Siêu âm đàn hồi trong chẩn đoán bệnh gan mạn tính

dạng với số đo ban đầu- Xuất Young thể hiện xu hướng biến dạng dọc, đại diện cho độ cứng + E : + đơn vị là Pa, kPa ĐỘ CỨNG CỦA MÔ ĐÀN HỒI THEO MỨC BIẾN DẠNG 20 KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI..

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI: ỨNG DỤNG

LÂM SÀNG TRONG KHẢO SÁT

BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

-Tỷ lệ nhiễm vi-rút viêm gan B từ 16%-20%, 240tr ca

-VG do rượu: không giảm (VN: 3 tỷ usd/năm bia!!)

-VG mỡ không do rượu (NASH): có xu hướng tăng

- VGSV B, C, VG do Rượu và viêm gan mỡ

nguyên phát

- Tiến trình dẫn đến xơ gan / xơ hóa gan

4

GIỚI THIỆU

XƠ HÓA GAN LÀ GI?

Xơ hóa gan (hepatic fibrosis): đáp ứng của nhu

mô gan đối với các thương tổn viêm mạn tính

Cơ chế: lắng đọng các cơ chất gian bào (ECM)

do mất cân bằng giữa các quá trình sản xuất, lắng đọng và phân hủy + hoạt hóa các tế bào sao.

Xơ hóa gan (fibrosis) # Xơ gan (cirrhosis) !!!

5

GIỚI THIỆU

Friedman SL, J Biol Chem, 2000

6

GIỚI THIỆU

F0 Không xơ hóa

F1 Xơ hóa khoảng cửa không vách xơ

F2 Xơ hóa khoảng cửa với vài vách xơ

F3 Nhiều vách xơ nhưng không XG (xơ

hóa bắc cầu)

F4 XG

- 3 mức độ xơ hóa gan

+ Xơ hóa nhẹ (Mild fibrosis )=

Ý NGHĨA ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN

Chẩn đoán giai đoạn

Cần đánh giá mức độ xơ hóa gan (fibrosis) trước khi đưa ra các quyết định (A1) *.

Đưa ra quyết định điều trị

Theo dõi điều trị, đáp ứng điều trị

Tiên lượng

[*] KC3 /EASL 2011

8

GIỚI THIỆU

Chẩn đoán giai đoạn

Đưa ra quyết định điều trị

- Cần bắt đầu điều trị ngay ở bn có xơ hóa gan tiến triển (METAVIR F3-F4) *

- Xem xét điều trị ở bệnh nhân có xơ hóa gan đáng

Chẩn đoán giai đoạn

Đưa ra quyết định điều trị

Manns MP et al Lancet 2001;358:958.

SVR theo mức độ xơ hóa

GIỚI THIỆU

(a) Trước đ.trị (b) Sau 3y Tx=lamivudine

Dienstag et al Gastroenterology 2003.

Tx =lamivudine

11

GIỚI THIỆU

- ĐT & PPNC : 92 bn viêm gan B mạn hoạt động, điều trị

=Entecavir / bv trường Đại học Y Dược Huế từ 2/2014 Đo độ xơ hóa gan bằng kỹ thuật ghi hình xung lực truyền âm (ARFI)

12

GIỚI THIỆU

Chẩn đoán giai đoạn

Đưa ra quyết định điều trị

Cải thiện Như cũ Xấu đi

xơ hóa gan

Vi êm-hoại tử

Year 5 (n = 24)

bn

(%)

Hadziyannis et al.Median change from ADV baseline in Knodell necroinflammatory score –4.5 and –5.0 at 4

and 5 yrs; median change in Ishak fibrosis score was –1.0 in both cohorts AASLD 2005

Year 4 (n = 22)

Year 5 (n = 24)

Biến đổi mô học sau 4-5 năm ĐT ADV

> 50% có giảm xơ hóa cầu nối sau 5 năm

SINH THIẾT GAN:

1 Chỉ nghiên cứu trên một phần rất

nhỏ của gan (1/50.000)→sai sót do

mẫu không đại diện,

2 Khác biệt giữa các lần đọc & người

1 Các chất chỉ điểm sinh học nhóm II: các chỉ điểm sinh học gián tiếp, không phản ứng trực tiếp

chuyển hóa của matrix gian bào hoặc tế bào xơ.

2 Các chất ức chế Metalloproteinase (TIMP) & các cytokin tiền tạo xơ (profibrogenic cytokin): TGF-β1

3 CĐHA:

- S.A,CLVT,CHT: Không nhạy, chỉ Dx/gđ muộn

Nhược điểm chung của các chỉ điểm sinh học

Kém nhạy trong các gđ sớm

Ít đặc hiệu

Bị nhiễu khi có xơ hóa các tạng ngoài gan

Kết quả bị ảnh hưởng khi có suy thận, suy gan 16

PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA KHÔNGXÂM NHẬP

Score CĐ huyết thanh Bệnh

nguyên

AUC> F2 AUC -F4

FIBROTEST GGT, haptoglobin, bilirubin,

apo-lipoproteinA1, Alpha2 macroglobulin

HCV, HBV 0.74-0.89 0.82-0.92

FORNS Tuổi, GGT, Cholesterol, TC HBV, HCV 0.77-0.85 0.76-0.87

APRI AST, TC HBV,HCV 0.69-0.88 0.61-0.94

FIB-4 Tuổi, ALT,AST, TC HCV/HIV 0.74-0.85 0.91

HEPASCORE Tuổi, giới, alpha2

macroglobulin, hyaluronate, bilirubin, GGT

HCV 0.74-0.86 0.80-0.94

FIBROMETER TC, prothrombin,

macroglobulin, AST, hyaluronate, tuổi, Urea

HCV 0.78-0.89 0.94

ELF N-terminal propeptide của

collagen typ III, hyaluronic, TIMP-1, tuổi

HBV/HCV 0.77-0.87 0.87-0.90

17

dạng) với số đo ban đầu

- Xuất Young thể hiện xu hướng biến

dạng dọc, đại diện cho độ cứng

+ (E) :

+ đơn vị là Pa, kPa

ĐỘ CỨNG CỦA MÔ ĐÀN HỒI THEO MỨC BIẾN DẠNG

20

KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ CỨNG VÀ VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG TRONG MÔI TRƯỜNG

- Dưới tác dụng lực nén/mô đàn hồi sóng biến

22

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ CỨNG VÀ VẬN TỐC SÓNG CỦA MÔI TRƯỜNG

E , ρ : xuất đàn hồi (E) và tỷ trọng của mô

Kỹ thuật SADH dựa trên nguyên lý ARFI

+ Xung áp âm gây ra lực nén trong mô

+ Lực nén làm các thành phần mô dịch chuyển tạo ra sóng biến dạng lan truyền trong mô

khoảng thời gian ngắn và liên tục để thu về thông tin dịch chuyển của mô / so với hình tham khảo trong bước 1.

GHI HÌNH ĐÀN HỒI BẰNG ĐO VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG

24

KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG

Lazebnik et al “Tissue strain analytics Virtual touch imaging and quantification” Siemens Medical Solution,2008

25

KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG

- Mã hóa theo thang độ xám sự

phân bố độ cứng của mô :

+ Mô cứng thang xám ngã về phía

đen

+ Mô mềm thang xám ngã về phía

trắng

- Mã hóa theo thang độ màu sự

phân bố độ cứng của mô :

+ Mô cứng màu mã hóa ngã về

màu xanh (thông thường)

+ Mô mềm màu mã hóa ngã về

màu đỏ

+ Lục, vàng, cam mô cứng vừa

Kỹ thuật ARFI -VTI– THỂ HIỆN ĐỊNH TÍNH

26

KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG

- Thông tin đàn hồi định lượng

của ROI được xđ/ hình siêu âm

GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG

hình siêu âm kiểu B

-Thể hiện độ cứng mô qua

ROI ở HPT 7, dưới bao gan 2-3 cm, hương xung vuông góc bề mặt gan

+ Bước 2: Ấn phím kích hoạt phát xung bức xạ âm khi cóphối hợp tốt của bn

+ Máy tự động ước tính giá trị vận tốc sóng biến dạng vàthể hiện

+ Tiến hành 5-10 lần, lấy giá trị TB cộng + ĐLC

30

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Lưu ý về mặt kỹ thuật :

- Nhịn ăn tối thiểu trước 4-6 giờ

- Tư thế bn : nằm ngữa hoặc chếch P trước 30 độ,

tay đưa lên đầu

- Chọn vị trí thuận lợi, tối ưu

- Đo ở độ sâu 4-5 cm (bề mặt da)

- Trong quá trình tìm vị trí thuận lợi thì để bn thở bình thường, sau đó lúc tiến hành đo thì bảo bn ngưng

thở khi đang hít vào hay ra nửa chừng

- Hướng xung ARFI vuông góc bề mặt gan

- ROI nên đặt dưới bao gan, ROI không chứa mạch máu

32

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

KẾT QUẢ

34

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Kim JE, Lee JY, et al, UMB 2010

36

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

- Có sự tương quan tốt giữa ARFI và GPB phân loại xơ hóa gan theo Metavir.

• Hệ số tương quan r = 0,710 – 0,919 (trung bình r = 0,77)

KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI / GPB là tiêu chuẩn vàng

37

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Radiology: Volume 276: Number 3—September 2015

KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI

Nguy cơ ở mức độ xơ hóa gan/ ARFI

F1

F2

F3

F4ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Phân tích tổng hợp các NC :

- ARFI chỉ ra được nguy cơ tiến triển các biến

chứng, số đo về độ cứng gan chỉ ra có khả năng tăng áp cửa và tm trướng thực quản, nguy cơ

xuất hiện HCC (mỗi đơn vị độ cứng của gan

tương quan với nguy cơ) và tỷ lệ tử vong của bn

KẾT QUẢ: GIÁ TRỊ CỦA ARFI trong khả năng chỉ ra

biến chứng sau xơ gan

40

Bota S, Sporea I, Sirli R et al Can ARFI elastography predict the presence of significant esophageal varices in newly diagnosed cirrhotic patients? Ann Hepatol 2012; 11(4):519–525 Procopet B, Berzigotti A, Abraldes JG et al Real-time shear-wave elastography: applicability, reliability and accuracy for clinically significant portal hypertension

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Độ trầm trọng của XHG tỷ lệ với độ cứng gan và

cũng phản ảnh mức độ tác động của gan do bệnh

gốc (virus)

Phân tầng mức độ nguy cơ biến chứng/ độ cứng

gan ở bn xơ gan

- Độ cứng gia tăng ≈ xơ gan mất bù (RR, 1.10; 95%

CI, 1.05–1.16)

- Độ cứng gia tăng ≈ gia tăng áp lực cửa

- Độ cứng gia tăng ≈ gia tăng tần suất mắc HCC

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

KẾT QUẢ : TÍNH LẬP LẠI CỦA KỸ THUẬT

- Độ lập lại (intraclass coefficient)

Kim JE, Lee JY, et al, UMB 2010 42

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Kim JE, Lee JY, et al, UMB 2010

KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH LẬP LẠI & KINH NGHIỆM BS

- NC 521 (301 nam, tuổi 20-86y), 293 b.lý gan mạn, 95 gan nhiễm mỡ, 133 bt, 2 bs kinh nghiệm khác nhau

- Kq:

43

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH LẬP LẠI & VỊ TRÍ ĐẶT ROI

Toshima T, et al J Gastroenterol 2011 Goertz

RS, et al Ultraschall Med 2010 Grgurevic I, Ultraschall Med 2010

44

HPT 7,8 có giá trị SD thấp nhất

Đặt ROI tại HPT 7,8

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Sporea I et al, Ultraschall Med 2011

KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH LẬP LẠI & ĐỘ SÂU ĐẶT ROI

45

Độ sâu khuyến cáo : 2-3 cm DƯỚI BAO GAN

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Palmeri ML, et al, J hepatol, 2011 Goertz RS, et al Ultraschall Med 2010 Holster S et al, Clin Hemorheol Microcirc 2010

KẾT QUẢ: TƯƠNG QUAN VỚI T, GIỚI, BMI

46

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

KẾT QUẢ: SO SÁNH ARFI - TE (Transient Elastography – Fibroscan)

47

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

Mueller S, Sandrin L, Hepatic Medicine: Evidence and research 2010:2; 49-67

- Giá trị vận tốc sóng biến dạng/gan chịu tác động bới tình trạng gan

49 HẠN CHẾ CỦA ARFI CÁC YẾU TỐ GÂY NHIỄU

BÀN LUẬN

CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG LÊN ĐỘ CỨNG GAN

- Viêm gan

+ Hoạt tính viêm của bệnh làm gia tăng mức đánh giá xơ hóa

+ Viêm gan cấp làm tăng độ cứng gan

+ Bệnh lý viêm gan do rượu có tăng AST tăng

độ cứng gan

- Tình trạng ứ mật

+ Tắc mật ngoài gan tăng độ cứng gan

Arena U et al., Hepatology 2008 Millonig G et al Hepatology 2008 ;

50

BÀN LUẬN

Tapper EB et al (2012):

Liên quan ALT và độ cứng gan :“ ALT >80 UI/l

(+) giả tăng độ cứng gan “ / CHC

Arena U, Vizzutt i F, Corti G et al Acute viral hepatitis increases liver sti ness values measured by transient elastography Hepatology 2008; 47(2):380–384

BÀN LUẬN

- Sung huyết gan

+ Độ cứng gan gia tăng tuyến tính với áp lực tĩnh mạch

Diễn giải một kết quả về đo độ cứng gan nên dựa trên :

- Dịch tễ học của bn

- Bệnh nguyên và giai đoạn bệnh lý

- Các thông số CLS khác (SA B.mode, xn chức

năng gan, tải lượng virus §)

- Tuy SWE cung cấp thông tin độ cứng gan

nhưng không cung cấp thông tin về mức độ viêm (không thể thay thế Biopsy hoàn toàn)

53

BÀN LUẬN

Ưu điểm

- Kỹ thuật sử dụng công nghệ cao

- Giảm yếu tố chủ quan, giảm tính phụ thuộc vào người làm(đầu dò tự phát ra xung áp âm ≠ RE, TE)

- Vừa định tính, vừa định lượng

- Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp

thuận

Nhược điểm

- Hạn chế khi đánh giá mô ở sâu (trên 8 cm)

- Rất nhạy với chuyển động của mô khi đo

- Giá thành thiết bị đắt

Kỹ thuật ARFI - ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM

54

BÀN LUẬN

- ARFI áp dụng chẩn đoán gđ xơ hóa gan

được xem là chuẩn mực trong Dd, Fup,Pnos cho bn gan mạn

- Đo ở vị trí: HPT 7,8 và dưới bao gan 2-3 cm

và kẻ gian sườn thông tin ARFI :

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ

XIN CHO TRÀNG VỖ TAY !!!

& CÁM ƠN SỰ LĂNG NGHE CỦA QUÍ VỊ

more accurate (36,62,63,64) Patients

can then be grouped into three categories

(Table 5): those with normal elastography

values who have a low likelihood of

cirrhosis (stage F0 or F1) and may not

require additional follow-up, those with

high elastography values who have a high

likelihood of cirrhosis, and those in

between

who have moderate to severe fibrosis

(stages F2 and F3) and are at risk

for progression of the fibrosis, depending

on the origin of the fibrosis.

On the basis of discussion

values: one to select patients

that are at low risk for clinically significant

fibrosis who would not require

additional follow-up and another cutoff

value to select patients at high risk for

advanced fibrosis or cirrhosis (some

F3 and F4) who require different

management

and prioritization for therapy.

Between these two cutoff values,

59