Tâm Lý Và Sức Khỏe

Điển hình là những cahystêri: liệt tay, liệt chân, nhưng triệu chứng không thật ăn khớp với một khuvực nhất định, liên quan rõ rệt đến một dây thần kinh, một trung khu nào, tiếntriển bất

TÂM LÝ VÀ SỨC KHỎE

TÂM LÝ VÀ SỨC KHỎE

ĐẶNG PHƯƠNG KIỆT Chủ biên

LỜI GIỚI THIỆU

Y HỌC NHÂN VĂN (La medecine humaniste) là một xu thế tất yếu của

Y học thế giới trước thềm thiên niên kỷ thứ ba

Cái lõi của YHNV là phương pháp tiếp cận SINH - TÂM Lý - XÃ HỘI(Biopsychosocial approach) trong thực hành chẩn đoán, điều trị, chăm sócngười bệnh cũng như dự phòng:

Ở Việt Nam, trong những điều kiện hạn chế của lịch sử, những kiếnthức phổ thông về tâm lý học chưa được phổ biến rộng rãi trong nhân dâncũng như khoa Tâm lý học chưa có vị trí xứng đáng trong hệ thống đào tạongành Y khoa

Nhằm góp phần bổ sung vào sự bất cập này, cuốn sách "TÂM LÝ VÀSỨC KHỎE" được ra mắt bạn đọc, chủ biên là Giáo sư Đặng Phương Kiệt,một thầy thuốc nhi khoa quen biết đồng thời là một nhà tư vấn tâm lý lâmsàng

Cuốn sách này có thể giúp ích cho các bạn đọc, trước hết là các bác sỹthực hành, các cán sự điều dưỡng đang phục vụ tại các cơ sở Y tế nhà nước

và tư nhân, và nhất là các giảng viên, học viên, sinh viên đang được đào tạotại các trường Y khoa (đại học và cao đẳng) Những bạn đọc (không phảichuyên ngành Y), cũng có thể tìm thấy trong cuốn sách những kiến thức bổích và thiết thực trong lĩnh vực TÂM LÝ VÀ SỨC KHỎE

Chương trình hợp tác giữa Việt Nam và Canada "đào tạo nhân viênchăm sóc sức khỏe ban đầu" hân hạnh góp một phần tài trợ cho việc xuất bảntài liệu này, xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc

GS TS TRẦN LAN GIỄN Đại học Memorial Newfoundland, Canada Chủ nhiệm đề án quốc tế 098/OS 47074 - 167

Phần 1 KHÁI NIỆM VỀ TÂM LÝ VÀ Y HỌC

Trong tập san nghiên cứu khoa học của trường đại học y khoa Huế1/1990, bác sĩ Hoàng Trọng Ch nêu lên những điểm mà các công trìnhnghiên cứu từ nhiều nước đã đạt được:

- Khái niệm bảo vệ tế bào với hàng rào niêm mạc là sự toàn vẹn phụthuộc vào sự bài tiết ra prostaglandines nội sinh

- Sự trào nước dịch mật - tá tràng - dạ dày, sự khuếch ngược ionHydrogen

- Vai trò của vi khuẩn Campylobacter pylori trong bệnh sinh viêm dạ dàymãn tính

- Sự xuất hiện của nhiều loại thuốc với những đặc tính dược lý phứctạp đòi hỏi thầy thuốc phải lựa chọn cho thích hợp với từng trường hợp

Và thông qua thực tiễn nhiều ca, bác sĩ Ch kết luận: "Đã đến lúc việcđiều trị những bệnh lý mãn tính của dạ dày không còn dựa vào cảm tính cánhân để chọn thuốc này hay thuốc khác; sự lựa chọn này phải dựa vàonhững dữ kiện sinh lý bệnh đầy đủ, vào thực tế lâm sàng từng trường hợp,vào những loại thuốc mà đặc tính dược lý đã được xác định"

Chữa loét dạ dày mà không nắm được những kiến thức bệnh lý nói trên

có thể gọi là lạc hậu

Sau khi xem xét mọi mặt sinh bệnh lý kể trên, bác sĩ phụ trách em họcsinh bị loét dạ dày thấy vẫn chưa đủ Loét dạ dày thường được xếp vào cácbệnh "tâm thể" tức là yếu tố tâm lý đóng một vai trò quan trọng bên cạnhnhững yếu tố sinh lý Tìm hiểu mọi mặt về sinh hóa, về phi lâm sàng vớinhững phương tiện hiện đại nhất, sử dụng những vị thuốc mới nhất vẫn chưađủ

2 Cần khám hỏi, điều tra thêm về mặt tâm lý xã hội

Hỏi ra, biết là một học sinh một lớp chuyên toán; thực chất là một họcsinh giỏi trong một lớp bình thường, nhưng không có năng khiếu toán đặcbiệt, cho vào một lớp chuyên toán, tập hợp những học sinh có năng khiếuthực sự, lại đuối sức, phải có những buổi học thêm, tối cũng thuê thầy dạyngoại ngữ Để đuổi kịp các bạn cùng lớp, đáp ứng đòi hỏi của bố mẹ, cậu họcsinh kia suốt ngày vùi đầu chỉ biết học, học không còn giờ phút nào chơi nữa

Phải chăng, cách chữa tối ưu là tìm cho ra loại thuốc nào thích hợpnhất, cho uống theo một công thức hợp lý nhất, kết hợp thuốc bảo vệ niêmmạc với kháng sinh mà vẫn tiếp tục chế độ học hành như cũ? Bố mẹ vẫn tiếptục đòi hỏi ở con những cố gắng quá sức con thì vẫn đáp ứng kỳ vọng của bố

mẹ Hay là làm sao thuyết phục được bố mẹ, trên cơ sở xác định rõ ràng khảnăng của đứa con, đánh giá chính xác trí lực của em học sinh, để cho conlàm một học sinh giỏi ở một lớp bình thường, còn hơn là một học sinh đuốisức trong một lớp chuyên toán?

Phải chăng sự phát hiện vi khuẩn gây loét và cách chữa sẽ miễn chobác sĩ không cần quan tâm đến tâm lý em học sinh kia? Không cần thuyếtphục ông bố đừng ép buộc con học quá sức mình? Cắt hết các cơn đau dạdày là thầy thuốc đã làm hết nhiệm vụ sau khi chữa được lên cơn đau?

3 Cũng có thể nói, người thầy thuốc nếu chỉ biết nắm thật vững nhữngyếu tố sinh bệnh lý, dược lý, không hề nghĩ đến những yếu tố tâm lý xã hội

cũng là lạc hậu, vì đã bỏ qua những yếu tố quan trọng giúp cho việc chămchữa một cách tối ưu.

Những tiến bộ kỳ diệu của vật lý, hóa học, toán học, những máy móctinh xảo, những biện pháp sinh hóa hết sức nhạy bén đã giúp y học đi sâuvào những cơ chế sinh bệnh lý đến tầm tế bào và phân tử, tạo ra nhữngphương tiện chăm chữa có hiệu lực cao Tính kỹ thuật trong y học ngày càngcao, đuổi cho kịp mọi tiến bộ kỹ thuật không phải dễ Nhưng dù có biết mọimặt về sinh lý vẫn chưa thể nắm vững hết đặc tính của từng con người

Hướng tiến bộ thứ hai của y học ngày nay là mở rộng tầm nhìn, lâmsàng, phi lâm sàng, chẩn đoán, chăm chữa, phòng ngừa ra ngoài phạm vi cơthể, tìm hiểu và tác động lên nhiều mặt trong cuộc sống con người Đi sâuvào mặt sinh lý, đồng thời cũng phải khám nghiệm, điều tra kỹ về mặt tâm lý

xã hội Chỉ có máy móc, thì vẫn chỉ là một nền y học què quặt, tức là dẫn đếnnhững cách chăm chữa, những chủ trương phòng ngừa có thể thiếu sót thậmchí sai lầm, nhiều khi nghiêm trọng

4 Tìm hiểu con người cần nhìn về ba mặt:

- Con người là một sinh vật, đấy là mặt sinh lý, xin dùng ký hiệu (S)

- Con người là tổng hoà các mối quan hệ xã hội, thành phần, vị trí, vaitrò trong xã hội quyết định nhiều đặc điểm; xin dùng ký hiệu (X)

- Ở mỗi con người đều có một cái "tâm", với những cơ cấu và cơ chếhoạt động nhất định; ký hiệu (T)

Ba yếu tố này tác động lẫn nhau, khó mà bảo mặt nào là quyết định vàquan trọng nhất

Lấy thí dụ một em bé chưa biết đi, thì trăm sự đều phải nhờ vào ngườilớn; khi biết đi đã tự mình phần nào làm một số việc, tức là quan hệ xã hội đãthay đổi, và từ đó cũng nảy sinh ra ý muốn tự lập, tức là tâm lý đã thay đổi.Lấy thí dụ một người về già, sức yếu đi, phải về hưu; quan hệ xã hội thay đổirất lớn, nên tâm lý một cán bộ về hưu khác toàn khi còn đương chức Mà tâm

lý này cũng ảnh hưởng đến sức khỏe

Nên tìm hiểu con người một cách toàn diện với ba mặt (S), (X), (T).Không thể nói mặt nào là chủ yếu hơn mặt nào, cũng như bảo "xét đến cùng"thì yếu tố sinh vật hay xã hội hay tâm lý là quyết định Làm khoa học khôngthể sa lầy vào những cuộc tranh luận quan điểm chung chung như vậy Trongmỗi trường hợp cụ thể, cần có một loạt biện pháp cụ thể để phân tích cả bamặt sinh vật, xã hội, tâm lý rồi từ những tư liệu cụ thể ấy, xác định vai trò củatừng yếu tố quan trọng đến mức nào Và từ đó xác định vận dụng những biệnpháp kể cả phẫu thuật chẳng hạn phải được tiến hành cấp cứu, không nói gìđến vấn đề xã hội hay tâm lý Nói đúng hơn, chưa nói đến chứ không phảikhông nói đến Mổ xong rồi, vào giai đoạn phục hồi sức khỏe lại phải đặt vấn

đề có nên trở lại với nghề nghiệp cũ hay phải thay đổi cơ quan xí nghiệp? Màđây lại thuộc lãnh vực tâm lý xã hôi

Làm nghề thầy thuốc, dạy học, lãnh đạo, tổ chức, tôn giáo tức là tìmcách tác động trực tiếp lên những con người, đều cần có cách nhìn toàn diện.Bằng không chỉ nhấn mạnh về một mặt nào đó như sức khỏe thể chất, haythành phần xã hội, hay tình hình đạo đức là nhìn phiến diện, rút gọn tổng thểphức hợp chỉ còn một mặt, làm như vậy không thể tránh những sai lầm nhiềukhi đáng tiếc

5 Khi chữa bệnh hay đề xuất một chủ trương y tế, nên nghĩ đến cả bamặt Có khi tác động lên mặt (S) là chủ yếu, không cần hoặc chưa cần để ýđến hai mặt (X) và (T), nhưng trong trường hợp hay trong giai đoạn khác lạiphải tác động đến cả ba mặt một lúc Thí dụ: một ca loét dạ dày bị thủng, phải

mổ cấp cứu lúc ấy bảo đảm mọi điều kiện (S) - gây mê hồi sức vô trùng, hậuphẫu - là chủ yếu: nhưng khi giai đoạn cấp cứu, điều trị khẩn trương đã qua,khoảng 10 - 15 ngày sau khi mổ, cần chú ý đến (X) và (T) Bệnh nhân này cóthể vì hoàn cảnh làm việc không phù hợp, thường mâu thuẫn với nhữngngười cùng làm, ra viện cần tìm cách thay đổi cơ quan, xí nghiệp, hoặc tổcông tác, hoặc phải dàn xếp nội bộ gia đình gặp căng thẳng; hoặc trong tâmtrí đã hình thành những ý nghĩ định kiến, những nếp phản ứng bất thường,cần được giúp đỡ để giải toả những cơ cấu tâm lý ấy

Thí dụ khi đưa ra những chương trình tiêm chủng, ngoài những yếu tố

kỹ thuật, vắcxin, phương tiện, đào tạo cán bộ về kỹ thuật, còn cần hiểu tìnhhình xã hội và tâm lý của dân cư trong địa phương, nếu không biết trước các

bà mẹ suy nghĩ gì về những yếu tố tâm lý xã hội ấy, kết quả sẽ rất hạn chế,phí công, phí của

6 Tóm lại, người thầy thuốc và cán bộ y tế nói chung cần:

- Tìm hiểu không chỉ những ca bệnh, mà những người bệnh

- Tìm hiểu người bệnh đang mong ước gì, chờ đợi gì ở thầy thuốc và tổchức y tế xã hội giúp đỡ họ như thế nào? Trong cuộc sống đang vấp vápnhững gì, có những nỗi "khổ tâm" nào?

Thầy thuốc và cán bộ y tế có nhiệm vụ góp phần với gia đình, lãnh đạo

cơ quan xí nghiệp và xã hội tạo điều kiện tối ưu cho cuộc sống của ngườibệnh, chứ không đơn giản kê đơn hay làm phẫu thuật, rồi xem là hết bổnphận

- Đặc biệt trong những bệnh mãn tính có chiều hướng ngày càng nhiều,thì người bệnh không chỉ tìm thuốc men mà tìm một chỗ dựa tinh thần Thầythuốc không chỉ tác động bằng thuốc men và bằng kỹ thuật, mà tác động với

cả con người của mình: mỗi lời nói, mỗi cử chỉ của thầy thuốc đều tác độngsâu sắc tới tâm lý người bệnh Ngược lại bệnh nhân cũng tác động lên tâm lýcủa người thầy thuốc, nhiều khi gây ra những phản ứng bất lợi Thầy thuốc và

y tá cần tự hiểu lấy mình để tránh những phản ứng bất lợi ấy

- Tổ chức và những quy định trong các bệnh viện, cơ sở y tế, tác phongcủa cán bộ nhân viên đều tác động đến tâm lý người bệnh: thường phải kiểmtra để xem có phù hợp với tâm trạng các bệnh nhân hay không

- Y học ngày càng chuyên sâu, mỗi thầy thuốc dường như chỉ thấy mộtkhía cạnh mà dường như quên mất toàn bộ con người; bệnh nhân đượcchuyển từ cơ sở xét nghiệm này sang cơ sở xét nghiệm khác một cách "vôtình", thiếu tình người; điều này giải thích sự thất bại của nhiều bệnh viện hiệnđại, không cạnh tranh được với người "lang vườn", kỹ thuật kém hơn, nhưng

ân cần với người bệnh hơn Gặp những ca mắc bệnh tâm thần rõ rệt, hay cấpcứu - thầy thuốc phải nhận ra để gửi đến những cơ sở chuyên trách.

Tâm lý phải trở thành một trong những khoa học cơ bản của y khoa

7 Để tìm hiểu con người, cần nghiên cứu nhiều mặt: a) Những nhu cầu

cơ bản về sinh lý: ăn uống, không khí, vận động, tính dục, về giao tiếp vớingười khác

Về bộc lộ ý nghĩ tình cảm của bản thân

Về tự khẳng định vị trí và vai trò của mình

Về sự hoà nhập vào những cộng đồng xã hội

b) Những hoạt động cơ bản: lao động, học tập, vui chơi

c) Xuất xứ và sinh sống trong môi trường tự nhiên nào

d) Xuất xứ và sinh sống trong môi trường xã hội nào: thành phần giaicấp, dân tộc, tôn giáo, quan hệ quốc tế; những sự di chuyển môi trường Giađình, nơi cư trú, nơi làm việc, nhà trường

e) Tuổi tác, giới tính

Quá trình trưởng thành qua các lứa tuổi

g) Những cơ cấu và cơ chế tâm lý cơ bản

- Cảm giác - tri giác - nhận thức

- Tập luyện học tập - trí nhớ - thói quen, nếp sống

- Trí lực, biểu tượng, suy luận, học vấn

Tín ngưỡng, tôn giáo, đạo lý

- Khả năng thích nghi với biến động môi trường, biến cố cuộc sống

- Động cơ - cảm xúc - tình cảm

- Những rối nhiễu tâm lý và cơ chế các rối nhiễu ấy

Và dĩ nhiên trước đó, thầy thuốc đã đánh giá sức khỏe chung, thể tạngcon người rồi kết hợp với mọi thông tin về các mặt trên tổng hợp lại đánh giánhân cách tính tình của đương sự.

Về xã hội, thì hiểu được những cơ cấu và biến động lớn, nhận ranhững nhóm dân cư có nguy cơ, những tệ đoan xã bội (thuốc lá, rượu, matuý, phạm pháp), tác động của khủng hoảng kinh tế, thất nghiệp, khủng hoảngniềm tin Hiểu được những nét lớn về các môi trường lao động khác nhau,nhất là trong các ngành công nghiệp với kỹ thuật công nghiệp thường xuyênđổi mới

Tập làm quen với những phương pháp tư duy nhìn rõ nhiều mặt, nhiềumối liên quan biện chứng với nhau, với cách nhìn toàn diện, không đơn thuầnchỉ thấy một mặt, một dấu hiệu, một bệnh, một yếu tố nào đó

Làm quen với phương pháp theo dõi quá trình tiến triển của sự vật,không nhìn một cách tĩnh tại

Sẵn sàng đón chờ những sự kiện bất ngờ có thể phát hiện, những phátminh mới của khoa học, thường xuyên kiểm tra ý nghĩ với thực tiễn, không đểtình cảm, ước mong riêng chi phối

1.2 TÂM VÀ THỂ

1 Con người là một thể thống nhất, gồm cả thể (xác) và tâm, thể chất,tâm chất không tách rời, đó là quan điểm của các nền y học cổ truyền Nhưngvới sự phát triển của vật lý, cơ học và hóa học Từ thế kỷ 17, Tây y tập trungvào việc phân tích những yếu tố thể chất, xem như cơ thể là một chiếc máy,

có thể lý giải mọi hiện tượng bình thường hay bệnh lý với những yếu tố vậtchất

Quan điểm này mở ra một hướng nghiên cứu tìm tòi rất phong phú, vìmỗi tiến bộ về vật lý và hóa học, sinh học, toán học lại dẫn đến một phát minhtrong sinh lý học và y học, giúp lý giải các hiện tượng đến tầm tế bào và phân

tử Quan điểm ấy có tính duy vật, tính thực nghiệm, tính phân tích Đối vớicác hiện tượng tâm lý thường có hai thái độ:

- Hoặc xem là những hiện tượng phụ không đáng kể (épiphénomène),không cần quan tâm đến, những biến động thể chất như là những làn sóng,còn hiện tượng tâm lý chỉ là bèo bọt.

- Hoặc xem là hai hiện tượng, thể chất và tâm lý diễn biến song songkhông ảnh hưởng lẫn nhau (chủ nghĩa tâm thể song song: paralléismepsychophy- siologique) Kết quả cũng như trên, vì tìm ra manh mối vật chất là

có khả năng tác động lên sự vật, không cần tìm hiểu mặt tâm lý

Trong y học, cả hai cách suy nghĩ như trên đều dẫn đến kết luận là chỉtập trung tìm cho ra nguyên nhân thực thể, đó là chủ nghĩa thực thể(organicisme)

Cần nhắc lại, chính vì gạt ra một bên những hiện tượng tâm lý thường

là vô hình, trừu tượng mà sinh lý và y học trong mấy thế kỷ qua đã có nhữngtiến bộ vượt bực

2 Quan điểm ấy đi ngược lại với nhận xét thông thường là mỗi mộthiện tượng tâm lý, đặc biệt là những cảm xúc mạnh hay kéo dài tác động rõrệt đến tình trạng thể chất, và ngược lại Và nhất là, những thầy thuốc theo xuhướng này bao giờ cũng vấp phải những bệnh chứng mà không thể nào tìm

ra vết tích thể chất Trong trường hợp ấy, các thầy thuốc theo chủ nghĩa thựcthể thường có hai thái độ: Hoặc cho rằng đến lúc nào đó, với những phươngtiện tinh xảo hơn, sẽ tìm ra những thương tổn rõ rệt

- Hoặc xem thường những hiện tượng không giải thích được, bảo làbệnh "tưởng tượng", bệnh "chức năng" không bõ công chăm sóc đến, khôngchết ai" Trong y học xuất hiện từ névrose (neurosis), tức là bệnh của thầnkinh (nerfs); thần kinh ở đây không hiểu theo nghĩa giải phẫu là hệ thần kinhvới những tế bào nơron, những dây, và trung khu đã được nghiên cứu cụ thể,

từ thần kinh, đây là một khái niệm mơ hồ, chỉ một cái gì không rõ nét, khó xácđịnh

Névrose trở thành một cái "sọt" để chứa đựng mọi hiện tượng bệnh lýkhông có tổn thương thực thể: loạn nhịp tim, tức ngực, hen, liệt tay chân, cấm

khẩu nếu tìm không ra thương tổn thực thể, và xuất hiện hay biến đi mộtcách thất thường đều được gọi là névrose tim, hen kiểu névrose, liệt kiểunévrose và thầy thuốc không cần quan tâm đến Điển hình là những cahystêri: liệt tay, liệt chân, nhưng triệu chứng không thật ăn khớp với một khuvực nhất định, liên quan rõ rệt đến một dây thần kinh, một trung khu nào, tiếntriển bất thường, có thể trong chốc lát, do ám thị hay thôi miên, lành hẳn.

Trong một thời gian dài, các névrose trở thành mảnh đất hoang của yhọc chính thống; những con bệnh bị y khoa chính thống gạt ra tìm đủ cáchchạy chữa ở nơi khác, và việc tìm hiểu những bệnh chứng này do nhữngngười và trường phái không thạo các phương pháp khoa học thực nghiệmtiến hành, dẫn đến những luận điểm học thuyết nhiều khi mang tính tôn giáođạo lý hơn là khoa học

3 Trong y học chính thống (Tây y) cũng tách ra hẳn một loại bệnhchứng mà dân gian thường gọi là điên loạn; khác với nhiễu tâm, bệnh nhân

đã "mất trí", không thể nào có cuộc sống bình thường, phải cách ly và đưavào những bệnh viện riêng Chăm chữa những người ấy trở thành mộtchuyên khoa đặc biệt, khoa tâm thần Khoa này không giống như các chuyênkhoa khác, tim, tiêu hóa, phổi, xương nó đứng riêng ra, và những thầy thuốccác khoa khác xem đây là một lĩnh vực bí hiểm, không liên quan gì với y họcthông thường, không cần tìm hiểu đến Lúc cần thì chuyển hẳn cho các bạnđồng nghiệp chuyên trách (các bác sĩ tâm thần cũng được xem như là nhữngcon người đặc biệt) Đó là những chứng bệnh loạn tâm (psychoses)

Y học chính thống chia làm ba lãnh vực hầu như độc lập với nhau:

- Các loại bệnh chứng thực thể của các bộ phận trong cơ thể, do nhiềuchuyên khoa phụ trách, các chuyên khoa này hỗ trợ lẫn nhau

- Một chuyên khoa tâm thần đứng riêng ra, các chuyên khoa khác ít aiquan tâm đến

- Các chứng bệnh "vô tích sự", tức các névrose, đặt cho y học nhữngvấn đề rối ren, mà bệnh chẳng ra bệnh!

4 Sự tách biệt như trên bắt nguồn từ tình trạng thô sơ của y học vàtâm lý học, quan điểm thể và tâm tác động lẫn nhau được công nhận từ nghìnxưa không được chứng nghiệm qua những khâu phân tích, thể nghiệm cụthể, mà ngừng ở những nguyên lý chung chung, không giúp ích cho thực tiễnchăm chữa, không có những chứng minh chính xác Trong những năm vừaqua, phía y học cũng như phía tâm lý học đã có những tiến bộ đáng kể, tạođiều kiện, để hiểu rõ thêm mối quan hệ qua lại giữa tâm và thể, thông quahoạt động của thần kinh, đặc biệt của não.

Những chức năng của các bộ phận vỏ não, dưới vỏ, thân não nhờ cácphương pháp điện não, nhờ tìm ra những chất dẫn truyền thần kinh(neurotrans- metteurs), những tâm dược (médicaments psy- chotropes) vớinhững dược tính được xác định cụ thể, tất cả những hiểu biết ấy làm rõ thêmmối quan hệ tâm thể Làm cho y học có thể bao gồm được cả những tri thứcsinh lý và tâm lý thành một khoa học thống nhất về con người

Những phương pháp phân tích tâm lý, nhờ các test, nhờ phân tâm học,nhờ nhân chủng học, kết hợp với toán học thống kê làm chủ tâm lý học ngàycàng xích dần các khoa học thực nghiệm

Trên cơ sở ấy, y học ngày nay không chỉ khẳng định chung chung mốiquan hệ tâm - thể, mà tìm cách xác định trong mỗi bệnh chứng, mỗi ca bệnh,phần nào thuộc về thể chất, phần nào thuộc về tâm lý trong trường hợp nàocần tập trung tác động lên thể chất hay lên tâm lý

5 Tác động sinh lý của những cảm xúc làm chấn động hệ thần kinhthực vật và nội tiết đã được phân tích rõ: nhịp tim và thở nhanh lên, tănghuyết áp, dạ dày, ruột ngừng co bóp, tăng trưởng lực cơ, tăng độ đường tronghuyết, hiện tượng vận mạch, co thắt hoặc nở ra Đối chiếu với những phảnứng của những động vật khác, ví như lúc con mèo gặp con chó thù địch, thấy

rõ đây là những phản ứng sinh lý giúp cho cơ thể sẵn sàng đối phó, con vật

có khả năng hoặc chiến đấu, hoặc bỏ chạy (nói theo tiếng Anh, to fight or toflight), tức có những hoạt động dùng sức, vận dụng cơ bắp ở cường độ cao

Chiến đấu xong hoặc chạy thoát nguy cơ, các hoạt động sinh lý, timphổi, gan ruột trở lại bình thường sau một thời gian ngắn Con người, trongquá trình tiến hóa sinh vật, thừa kế kiểu phản ứng như vậy trong hoàn cảnhsinh sống trong rừng vào thời cổ xưa Nhưng trong những xã hội văn minh,những cảm xúc thường không xuất phát từ những tình huống đòi hỏi phảichiến đấu hay bỏ chạy, mà do nhiều nguyên nhân tâm lý xã hội gây ra,thường ít khi giải quyết bằng đấm đá hay chạy trốn, mà ngược lại rất nhiềukhi, bên trong thì sôi sục căm giận, mà bề ngoài vẫn phải "thơn thớt nói cười".Huyết áp tăng, mạch co thắt lại, trương lực cơ căng lên nhưng không dùngđến, phải nén lại Stress còn làm giảm sút sức miễn dịch, tạo điều kiện chonhiều vi khuẩn tấn công cơ thể.

Tình huống gây ra cảm xúc tuy đã qua rồi, song hậu quả sinh lý vẫnkéo dài một thời gian khá lâu mới ổn định lại được hoạt động của cơ thể

Không lạ gì, nếu cảm xúc quá mạnh, hoặc cứ liên tiếp chưa điều chỉnhhoạt động cơ thể sau một cảm xúc, thì một mối bực bội căm giận khác đã ậpđến, nếu tình trạng kéo dài, hoạt động của một bộ phận nào đó bị rối nhiễu:

cơ trơn ở thực quản và dạ dày co thắt lại, thì khó nuốt, "nghẹn ngào", có khinôn ra, ăn vào khó tiêu, ruột ngừng nhu động, dễ táo bón, mạch co thắt, huyết

áp lên, dễ nhức đầu, hay đau ngực, phế quản co thắt sinh cơn hen, rối nhiễutiết niệu gây đái dầm, rối nhiễu buồng trứng gây rối loạn kinh nguyệt Có thểnói, tuỳ địa tạng từng người, những mối cảm xúc quá mạnh hoặc kéo dài cóthể gây ra đủ loại chứng bệnh ở bộ phận này hay bộ phận khác

Trong trường hợp kéo dài thành mãn tính, thầy thuốc và bệnh nhânthường tập trung chăm chữa chứng bệnh thực thể, uống thuốc đau dạ dày,nhức đầu, táo bón, hen, chăm ngoài da, nôn, bỏ ăn, đau xương khớp, tạmthời làm dịu bớt cơn đau; nhưng rồi chứng bệnh lúc nào đó lại tái phát, làmcho bệnh nhân suốt đời không rời các vị thuốc, hết Tây sang Đông y, có khiphải dùng phẫu thuật (như cắt dạ dày) Đây là cách chữa đầu ngọn, nhằmvào thương tổn thực thể, chính là hậu quả chứ không phải nguyên nhân

6 Trong một số bệnh chứng, nhất thiết do những căn nguyên tâm lý xãhội: cuộc sống xã hội, những mối quan hệ phức tạp trong gia đình, xí nghiệp,

cơ quan, khu phố, làng xóm, trong nội bộ những đoàn thể, những cộng đồngtôn giáo hay tộc người, hoàn cảnh di cư, thay đổi nơi ăn chốn ở, lao độngcăng thẳng, công việc dồn dập, mâu thuẫn xung đột không được giải quyết,những biến cố như tai nạn, tang tóc, ly hôn, thất nghiệp , tất cả những biếnđộng đó trong cuộc sống xã hội đều ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe conngười

Nhưng cùng sống trong một hoàn cảnh xã hội, mà có người sinh bệnh,

có người không, có người sinh loét dạ dày, có người huyết áp tăng vì tìnhhuống hiện đại chỉ là căn nguyên khởi phát tác động lên một con người đãsống qua một tiền sử nhiều khi phức tạp, cuộc sống trước đó tạo ra nhữngtiền đề sinh lý và tâm lý, vốn bẩm sinh ở mỗi người một khác Những bệnhchứng thực thể hay những chấn thương tâm lý trước kia là những tiền căn,cộng với những hiện tượng khởi phát gây nên rối nhiễu mặt này hay mặtkhác Căn nguyên tâm lý gây ra rối nhiễu sinh lý, rối nhiễu sinh lý làm chocảm xúc kéo dài hay tăng lên, thành một vòng luẩn quẩn, bệnh chứng cứ lặp

đi lặp lại

7 Trong một số trường hợp, những tình huống gây ra cảm xúc dễ nhìnnhận, và bản thân chủ thể ý thức được; điều khó ở đây là nhiều khi, hoàncảnh khách quan quá khó khăn, như nghèo đói, thất nghiệp, chiến tranh, rốiloạn xã hội việc giải quyết vượt quá tầm tay của bệnh nhân và thầy thuốc.Nhưng dù sao nếu cả hai bên đều nhận thức được rõ rằng đâu là nguyênnhân chủ yếu, không sa lầy vào việc chỉ biết chăm chữa những triệu chứngthực thể, còn ý thức cải thiện phần nào những điều kiện sinh sống làm ăn,những cách ứng xử, thì kết hợp cả hai mặt, cải thiện phần nào dù là rất ít,điều kiện khách quan cùng với yếu tố chủ quan, tức nhận thức và cố gắngcủa bệnh nhân tự kiềm chế, rèn luyện, thì ít hay nhiều cũng có khả năng giảmnhẹ đau khổ Điều khó hiện nay là đa số thầy thuốc ít quan tâm đến nhữngyếu tố tâm lý xã hội, đẩy bệnh nhân vào con đường thuốc men; nhiều khi lại

hết xét nghiệm này đến xét nghiệm khác, vừa tốn kém, vừa tạo ra một tâm lý

lo hãi, nuôi dưỡng bệnh tật và có khi lại gây ra nhũng bệnh chứng trước kiakhông có Đó là những bệnh chứng nay được gọi là y sinh (iatrogène), tức do

y học gây ra

8 Khó hơn là những trường hợp trong đó căn nguyên tâm lý khôngđược chủ thể nhận ra, vì nằm trong vô thức: những cảm giác lo hãi, ấm ức,giận hờn, căm ghét từ trước kia, nhất là từ thời tấm bé, bị dồn nén vào vôthức nay gặp nhịp, nhân một tình huống nào đó biểu hiện thành một số bệnhchứng Ở đây hiện căn, khởi căn là phụ, tiền căn là chủ yếu; một cơ cấu tâm

lý chìm sâu trong vô thức đã hình thành, đây là một mặc cảm mà chính bệnhnhân cũng không nhận ra, cho nên dù có tác động lên tình huống hiện tại, lênhoàn cảnh khách quan vẫn không giải quyết Có giải toả được mặc cảm vôthức, tìm một lối thoát cho những cảm xúc bị dồn nén từ trước mới mongchữa lành bệnh

Bệnh chứng ở đây không còn thuộc loại rối nhiễu tâm thể đơn giản, màthực sự thành một névrose (từ này chúng tôi dịch là nhiễu tâm đối lập với loạntâm là psychose) Ở đây cần kết hợp chăm chữa bằng thuốc men với tâm lýtrị liệu pháp (x bài tâm pháp) Bệnh nhân trong những trường hợp nàythường "đánh lừa" một cách vô thức thầy thuốc, không nói đến những cănnguyên tâm lý mà chỉ quan tâm đến triệu chứng thực thể, chỉ biết có đau dạdày, còn trong cuộc sống thì xem như không có vấn đề gì phức tạp cả Sự lohãi xuất phát từ một nguyên nhân tâm lý được chuyển dịch sang một triệuchứng thực thể Một giám đốc lo hãi vì sợ mất chức hay bị một nhân viên phêphán tập trung ý nghĩ vào bệnh loét dạ dày hay cao huyết áp; một em nhỏphản ứng căm ghét bố mẹ nhưng không dám nhận ra như vậy, sinh ra nhứcđầu hay biếng ăn Bệnh tật giúp cho trốn tránh trách nhiệm, tạm gỡ ra nhữngmâu thuẫn không giải quyết được trong cuộc sống Bệnh chứng biểu hiệnnhững nỗi khổ tâm, chứ không do vi trùng hay một chất độc nào gây ra Đằngsau mỗi triệu chứng thực thể, đau đầu, hen, nhức xương, uể oải, đau ngực,sau khi khám lâm sàng và xét nghiệm kỹ lưỡng, nếu không thấy rõ một

thương tổn nào, và cả những khi tìm ra một nguyên nhân thực thể, như dịứng trong hen suyễn, cũng không loại trừ có một căn nguyên chính hay phụnào về mặt tâm lý Khám nghiệm lâm sàng không ngừng lại trong phạm vithực thể, cần mở rộng sang phạm vi tâm lý xã hội.

Ngay trong những trường hợp rõ ràng là thực thể, như một tai nạn xe

cộ hay trong khi làm việc với máy móc, nếu người lái xe hay công nhân ấy màgặp tai nạn lặp lại vài lần, cần tìm cho ra một căn nguyên tâm lý nào đóthường tạo ra những tình huống gây tai nạn, và trong việc chăm chữa nhằmgiải trừ căn nguyên tâm lý ấy

9 Nếu tâm thể nói chung là mối liên quan giữa thể và tâm, thì đâu cũnggặp tâm thể cả; một khái niệm chung chung như vậy không có giá trị khoahọc Phải khoanh lại thành một lãnh vực có ranh giới được xác định Muốngọi một bệnh chứng là tâm thể, ít nhất cũng phải có mấy tiêu chuẩn:

- Một hay nhiều căn nguyên tâm lý đóng vai trò hiện căn hay khởi căn

- Bệnh nhân có một kiểu nhân cách riêng, như loét dạ dày, bệnh henthường đi đôi với một cá tính đặc biệt Điều tra kỹ thường tìm ra những tiềncăn tâm lý xã hội

Dùng tâm pháp có tác dụng rõ ràng Cũng cần thấy là trong nhiềutrường hợp, việc uống thuốc hay tập thể dục tưởng như là tác động về mặtsinh lý, nhưng thực chất lại là tâm lý Chịu tập thể dục đều đặn một mình haytrong một nhóm nhiều khi làm cho tính tình thay đổi sâu sắc; còn thuốc mớibao giờ cũng có hiệu lực trong một thời gian, nhất là thuốc ấy mang tính xa lạ,

ở Mỹ, ở Pháp gửi về hay từ một ông thầy miền núi cho mà còn giữ bí mật giatruyền, hoặc gây một sốc tâm lý, như ăn giun, thạch sùng

Ở trẻ em rất dễ gặp những bệnh chứng tâm thể: phản ứng với mộtngười nào đó liền gây thực quản co thắt, ở người lớn chỉ làm cho khó nuốt,còn trẻ em thì nôn oẹ, thầy thuốc tìm cách thay đổi thức ăn, chế biến sữa bộtkhác đi là lạc hướng, chỉ cần hôm ấy không phải mẹ cho ăn mà người khác làhết nôn

Ở người lớn với nhiều tiền cần tạo ra một tiền sử phức tạp, với cuộcsống xã hội rối ren, thì căn nguyên tâm lý khó phát hiện và gỡ mối hơn Vớikinh nghiệm lâm sàng và một số trắc nghiệm tâm lý, theo dõi lâu dài cũng dễnhận ra một số bệnh chứng tâm thể thường gặp.

Nhưng cũng cần nhận rõ, trong một số trường hợp, những bệnh chứngmãn tính lại là phương thức tối ưu để giải toả những mâu thuẫn xung độttrong cuộc sống, khi bệnh nhân không đủ nghị lực để tự giác về nỗi khổ tâmcủa mình, bệnh kéo dài chuyển triệu chứng này sang chứng khác, dùng thuốcmen ngày này qua ngày khác trở thành một lối sống Thầy thuốc trở thànhmột chỗ dựa, trong hoàn cảnh này, thầy thuốc cần ý thức được về vai trò củamình, đừng quá tin vào tác dụng của thuốc men, vào những xét nghiệm hiệnđại, ám thị thêm cho bệnh nhân Nhưng cũng không thể xem thường bảo làbệnh tưởng tượng hoặc hắt hủi người bệnh

1.3 MÔI TRƯỜNG XÃ HỘI VÀ BỆNH LÝ

1 Từ sau những năm 50, giữa các nước có nền kinh tế xã hội pháttriển và các nước kém phát triển, thấy rõ sự khác biệt về tình hình sức khỏe

và bệnh lý: về mặt số lượng cũng như chất lượng Tỷ lệ bệnh tử vong chung

và đặc biệt ở trẻ em ở các nước kém phát triển cao hơn nhiều, ngược lại tuổithọ trung bình ở các nước phát triển lại cao hơn Hình loại bệnh lý cung rấtkhác nhau Ở các nước kém phát triển các bệnh do suy dinh dưỡng, nhiễmtrùng và có tính ôn dịch và ký sinh trùng vẫn hoành hành, còn ở các nướcphát triển thì xem như đã được thanh toán, chỉ còn những bệnh do vi rút chưa

có thuốc đặc trị như cúm hay viêm gan, và gần đây lại xuất hiện SIDA Điểmnổi bật nhất là phần lớn tử vong và bệnh tật ở các nước có nền công nghiệpcao tập trung vào những bệnh chứng sau: bệnh tim mạch, u ác tính, chấnthương do tai nạn và rối loạn tâm thần Ở các nước kém phát triển, ở cáctầng lớp xã hội có mức sống tương đối cao, cũng xuất hiện những chứngbệnh mãn tính trên, hình loại bệnh lý giống như ở các nước phát triển Như ởnước ta, trong các bệnh viện ngày càng có đông những bệnh nhân tim mạch,

ung thư, đái đường, suy nhược thần kinh; trái lại những bệnh như bê ri bê ri,thương hàn và sốt rét đều rất ít gặp ở những người sống ở thành phố lớn

Các loại bệnh mãn tính kể trên thường được gộp lại thành khái niệm

"bệnh văn minh" và các học giả ngành y khoa cũng như nhiều ngành khoahọc khác đề xuất ý kiến và học thuyết để lý giải căn nguyên và cơ chế bệnhsinh của các bệnh văn minh

Cơ chế chung được nhiều người chấp nhận là khái niệm stress; mộtloạt các khái niệm khác cũng được đề ra về các bệnh tâm thể, về ảnh hưởngcủa môi trường, về tập tính học và từ đó không thể không dẫn đến nhiều suynghĩ và luận thuyết về cuộc khủng hoảng trong cuộc sống của loài ngườingày nay Phải chăng chính cách mạng khoa học kỹ thuật ồ ạt vừa cấp chocon người những phương tiện lớn lao giải quyết nghèo đói và những bệnhhiểm nghèo trước kia cũng lại mang theo những tai hoạ mới? Con người cókhả năng hay không tránh được những tai hoạ ấy? Chúng ta sẽ lần lượt giớithiệu những luận điểm và học thuyết kể trên Trước hết so sánh những đặcđiểm tình hình sức khỏe ở các nước phát triển (A) và kém phát triển (B):

Tử vong vì suy dinh dưỡng và

bệnh nhiễm trùng

Dưới 10% tổng số tửvong

Trên 50%

Tử vong thời chu sinh 70% tổng số tử vong 20%

2 Đại đa số học giả đều công nhận cuộc sống trong xã hội hiện đại tạo

ra nhiều stress làm cho con người không còn thích nghi với môi trường nữa.Stress đã được Selye định nghĩa là phản ứng không đặc hiệu của cơ thể đốivới những kích thích bên ngoài Bất kỳ kích thích nào từ thế giới tự nhiên hay

từ cuộc sống xã hội đều gây ra những phản ứng không đặc hiệu và đặc hiệu.Trái với sự hiểu thông thường, stress không nhất thiết là tổn hại, có nhữngstress bình thường là những yếu tố không thể thiếu trong cuộc sống, khônggây tổn hại, Selye gọi là Eutress Các Stress gây nên những phản ứng đặcbiệt: trong bộ máy nội tiết, tuyến yên, vỏ tuyến thượng thận, tuyến ức, giảmcác tế bào lympho, bạch cầu ưa acide và dạ dày cùng ruột dễ sinh loét.Những hiện tượng ấy tạo ra trạng thái toàn thân mà Selye gọi là hội chứngthích nghi toàn thân với ba giai đoạn: báo động, đề kháng và nếu kéo dài kiệtsức

Trong y học cổ điển thường mỗi nguyên nhân gây ra những bệnhchứng mang tính đặc hiệu như một vi khuẩn nào đó gây ra một thứ bệnh nhấtđịnh tác động nhân quả diễn ra theo một đơn tuyến Với khái niệm stress thìmột chứng bệnh có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, và mộtnguyên nhân có thể ở người này người khác, lúc này lúc khác lại gây ranhững chứng bệnh khác nhau Thành thử cần nghiên cứu các yếu tố tạo tiền

đề hoặc tạo điều kiện để các bệnh chứng phát ra và tiến triển; có thể gọi đấy

là những tiền căn khác với những căn nguyên trực tiếp gây bệnh Đặc điểmcủa bệnh là tổng hợp các yếu tố gây stress, tác động đặc hiệu hay không đặchiệu và phản ứng của cơ thể, một cơ thể đã chịu ảnh hưởng của nhiều tiềncăn khác nhau Bệnh nào sẽ xuất hiện là phụ thuộc vào các tiền căn và vàomắt xích nào yếu nhất dễ đứt nhất trong cơ thể

Cơ chế sinh bệnh sau stress là rối loạn nội tiết; có thể đo lường nhữnghóc môn thượng thận và được tiết ra trong nước tiểu mà đánh giá stress nặnghay nhẹ, và phản ứng của cơ thể, phù hợp hay không Các loại corticoid lànhững hóc môn giảm độc có hiệu lực nhất, như để chống viêm Cuối cùng, sựthích nghi của cơ thể là bảo vệ cân bằng môi trường bên trong, khái niệm cân

bằng nội môi (homeostasie) đã được CLAUDE BERNARD nêu lên từ cuối thế

kỷ 19 Về sau CANNON đã phát hiện là mỗi cảm xúc đều làm cho thượngthận tiết thêm adrénaline, tăng cường sức đề kháng của cơ thể; CANNON đềxuất khái niệm "sự khôn ngoan của cơ thể" (sagesse du corps) Học thuyếtSelye về Stress đã hoà nhập những khái niệm trên vào một hệ thống chung,

cơ thể đứng trước nhiều loại kích thích khác nhau có thể thích nghi tốt nhấthay mất cân bằng Đây là một đóng góp đáng kể vào y học, tạo ra khả nănglựa những biện pháp điều trị và phòng ngừa bệnh tật phỏng theo những phảnứng tự nhiên của cơ thể, làm sao giảm distress Selye cũng đã khẳng định vaitrò chủ yếu của hệ thần kinh, đặc biệt của thần kinh giao cảm trong các phảnứng không đặc hiệu của cơ thể

Vai trò của thần kinh sau này đã được nhiều công trình khác xác định;nếu trường phái Pavlov nhấn mạnh vai trò của vỏ não thì nhiều học giả kháclại tập trung nghiên cứu vai trò của những trung tâm dưới vỏ não (thể lưới,thể viền, vùng dưới đồi - formation reticuleé, système limbique, hypotha-lamus) liên quan mật thiết đến những cảm xúc và tác động của cảm xúc đốivới cơ thể

Dù có đánh giá khác nhau ra sao vai trò của vỏ não và bộ phận dưới

vỏ, song các trường phái đều nhất trí về vai trò chủ đạo của hệ thần kinhtrong việc điều hoà chức năng của cơ thể, tổng hợp thành một tổng thể toànvẹn với một sự phân cấp trong cơ cấu của thần kinh Những mối liên quangiữa hoạt động của vỏ não và những nội tạng và cơ quan khác trong cơ thểthành những đề tài nghiên cứu cụ thể của sinh lý học, làm sáng tỏ nhiều cơchế sinh lý bình thường hay bệnh lý

3 Có thể nói, sau một thời gian dài dựa trên cơ sở tách biệt hai phầncủa con người "thể" và "tâm", và có xu hướng xem nhẹ cái tâm thì vào cuốithế kỷ 20, y học hiện đại quay về với luận điểm thể với tâm là một, con người

là một khối toàn vẹn, phải quan tâm đến những yếu tố tâm lý trong thực tiễncũng như trong lý luận của y học Có xu hướng xem người thầy thuốc tươnglai không những cần nắm vững các kỹ thuật hiện đại mà còn phải nắm vững

kiến thức tâm lý Điều trị các loại bệnh đều nhằm tác động vào hệ thần kinhtrung ương Khái niệm y học tâm thể ra đời (psycho-somatique) Nói chung,bệnh tật nào cũng ảnh hưởng đến tâm lý thì cũng chẳng thành vấn đề, nhất lànếu vẫn chỉ tiếp tục dựa vào những phương pháp và khái niệm lý hóa và sinhhọc để lý giải và điều trị bệnh tật Cuộc tranh cãi bắt đầu gay gắt khi đặt ranhững câu hỏi:

- Có thật có những bệnh tật chỉ do những căn nguyên tâm lý gây rakhông? Dựa trên tiêu chuẩn nào để xác định điều này?

- Những yếu tố tâm lý tác động như thế nào để gây bệnh, và cơ chếchữa bệnh theo tâm lý liệu pháp thực ra là gì?

- Cuộc tranh luận khá gay gắt vì những người đầu tiên đề xuất kháiniệm y học tâm thể đều thuộc trường phái phân tâm học Đối với các trườngphái khác, phân tâm học có những nhược điểm cơ bản:

Những khái niệm đưa ra mặc dù xuất phát từ lâm sàng sau khi triểnkhai thành hệ thống lý luận không dựa trên cơ sở thực nghiệm nào cả, nênkhiến phân tâm học tách rời mọi tiến bộ của sinh học, đặc biệt của sinh lý họcthần kinh hiện đại

Phân tâm học không chú ý đến hoàn cảnh xã hội hiện hữu của bệnhnhân, chỉ biết và mô tả những cơ cấu và cơ chế nội tâm như là một cuộc sốngtách rời xã hội, và phân tâm học cũng không gắn liền với những tiến bộ củacác khoa học khác

Đặc biệt, đối với đa số học giả Xô viết (trước trào lưu cải tổ) phân tâmhọc là một học thuyết mang tính tư biện duy tâm, nhiều bệnh án được xâydựng như là hư cấu Song, dù sao phân tâm học đã có công là làm cho mọingười quan tâm đến yếu tố tâm lý, yếu tố này thường đóng vai trò quyết địnhtrong một loạt bệnh tật như loét dạ dày, hen suyễn, chàm, và nhiều bệnhchứng khác thoạt trông là thực thể, thực ra những triệu chứng thực thể làngụy trang của những yếu tố tâm lý ẩn tàng Có phát hiện và tác động lênnhững yếu tố tâm lý ấy mới đi đến tận gốc Phân tâm học giúp cho hiểu được

một số cơ chế chuyển hóa cảm xúc trong cuộc sống bình thường cũng nhưtrong một số trường hợp bệnh hoạn, kể cả những bệnh thực thể Không thểqui hết các biểu hiện vào những căn nguyên tâm lý, mà cần xác định nhữngranh giới của lĩnh vực y học tâm thể Có thể nêu ra những tiêu chuẩn sau vềchứng bệnh gọi là tâm thể:

- Căn nguyên tâm lý đóng một vai trò quan trọng trong việc gây ra bệnh

- Bệnh nhân thường có một tính cách nhất định và phân tích nhân cách

có thể giúp cho chẩn đoán Những phương pháp trị liệu tâm lý có tác dụngchữa bệnh

- Nếu mọi người đều công nhận là những stress dồn dập có khả nănggây bệnh tật, thì trong cuộc sống hiện nay các stress xuất phát từ đâu? Cóthể nói hầu như mọi người đều nhất trí cho rằng chính cuộc cách mạng khoahọc kỹ thuật ồ ạt trong những năm qua đã tạo nên một môi trường biến độngnhanh chóng đến mức con người không thể thích nghi được nữa Những cơchế sinh lý dễ thích nghi với những biến động trong môi trường tự nhiên đãtạo ra một quá trình tiến hóa sinh vật kéo dài hàng vạn năm; trong những xãhội cổ truyền trước thời công nghiệp hóa thì những biến động trong cuộcsống kinh tế xã hội cũng diễn ra trên nhiều thế kỷ Trái lại cuộc sống hiện naymỗi ngày một biến động, con người không trực tiếp sống với thiên nhiên nữa,

mà sống trong một môi trường hoàn toàn nhân tạo và thường xuyên biếnđộng Lúc con người tạo ra một kỹ thuật mới, như sản xuất ô tô, máy vi tínhv.v thì hoàn toàn không ai đoán trước được hậu quả lâu dài, và nhiều mặtđối với con người, mà chỉ thấy lợi ích trước mắt Con người ngày càng thêmkhả năng chinh phục thiên nhiên, hiểu biết về thiên nhiên nhưng về cái xã hội

mà bản thân chính mình tạo ra lại không hiểu rõ Các "bệnh văn minh" kể trênchỉ là một triệu chứng giữa một bức tranh tổng khủng hoảng của cả một nềnvăn minh, của toàn bộ cuộc sống Không lạ gì từ những năm 60 đến nay, từnhiều phía, y học, xã hội, tâm lý, triết học đã xuất hiện nhiều luận thuyết phântích nguyên nhân và đề xuất những biện pháp xử lý cuộc khủng hoảng này

Tổ chức y tế thế giới đã nhiều lần bàn đến vấn đề này - với những luận cứ

nhiều khi cũng không vững chắc lắm - đã gây ra những tiếng vang lớn (nhưcủa Topfler).

Ngoài vấn đề ô nhiễm môi trường vì những hóa chất, bụi, những biếnđộng về khí hậu do sự phát triển không tính toán của công nghiệp, sự khaithác tài nguyên vô tội vạ có thể dẫn đến những tai hoạ lớn lao (không bàn đếntrong bài này), cuộc cách mạng khoa học kỹ thuật đã tạo ra một cuộc sốnghoàn toàn khác biệt trong xã hội cổ truyền

Mặt tích cực là con người ở các nước công nghiệp phát triển đã thoátkhỏi cảnh nghèo đói, thoát khỏi những bệnh tật ghê gớm trong hàng vạn năm

đè nặng lên số phận con người Không ai nghĩ rằng có thể đi ngược lại chiềuhướng phát triển khoa học kỹ thuật, cũng không ai ngăn cản được tiến triển

ấy Vấn đề là phân tích được những hậu quả về cuộc sống xã hội của từngcon người

Máy móc đã giải phóng con người không còn phải làm hì hục nhữngviệc nặng nhọc, không phải dùng sức trong việc đi lại, trong điều kiện cuộcsống hàng ngày vừa được ăn uống đầy đủ, vừa ít vận động cơ bắp, đó là mộttình trạng không lành mạnh: những bệnh "phát phì" thay thế cho những bệnhsuy dinh dưỡng Nếu lao động và đi lại không còn đòi hỏi sức lực cơ bắp thìlại đòi hỏi sự tập trung chú ý ở mức độ cao hơn nhiều so với lao động thủcông ngày xưa

Công cụ lao động thủ công thực chất chỉ là những bộ phận cơ thể đượckéo dài ra, cho nên trong lao động mỗi người muốn làm việc theo nhịp độriêng, mà lúc bắt được đúng nhịp thì việc làm ít gây ra mệt nhọc Trái lại, trongcông nghiệp, chính máy móc và sản xuất dây chuyền buộc con người làmviệc theo nhịp độ của nó, tức là một nhịp độ nhanh Trong đi lại, tốc độ ngàycàng nhanh cũng đòi hỏi ở con người sự tập trung chú ý cao hơn Môi trườnglao động công nghiệp thường cũng đầy những kích động như tiếng ồn, nhiệt

độ cao, bụi độc, không nói đến những nghề đặc biệt như phi công, lặn sâu.Việc tổ chức lao động ca đêm làm gián đoạn nhịp sống và rối loạn những cơchế thích nghi theo thời gian của con người, những cơ chế thích nghi thời

sinh học này cũng bị rối nhiễu trong những chuyến đi máy bay vượt qua nhiềumúi giờ trong một thời gian ngắn.

Một điều rất quan trọng nữa là thông tin xuất phát từ nhiều nguồn, từnhiều nơi ngày càng dồn dập, đập vào mắt vào tai con người ngay từ lúc mớilọt lòng Một người xưa sống trong làng xóm có thể cả năm không hề nhậnđược những thông tin khác nhau

Mỗi cải tiến kỹ thuật lại dẫn đến những thay đổi trong tổ chức sản xuất,trong luật pháp, trong phong cách sống, cường độ giao lưu quốc tế ngày càngtăng phá vỡ nhiều phong tục tập quán của các bộ lạc, dân tộc, gia đình.Những giá trị tinh thần đạo đức không còn mang tính vững chắc như ngàyxưa nữa

Tóm lại, thần kinh của con người bị kích động đến cao độ, "cái tâm" củacon người bị xáo động, khó mà giữ cân bằng: con người hiện đại phải "laotâm" nhiều hơn là lao lực và từ lao tâm đến tâm bệnh hoặc đến những bệnhtâm thể cũng không xa

5 Trong mấy chục năm qua, trường phái tập tính học (ethologie)chuyên nghiên cứu những thói quen và kiểu sống của những thú vật trongmôi trường tự nhiên đã tìm cách giải thích phần nào những ứng xử của conngười xuất phát từ những kết quả quan sát và thử nghiệm ở các thú vật,mong lý giải một số mặt nào đó về khủng hoảng nói trên Tập tính học đưa ramột số khái niệm:

- Dấu ấn (empreinte) tức là tác động lâu dài suốt cuộc đời của một số

ấn tượng tiếp nhận vào thời sơ sinh

- Lãnh thổ hay lãnh địa tức là mỗi con vật, mỗi quần thể động vật đềuchiếm giữ lấy một miếng đất riêng, những con khác nhất thiết không đượcchen vào và khi buộc phải chen chúc quá đông trên một lãnh thổ eo hẹpthường xảy ra những hành vi hung bạo

- Tôn tri trật tự trong các quần thể động vật, có phân công, có thủ lãnh,

có cả đặc quyền đặc lợi, ăn tiêu chuẩn riêng

- Ở các động vật có nhiều hình thức giao duyên, nuôi con, hình thànhhay không hình thành từng cặp gia đình.

- Có nhiều hình thức báo hiệu cho nhau giữa những con vật cùngchủng loại, có nhiều cách di cư theo mùa v.v

Vận dụng những khái niệm kể trên vào cuộc sống con người đã gâynên những tranh luận gay gắt Đặc biệt khi LORENZ, người đứng đầu ngànhtập tính học đưa ra những suy luận về bản năng hung tính của động vật vậndụng vào xã hội con người Nếu dư luận rộng rãi và những báo chí thích thú

về những luận điểm này của LORENZ (đã được giải thưởng NOBEL) thì đa

số học giả đều cho đấy là những ngoại suy không xác đáng cần phải thậntrọng hơn nhiều khi đi từ động vật sang con người Nghiên cứu về động vật

có thể gợi lên những suy nghĩ bổ ích, nhưng không thể kết luận máy móc vềcon người từ những kết quả nghiên cứu ấy

Hiện giờ cũng khó có một học thuyết nào lý giải được cuộc khủnghoảng về cuộc sống ngày nay Rất nhiều công trình nghiên cứu cụ thể đã giúptích luỹ khá nhiều kiến thức mới gợi cho người thầy thuốc mà nói chungnhững người có trách nhiệm về cuộc sống của con người nhiều suy nghĩ

Còn những nhà lý luận khái quát có thể chia làm ba phái:

- Một số mang tính bi quan không có lối thoát có chiều hướng suy nghĩrằng, chính con người lại huỷ diệt mình; từ đó dễ dàng dẫn đến việc chấpnhận các tôn giáo

- Có người cho rằng chính những tiến bộ khoa học kỹ thuật với nhữngphương tiện và phương pháp mới được vận dụng vào nghiên cứu các vấn đềliên quan đến con người sẽ giúp cho tìm những biện pháp vượt qua khủnghoảng

6 Đặc điểm nổi lên trong vài chữ chục năm qua ở các nước phát triển,bắt đầu ở phương Tây, nay lan sang các nước Liên Xô cũ (có người hy vọng

là nghiên cứu não sẽ giúp phát hiện những cơ chế khai thác tiềm năng củanão mà hiện nay con người mới sử dụng 5 - 10%) là sự quan tâm đến y học

phương Đông, trước kia bị khinh rẻ vì bị xem là phi khoa học, và Đông y đượccông nhận là một nền y học có giá trị Cuộc đấu tranh mãnh liệt để giải phóngcác dân tộc thuộc địa dẫn đến việc bản thân các dân tộc ấy cũng như các họcgiả phương Tây nhìn nhận giá trị của văn hóa truyền thống của phươngĐông, trong đó có nền y học Thêm vào là rất nhiều bệnh tật đặc biệt là cácbệnh mãn tính, rất khó chữa với những phương tiện y học hiện đại, và trong

xã hội phương Tây vẫn tồn tại một số rất đông những "thầy lang" (nhiều khi làbà) vận dụng những phương pháp cổ truyền như cây cỏ, cách nắn xương đặcbiệt để chữa bệnh; mặc dù không được phép hành nghề song những ông bàlang ấy vẫn được quần chúng hâm mộ

Ngoài những phương pháp chữa bệnh của Đông y, còn có nhữngphương pháp tập luyện như yoga, thiền, dưỡng sinh càng ngày càng đượcvận dụng và nghiên cứu

Người ta tỏ ra e ngại trước những tác động của các loại thuốc hóa học

và máy móc hiện đại nên có xu hướng tìm đến một nền y học mềm mại(medicine douce) hơn Vấn đề kết hợp đông và tây y được nêu lên, nhưng kếthợp như thế nào?

Vận dụng kinh nghiệm chữa bệnh của các y học cổ truyền, rồi kiểmnghiệm kết quả với những phương pháp thực nghiệm của tây y đó là phươngpháp thường dùng, nay không còn ai tranh cãi Khó là kết hợp về mặt lý luậnvề: "y lý": các nền đông y (Trung Quốc, Việt Nam, Ấn Độ, Ả Rập) không dựatrên cơ sở thực nghiệm, mà trên cơ sở triết lý siêu hình, lấy sự suy luận xuấtphát từ một số định đề - như âm dương ngũ hành, hàn nhiệt - rồi vẽ ra nhữngkiểu hình bệnh lý theo đó mà chữa Vì không thực nghiệm nên rất khó phângiải đúng sai, cũng là một hiện tượng có thể đánh giá nhiều cách nếu chỉ ngồisuy luận trừu tượng, và thông thường các thầy đông y gặp bệnh tình nàocũng giải thích được Cho đến nay vấn đề kết hợp đông tây y về mặt y lý vẫnchưa được giải quyết một cách thoả mãn, hai bên vẫn đối lập Nên phần lớncác trường đại học y khoa ít chấp nhận giảng dạy đông y, và cả hai nền y họctồn tại song song, ngay cả ở những nước như Trung Quốc, Ấn Độ Phải

chăng những phương pháp mô hình hóa, mô phỏng áp dụng toán học sẽ giúptìm ra giải pháp?

7 Ở nước ta hiện nay tồn tại cả hai môi trường kinh tế xã hội, lạc hậuvới những bệnh suy dinh dưỡng, nhiễm trùng ký sinh trùng, hiện đại ở nhữngthành phố lớn, khu công nghiệp với những bệnh nghề nghiệp, tai nạn và cácbệnh "văn minh" Có những khu ở nhiều thành phố kết tụ cả hai loại ô nhiễmlạc hậu và hiện đại và hai loại bệnh lý Cũng tồn tại song song hai nền y học,

cổ truyền và hiện đại Bệnh lý ở vùng sâu Đồng Tháp Mười, rẻo cao HoàngLiên Sơn khác hẳn bệnh lý của thành phố Hồ Chí Minh hay Hà Nội, bệnh lýcủa những gia đình khá giả ở thành phố khác hẳn của những gia đình ở khu ổchuột hai bờ rạch nước các thành phố miền Nam Người thầy thuốc chữabệnh phòng bệnh không thể không biết đến những vấn đề tâm lý xã hội củanhững vùng trong đó mình hành nghề Không hiểu biết siêu âm, laser, cácthuốc hóa học đã đành là lạc hậu song không nắm được những đặc điểm tâm

lý xã hội cũng là hành nghề một cách lạc hậu Tiến bộ y học phải hướng theohai mặt, về các khoa học tự nhiên hiện đại, về các khoa học xã hội, khoa họccon người Y học cổ truyền thường có cách nhìn tổng quát về con người,nhưng lại thiếu phương pháp phân tích thực nghiệm Y học hiện đại phân tíchchi li con người đi sâu từng mặt nhưng lại thiếu cách nhìn tổng hợp Đã đếnlúc phải nhìn con người một cách toàn diện; nhưng toàn diện không có nghĩa

là mông lung trừu tượng, mà dựa trên những kiến thức vững chắc, dựa trênnhững phương pháp điều tra cụ thể, tóm lại không thể chỉ nói về con ngườichung chung, không thể chỉ là nhân đạo, mà phải là một nền y học nhân vănphục vụ con người toàn diện trên cơ sở khoa học, hiểu biết ngày càng đi sâu

Phần 2 STRESS VÀ BỆNH TÂM THỂ

2.1 HƯỚNG TIẾP CẬN MỚI TRONG Y HỌC TÂM THỂ: TÂM LÝ -

THẦN KINH – MIỄN DỊCH HỌC

I- MỞ ĐẦU

Khái niệm các yếu tố tâm lý thúc đẩy hoặc gây ra bệnh bắt nguồn từthời xa xưa Tuy vậy, tư tưởng gần đây chịu ảnh hưởng sâu sắc của nhữngquan sát của Alexander (1950) Ông đưa ra các yếu tố tâm lý liên quan đếnbảy thực thể bệnh lý: loét dạ dày - tá tràng, viêm loét đại tràng, ưu năng giáp,viêm ruột non cục bộ, viêm khớp dạng thấp, tăng huyết áp vô căn và hen phếquản Người ta cho rằng một sự xung đột tâm lý đặc hiệu đã là cơ sở cho mỗibệnh kể trên Theo Dunbar (1943); xung đột không mang tính đặc hiệu, thay

vì một týp nhân cách có thể định rõ được (definable) đã là yếu tố có ý nghĩaquan trọng về mặt bệnh căn và bà đã mô tả các chân dung nhân cách có liênquan đến bệnh Cả hai nhà nghiên cứu này đều có một quan niệm chung cho

là yếu tố tâm lý đặc hiệu gây ra hoặc là bẩm chất của các bệnh đặc hiệu, dovậy xuất hiện "học thuyết về tính đặc hiệu" Rồi dần dà người ta đi đến quanniệm rằng các bệnh tâm thể khác các bệnh thực thể Nhưng cả hai đều luônluôn bị thử thách

Engel, năm 1954, phát triển chi tiết khái niệm căn nguyên đa yếu tố củabệnh và hơn hai chục năm sau (1977) ông thiết lập một mô hình tâm - sinhhọc - xã hội (biopsychosocial) của bệnh Từ đó bệnh được xem là do nhiềuyếu tố quyết định và, trong phần lớn các trường hợp, việc tìm kiếm mộtnguyên nhân đơn độc của một bệnh được xem là một việc làm quá phiếndiện Bất luận một yếu tố căn nguyên nào - kể cả yếu tố tâm lý - xã hội(TLXH) - tham gia quá trình bệnh tới mức nào đều phải được cứu xét trongkhuôn khổ một mô hình "Tiếp cận đa yếu tố" (Hình 2-1)

Trước hết, một số bệnh có thể chịu ảnh hưởng các yếu tố TLXH dễdàng hơn các bệnh khác Chẳng hạn, không có hoặc ít có bằng chứng nóirằng các u nào trẻ em chịu ảnh hưởng của các yếu tố đó Tuy vậy cần nhấnmạnh rằng nhìn bề ngoài thấy thiếu một mối liên quan như vậy, song điều này

có thể là do chưa có các công trình nghiên cứu khả năng này

Hình 2.1 Các yếu tố phải cứu xét trong một cách tiếp cận đa biến số để nghiên cứu các ảnh hưởng TLXH đối với sức đề kháng với bệnh nhân nhiễm trùng Theo S.Michael Plant và CS.1981.

Thứ đến, giống hệt như độc lực của một vi khuẩn ảnh hưởng đến tínhnghiêm trọng của bệnh, kích thích tâm lý cũng vậy, tuỳ cường độ hoặc hìnhthái mà tác động đến bệnh.

Thứ ba là, những khác biệt về yếu tố gien và kinh nghiệm sống từngngười sẽ làm thay đổi tác động của yếu tố căn nguyên đến tình trạng mỗingười

Thứ tư có những yếu tố thời gian hoặc giai đoạn phát triển cũng có thểảnh hưởng đến vai trò của kích thích TLXH đối với bệnh

II- BỆNH NHIỄM TRÙNG: MỘT HIỆN TƯỢNG

Vai trò căn nguyên khả dĩ của các yếu tố TLXH trong bệnh nhiễm trùngkhông phải là một ý niệm mới mẻ, mà có lẽ Dubos (1955, 1961), hơn bất cứtác giả nào khác, đã đề xướng một giả thuyết như vậy: Ông nhấn mạnh rằngmột tác nhân nhiễm trùng, riêng mình nó, thường không đủ gây ra bệnh, màthay vì phải xem xét nhiều yếu tố khác nữa Các yếu tố này bao gồm sự triểnkhai tính miễn dịch, tình trạng dinh dưỡng của vật chủ, sự hiện diện của bệnhkhác và đủ loại các yếu tố gien học Ở thai và trẻ còn bú, các yếu tố củangười mẹ như sự truyền kháng thể qua rau thai chẳng hạn, có một ảnhhưởng có ý nghĩa đối với sự đáp ứng của vật chủ đối với các tác nhân nhiễmtrùng Dubos còn tập chú vào vai trò quan trọng của các yếu tố khác kể cảảnh hưởng của các điều kiện kinh tế xã hội (KTXH) và tình hình y tế

Tuy vậy, cần nhấn mạnh liều lượng của các tác nhân bệnh lý có ý nghĩaquan trọng đặc biệt trong việc hiểu biết mối liên quan giữa một tác nhânnhiễm trùng với mô hình tâm - sinh học xã hội của bệnh Ví dụ, theo thựcnghiệm của Friedman và cộng sự (1965), hiệu quả của kích thích môi trường(bật sáng trước khi gây sốc điện) gây bệnh nhiễm trùng do virút Coxsackie B

ở chuột trưởng thành chỉ thể hiện rõ trong một phạm vi liều lượng tương đốihẹp, liều virút thấp không gây được bệnh trong bất cứ điều kiện thực nghiệmnào, trái lại, liều cao thì gây bệnh mà không phụ thuộc thao tác thực nghiệm

Điều này cho thấy ảnh hưởng khả biến của các yếu tố môi trườngkhông huỷ bỏ được vai trò bệnh căn của các yếu tố TLXH và sự thể này gợi

ra điều có thể chờ đợi trong thực hành lâm sàng Điều có thể dự đoán là cácyếu tố TLXH sẽ đóng vai trò quan trọng nhất nếu mối quan hệ vật chủ - kýsinh vật ở trong thế cân bằng tế nhị hiểu theo nghĩa hoặc vật chủ loại trừ sinhvật hoặc bệnh sẽ xuất hiện

Các yếu tố tâm lý không ảnh hưởng đến bệnh theo một cách huyền bí,

mà đúng ra tình trạng sinh lý của vật chủ đã bị ảnh hưởng theo một cách nàođấy Có nhiều công trình chứng minh rõ là kích thích tâm lý có thể có một ảnhhưởng sâu sắc đến một loạt các quá trình sinh lý cả trong thực nghiệm lẫn ởngười

Người ta cho rằng những đổi thay sinh lý này tác động riêng lẻ hay phốihợp là những cơ chế cơ bản liên quan đến tính nhạy cảm dễ mắc bệnh Cácyếu tố sinh lý ảnh hưởng đến một loạt các đáp ứng sinh lý, nội tiết và hóasinh, và ảnh hưởng đến cả bệnh sử tự nhiên của nhiều bệnh

Liệu những biến cố TLXH có thể ảnh hưởng tới mức nào đến một bệnhnhiễm trùng?

2.1.Bệnh nhiễm trùng hô hấp trẻ em và ảnh hưởng của điều kiện gia đình

Nhiễm trùng hô hấp (NTHH) chiếm gần hai phần ba toàn bộ các bệnhtrong cộng đồng, chiếm tới 40% các bệnh ở trẻ em và là nguyên nhân củahơn một phần ba số trường hợp trẻ em phải nghỉ học Mặc dầu đã có nhiềuthành tựu đạt được trong lĩnh vực vi sinh học của bệnh hô hấp, song tại sao

và bằng cách nào đứa trẻ mắc bệnh thì chưa được biết Trong hơn một nửa

số bệnh NTHH, người ta hoàn toàn thất bại không tìm được nguyên nhân visinh Ngược lại, 30% số học sinh có thể cư trú liên cầu A nhưng bệnh lạikhông xuất hiện, và 3/4 số trẻ trước khi tới trường có nhiễm MycoplasmaPneuumoniae mà không có triệu chứng và có tới 42% số trường hợp nuôi cấyđường hô hấp trên của trẻ khoẻ mạnh lại phân lập được phế cầu Ngoài ra,

chưa có cách lý giải thỏa đáng nào khả dĩ cắt nghĩa được sự thể một số trẻ

có bám chất dễ mắc NTHH và mắc bệnh nặng

Khả năng có giới hạn của vi sinh học trong việc tìm kiếm căn nguyênNTHH khiến gia tăng mối quan tâm tìm kiếm ảnh hưởng các yếu tố xã hội đốivới bệnh này ở trẻ em Không nghi ngờ gì, gia đình là bối cảnh xã hội quantrọng bậc nhất trong đó nảy sinh bệnh tật và thật không ngạc nhiên đã cónhiều công trình nghiên cứu mối liên quan giữa bệnh tật trẻ em với các độngthái (dynamics) gia đình Heisel J.S và cộng sự (1973) nhận thấy có sự tíchluỹ những biến cố quan trọng trong gia đình một năm trước khi đứa trẻ phảivào viện Một số tác giả khác phát hiện tần suất cao những vấn đề TLXHtrong các gia đình có trẻ em bị tai nạn nhiều lần (Husband P và cs 1972)hoặc ngộ độc (Sibert S., 1975)

W Thomas Boyce và cộng sự (Đại học Tổng hợp Carolina Bắc - 1977)theo dõi 58 trẻ em tuổi trung bình 4, 3 năm:

- Mỗi trẻ được khám mỗi tuần 5 lần ghi nhận các triệu chứng NTHH, 2tuần một lần cấy dịch họng (phân lập vi khuẩn và virút) hoặc bất cứ khi nào cótriệu chứng NTHH

- Cuối năm, mỗi gia đình được phỏng vấn về những biến cố (lifeevents) đã xảy ra và tính điểm theo thang đo của Holmes và Rahe (1967)

- Các mô hình gia phong (family routines) được đánh giá theo 12 phạmtrù (categories), kết quả cho thấy:

- Tầm mức quan trọng của biến cố gia đình có ảnh hưởng rõ rệt đếnthời gian mắc bệnh trung bình Mặc dầu các yếu tố xã hội được đánh giá làkhông ảnh hưởng đáng kể đến tần suất của bệnh, song biến cố gia đình là chỉbáo có giá trị nhất tiên đoán thời gian đứa trẻ lâm bệnh

- Mức độ nghiêm trọng của bệnh có liên quan mật thiết đến sự kết hợpgiữa biến cố gia đình với tính nghiêm ngặt của gia phong Nói khác đi, biến cốnghiêm trọng xảy ra trong một gia đình mà gia phong khắc nghiệt (nghi thức

cao độ) (highly ritualized family) sẽ là bẩm chất cho tính nghiêm trọng củabệnh.

- Những mối liên quan nói trên giữa yếu tố xã hội với bệnh NTHHkhông hề chịu ảnh hưởng thông qua vai trò trung gian của các thông số visinh học Các thang đo biến cố gia đình và gia phong không có ảnh hưởng gìđến sự sinh sản của các vi khuẩn gây bệnh tìm thấy ở đường hô hấp ở trẻlành cũng như trẻ mắc bệnh cả

Tác giả đưa ra kết luận:

Những trẻ sống trong các gia đình với các lề thói nghiệt ngã thì tươngđối dễ bị stress thay vì được bảo vệ bởi các lề thói (routines) đó nếu xảy ramột biến cố nghiêm trọng Ngược lại, tính thích nghi có được do phải đối phóvới một đời sống hàng ngày trong quá trình dễ thay đổi và linh hoạt thì, theomột phường cách nào đấy, lại có giá trị bảo vệ thoát khỏi những hậu quả xấu

do những biến cố khủng hoảng tiếp theo

Liệu có một cơ chế nào được hình thành giữa các biến cố TLH với quátrình phát sinh bệnh tật?

III- MỘT KHÁI NIỆM MỚI: TÂM LÝ – THẦN KINH – MIỄN DỊCH HỌC.

Stress môi trường và mối liên quan của nó với nhiễm trùng đã là đốitượng của nhiều công trình nghiên cứu rất phong phú

Jemmott và cộng sự (1983) chứng minh rằng nồng độ các globulinmiễn dịch IgA trong dịch chế tiết ở họng các sinh viên đả giảm đi do tác độngcủa stress qua các kỳ thi Hơn nữa, ông còn xác định mối tương tác giữa một

số cá tính hay nhân cách với các phản ứng sinh học đặc thù Chẳng hạn,những người có nhu cầu cao về quyền lực thì bộc lộ tính phản ứng mạnh đốivới stress khi thi Xin nói thêm: IgA chế tiết ở họng là một trong các trận tuyếnhàng đầu của sự phòng vệ chống các bệnh nhiễm trùng

Một số công trình nghiên cứu các đáp ứng sinh lý học và lâm sàng đốivới stress được liệt kê trong bảng 1

Các catecholamin và coctisol rõ là có vai trò chủ chốt trong các đáp ứngvới stress ở người và có thể là chất trung gian trong một số bệnh đôi khi xuấthiện sau stress.

Frankenhauer (1982) đã tiến hành các công trình nhằm làm sáng tỏ cácmối liên quan tâm - sinh lý của các hóc môn thượng thận

Bảng 1 Các mô hình nghiên cứu tương quan sinh học của stress

Fiedman (1963) Cha mẹ các trẻ em bạch

cầu cấp/ mất người thân

Nồng độ coctison trongnước tiểu

Kiecolt - Glaser (1986) Sinh viên/ stress thi cử/

Chẳng hạn, trong tình trạng căng thẳng tâm lý mà không nguy kịch (ví

dụ trạng thái vui vẻ hoặc sung sướng) thì nồng độ catecholamin tăng nhưngnồng độ coctison giảm Nếu căng thẳng đồng thời nguy kịch thì cảcatecholamin lẫn coctison đều tăng Trong trạng thái nguy kịch nhưng khôngcăng thẳng (ví dụ tình trạng không được hỗ trợ lúc gặp khó khăn) thì chỉ tăngcoctison mà thôi

Ngoài ra, tác giả còn làm rõ sự khác biệt theo giới tính Phụ nữ tỏ rađáp ứng các nhu cầu không đầy đủ bằng nam giới Khi gắng sức chẳng hạn,

có hoặc không có nguy kịch thì nồng độ catecholamin ở nữ giới không caobằng ở nam giới

Một số công trình khá hấp dẫn nghiên cứu những thay đổi chuyển hóacủa bạch cầu do ảnh hưởng của stress tâm lý, nói cách khác: liên quan giữacảm xúc và miễn dịch

Trước đây, người ta đã chứng minh phần lớn các tác nhân gây ung thư(carcinogens) là do làm thương tổn ADN trong tế bào và tạo ra những tế bàođột biến (Miller, 1987) Do vậy, năng lực của cơ thể tái tạo ADN đã bị thươngtổn trở nên đặc biệt khủng hoảng là vì có bằng chứng cho thấy sự tái tạo ADNđột biến đi kèm với sự gia tăng có ý nghĩa tỷ lệ ung thư (Setlow, 1978;Takebo, 1983) Sự tái tạo sai lầm ADN đã bị thương tổn cũng có thể dẫn tớinhững suy biến quan trọng trong sự tăng trưởng tế bào, phân chia tế bào,tính biểu hiện gien cũng như làm chết tế bào.

Gần đây có các bằng chứng về cơ chế sinh lý học theo đó những biến

cố TLXH có thể trực tiếp liên quan đến tần suất gia tăng ung thư hay cácbệnh nhiễm trùng

Janice K và cộng sự (1985) phát hiện những khác biệt tái tạo ADNtrong các tế bào limphô giữa nhóm người bệnh tâm thần nguy kịch nặng (highdistress) với người bệnh tâm thần ít nguy kịch (low distress) và so với nhómchứng (không mắc bệnh tâm thần) Mức độ nguy kịch tâm thần được đánhgiá bằng thang điểm tổng kê nhân cách nhiều mặt Minnesota (MMPI:Minnesota Multiphasic Personality Inventory); mức độ tái tạo ADN trong tếbào lim phô được đánh giá bằng tỷ lệ phần trăm tốc độ lắng của các nucleoit

từ các tế bào lim phô được tia xạ bằng quang tuyến X so với các tế bàolimphô không được tia xạ của cùng người bệnh

Thực nghiệm cho thấy sự tái tạo ADN trong các tế bào limphô thuộcnhóm nguy kịch kém hẳn so với nhóm ít nguy hiểm Do vậy, mức nguy kịchcao của người bệnh tâm thần thể hiện có liên quan với những khác biệt có ýnghĩa về loạn chức năng ở tầm phân tử khả dĩ có những hệ lụy nghiêm trọngđối với sức khoẻ

Ta biết rằng, các tế bào lim phô, bình thường ra, đáp ứng với kích thíchkháng nguyên hoặc kích thích phân bào bằng cách tăng tổng hợp ADN và táitạo tế bào Nếu sự đáp ứng của tế bào limphô đối với kích thích khángnguyên hay kích thích phân bào bị suy giảm và do đó kém hiệu năng thì khảnăng đáp ứng miễn dịch chống các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn hay virút bị

ảnh hưởng Mặt khác, nếu các tế bào limphô bị giảm năng lực tái tạo các trình

tự sắp xếp ADN - chúng chẳng những mã hóa những gien đặc thù mà còn cóvai trò điều hoà trong sự biểu hiện của chúng - thì những người lâm vào tìnhtrạng nguy kịch tâm thần cao như vậy dễ mắc bệnh ung thư:

IV- STRESS VÀ MIỄN DỊCH

1) Nhắc lại những khái niệm cơ bản Stress là gì?

Theo nguyên ngữ tiếng Anh, stress (S) có nghĩa là "sức mạnh, cưỡngchế, căng thẳng" J.Delay định nghĩa "S là trạng thái căng thẳng cấp diễn của

cơ thể buộc phải huy động các khả năng phòng vệ để đối phó với một tìnhhuống đang đe doạ"

Thuật ngữ S trong thực tế vừa chỉ một phản ứng không đặc hiệu của

cơ thể trước một xâm kích (agression) bất kể loại gì (chấn thương, độc tố,nhiễm trùng, cả tâm lý nữa) vừa chỉ tác nhân xâm kích đó Thuật ngữ nàyđược thông dụng trong y học bắt đầu từ các công trình của Selye Theo quanniệm của Selye, một cách giản lược, thì "Hội chứng S" hay "Hội chứng thíchnghi toàn nhân" - (General Adaptation Syndrome - GAS) diễn ra như sau:

Bắt đầu sốc tác động lên hệ thần kinh thực vật truyền lập tức các mệnhlệnh tới vùng dưới đồi và thùy trước tuyến yên Tuyến nội tiết này phản ứngbằng cách chế tiết một lượng lớn hocmôn thúc vỏ thượng thận gây hưngphấn vỏ thượng thận và giải phóng các hocmôn steroit, đặc biệt làglucococticoid Về mặt sinh học, hoạt tính quá mức này thể hiện bằng tácdụng dị hóa protein, ảnh hưởng đến chuyển hóa nước và muối, do vậy sức

đề kháng của cơ thể gia tăng (De Genies)

Như vậy là có một giai đoạn báo động đầu tiên (sốc và chống sốc), rồimột giai đoạn đề kháng; song sự lặp lại xâm kích có thể dẫn tới một giai đoạnthứ ba được mệnh danh là giai đoạn kiệt sức, có nghĩa là sự tiêu kiệt khảnăng chế tiết của vỏ thượng thận và khả năng đề kháng của cơ thể Sự lệchlạc và biến chất của chu trình này chính là nguyên nhân tạo ra cái gọi là cácbệnh thích nghi

Điều cần nhấn mạnh là vai trò quan trọng của vùng dưới đồi và tuyếnyên: nếu bị tổn thương hay bị huỷ hoại thì cả phản ứng thích nghi sẽ bị xoá bỏ(Bard, Hume) Mặt khác, nên lưu ý là trong giai đoạn đề kháng, các khả năngphòng vệ của cơ thể được gia tăng chống lại tác nhân xâm kích thúc đẩyphản ứng này nhưng bị sụt giảm trước các tác nhân bệnh lý khác tình cờ xuấthiện.

Mỗi giai đoạn tạo ra trong cơ thể những biến đổi sinh học và nhữngbiểu hiện lâm sàng mang tính đặc trưng định hình thể hiện sự giao động củacác cơ chế điều hoà thế cân bằng sinh học (hằng định nội môi) đã bị S phá vỡnhư: giảm huyết áp động mạch, nhịp tim nhanh, hạ rồi tăng thân nhiệt, thiểuniệu, cô đặc máu, tăng tế bào limphô rồi giảm bạch cầu, thay đổi tính thấmthành mạch, thay đổi đường huyết, dự trữ kiềm, nồng độ Clo và Natri - máu

Về sau, nhiều tác giả đã nghiên cứu các cơ chế tâm lý của sự phát sinh cảmxúc trong các biểu hiện bệnh lý như rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn chứcnăng tiêu hóa, nội tiết v.v

Dường như có những nét tương đồng giữa các biểu hiện thuần tuý tâmthần học với những rối loạn tâm thần biểu hiện trong sốc mà Selye mô tả,chẳng hạn: lú lẫn, hoang tưởng lú lẫn, hoang tưởng cấp diễn, hoang tưởng

dữ dội, suy nhược thần kinh Tính đa nguyên bệnh căn và tính đơn điệu biểuhiện bệnh lý trong phản ứng với xâm kích nói trên đã cho phép quan niệmnhững biểu hiện đó như những phương thức riêng mang tính tâm thần họccủa hội chứng Selye

Giả thuyết này có thể được xem như một luận cứ đáng tin cậy khả dĩgiải thích được các cơ chế sinh học trong S và trong thực tế người ta có dùngliệu pháp ACTH hay coctison trong một số trường hợp như hoang tưởng cấpdiễn, mê sảng, hội chứng lú lẫn và có đem lại kết quả

Hệ miễn dịch (MD) có chức năng duy trì tính toàn vẹn của cơ thể trongmối liên quan với các chất lạ như vi khuẩn, virút và tác nhân ung thư Hệ MDhoạt động theo hai phương thức chính: MD qua trung gian tế bào và MD quathể dịch Đơn vị tế bào cơ bản chung cho cả MD tế bào lẫn MD thể dịch là tế

bào limphô Tế bào LT trước hết liên quan đến MD qua trung gian tế bào, có

LB liên quan đến MD thể dịch Cả LT lẫn LB đều phát sinh từ tuỷ xương và LTđược trưởng thành trong tuyến hung

Hệ miễn dịch

Tế bào LT có nhiều nhóm: T hỗ trợ, T ức chế và T tiêu diệt Ngoài LT và

LB ra còn có một số týp tế bào khác cũng có vai trò trong miễn dịch gồm tếbào đơn nhân, đại thực bào, tế bào bón và tế bào trung tính Trong quá trìnhtriển khai một đáp ứng MD, các kháng nguyên (KN) - các chất được thừanhận là ngoại lai - gắn vào các tế bào limphô Mỗi tế bào limphô có nhiệm vụnhận biết một KN mục tiêu đặc hiệu gắn vào thụ thể trên bề mặt tế bào đó và

do vậy nó kích thích tế bào này Các tế bào B và T lúc đầu chứa cùng mộtlượng thông tin di truyền như bất cứ tế bào nào khác trong cơ thể Mỗi tế bào

tự nó có nhiệm vụ tạo ra một thụ thể đặc hiệu bằng cách sắp xếp lại cấu trúcADN theo một chương trình gien học mã hóa với cấu trúc của thụ thể Kếtquả là ta có được một hệ MD với tính đa dạng cực kỳ phong phú khiến các tếbào LT và LB (ở người và các súc vật khác) có thể nhận biết được tới 10 triệucấu trúc KN khác nhau Khi một KN gắn vào bề mặt một tế bào limphô đặchiệu thì một quá trình phân chia và biệt hóa tế bào diễn ra dẫn tới kết quả làmtăng thường xuyên con số các tế bào limphô lưu hành gắn KN đặc hiệu Sựsinh sản dòng (clones) tế bào này tạo ra một phản ứng thứ cấp mau lẹ hơn vàmạnh mẽ hơn nếu lại tiếp xúc lần nữa với KN Hệ MD cho ta một khả nănghết sức phong phú với tính đặc hiệu rất nhạy bén

Trong MD thể dịch, các tế bào LB được cảm ứng sau khi hoạt hóa nhờcác tín hiệu phát ra từ các đại thực bào và các tế bào T hỗ trợ, sẽ tăng sản vàbiệt hóa thành các tế bào tương, chúng tổng hợp các kháng thể (KT) mangtính đặc hiệu của KN Các KT là các globulin gồm 5 lớp chính: IgA, IgG, IgM,IgE, và IgD Các golbulin IgM và IgG được sản xuất ra để đáp ứng với đủ loại

KN IgM được sản xuất tương đối ít hơn ngay sau khi có kích thích KN, nhưngIgG được sản xuất với lượng lớn

IgA có chức năng bảo vệ các mặt ngoài của cơ thể, hiện diện trong cácchất chế tiết của các niêm mạc đường ruột, đường thở, trong sữa, kể cả sữanon KT IgE là một phản ứng tố gắn vào các tế bào bón và khi một KN đặchiệu tổ hợp với IgE thì các tế bào bón giải phóng ra các chất trung gian củatính tăng mẫn cảm tức thì, các chất trung gian này gồm histamin, kinin vàleucotrien.

Chức năng bảo vệ hàng đầu của MD thể dịch là chống lại các bệnhnhiễm trùng do các vi khuẩn có vỏ bọc (như phế cầu, liên cầu chẳng hạn).Tuy vậy, đôi khi đáp ứng này có thể mang tính bệnh lý như trong sốc phản vệ,

và hãn hữu, trong đáp ứng với các mô tế bào của chính cơ thể mình nhưtrong các bệnh được gọi là tự miễn

Trong miễn dịch qua trung gian tế bào, các LT khi đi qua các mô tế bàođược cảm ứng với một KN đặc hiệu ở ngoại vi rồi, nó dần tiến đến một hạchlimphô đi vào vùng tự do của vỏ nang LT tăng sản và chuyển dạng thành cácnguyên Limphô tế bào lớn hơn Sau nhiều ngày, chúng trở nên có hoạt tính

MD LT tác động (effector) có vai trò trong tính cảm ứng chậm (tiếp xúc hóahọc hay trong phản ứng tubeculin chẳng hạn), tế bào tiêu diệt (T killer cells)nhận dạng, gắn và dung giải các tế bào mục tiêu mang KN lạ gây phản ứng.Ngoài ra, LT còn giải phóng limphokin - yếu tố ức chế di chuyển thực bào -các yếu tố hóa ứng động và interferon có vai trò phá huỷ KN

Tóm lại, chức năng MD qua trung gian tế bào có nhiệm vụ chống cácbệnh nhiễm trùng do viêm, nấm, nhiễm khuẩn nội tế bào, có vai trò trong phảnứng ghép và chống lại ung thư nữa

Người ta còn khám phá ra Interleukin (IL-I) có lẽ do đại thực bào sảnxuất ra có tác dụng hoạt hóa các LT, và Interleukin II kích thích sự tăng sản tếbào mang tên tế bào tiêu diệt tự nhiên (natural killer cells) có khả năng tựđộng nhận dạng và tiêu diệt một cách chọn lọc một số tế bào bị nhiễm virúthay tế bào ung thư

2) Stress và rối loạn miễn dịch

Mãi gần đây, các thành tựu MD học và kỹ thuật MD mới cho phép tiếnhành các công trình nghiên cứu mối liên kết trực tiếp giữa các trạng thái ứng

xử với hệ MD, trong khi đã biết rõ ảnh hưởng của stress đối với các mô hìnhbệnh tật trong đó chức năng MD có đóng một vai trò quan trọng Hen phếquản và viêm mũi dị ứng, chẳng hạn, là những quá trình bệnh lý dính líu tớităng mẫn cảm tức thì - là một đáp ứng thể dịch Người ta thấy sự phát sinh vàtiến triển của các bệnh này gắn với cả những kinh nghiệm stress đã trảinghiệm trong cuộc sống lẫn các khả năng tâm lý - xã hội vốn có đặng đối phóvới chính các stress đó Người ta cũng có bằng chứng nói rằng các trạng tháitâm lý có thể ảnh hưởng đến tính thụ cảm bệnh nhiễm trùng và đồng thời tới

cả tính MD nữa

Meyer và Haggerty (1962) nghiên cứu định hướng một nhóm các giađình trong thời gian một năm và nhận thấy các thành viên trong gia đình cóstress ở mức độ cao thì bị nhiễm trùng do liên cầu nhiều hơn, có nồng độ KTkháng Streptolysin O gia tăng và có biểu hiện lâm sàng

Người ta cũng mô tả các hậu quả của stress đối với nhiều chứng bệnhtrong đó có vai trò của tính MD qua trung gian tế bào Chẳng hạn, từ lâu (Day,

1951, Hawkins, 1957) đã có công trình chứng minh rằng các biến cố stresstrong đời sống, trạng thái tâm lý và sự hỗ trợ của cộng đồng, xã hội có thểlàm thay đổi sức đề kháng với bệnh lao và ảnh hưởng đến tiến triển củabệnh

Hacobs (1969) dưa ra các dữ liệu cho thấy những kinh nghiệm trongcuộc sống gây giận dữ hoặc trầm cảm thấy có liên quan đến sự xuất hiện cácbệnh nhiễm trùng hô hấp

Rasmussen (1969) thực nghiệm trên súc vật thấy tính nhạy cảm với đủloại các bệnh nhiễm trùng do virút gia tăng sau khi tiếp xúc với một stress cấpdiễn Theo Wistar và Hildemann (l960), ảnh hưởng của stress đến phản ứngloại bỏ mảnh ghép tỏ ra nhất quán với các nhận xét lâm sàng quan sát trênngười bệnh loại bỏ mảnh ghép diễn ra sau stress

Đối với ung thư, các kinh nghiệm stress trong cuộc sống thấy có liênquan đến sự khởi phát và diễn biến của bệnh Người ta không phủ nhận điều

là có nhiều khó khăn trong việc xác lập các liên quan nhân quả trong lĩnh vựcnghiên cứu này khiến việc nhận định bị giới hạn và cần dè dặt Tuy vậy, cácnghiên cứu lâm sàng đã gợi ra những dây liên hệ đặc hiệu giữa các trạng tháiứng xử với sự khởi phát bệnh bạch cầu cấp và bệnh u tế bào limphô (Greene,1966) và ung thư phổi (Kissen, 1977), nhưng không thấy mối liên hệ này trongung thư vú và ung thư bàng quang Song hai công trình nghiên cứu dài hạncho thấy các nét cảm xúc đặc trưng phát hiện ở các đối tượng tại một trường

Y khoa (Thomas và Green Street, 1973) và lúc nhận việc làm (Shekelle, 1981)

đã có ý nghĩa tiên đoán nguy cơ ung thư gia tăng theo dõi trong vòng 30 năm

3) Kinh nghiệm thời tấm bé và hệ miễn dịch

Các kinh nghiệm thời tấm bé ở người và đặc biệt, ở súc vật đượcchứng minh là có những hậu quả, cả trước mắt lẫn lâu dài, đến cung cáchứng xử và tình trạng sức khoẻ (Hoter, 1981) Nhiều nghiên cứu đã xem xétkhả năng các biến cố thời tấm bé có thể ảnh hưởng tới hệ MD, dẫn tới nhữngthay đổi tồn tại mãi tới tuổi trưởng thành như thế nào

Steven J.Schleiter và cs (1986) nghiên cứu hậu quả việc tách mẹ sớm

và vĩnh viễn các con chuột đối với các quá trình MD qua trung gian tế bào.Kết quả cho thấy việc cách ly sớm đã làm giảm có ý nghĩa số lượng tế bàoLimphô máu ngoại vi ở cả chuột đực lẫn chuột cái, kích thích bằng PHA thấychiều hướng đáp ứng của các tế bào limphô ngoại vi ở con vật cách ly sớmgiảm đi nhiều so với nhóm chứng Các tác giả còn thấy: hậu quả việc cách lysớm đối với chức năng MD, cả thể dịch lẫn tế bào, có thể thông qua vai tròtrung gian là vùng dưới đồi đã bị thương tổn biểu hiện bằng hoạt tính thầnkinh - nội tiết bị rối loạn Các con chuột cách ly sớm được theo dõi tới 100ngày, thấy phần lớn chết vì viêm phổi, nhưng thương tổn giải phẫu bệnh lạikhông chứng tỏ có nhiễm trùng

Thực nghiệm trên loài linh trưởng, Laudenslayer và cộng sự (1982) báocáo một tình trạng giảm sút kích thích tế bào limphô bằng PHA và con A ở hai

con khỉ đầu đàn trong thời gian hai tuần tách mẹ Hoạt tính tế bào limphô lạitrở về mức bình thường sau khi lại cho chúng sống chung với mẹ Trong mộtthực nghiệm khác, đem nhốt riêng một nhóm 3 con khỉ trong năm đầu, thấycác đáp ứng phân bào nguyên nhiễm ở tuổi trưởng thành thấp hơn có ý nghĩa

so với 5 con khỉ con đối chứng (Laudenslager, 1985)

Nhiều báo cáo đưa ra bằng chứng nói rằng kinh nghiệm lúc mới đẻ cóthể ảnh hưởng đến sự khởi phát và tiến trình của phát triển u thực nghiệm ởcon vật trưởng thành Chẳng hạn, Levin và Cohen (1959) nhốt hàng ngày cáccon chuột trước khi cai sữa đã làm giảm số chuột sống sót sau khi ghép mộtbạch cầu cấp dạng limphô vào lúc 7 tuần tuổi Ader và Friedman (1965) cũngthấy kết quả tương tự khi gây cacxinosacôm thực nghiệm cho chuột đem nhốthoặc gây sốc điện

Tuy các nghiên cứu trên đây gợi ý rằng sự phát triển của hệ MD có thểchịu ảnh hưởng của các biến cố của cuộc sống đời thường, song những khácbiệt chủng loại trong mức độ thành thục của các quá trình MD lúc đẻ khôngthể áp dụng cho người được Người ta thấy ở người, lúc mới đẻ, mức thànhthục MD cao hơn so với các loài chuột, có thể là do tính nhạy cảm thấp hơncủa hệ MD ở trẻ con bú đối với những hậu quả lâu dài do chấn thương cảmxúc hay thực thể thời thơ ấu gây ra Đây là một lĩnh vực quan trọng cần đượctiếp tục nghiên cứu

4) Mất người thân và chức năng tế bào limphô

Thực nghiệm cách ly sớm các con chuột nhắt, chuột đồng và linhtrưởng cho thấy sự phá vỡ các mối liên hệ mật thiết thời non trẻ có thể để lạinhững hậu quả nghiêm trọng cho hệ MD

Mất đối tượng trong cuộc sống người trưởng thành cũng được chú ý rấtnhiều Mất người hôn phối là trong số các biến cố thường gặp gây stressmạnh mẽ nhất và thấy có liên quan đến tình trạng tử vong gia tăng

Helsing và cs (1981) trong một nghiên cứu định hướng thấy người goá

vợ có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm chứng Bartrop và cs (1977) đưa