiđoạn này và vẫn đứng lại ở giai đoạn tư duy thao tác cụ thể suốt đời

Vài ứng dụng của thuyết Piaget trong tâm bệnh học Lý thuyết Piaget cómột số nội dung được áp dụng trong tâm bệnh học

- Trong giai đoạn giác quan - vận động, đã đạt mức độ lưu giữ hình ảnhcủa vật hay đối tượng lâu dài, nếu trẻ em bị bệnh phải nằm viện có thể phát

triển chứng trầm cảm do vắng mẹ và lo sợ chia ly Nên cho mẹ ở trong buồngbệnh với nó; 

- Trong giai đoạn tiền thao tác, trẻ em chưa hiểu các khái niệm trừutượng, hoàn cảnh lạ, các lời giải thích không cụ thể, trẻ em không hiểu Nếutrẻ em phải tiêm thì nên thao diễn theo qui trình, dùng một bộ dụng cụ tiêm vàmột con búp bê làm cho trẻ em hiểu và khỏi sợ Trẻ em ở giai đoạn tiền thaotác chưa hiểu quan hệ nhân quả, bị bệnh cơ thể, trẻ em có thể hiểu là bị trừngphạt do suy nghĩ kém và hành vi xấu;

- Trong giai đoạn thao tác cụ thể, nếu chưa phát triển năng lực bảo tồn,trẻ em không hiểu được rằng gãy xương có thể bó bột chữa khỏi hay bị mấtmáu do tai nạn có thể được truyền máu thay thế;

- Trong giai đoạn thao tác hình thức, thanh thiếu niên có thể hay lo âu,bối rối Đó có thể là biểu hiện phát triển bình thường trong quá trình phát triểnnăng lực mới học tập được để giải quyết các sự việc không có giới hạn củathế giới chung quanh;

- Điều quan trọng cần lưu ý là một người lớn bị stress có thể bị thoái lui

về mặt nhận thức và cảm xúc Tư duy của họ có thể trở lại giai đoạn tiền thaotác, vị kỷ và đôi khi có biểu hiện suy nghĩ vạn vật hữu linh

1.5.2 Thuyết phân tâm của Freud về các giai đoạn phát triển ở trẻ em

S.Freud đã nghiên cứu một số sự kiện tâm thần và rút ra một số quyluật Một trong các phát hiện chính của ông là tính dục trẻ em phát sinh ngaysau khi ra đời và trải qua các giai đoạn khác nhau (giai đoạn tiền sinh dục)trước khi đạt tới giai đoạn sinh dục thật sự, tức cái đích tình dục là giao hợpbình thường với một đối tượng khác giới

Mỗi giai đoạn đặc trưng và tương đương với một nguồn xung năngriêng, môt vùng cơ thể riêng (loại quan hệ đối tượng) và một loại xung độtriêng Toàn bộ các nhân tố trên thực hiện một cân bằng nhất thời giữa sự

thỏa mãn xung năng và chống đầu tư tâm năng có tính phòng vệ Bìnhthường các giai đoạn kế tiếp nhau và tích tiến theo thời gian.

Các khái niệm phân tâm cơ bản

S Freud mô tả các sự kiện tâm thần dưới ba góc độ: 

(1) Quan điểm động học xem xét sự xung đột giữa một bên là các lựcsinh học hiện hữu như xung năng tình dục, xung năng xâm hại, nguyên tắcthích thú với một bên là các cơ chế phòng vệ đối lập với các xung năng nàynhư dồn nén, chống đầu tư, thương lượng ;

(2) Quan điểm kinh tế xem xét lượng sinh năng bị tiêu hao trong quátrình xung đột giữa cường độ các lực sinh năng và cường lực các cơ chếphòng vệ nói trên;

(3) Quan điểm định khu xem xét sự hình thành cấu trúc nhân cách tứcnguồn gốc các lực hiện hữu (cái Ấy, cái Tôi, cái Siêu Tôi) và bản chất các mốiquan hệ giữa ba cấp này

Freud đã không ngừng tu chỉnh lý thuyết phân tâm, sửa đổi bổ sung,tiến triển liên tục để đi đến các nguyên tắc lớn sau đây:

- Mọi hành vi đều có khuynh hướng làm mất một kích thích khó chịu(nguyên tắc thích thú); nhưng thế giới bên ngoài luôn áp đặt một số điều kiệncần phải tính đến (nguyên tắc thực tế) trong quá trình thích ứng; các kinhnghiệm sâu đậm trong quá khứ có khuynh hướng tái hiện (cưỡng bức táidiễn);

- Bộ máy tâm thần được tạo bởi ba cấp:

- Cái Ấy là nơi chứa toàn bộ xung năng cấp một hay xung năng cục bộ(có sự đan xen các xung năng xâm hại và xung năng tình dục; đôi khi cản trởhoạt động liên tục của cái Tôi) Cái Ấy bị chế ngự bởi nguyên tắc thích thú;

- Cái Tôi xuất hiện dần dần từ 4 tháng tuổi đến 2 - 3 tuổi Cái Tôi có vaitrò đầu tiên là thiết lập một hệ thống phòng vệ và thích ứng giữa thực tế bên

ngoài và các đòi hỏi của xung năng hay giữa cái Ấy và ý thức đạo đức(conscience morale) tức là cái Siêu Tôi.

- Cái Siêu Tôi bao gồm toàn bộ các điều cấm kỵ về luân lý, đạo đức đãđược nhập tâm từ những năm đầu cuộc đời; xuất hiện ở cuối giai đoạn mặccảm Odipe (5 -6 tuổi);

Khi cái Siêu Tôi không có khả năng điều chỉnh để thỏa mãn chủ thể vớimôi trường hay thỏa mãn các nhu cầu của chủ thể sẽ sinh ra các rối loạnhành vi như thoái lui, cắm chốt, rối loạn tâm căn, rối loạn tâm thể, phạmpháp

Các giai đoạn dục năng (hay các giai đoạn libido)

- Giai đoạn miệng (0-12 tháng): Nguồn xung năng là miệng và toàn bộkhoang miệng, đối tượng của xung năng là vú mẹ Vú mẹ gây "thỏa mãn dụcnăng dựa vào nhu cầu sinh lý là được nuôi dưỡng";

- Giai đoạn hậu môn (2-3 tuổi): Nguồn xung năng là niêm mạc hậumôn- trực tràng và đối tượng của xung năng được phản ánh bằng khối phânvới nhiều ý nghĩa (vật kích thích niêm mạc, là một bộ phận cơ thể, là vật đểthương lượng giữa con và mẹ);

- Giai đoạn dương vật (3 - 5 tuổi): Nguồn xung năng là cơ quan sinhdục, đối tượng của xung năng được phản ánh bằng dương vật ở trẻ em traicũng như ở trẻ em gái Dương vật ở đây được quan niệm là một cơ quan sứcmạnh (quyền lực) chứ không phải là cơ quan sinh dục Sự thỏa mãn do kíchdục niệu đạo và thủ dâm;

- Mặc cảm Odipe (5-6 tuổi): Đối tượng của xung năng không phải chỉ làdương vật mà cặp cha mẹ là đối tác ưu tiên; nguồn xung năng vẫn là sự kíchthích tình dục để có được đối tác này Giai đoạn Odipe bắt đầu khi em trai cócảm giác lo sợ bị thiến và em gái có cảm giác muốn có dương vật;

- Giai đoạn ẩn tàng (6 tuổi - dậy thì): Đơn giản được xem là giai đoạncuối của xung đột Odipe; trái lại tuổi thanh thiếu niên được xem là sự sống tại

xung đột này nhưng được biểu lộ bằng sự tiến tới trạng thái sinh dục đầy đủ

và toàn vẹn

Nhưng từ lúc lọt lòng mẹ đến tuổi dậy thì, các xung năng (các lực sinhhọc) bị kiềm chế bởi một số nhân tố chi phối kết quả của chúng

Khái niệm cắm chốt và thoái lui

Các khái niệm cắm chốt và thoái lui đặc biệt hay dùng trong nghiên cứutâm lý học phát triển, để giúp các nhà lâm sàng giải thích các triệu chứng bấthòa thường gặp và đánh giá chức năng sinh bệnh khi gặp các hành vi triệuchứng, cắm chốt và thoái lui có liên quan chặt chẽ với nhau

Khái niệm "cắm chốt"

Cắm chốt là cố định kéo dài một bản năng tình dục ở một giai đoạn tiềnsinh dục với các bản năng cục bộ tức các xung động tăng dục xuất hiện từcác vùng tiền sinh dục, quan sát thấy khi xung năng và đối tượng gắn kết đặcbiệt chặt chẽ Nói cách khác, cắm chốt là khuynh hướng chậm đạt tới một giaiđoạn xác định của quá trình phát triển tâm lý tình dục

Cắm chốt có các đặc điểm sau đây:

- Làm mất tính linh động của xung năng bằng cách chống lại sự giảiphóng xung năng, tức là chống lại sự thay đổi đối tượng;

- Gây trở ngại cho sự biến đổi cần thiết để phát triển

Điểm cắm chốt thường gặp là:

- Một tình huống cảm xúc tập trung cao độ vào một giai đoạn tiến triểnlàm cho giai đoạn này khó chuyển sang giai đoạn phát triển tâm lý, tình dụctiếp theo;

- Các thỏa mãn được cảm nhận quá mức ở một giai đoạn nhất định(quá thỏa mãn dục năng libido, chống đầu tư tâm năng quá mức có tính chấtphòng vệ và trở thành nguồn thỏa mãn thứ phát);

- Các trở ngại trong quá trình tiến tới giai đoạn sau gây hẫng hụt vàquay lại giai đoạn trước theo cơ chế phòng vệ có thể làm thỏa mãn hơn

Ví dụ:

Trong thực tế, một số bà mẹ cho con bú kéo dài quá giới hạn bìnhthường, 2 năm, 3 năm thậm chí lâu hơn Các trẻ em này rất khó vượt qua giaiđoạn miệng dù nó đã thỏa thích Ti bú mẹ đến hơn 3 tuổi, mẹ đi làm cả ngày,chiều tối mới về, nó ngậm vú mẹ rất lâu, bảo thôi nó không chịu thôi Mẹ bôi

ớt vào vú buộc nó cai sữa nhưng nó khăng khăng nói với mọi người trongnhà rằng mẹ đi làm về, nó cứ bú Rồi nó miễn cưỡng bỏ qua giai đoạn này và

về sau mỗi khi nó bị một điều gì hẫng hụt (mẹ ốm phải nằm viện dài ngày),theo vô thức nó có khuynh hướng tái tạo theo tưởng tượng các tình huốngquá khứ và tỏ ra luôn luôn buồn nhớ

Khái niệm “thoái lui”

Thoái lui là giữ lại lâu dài các thái độ và hành vi đặc trưng của một độtuổi trước kia Thoái lui không phải là quay trở một hành vi quá khứ mà làquay trở lại một trình độ trưởng thành kém hơn Đây không phải là sự tái hiệnmột hành vi đã quan sát thấy trong tiền sử tâm lý của chủ thể, mà là trẻ emnày hành xử điển hình như một đứa trẻ ít tuổi hơn Chuyển động lui lại mộtgiai đoạn phát triển trước thường gặp khi người ta bị một hẫng hụt, một thấtvọng do thực tế áp đặt

Các biểu hiện thoái lui

Trẻ em đã lớn nhưng xử sự điển hình như trẻ nhỏ tuổi hơn: níu bám lấyngười lớn (nhất là mẹ ) nũng nịu, nói giọng trẻ nhỏ, không tự mình xúc cơm

ăn nữa, đòi ăn các thức ăn không thông thường cho độ tuổi, chơi với trẻ béhơn, chơi các đồ chơi dành cho trẻ bé hơn, mút ngón tay như trẻ bé, đái đầm,

ỉa đùn

Cơ chế của biểu hiện thoái lui

Do bị hẫng hụt, trẻ em phải tìm chỗ dựa, nơi nương náu, nơi trú ẩn, sựche chở, bảo vệ, cầu cứu sự nương nhẹ Ở thanh thiếu niên và người lớn, cóthể là sự chạy trốn thực tế, lẩn tránh trách nhiệm, đi tìm sự dung thứ, nươngnhẹ

Nguyên nhân gây hẫng hạt

Có thể do mất người thân, gia đình ly tán, thay đổi chỗ ở, tai nạn, mấtviệc làm, mất vị thế xã hội, chiến tranh

Ở trẻ nhỏ, hẫng hụt lo hãi thường do thay đổi môi trường sống: chuyểnchỗ ở, chuyển lớp, chuyển trường, bị kỷ luật ở trường, mẹ mới sinh một em

bé, chứng kiến cảnh bố mẹ xung đột, đến một nơi lạ, gặp người lạ

Trạng thái nhi hóa (puerilism)

Đây là một rối loạn nhân cách biểu hiện ở sự thoái lui tâm tính ngườilớn trở thành tâm tính trẻ con Chủ thể biểu hiện lại một cách vô thức thái độ,lời nói và cảm xúc như trẻ con Rối loạn này gặp trong một số trạng thái tâmcăn (như hysteri), môt số trạng thái thực tổn (lão hóa, u não) và là phản ứngnhất thời với các tình huống khủng hoảng trong đời sống Ở đây, nhi hóamang ý nghĩa là cơ chế phòng vệ tâm căn của cái Tôi để chống lại lo hãi,không có tan rã nhân cách Chủ thể mất khả năng vượt qua tình huống khóchịu hiện tại và phải tìm nơi nương náu ở quá khứ

Một số ca lâm sàng

(1) Các cô mẫu giáo ai cũng biết rõ nhiều trẻ em mỗi khi mới chuyểnsang lớp mới đã bị đái dầm hay ỉa đùn Các cô thường không trách mắng cáccháu vì biết đây chỉ là các rối loạn tâm lý nhất thời

(2) T 10 tuổi, tiền sử thai sản và phát triển tâm lý - vận động bìnhthường Sau sự kiện mẹ bị tai nạn rất nặng phải nằm viện dài ngày, T bắtđầu phát triển các biểu hiện sau đây:

- Không tự xúc cơm ăn nữa, chỉ ăn cơm chan nước rau luộc, ăn cácmón ăn sền sệt như bột nấu cho trẻ nhỏ, không ăn một miếng thịt nào;

- Mút gần chợt da cả 10 đầu ngón tay, gặm sớp các móng tay;

- Nói lắp khá nặng, gần như câu nào cũng có nhiều từ nói lắp;

- Thỉnh thoảng bị đái dầm

Ở em này, các biểu hiện thoái lui và tâm căn rất nặng nề, kéo dài nhiềutháng T thuộc một gia đình trí thức có hiểu biết về tâm lý Em đã được sựnâng đỡ tích cực và hiệu quả của mọi người trong nhà, các triệu chứng chỉdịu dần sau nhiều tháng, không có các biện pháp can thiệp chuyên khoa.

(3) Th 12 tuổi, con gái duy nhất của một cặp bố mẹ đều là trí thức Dokhó khăn của thời kỳ hậu chiến và bắt đầu nền kinh tế thị trường cả bố và mẹđều bỏ nghề được đào tạo để hoạt động kinh doanh Cặp bố mẹ này có thamvọng cho con được thành đạt nhưng mải mê làm ăn, đã phó thác cô con gáiđang học các năm đầu cấp hai cho một người bạn thân là một thầy giáo đãnghỉ hưu (gia đình này chỉ có thầy và cô, không có trẻ em cùng lứa tuổi vớiTh.) Với hy vọng ông bạn sẽ kèm cập trợ giảng giúp em học tập tiến bộ Họchạy chọt cho con vào học lớp chọn, cung cấp cho con mọi thứ, nhưng mỗituần chỉ gặp con một vài lần, mỗi lần chỉ vài chục phút Chính Th đã thanphiền về điều này, sức học của em trở nên kém sút, không theo kịp các bạn;xuất hiện đái dầm (30/30 đêm), sợ thầy cô giáo, khép nép, không gần gũi vớicác bạn cùng lớp, có ý muốn chết

Biết con mình đã có vấn đề đáng lo ngại về tâm lý, cặp bố mẹ Th đãnhờ bạn đưa Th đi khám bệnh tâm lý nhiều lần; có điều lạ, các chuyên viêntâm lý lâm sàng đã nhiều lần khẩn khoản yêu cầu cầu được gặp bố mẹ Th.nhưng đều không được đáp ứng

Có vài nhận xét về trường hợp Th

- Ở Th các biểu hiện rối loạn tâm lý rất rõ: tự ti khép nép đến mức quan

hệ xã hội (với thầy cô giáo, với bạn học) thu hẹp; biểu hiện thoái lui rất nặng(đêm nào cũng đái dầm); có biểu hiện trầm cảm rất nặng (thổ lộ ý muốn chết);kết quả học tập giảm sút

- Các sự kiện dẫn đến tình trạng trên có thể là: Th phải sống xa cách

bố mẹ, trong một gia đình nhà giáo mô phạm không có trẻ em cùng độ tuổi;sức ép tâm lý nặng nề (bố mẹ đầu tư nhiều tiền của đòi hỏi Th phải giỏi giangmọi thứ, trở thành một người thành đạt); sức ép học tập (lớp chọn, các bạn

trong lớp đều là những người đã được tuyển lựa, có thực lực) Th không cókhả năng theo kịp.

- Bố mẹ Th đều là trí thức, không còn trẻ, đã trải qua vài chục nămcông tác nhưng rất tiếc hiểu biết về tâm lý của họ thật nghèo nàn Trẻ em phảisống xa cách bố mẹ là một biến cố gây stress nghiêm trọng, thăm hỏi một vàilần mỗi tuần không đủ làm mất cảm nghĩ bị bỏ rơi và bị mất chỗ dựa của trẻ

em Cũng rất nghiêm trọng khi Th bị thiếu vắng một người mẹ và một người

bố để làm mẫu, để đồng nhất và để học tập được các cảm xúc vui - buồnthích hợp; sự sung túc và thỏa mãn về vật chất không thể so hơn với sự cânbằng tâm lý

- Các biện pháp tâm lý sẽ giúp Th trở lại bình thường: Th trở về sốngcùng với bố mẹ với ý nghĩa đầy đủ của từ “tư cách làm cha mẹ”, trở về cáclớp học thông thường với sự trợ giáo của bác là bạn của gia đình Th

- Một cảnh báo quan trọng cần nhớ: Th đang bước vào tuổi dậy thì,các biến động tâm sinh lý sẽ rất lớn, cần phải tính đến nếu trạng thái tâm lýtrên không được giải quyết khẩn trương và bằng các biện pháp tâm lý

(4) Tâ, 17 tuổi, bị cầm tù vì tội trộm cắp, lừa đảo, đã trở thành như mộtđứa trẻ 5 - 6 tuổi, hay kêu khóc, luồn nằm tại giường, đái ỉa rầm rề, phải nuôiduy nhất bằng sữa

Câu hỏi ôn tập

1 Nội dung của thuyết phát triển nhận thức của Piaget?

2 Nội dung học thuyết của Freud về các giai đoạn phát triển của trẻem?

Phần 2 TÂM BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG

2.1 TRIỆU CHỨNG HỌC

2.1.1 Định nghĩa

Triệu chứng học là một bộ phận của y học chuyên nghiên cứu các dấuhiệu lâm sàng, các triệu chứng và hội chứng của các bệnh Dấu hiệu, triệuchứng, hội chứng là các biểu hiện cơ bản của bệnh, cho phép nhận biết mộtbệnh, một bước quan trọng để xác định trạng thái bình thường, bất thườnghay bệnh lý.

Dấu hiệu (lâm sàng) là các phát hiện khách quan, nghĩa là nhà lâmsàng phải dùng một biện pháp chuyên môn mới phát hiện được Ví dụ: bắtmạch, để phát hiện mạch nhanh, dùng nhiệt kế để xác định sốt cao, quan sát

để xác định mặt tái Thuật ngữ dấu hiệu và thuật ngữ triệu chứng đôi khi cóthể dùng thay đổi cho nhau Nhưng trong một số trường hợp, không thể thayđổi được Ví dụ: chỉ có thể nói dấu hiệu Babinski

Triệu chứng chức năng là than phiền chủ quan của bệnh nhân, do bệnhnhân cảm nhận được và mô tả ra, không do một bệnh thực tổn và thườngkhông thể xác định được bằng phương pháp khách quan như quan sát, xétnghiệm, X quang, CT scan Phần lớn các triệu chứng tâm thần đều là triệuchứng chức năng, ví dụ: đau đầu, cảm giác màng nhện vướng, kiến bò trên

da, cảm giác điện giật trong đầu, lo lắng, bồn chồn, hồi hộp

Các triệu chứng thực tổn là các biểu hiện lâm sàng phát sinh do mộttổn thương thực thể Triệu chứng tâm thần thực tổn là các biểu hiện lâm sàngphát sinh do các tổn thương thực thể của não (tiên phát hoặc thứ phát) Ví dụ:

lú lẫn ý thức, hôn mê, mê sảng, mất trí Nhiều triệu chứng loạn thần cũng cóthể do các bệnh thực thể của não Ví dụ: ảo giác thực tổn, hoang tưởng thựctổn Có một số triệu chứng có thể gặp trong các bệnh chức năng cũng nhưcác bệnh thực tổn như mù, câm, điếc, liệt Muốn phân biệt nguyên nhân, cầnkhám xét thần kinh và nội khoa

Triệu chứng toàn thân là các biểu hiện của một bệnh ảnh hưởng đếntoàn bộ cơ thể Ví dụ: sốt, mệt mỏi, chán ăn, đau cơ và các khớp toàn cơ thể

là các triệu chứng toàn thân của một bệnh nhiễm khuẩn như cúm

Triệu chứng đặc trưng là triệu chứng rất hay gặp trong một số bệnhnhưng không đủ đáp ứng các tiêu chuẩn để xác định, chẩn đoán bệnh Ví dụ:

chứng phù toàn thân là đặc trưng của các trạng thái suy tim, suy gan, suythận và suy dinh dưỡng Mê sảng là triệu chứng đặc trưng của trạng tháinhiễm trùng và nhiễm độc Hội chứng tâm thần tự động là đặc trưng của bệnhtâm thần phân liệt nhưng chưa đủ để cho phép làm chẩn đoán xác định bệnhtâm thần phân liệt.

Triệu chứng đặc hiệu là triệu chứng lâm sàng cho phép chẩn đoán xácđịnh một bệnh nào đó Ví dụ: albumin - niệu là triệu chứng đặc hiệu của bệnhviêm cầu thận Trong tâm bệnh học thường không có các triệu chứng đặchiệu

Triệu chứng do bệnh nhân than phiền hay do nhà lâm sàng nhận thứcđược là thuộc về hoạt động cảm quan

Dấu hiệu và triệu chứng do nhà lâm sàng chẩn đoán là thuộc phạm vịphán đoán cá nhân, do kết quả khám xét và dựa trên kinh nghiệm chuyênmôn đã tích luỹ được (tuy vậy cũng có phần chủ quan) Dấu hiệu hay triệuchứng chỉ có thể có được khi vận dụng và đối chiếu với toàn bộ tri thức vàkinh nghiệm thực hành trong suốt cuộc đời của nhà lâm sàng

Hội chứng là một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng cùng xảy ra và đặctrưng cho một bệnh và thường liên quan đến một bệnh căn hay bệnh sinh Vídụ: hội chứng hưng cảm (hưng phấn cảm xúc, hưng phấn tư duy, hưng phấnvận động) là hội chứng đặc trưng của trạng thái hưng cảm Phần lớn cácchứng bệnh tâm lý và tâm thần đều biểu hiện dưới dạng các hội chứng Ví dụ:hội chứng suy nhược có thể gặp trong bệnh suy nhược thần kinh và một sốbệnh loạn thần; hội chứng trầm cảm có thể gặp trong trạng thái trầm cảm,bệnh loạn thần hung trầm cảm; hội chứng tâm thần tự động là đặc trưng củabệnh tâm thần phân liệt Trong tâm bệnh học hầu như không có các dấu hiệu,triệu chứng và hội chứng đặc hiệu

Khi dùng một biện pháp tác động đến hội chứng (như thuốc hướngthần, liệu pháp tâm lý) thì toàn bộ các triệu chứng của hội chứng đó đều biếnmất Ví dụ: cho bệnh nhân trầm cảm dùng thuốc chống trầm cảm nhưamitriptylin thì có thể làm tan biến tất cả các triệu chứng của hội chứng trầm

cảm như buồn, thiểu lực, mất ngủ, cảm nghĩ tự ti, chán ăn Điều đó chứng tỏrằng hội chứng có cơ chế bệnh sinh duy nhất, tuy nhiên cơ chế này hiện naynhiều khi chưa xác định được.

Rối loạn là từ ngữ chỉ chung các biểu hiện bất thường hay bệnh lý vềcác mặt giải phẫu, mô học, sinh lý, sinh hoá, tâm bệnh lý, bệnh lý nói chung

Bệnh là tập hợp các biểu hiện bệnh (thường gọi là bệnh cảnh lâmsàng) có các đặc điểm chung về khởi phát, tiến triển, tiên lượng, nhất là cóbệnh căn và bệnh sinh có thể xác định được Hầu hết các bệnh tâm thần chođến hiện nay đều không phát hiện được bệnh căn và bệnh sinh nên trong cácbảng phân loại bệnh mới đây đều chỉ dùng từ rối loạn không dùng từ bệnh

2.1.2 Ý nghĩa của các dấu hiệu lâm sàng, các triệu chứng và hội chứng

Khám xét và phát hiện các dấu hiệu cũng như các triệu chứng có ýnghĩa rất quan trọng trong tâm lý học lâm sàng và tâm bệnh học, giúp nhậnđịnh mức độ bình thường, bất thường hay bệnh lý

Cách đánh giá triệu chứng ở trẻ em

Khác với người lớn, đánh giá bình thường và bất thường ở trẻ

em bao giờ cũng phải tính đến độ tuổi phát triển Một hành vi xảy ra

ở tuổi bé là không bất thường, nhưng ở tuổi lớn hơn lại là bấtthường Ví dụ:

Hành vi Không bất thường ở

độ tuổi Bất thường ở độ tuổi

Các triệu chứng tâm bệnh ít mang tính đặc hiệu bệnh lý và thường cónhiều ý nghĩa; Ví dụ: triệu chứng đau đầu có thể gặp ở người lành mạnh vềtâm lý, cũng có thể gặp ở người bệnh tâm căn, cả ở người loạn thần cũng