COPD Và Bệnh Tim Mạch Bệnh Mạch Vành

Do có một tỷ lệ hai bệnh lý này cùng tồn tại trên một BN và việc chẩn đoán triệu chứng lâm sàngđôi khi không chắc chắn nên các nhà lâm sàng khi điều trị BN COPD nên ít nhiều quan tâm đến

COPD và BỆNH TIM MẠCH: BỆNH MẠCH VÀNH

Bs Nguyễn Thanh Hiền

DÀN BÀI

THÔNG ĐIỆP CHÍNH

CHẨN ĐÓAN VÀ ĐIỀU TRỊ BMV OĐ VÀ NMCT

TIẾP CẬN CHUNG ĐIỀU TRỊ BMV/COPD VÀ

ĐT COPD/BMVĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN BMV/BN COPDẢNH HƯỞNG CỦA COPD LÊN BMV

 Hiện diện bệnh kết hợp không làm thay đổi

ĐT COPD và bệnh kết hợp cũng phải được

ĐT như BN không có COPD

và loạn nhịp.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD: ĐIỀU TRỊ BỆNH KẾT HỢP

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Cơ chế YTNC chung : Thuốc lá, tuổi

5 Yếu tố viêm  Thúc đẩy nhanh XVĐM vành 

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

COPD : MỘT YTNC TIM MẠCH

Curkendall.S.M et al:Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease Ann epidemiol 2006; 16: 63- 70.

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructuve pulmonary disease 2006.

Holguin.F et al: Comorbidity and mortality in COPD Related Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001 Chest 2005; 128:

2005-2011.

Cần phát triển chiến lược tầm soát và giảm nguy cơ TM kết hợp với COPD

Đợt cấp COPD làm tăng nguy cơ nhồi máu

cơ tim và đột quị

bệnh, cũng như làm tăng hệ thống viêm, nhưng nguy cơ của

Thiện Sức Khỏe trong vòng 2 năm Giai đoạn nặng lên của

trị bằng corticoid đường uống > 20 mg/ngày và/hoặc thuốc

một cách tương đối so với nguy cơ nền tảng của BN và bằng phương pháp tiếp cận hàng loạt trường hợp tự kiểm soát.

 Kết quả: Chúng tôi xác định được 524 trường hợp nhồi máu cơ tim

trong 426 BN và 633 trường hợp đột quị trong 482 BN Tỷ lệ mắc củanhồi máu cơ tim và đột quị lần lượt là 1.1% và 1.4%//100 BN/năm Sauđợt tiến triển nặng lên (được định nghĩa là BN có sử dụng cả corticoid

và kháng sinh), nguy cơ nhồi máu cơ tim trong vòng 1 đến 5 ngày tănglên 2.27 lần ( độ tin cậy 95%, 1.1 – 4.7, p = 0.3) Nguy cơ tương đối nàygiảm dần theo thời gian và không có sự khác biệt có ý nghĩa so vớinguy cơ nhồi máu cơ tim nền tảng ở bất kỳ khoảng thời gian nào khácsau đợt tiến triển nặng Một trong 2513 trường hợp đợt cấp COPD bịnhồi máu cơ tim trong vòng 1 đến 5 ngày Nguy cơ đột quị trong vòng 1đến 49 ngày tăng lên 1.26 lần ( độ tin cậy 95%, 1.0 – 1.6, p = 0.05) sauđợt cấp

 Kết luận: Kết quả này cho thấy rằng đợt tiến triển nặng lên của COPD làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quị Điều này có thể gợi ý cho việc điều trị cho cả COPD ổn định và đợt tiến triển nặng lên.

Đợt cấp COPD làm tăng nguy cơ nhồi máu

cơ tim và đột quị

ẢNH HƯỞNG CỦA COPD LÊN BMV

ẢNH HƯỞNG CỦA COPD LÊN BMV

Đánh giá và chẩn đoán bệnh mạch vành ở

BN COPD

 Các triệu chứng khó thở và căng tức ngực thường gặp ở cả bệnh mạchvành và COPD Ở BN đã được chẩn đoán COPD từ trước, khi triệu chứngkhó thở và căng tức ngực không kiểm soát được cần nghĩ đến COPDkháng trị hoặc có kết hợp với bệnh mạch vành Do có một tỷ lệ hai bệnh

lý này cùng tồn tại trên một BN và việc chẩn đoán triệu chứng lâm sàngđôi khi không chắc chắn nên các nhà lâm sàng khi điều trị BN COPD nên

ít nhiều quan tâm đến việc bổ sung thêm các cận lâm sàng để chẩnđoán xác định bệnh mạch vành

 Thông thường, chúng tôi chỉ định điện tâm đồ và siêu âm tim gắng sứcbằng Dobutamin vì do tình trạng hạn chế gắng sức gây cản trở thực hiệntrắc nghiệm gắng sức bằng vận động Tình trạng co thắt phế quản của

BN COPD thường là một chống chỉ định cho trắc nghiệm xạ hình tướimáu cơ tim

Gold 2016

 ECHO TIM: Chất lượng hình ảnh kém

 M SC ≥ 64 lát cắt, MRI tim, xạ hình tim

 Chụp mạch vành

ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH Ở BN COPD

Điều trị:COPD và bệnh mach vành

Điều trị bệnh mạch vành ở BN COPD: bệnh mạch vành nên

được điều trị theo hướng dẫn điều trị bệnh mạch vành hiện

mạch vành ở BN COPD cần được điều trị khác biệt Có một tỷ

lệ đáng kể bệnh nhân bệnh mạch vành được chỉ định điều trị bằng thuốc ức chế bêta , hoặc cơn đau thắt ngực hoặc sau nhồi máu cơ tim Điều trị bằng thuốc ức chế bêta 1 có chọn lọc cho thấy là an toàn tuy nhiên điều này chỉ được chứng

chỉ định điều trị bệnh mạch vành lớn hơn so với nguy cơ tiềm

nặng.

Điều trị: COPD và bệnh mạch vành

Điều trị COPD/ BN bệnh mạch vành: COPD nên được điều

trị giống như thường lệ vì không có một bằng chứng nào cho thấy rằng BN COPD cần được điều trị khác biệt khi có phối hợp bệnh mạch vành Kết luận này dựa trên bằng chứng từ những nghiên cứu lớn dài hạn ở BN COPD, nhưng không có

lưu ý tránh dùng thuốc ức chế bêta liều cao ở BN COPD.

 Có thể dùng chẹn Beta: bisoprolol, metoprolol , nebivolol

 Thuốc ức chế kênh calcium: lựa chọn thay thế or dùng phối hợp

 Ivabradine nếu:

 NHỊP XOANG VÀ TẦN SỐ TIM > 70 lần/ph

ĐIỀU TRỊ: BỆNH MẠCH VÀNH

VAI TRÒ IVABRADINE

Kim Fox et al: Relationship between in Ivabradine treatment and cardiovascular outcome in Pts with stable CAD and LV systolic dysfunction with limitng angina: a subgroup analysis of the randomized controlled BEAUTIFUL

trial EHJ 31/08/2009 Doi: 10.1093/eurheartj/ehp358.

Có thể sd ivabradine cho Bn BMV ổn định, TS tim lúc nghỉ >70

lần/ph không dung nạp or chống chỉ định BB

 PCI: An toàn trên Bn COPD

 CABG:

 KHÔNG áp dụng BN COPD nặng và bệnh MV ( Tăng TV )

 tỉ lệ tử vong sau mổ ở nhóm COPD nhẹ và trung bình tương tựnhóm không bị COPD

 BN phẫu thuật :

 Điều trị nội khoa tối ưu trước ( Đánh giá CN hô hấp )

 Cn thiệp tối ưu lên chức năng hô hấp sau mổ

 Theo dõi sát nhịp tim và can thiệp kịp thời

 Sử dụng PT xâm lấn tối thiều

Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548.

Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD Up todate 2015

.

ĐIỀU TRỊ CHUNG: BỆNH MẠCH VÀNH

ESC 2013

GUIDELINE ĐIỀU TRỊ BMV ỔN ĐỊNH

GUIDELINE ĐIỀU TRỊ ĐTN ỔN ĐỊNH

 Khi cần giãn PQ tác dụng kéo dài, nên bắt đầu

bằng thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (

ipratropium, tiotropium ).

 Phối hợp corticoid cộng với kích thích beta 2 tác dụng dài dạng hít nếu kháng cholinergic đơn

độc không hiệu quả

 Theophyllin là thuốc hàng 3 và không được sử

dụng ở BN hẹp MV có ý nghĩa trừ khi tất cả các

thuốc giãn PQ không hiệu quả hay chống chỉ

định

Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548.

Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD Up todate 2016

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: SLB VÀ PHÂN LOẠI

Braunwald’s Heart diseade 2015.

XÁC ĐỊNHCHẨN ĐOÁN

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NMCT TYPE 1 VÀ 2

ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (đặc biệt Troponin ) ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99 URL cùng với một trong các biểu hiện sau:

* Triệu chứng TMCTCB ( CĐTN…)

* Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T mới,

LBBB mới xuất hiện )

* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG

* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn

sống hơạc RL vận động vùng mới

* Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch hoặc tử thiết

Tăng troponin, đau ngực và thay đổi động học trên ECG thường gặp ở các

BN nhập viện vì đợt tiến triển nặng lên của COPD Nhìn chung, cứ 12 BNCOPD lại có 1 BN bị nhồi máu cơ tim Nhưng liệu những BN này sẽ đượchưởng lợi từ việc tầm soát thêm bệnh lý tim nữa hay không thì vẫn chưarõ

NGĂN NGỪA THỨ PHÁT VÀ ĐT LÂU DÀI

 Các biện pháp khác: tiêm phòng, chống LN, ICD,

ĐT suy tim, tập luyện, trở lại cuộc sống…

The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930.

HƯỚNG DẪN MỚI Sử dụng BB/bn COPD

COPD là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong tại Mỹ và thường phối hợpvới một hay nhiều bệnh lý khác Trong khi đã có những bằng chứng thuốc ứcchế bêta giúp cải thiện tỷ lệ bệnh lý và tử vong khi sử dụng nó trong một sốbệnh lý tim mạch, nhưng số liệu ghi nhận được cho thấy rằng các nhà lâmsàng thường không thích kê toa thuốc này cho BN có COPD kèm theo vì liênquan đến vấn đề co thắt phế quản, mặc dù bằng chứng cho thấy nhóm BNnày dung nạp thuốc rất tốt Hướng dẫn điều trị COPD cũng phù hợp vớinhóm BN có bệnh lý tim mạch phối hợp và ủng hộ vai trò của thuốc ức chếbêta trong điều trị một số bệnh lý tim mạch đặc biệt ngay cả trong bệnhcảnh COPD ở mức độ nặng Việc tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị này cóthể giúp giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh lý và tử vong trong nhóm BN COPD Hơn nữa,các điều trị hiện hành của COPD thường có liên quan đến tình trạng gia tăngcác biến cố tim mạch Cần có thêm nghiên cứu để làm sáng tỏ và hướng dẫntrong điều trị các BN COPD

Ức chế bêta và COPD: Hạn chế dùng có phải là

thích hợp?

Bảng Hướng dẫn sử dụng ức chế bêta trong bệnh mạch vành và COPD

The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930.

HƯỚNG DẪN MỚI Sử dụng BB/bn COPD

Ức chế bêta và COPD: Hạn chế dùng có phải là

Giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong trong suy tim tâm thu

Sử dụng cho BN suy tim tâm thu theo khả năng dung nạp của BN

Rung nhĩ Kiểm soát đáp ứng thất Duy trì nhịp xoang Có thể sử dụng ức chế bêta, ức chế canci, or digoxin

Tăng huyết

áp

Có khả năng nguy cơ đột quỵ, không có hiệu quả trên nguy cơ NMCT

Không còn là thuốc ưu tiên sử dụng

Thuốc ưu tiên sử dụng (vd: lợi tiểu, ức chế canci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể) trước khi sử dụng ức chê bêta.

 COPD đang dung phun khí dung để điều trị co thắt phế quản: ngưng BB.

 COPD và suy tim ổn định, chỉ dùng MDI để ĐT duy trì: bắt đầu BB.

Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic

Heart Failure JACC 2007; 49: 171-180.

Salpeter.S.R et al: Cardiovascular effects of β-agonists in patients with asthma and COPD: meta- analysis Chest 2004; 125: 2309-2321.

ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ: Sử dụng BB

 Lưu ý khi dùng chẹn beta

 COPD là an toàn trên BN COPD

 CABG nên thận trọng ở bN COPD nặng

XIN CHÂN THÀNH CẢM

ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

Chân thành cám ơn quý thầy cơ

và đồng nghiệp

Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic

Heart Failure JACC 2007; 49: 171-180.

Salpeter.S.R et al: Cardiovascular effects of β-agonists in patients with asthma and COPD: meta- analysis Chest 2004; 125: 2309-2321.

ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ: Sử dụng BB

 Nguyên tắc:

 Tối ưu tình trạng đổ đầy TP

 Hạn chế tối đa ảnh hưởng ngoại biên của suy tim phải

 Điều trị oxy liệu pháp : Rất quan trọng

 Chỉ định thởû oxy liên tục kéo dài:

 PaO2 ≤ 55mmHg or SaO2 ≤ 88% khi nghỉ

 PaO2: 56-59 mmHg or SaO2 89% kèm bằng chứng suy tim phải, tăng HC ( Hct > 56% )

 PaO2 > 60mmHg or SaO2 > 90% kèm bệnh MV ý nghĩahay TMCBCT cấp tính

Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548.

Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD Up todate 2015 Hosenpud.JD, Greenberg.BH: Right heart failure In Congestive HF 3th 2007; p: 373-394

ĐIỀU TRỊ:

TĂNG ÁP PHỔI- SUY TIM PHẢI

5 Bệnh mạch vành: vai trò

statin

Yvette.RM et al: Effect of statin therapy on mortality in Pts with PAD and comparison of

those with venus without associated COPD Am J Cardiol 2008; 102: 192-196.

5 Bệnh mạch vành: vai trò statin

Yvette.RM et al: Effect of statin therapy on mortality in Pts with PAD and comparison of

those with venus without associated COPD Am J Cardiol 2008; 102: 192-196.