Xu tri ban dau co giat

Co giật I Giới thiệu: - Động kinh rối loạn co giật từ đồng nghĩa rối loạn thần kinh mạn tính đặc trng co giật tự nhiên tái phát Co giật đợc phân loại cục toàn thân dựa mức độ ảnh hởng lên giải phẫu thần kinh đợc phân loại đơn giản hay phức tạp dựa ảnh hởng co giật lên tình trạng ý thức Co giật phức tạp ảnh hởng lên tình trạng ý thức bệnh nhân co giật đơn giản không Trạng thái động kinh đợc định nghĩa hoạt động co giật liên tục thời gian 30 phút, thời gian hai co giật liên tiếp ý thức bệnh nhân không hồi phục đợc hoàn toàn - Co giật nhiều nguyên nhân gây nên - Tính chất co giật: + Co giật ngộ độc có tính chất phức tạp, bệnh nhân có rối loạn ý thức, hoạt động co giật tăng trơng lực, giật rung, toàn thể hoá + Các rối loạn chuyển hoá nh hạ đờng máu, tăng urê máu tình trạng tăng thẩm thấu khác gây co giật định khu tổn thơng cục não + Co giật cục đặc biệt thờng gặp tình trạng tăng thẩm thấu não bị co lại gây rách mạch máu nhỏ, dẫn tới nhiều ổ tổn thơng vi thể II Bệnh sinh: - Co giật xuất phần cân trình kích thích ức chế vùng định não Glutamat chất dẫn truyền thần kinh kích thích não Chất đợc enzym glutamic acid decarboxylase (GAD) khử nhóm carboxyl để tạo thành acid gamma-aminobutyric (GABA), chất dẫn truyền thần kinh ức chế não mô hình động vật thực nghiệm gây co giật, ngời ta thấy tất chất chủ vận thụ thể glutamat chất đối kháng GABA gây đáp ứng kích thích tế bào thần kinh cục não Các nguyên nhân gây co giật: Ngộ độc: Thuốc bảo vệ thực vật: thuốc diệt chuột, thuốc trừ sâu Organophosphate/carbamate, diệt cỏ ức chế trầm cảm vòng (laroxyl, carbamazepine) Kích thần: cocaine, amphetamines Kháng cholinergic, kháng histamine Theophylline Isoniazid Lithium Salicylates An thần-gây ngủ: seduxen, barbiturate HC cai rợu, cai nghiện ma tuý Opioids (propoxyphene, meperidine) Gamma-hydroxybutyrate Metaldehyde Camphor Iron 4-Aminopyridine Chuyển hoá: - Thừa thiếu glucose - Thiếu ô xy Tăng urê máu Rối loạn chuyển hoá sinh (động kinh phụ thuộc vitamin B6) Rối loạn điện giải (hạ natri máu, tăng natri máu, hạ canxi máu) Bệnh lý nội tiết (nhiễm độc giáp) Nhiễm trùng: Viêm màng não áp xe não Sán não Các nhiễm trùng não liên quan đến AIDS Các tổn thơng cấu trúc: Nhồi máu não Xuất huyết não Chấn thơng sọ não U não Các nguyên nhân khác: Sốc Sản giật GABA ức chế dẫn truyền thần kinh mức độ tế bào cách mở kênh clo màng tế bào, tác dụng đợc điều hoà việc gắn với thụ thể GABA A đặc hiệu Do đó, lợng clo vào tế bào tăng lên, nhờ làm hạ thấp điện nghỉ màng giảm bớt tính kích thích tế bào Các thuốc chống co giật thuộc nhóm benzodiazepine barbiturate làm cho GABA phát huy đợc tác dụng việc gắn vào vị trí cận kề với thụ thể GABAA phức hợp đại phân tử a ion clo bao myelin Adenosin tiền chất ATP, chất điều hoà thần kinh hoạt động nh chất chống co giật nội sinh cách gắn vào thụ thể adenosin đặc hiệu tiền synape làm giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh Trạng thái động kinh làm tăng chuyển hoá não, dẫn tới tăng sản xuất tích tụ adenosin khoang tế bào, chất có tác dụng ức chế lại thần kinh Adenosin gây giãn mạch não tăng lu lợng máu não để đáp ứng nhu cầu cao chuyển hoá trạng thái động kinh Dipyridamole làm phát huy tác dụng ức chế thần kinh adenosin có tính chất bảo vệ, methylxanthine nh thephylline lại đối kháng với adenosin III.Các chế co giật: Có chế bệnh sinh chủ yếu gây co giật qua trình sinh hoá: - Hoạt động ức chế GABA bị giảm - Các thụ thể glutamate bị kích thích mức - Rối loạn hệ thống điều hoà chức kích thích ức chế - Rối loạn kênh ion bao myelin Hoạt động ức chế GABA bị giảm - Các chất ức chế phức hợp a ion clo - thụ thể GABAA có khả gây co giật Các chất bao gồm tetramethylene disulfotetramine (một loại hoá chất diệt chuột Trung Quốc nhập lậu, tác dụng mạnh), thuốc chống trầm cảm vòng, ciprofloxacin, imipenem, penicillin, bicuculline, picrotoxin chất ức chế monoamine oxidase (IMAO) nh tranylcypromine - Ngời nghiện rợu: tác dụng ức chế tế bào não GABA bị giảm uống rợu kéo dài làm thay đổi tỷ trọng tính nhạy cảm thụ thể với GABA - Flumazenil: làm co giật dễ xuất bệnh nhân liều đồng thời benzodiazepine thuốc chống trầm cảm vòng bệnh nhân động kinh liều benzodiazepine - Các chất tình trạng gây thiếu GABA dẫn tới co giật Việc tổng hợp GABA nhờ enzym GAD cần phải có pyridoxal 5-phosphate (PLP), dạng hoạt hoá pyridoxine (vitamin B6) đợc hình thành từ pyridoxine nhờ enzym pyridoxine phosphokinase Các hydrazine nh INH monomethylhydrazine (trong nấm Gyromitra esculenta) ức chế tổng hợp GABA cách phong toả tổng hợp PLP Các chất trực tiếp gắn, bất hoạt làm tăng đào thải PLP qua thận Động kinh phụ thuộc vitamin B bệnh lý di truyền nhiễm sắc thể lặn có liên quan tới việc giảm đáng kể hoạt tính GAD Bệnh xuất trẻ nhỏ với biểu co giật không đáp ứng với biện pháp điều trị thông thờng, dịch não tuỷ nồng độ acid glutamic cao nồng độ GABA giảm thấp Khi dùng vitamin B6 liều cao làm rối loạn chuyển hoá bệnh nhân hết co giật - Các tình trạng gây thiếu hụt tiền chất GABA gây nên thiếu GABA Co giật xảy nhiễm toan xê tôn đái tháo đờng có sẵn thể xê tôn cung cấp cho chuyển hoá Tuy nhiên, bệnh nhân hôn mê tăng thẩm thấu đái tháo đờng không tạo đợc đủ số lợng thể xê tôn, nguồn lợng quan trọng cho não Điều dẫn đến não phải tăng cờng sử dụng acid amin nh GABA tiền chất để tạo lợng thông qua đờng tắt GABA chu trình Kreb dẫn đến thiếu hụt GABA (con đờng tắt GABA liên kết chuyển hoá GABA với chu trình Kreb) Trong điều kiện bình thờng, enzym GABA -oxoglutarate transaminase (GABA-T), enzym trọng đờng tắt GABA, giúp cho việc sản xuất đủ số lợng GABA với điều kiện lợng -ketoglutarate phải đủ Khi nồng độ -ketoglutarate thấp, GABA vốn đợc tổng hợp không đủ lại đợc chuyển thành succinic semialdehyde, chất sau vào chu trình Kreb nh acid succinic, nh lợng GABA bị thiếu hụt Kích thích mức thụ thể glutamate: - Co giật sốt trẻ em hậu tăng sản xuất glutamate liền với tăng tốc độ chuyển hoá não tăng nhiệt độ Các nghiên cứu động vật cho thấy tăng nồng độ glutamate xuất tăng thân nhiệt làm cho vật dễ bị co giật - Các chất kích thích thụ thể acid glutamic gây co giật, ví dụ acid domoic có loại trai sò, gây ngộ độc co giật Rối loạn hệ thống điều chỉnh chức kích thích ức chế: ức chế adenosine - Theopylline methylxanthine khác nồng độ cao làm phong toả tác dụng ức chế adenosine, gây tình trạng co giật liên tục không đáp ứng với điều trị Theopylline làm giảm tác dụng giãn mạch não adenosine, dẫn tới giảm lu lợng máu não thiếu máu não co giật Các tác dụng theopylline vai trò điều hoà thần kinh adenosine góp phần làm tăng mức độ nặng tỷ lệ tử vong co giật ngộ độc theopylline Tỷ lệ tử vong lên đến 29% bệnh nhân liều theopylline có co giật Rối loạn kênh ion bao myelin: - Một chất đợc dùng điều trị xơ hoá rải rác 4- Aminopyridine gây co giật dùng liều Chất có tác dụng chẹn kênh kali, làm tăng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh tăng nồng độ canxi tiền synape III Chẩn đoán phân biệt: - Co giật nhiều nguyên nhân ngộ độc, chuyển hoá, nhiễm trùng bất thờng cấu trúc gây nên Trong phạm vị xin đề cập đến nguyên nhân ngộ độc - Luôn phải loại trừ nguyên nhân đe doạ tính mạng cần phải đợc chẩn đoán xử trí nh nhiễm trùng thần kinh trung ơng, hạ đờng máu, hạ natri máu, hạ canxi máu Co giật bệnh nhân có thai tháng cuối có tiền sử mang thai sản giật Cần nghi ngờ chấn thơng sọ não kín đặc biệt bệnh nhân có trạng thái động kinh tình trạng ý thức bệnh nhân sau co giật không cải thiện nhanh chóng - Các nguyên nhân thờng gặp thờng không đe doạ tính mạng động kinh mạn tính (chronic epilepsy) co giật hội chứng cai rợu Co giật ngộ độc: - Hoá chất diệt chuột Trung Quốc sản xuất lu hành lậu: + Tetramethylene disulfotetramine (Dushuqiang, meishuming, shanbudao, tetramine, NSC 172824, four-two-four), loại thuốc diệt chuột Trung Quốc dạng bột trắng, cực độc, uống 6-12mg đủ gây chết ngời, sau uống vài phút đến 30 phút (tối đa 13 giờ) bệnh nhân biểu nhẹ đau đầu, chóng mặt, mệt, nôn, đau bụng, tê môi, nặng rối loạn ý thức, co giật (cơn lớn, toàn thể, kéo dài 1-6 phút, lặp lại nhiều lần sau vài phút), miệng nhiều nớc bọt, tiểu tiện không tự chủ, hôn mê, rối loạn điện tim, điện não, chết suy hô hấp + Natri monofluoroacetate (1080), natri fluoroacetamide (1081): loại hoá chất diệt chuột có dạng hạt gạo hồng, loại ống nhựa, thuỷ tinh dung dịch không màu, màu hồng Chất cực độc, liều gây chết ngời 2- 10mg/kg Nhờ cấu trúc giống acetate, chất đợc thể đa vào chu trình axit tricarboxylic với trợ giúp acetylcoenzym A, fluoroacetate gắn với citrate để tạo thành fluorocitrate, chất ức chế aconitase succinate dehydrogenase làm ngừng chu trình này, ngừng hô hấp tế bào, chết tế bào lan rộng, tổ chức có nhu cầu chuyển hoá cao nh tim não bị ảnh hởng Độc tính đặc biệt với thần kinh trung ơng tim mạch, biểu kích thích, ngủ lịm, co giật hôn mê, nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, thay đổi ST, nhanh thất, rung thất, tụt huyết áp - Phosphua kẽm: Loại hoá chất diệt chuột dạng bột màu giống nh tro, gặp nớc tạo phosphine, chất khí gây độc có mùi cá ơn Khoảng 0,5 gam phosphua kẽm gây chết ngời Cơ chế cha hoàn toàn rõ, ức chế không cạnh tranh cytochrome oxidase, gây độc với tế bào, huỷ hoại tế bào đặc biệt tổ chức có nhu cầu chuyển hoá cao Biểu ngộ độc: nôn, buồn nôn, đau bụng, ho, khó thở, phù phổi cấp không tim, thay đổi ST, QRS giãn, block nhánh, block nhĩ thất, nhanh thất, đau đầu, ngủ lịm, bệnh lý não, co giật, viêm gan, dễ tử vong - Strychnin: tác dụng tất vị trí hệ thần kinh trung ơng Thực tế chất không gây co giật (seizure) mà gây co cứng cơ, tăng phản xạ gân xơng, tăng trơng lực cơ, xoắn vặn, giật bó cơ, giống nh co giật, chế tợng strychnin ức chế cạnh tranh với glycin màng hậu synape để tác dụng lên thụ thể Glycin chất dẫn truyền thần kinh ức chế tuỷ sống Sau uống 15-30phút, biểu đặc trng, bệnh nhân dễ bị kích thích (tiếng động, âm thanh, ánh sáng,), biểu nh trên, co cứng toàn thân, miệng co cứng dẫn đến nói khó, há miệng khó, tỉnh táo, chết suy hô hấp liệt hành tuỷ - Co giật cocain chất kích thích khác, hội chứng cai thuốc an thần gây ngủ, cai ethanol, diphenhydramine có xu hớng nhanh hết nhẹ Mặc dù đa số trờng hợp co giật liều thuốc chống trầm cảm vòng thờng - - - - nhanh hết nhng 20-30% trờng hợp có tính chất kéo dài, lặp lặp lại nhiều lần trạng thái động kinh Co giật theopylline, thuốc chống loạn nhịp INH thờng dẫn đến trạng thái động kinh Những bệnh nhân liều số lợng lớn cocain, đặc biệt uống bao gói cocain có trạng thái động kinh chất đợc giải phóng chậm, liên tục Co giật ngộ độc salycilate, lithium, monoxit carbon, cyanua sunphua hydrô chứng tỏ mức độ ngộ độc nặng đe doạ tử vong Meperidine propoxyphene opiat kinh điển gây co giật Hai chất qua gan đợc khử nhóm methyl để tạo thành tiền chất gây co giật normeperidine norpropoxyphene Gần việc lạm dụng axit gamma-hydroxybutyric (GHB) trở nên phổ biến quán rợu sàn nhảy Chất đợc quảng cáo có tác dụng cao giúp thể cờng tráng nhiều vận động viên thể hình lạm dụng Ban đầu, ngời ta tổng hợp nên GHB chất chủ vận GABA, nhng trộn chất với ethanol dùng liều có tác dụng an thần co giật, hai triệu chứng kết thúc nhanh cha thấy có thông báo trờng hợp tử vong GHB đợc chuyển hoá thành CO2 H2O, phơng pháp xét nghiệm độc chất thông thờng xác định đợc nên chẩn đoán thờng dựa vào bệnh sử Cơ chế gây ngộ độc cha rõ Metaldehyde (là polymer acetaldehyde) dùng để diệt động vật thân mềm loại có vỏ cứng Gây co giật, toan chuyển hoá nặng Có thể metaldehyde gây co giật cách làm giảm nồng độ GABA não Sốc phản vệ phản ứng phản vệ dị ứng phản ứng có hại thuốc gây co giật thứ phát giảm tới máu và/hoặc thiếu ô xy Các chất gây tăng thẩm thấu nh thuốc cản quang gây co giật Tỷ lệ co giật nguyên nhân thấp Sử dụng cocain: Cocain thờng gây co giật biểu tác dụng gây độc Những bệnh nhân dùng cocain có nguy dễ bị bệnh lý mạch máu nh đột tai biến mạch não xuất huyết tắc mạch huyết khối Các bệnh nhân dùng coain đờng tĩnh mạch có nguy bị biến chứng nhiễm trùng nh viêm màng não, áp xe não nhiễm trùng thần kinh trung ơng liên quan đến AIDS Một bệnh nhân dùng cocain xuất co giật kiểu trạng thái động kinh lợng cocain lớn đờng tiêu hoá dạng giải phóng chậm (bao, gói,) Ngay bệnh nhân xuất co giật lần dùng cocain có vai trò bệnh lý khác có từ trớc (đặc biệt tổn thơng thần kinh trung ơng) cocain làm hạ thấp ngỡng co giật đối tợng Vì tất bệnh nhân có co giật cần đợc đánh giá chẩn đoán đầy đủ nghi ngờ nguyên nhân Ngời nghiện rợu: Hội chứng cai rợu cai thuốc an thần gây ngủ nguyên nhân thờng gây co giật, nhiên gây trạng thái động kinh Cần phải đợc loại trừ cẩn thận tất nguyên nhân khác gây co giật bệnh nhân nghiện rợu có trạng thái động kinh tình trạng tri giác không trở bình thờng sau co giật Chấn thơng sọ não kín đáo thờng vấn đề bệnh nhân nghiện rợu đối tợng lại thờng không kể lại diễn biến chấn thơng thân Các rối loạn chuyển hoá: Hạ đờng máu vô tình hay cố ý liều thuốc hạ đờng máu gây co giật 20-25% bệnh nhân hôn mê tăng thẩm thấu đái tháo đờng không nhiễm xê tôn có co giật vận động, 75% co giật cục Các rối loạn chuyển hoá khác nh thiếu ô xy, hạ canxi máu, hạ natri máu, tăng natri máu gây co giật Bệnh nhân suy thận mạn có co giật thứ phát sau tăng urê máu Hội chứng cân sau lọc máu có co giật Tổn thơng não: - Chấn thơng sọ não thờng dẫn tới co giật Nguy co giật chấn thơng tăng cao điểm Glasgow thấp bệnh nhân có bất thờng nội sọ phim CT não Co giật xuất huyết nội sọ tự phát Xuất huyết nội sọ dị dạng mạch máu tổn thơng ung th có tỷ lệ co giật cao nhiều Mặc dù co giật thờng có với xuất huyết nội sọ, nhng rối loạn mạch máu não bao gồm nhồi máu không xuất huyết, tắc mạch não xuất huyết dới nhện gây co giật Co giật bệnh nhân sốt: - Sốt tăng thân nhiệt làm co giật dễ xuất trẻ em 2-5 % trẻ bị sốt độ tuổi tháng đến tuổi biểu co giật đơn mà bệnh lý thần kinh trung ơng Mặc dù co giật sốt thờng xuất nhóm tuổi nhng luôn cần cân nhắc đến khả nhiễm trùng thần kinh trung ơng IV Biểu lâm sàng: - Các đầu mối quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân co giật việc dẫn tới co giật, hoàn cảnh co giật xuất thăm khám thực thể - Hỏi bệnh sử từ bệnh nhân, nhân viên cấp cứu ngoại viện, gia đình bệnh nhân nhân chứng khác - Các dấu hiệu chứng tỏ co giật xuất hiện: ý thức, cử động kiểu giật rungtăng trơng lực, đại tiểu tiện không tự chủ, cắn phải lỡi có chứng trạng thái sau kích thích - Các dấu hiệu bệnh sử quan trọng khác ý định tự tử, thuốc bệnh nhân mà bệnh nhân có, chấn thơng sọ não có từ trớc, đau đầu, sốt tiền sử co giật Bạn bè, gia đình bệnh nhân, công an, bảo vệ nhân viên cấp cứu giúp tìm nhà bệnh nhân, xe ô tô, t trang để phát thuốc, chai, lọ lại, chất ma tuý, giấy tờ, vật dụng liên quan đến thuốc, cỏ, nấm dụng cụ chứa đựng hoá chất - Bệnh nhân có ngời gia đình dùng thuốc chữa bệnh khác: cần hỏi tiền sử, bệnh sử trình dùng thuốc bệnh nhân gia đình bệnh nhân Tiền sử co giật, rối loạn tâm thần, hen phế quản lao cho thấy khả bệnh nhân dùng thuốc carbamazepine, thuốc chống trầm cảm vòng, lithium, theophylline INH Việc dùng thờng xuyên thuốc chống động kinh chứng tỏ bệnh nhân bị động kinh Nếu bệnh nhân giảm liều ngừng thuốc an thần gây ngủ cho thấy khả bệnh nhân có hội chứng cai thuốc Bệnh nhân đợc dùng theophylline kéo dài dùng thêm thuốc nh kháng sinh nhóm macrolide, quinolone, thuốc chống nấm toàn thân nh ketoconazole, cimetidine dẫn tới giảm độ thải theophylline tăng nồng độ thuốc đạt đến nồng độ gây độc - Về tiền sử cần ý bệnh trầm cảm, tự tử đe doạ tử tử, nghiện rợu, lạm dụng thuốc, bệnh lý tâm thần khác, động kinh, chấn thơng sọ não, phẫu thuật thần kinh, tai biến mạch não, đái tháo đờng, tăng huyết áp, có thai, suy thận, lọc máu, ung th, lao nhiễm HIV - Khám: tập trung vào dấu hiệu sinh tồn, tiến hành thăm khám đầy đủ thần kinh, đánh giá dấu hiệu chấn thơng, đại tiểu tiện không tự chủ, phì đại lợi, dấu hiệu da việc lạm dụng thuốc Phát hội chứng ngộ độc thuốc gây nh thuốc cholinergic, anticholinergic chất giống giao cảm giúp tập trung chẩn đoán phân biệt vào nguyên nhân thuốc gây co giật V Cận lâm sàng: - Các xét nghiệm độc chất cụ thể đợc định dựa theo biểu lâm sàng, xét nghiệm độc chất máu nớc tiểu định tính định lợng phụ thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ - Các xét nghiệm hữu ích giúp chẩn đoán gồm: điện giải, canxi, magiê, urê, glucose, xét nghiệm chẩn đoán có thai, khí máu động mạch với đo CO - ôxy phơng phơng pháp mạch nảy để xác định nồng độ carboxyhemoglobin and methemoglobin, chọc dịch não tuỷ Cần loại trừ khả có thai phụ nữ tuổi sinh đẻ - Các thăm dò khác gồm chụp CT MRI sọ não, chụp x quang bụng, ngực, điện tim, điện não hội chẩn chuyên khoa thần kinh Hội chứng nhiễm độc chất gây co giật Các dấu hiệu hữu ích khác Chất độc Hội chứng nhiễm độc test chẩn đoán Cocaine Giống giao cảm: - - Co giật thờng ngắn, tự thuyên giảm amphetamine adrenergic Các vết trích Cảm giác kiến bò Mụn mủ, chốc loét Các vật dụng giúp cho việc dùng thuốc Các thuốc chống trầm Anticholinergic Co giật thờng ngắn, tự thuyên giảm, cảm vòng nhiên, 2030% có trạng thái động kinh QRS kéo dài (>100 msec) Sóng R bật aVR Trục lệch phải 40 msec Hạ huyết áp Hôn mê, co giật, suy tuần hoàn Diphenhydramine, Anticholinergic Co giật thờng ngắn, tự thuyên giảm, họ cà độc dợc có trạng thái động kinh Hội chứng cai rợu cai Giống giao cảm: - - Co giật thờng ngắn, tự hạn chế thuốc an thần gây adrenergic Các dâu hiệu sảng, run ngủ Các dấu hiệu nhiễm toan xê tôn rợu nh nôn, nớc, thở mùi xê tôn Các dấu hiệu bệnh lý gan rợu nh cổ chớng, mạch, dấu hiệu vỗ cánh (asterixis), fetor hepaticus, gan bàn tay đỏ mạch Chất độc Isoniazid Phospho hữu Theophylline Hội chứng nhiễm độc chất gây co giật Các dấu hiệu hữu ích khác Hội chứng nhiễm độc test chẩn đoán Trạng thái động kinh Thờng co giật liên tục tái diễn nhiều lần (trạng thái động kinh), không đáp ứng với thuốc benzodiazepine, barbiturate, nhng đáp ứng với vitamin B6 Profound lactic acidosis Cholinergic: muscarinic Mùi hắc giống mùi tỏi and nicotinic Giống giao cảm, bật Co giật tái diễn nhiều lần liên tục (trạng thái động kinh), không đáp ứng -Adrenergic với liều thông thờng thuốc benzodiazepine barbiturate, đáp ứng với vitamin B6 Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion, tăng đờng máu, hạ kali máu ngộ độc cấp Toan lactic nặng Co giật lần đầu tiên: - Đánh giá bệnh nhân co giật lần vào bệnh sử biểu đến viện Một bệnh nhân trớc khoẻ mạnh, dấu hiệu sinh tồn bình thờng, dấu hiệu kích thích màng não, không đau đầu, tình trạng tri giác nhanh chóng trở bình thờng cần đợc khẩn trơng chụp CT MRI sọ não làm điện não Xét nghiệm nớc tiểu sàng lọc tìm chất nghi ngờ gây co giật, định tuỳ theo định hớng lâm sàng - Các bệnh nhân phức tạp có co giật lần cần đợc khám, đánh giá chẩn đoán khẩn cấp đầy đủ Trờng hợp gồm bệnh nhân có trạng thái động kinh, nghi ngờ uống chất độc, sốt không rõ nguyên nhân, đau đầu nhiều sau co giật, có dấu hiệu thần kinh khu trú, có biểu tăng kích thích thần kinh-vận động nh giật rung, máy cơ, rối loạn ý thức lẫn lộn sau co giật, tiền sử bị bệnh lý đáng kể, tiền sử đau đầu, tiền sử sụt cân nhiều, thờng xuyên sốt Cần đo SpO2, glucose máu, điện giải, canxi, magiê urê máu Căn cứu vào bệnh sử dấu hiệu thực thể để định việc xét nghiệm nồng độ chất độc đợc biết gây co giật nh monoxit carbon, theopylline, lithium, salycilate Với thiếu niên có co giật không giải thích đợc chí với trẻ nhỏ có khả dùng phải thuốc lạm dụng cha mẹ cha mẹ không để ý, tất đối tợng cần đợc làm xét nghiệm nớc tiểu để sàng lọc thuốc lạm dụng Làm điện tim nghi ngờ nguyên nhân thuốc độc với tim nh thuốc chống trầm cảm vòng, thuốc chống loạn nhịp tim thuốc neuroleptic Với bệnh nhân nghi ngờ nuốt cocain dạng bao gói cần chụp xquang bụng Khi nghi ngờ bệnh nhân có u não di cần chụp x quang phổi Chỉ định chụp CT MRI cho bệnh nhân có tiền sử đau đầu, chấn thơng sọ não, rối loạn ý thức kéo dài nặng thêm khám thấy dấu hiệu thần kinh khu trú Bệnh nhân đau đầu, rối loạn ý thức, sốt không rõ nguyên nhân suy giảm miễn dịch nghi ngờ tổn thơng khu trú tăng áp lực nội sọ cần chọc dịch não tuỷ, cần định dùng kháng sinh sớm so với chụp CT chụp CT sọ não thấy bình thờng, nghi ngờ xuất huyết dới nhện cần chọc dịch não tuỷ Bệnh nhân có trạng thái động kinh và/hoặc có tăng thân nhiệt cần xét nghiệm nớc tiểu que thủ tìm myoglobin, xét nghiệm điện giải, creatinin, CPK để phát tiêu vân Những bệnh nhân có trạng thái động kinh đòi hỏi phải dùng thuốc giãn cần đợc hội chẩn thần kinh theo dõi điện não liên tục giờng Các bệnh nhân có động kinh từ trớc đợc dùng thuốc đến viện co giật ban đầu cần xét nghiệm đờng máu nhanh giờng đo nồng độ thuốc chống động kinh không nghi ngờ bệnh nhân có biến chứng bất thờng khác Các thay đổi xét nghiệm co giật: Tăng bạch cầu thờng gặp co giật Toan hô hấp thờng gặp đặc biệt trạng thái động kinh Toan lac tic thờng gặp, đặc biệt với bệnh nhân có bệnh sử không rõ ràng có mặt toan lactic cho thấy bệnh nhân bị co giật Bệnh nhân trạng thái động kinh bị nhiễm toan lactic nặng, tình trạng nhiễm toan nhanh chóng cải thiện vận động đợc kiểm soát Khi tình trạng nhiễm toan không cải thiện rõ vòng sau bệnh nhân ngừng co giật hay tăng tr ơng lực cần cân nhắc khả bệnh nhân bị nhiễm toan xêtôn, tăng urê máu, toan lac tic nhiễm trùng ngộ độc rợu, glycol, salycilate, theophylline, sắt, monoxit carbon cyanua VI Xử trí: Khi bệnh nhân có co giật: Benzodiazepines Benzodiazepine thuốc đợc lựa chọn ban đầu để cắt co giật Các thuốc diazepam, lorazepam, midazolam đợc dùng có hiệu tốt Cơ chế tác dụng giống nhng dợc động học khác Diazepam tan tốt nớc vào não nhanh (trong vòng 10 giây), nhng gắn với receptor yếu nên nồng độ giảm nhanh, bắt đầu tác dụng nhanh nhng thời gian tác dụng ngắn (kiểm soát co giật điện não 20-30ph) so với lorazepam Tuy nhiên nghiên cứu không thống Ngoài đờng tĩnh mạch, lorazepam diazepam có dạng dùng đờng trực tràng tác dụng tốt Midazolam với trẻ em dùng đờng miệng (ngoài cung răng) có hiệu tốt Barbiturates Là thuốc đợc lựa chọn thứ hai sau benzodiazepine: benzodiazepin không cắt đợc co giật co giật tái xuất sau tiêm benzodiazepin, bệnh nhân ngộ độc INH, theophylline methylxanthine khác thờng có trạng thái động kinh thờng cần đến barbiturate Phenobarbital (Luminal ống tiêm tĩnh mạch gacdenal: viên): loại tiêm liều 20mg/kg, tiêm với tốc độ 50mg/ph với ngời lớn với trẻ em 1mg/kg/ph với trẻ em trạng thái động kinh Chuẩn bị sẵn sàng đối phó với tác dụng gây thở yếu, chậm ngừng thở, tụt huyết áp thuốc Dùng thuốc điều trị co giật Thuốc Diazepam Chống Chỉ định định Co giật hội Không thể chứng cai (thuốc hàng kiểm soát đđầu) ợc hô hấp Bệnh nhân co giật cần tiêm tĩnh mạch Lorazepam Co giật hội Không thể chứng cai (thuốc hàng kiểm soát đđầu) ợc hô hấp Midazolam Co giật hội Không thể chứng cai (thuốc hàng kiểm soát đđầu) ợc hô hấp Phenobarbital Co giật tái diễn Sốc kéo dài(thuốc thứ hai) Porphyria Không thể kiểm soát đợc hô hấp Pyridoxine Isoniazid (INH) Không (vitamin B6 ) Các nấm có chứa Monomethylhydrazine (e.g., Gyromitra spp.) Hydrazine (nhiên liệu tên lửa) Theophylline Thời gian bắt đầu tác Liều tĩnh mạch * dụng Ngời lớn: 10mg/lần, 05 TM chậm, nhắc lại sau ph 5-10ph nêu tác dụng, lần Trẻ em: 0.20.5 mg/kg, nhắc lại Ngời lớn: 2-8mg tiêm 05 chậm ph Trẻ em: 0.050.1 mg/kg Ngời lớn: mg tiêm 02 chậm ph Trẻ em: 0.2 mg/kg Ngời lớn trẻ em 510 truyền TM 20 mg/kg ph với tốc độ tới 50 mg/ph (với ngời lớn) tới mg/kg/min (trẻ em) g với ngời lớn 70 mg/ kg với trẻ em Có thể cho g VTM B6 cho gam INH uống vào biết rõ số lợng uống - Khi bệnh nhân có co giật tiêm cần tiêm tĩnh mạch Khi bệnh nhân không co giật, có nguy co giật (ví dụ phản xạ gân xơng tăng): 10 14 h 2h 99 h Không 23 có tuần thông tin Lorazepam diazepam dùng tiêm bắp cha đặt đợc đờng tiêm TM Seduxen: ống 10mg, ngời lớn,1 ống TB TE: mg/kg Nửa đời sống 43 h Gardenal: viên 0,1: ngời lớn: 2-4 viên/ngày TE viên 0,01g: 3-10 viên/ngày (theo đáp ứng lâm sàng BN) Pyridoxine Bệnh nhân co giật INH, hydrazine, or monomethylhydrazine (Gyromitra species) cần đợc dùng VTM B6 tĩnh mạch bên cạnh việc dùng benzodiazepine VTM B6 có ích điều trị co giật trơ với thuốc chống co giật theophylline methylxanthine khác (đang nghiên cứu).] Dùng thuốc gây liệt cơ, gây mê: Khi thuốc không cắt đợc co giật, đặc biệt trạng thái động kinh cần dùng thuốc phong toả thần kinh gây mê toàn thân Biện pháp gây liệt thuốc có tác dụng làm ngừng biểu co giật cơ, tránh tiêu vân, toan lactic tăng thân nhiệt nhng hoạt động co giật rối loạn chuyển hoá não nên bệnh nhân bị tổn thơng não Cần theo dõi điện não dùng thuốc phong toả thần kinh cho bệnh nhân Các thuốc phong toả thần kinh cơ: dùng atracuronium (Tracrium), pancuronium (Pavulon), Các thuốc gây mê toàn thân: dùng Thiopental, Propofol ketamine Bảo đảm hô hấp Thở oxy tự thở tốt Bóp bóng có oxy 100% qua mask Hút đờm dãi, đặt canun hầu, t nằm nghiêng đầu tránh tụt lỡi Xem xét định đặt NKQ, thở máy Bảo đảm tuần hoàn Truyền đủ dịch Nếu tụt HA: cho Dopamin dobutamine Nếu có loạn nhịp: cho thuốc chống loạn nhịp Hạn chế hấp thu Rửa DD 3-5 l pha muối 5g/1lít nớc Chú ý đề phòng co giật rửa DD, nguy co giật, cha co giật cần tiêm bắp diazepam trớc rửa Cân nhắc đảm bảo hô hấp đầy đủ trớc rửa dày Than hoạt: 50 g: 1-2 lần/ngày + Sorbitol 1-2 mg/kg Antipois (25 g than hoạt + 48 g sorbitol) 1-2 lọ/ngày Dùng cocain dạng bao gói giải phóng chậm gây trạng thái động kinh co giật tái diễn nhiều lần: rửa ruột toàn cho bệnh nhân 11 Thuốc giải độc: Glucose: cần loại trừ khả hạ đờng huyết bệnh nhân co giật (xét nghiệm nhanh đờng máu mao mạch que thử), cho thêm vitamin B1 cho glucose Các thuốc giải độc khác: tuỳ theo nguyên nhân gây nên co giật Tăng thân nhiệt: Trạng thái động kinh gây tăng thân nhiệt ác tính sản xuất nhiệt từ Thân nhiệt 41C gây tổn thơng cho quan quan trọng Ngay thân nhiệt bắt đầu tăng cao, thuốc không cắt đợc co giật cần dùng thuốc phong toả thần kinh gây mê toàn thân nh Xử trí tăng thân nhiệt ác tính: biện pháp gây bốc nớc (chờm nớc + gió) có tác dụng kết hợp thêo dõi liên tục thân nhiệt (nhiệt kết hậu môn) hạ xuống 38,5 đến 39C 10 Điều trị STC tiêu vân (nếu có) Chẩn đoán: CK> 1000 UI/l, NT đỏ, urê, creatinin tăng Truyền dịch: 4000-6000 ml/24 h Lasic: ống 20 mg cho để đạt lợng NT 4000 ml/h 11 Dinh dỡng chăm sóc đủ calo 50 Kcal/kg/ngày Chống loét, tránh nhiễm khuẩn BV 12 áp dụng biện pháp chẩn đoán nguyên nhân Hỏi, khám bệnh kiểm tra lại tình trạng bệnh nhân ổn định Thu thập bệnh phẩm , làm XN độc chất 12 ... gây co giật Tỷ lệ co giật nguyên nhân thấp Sử dụng cocain: Cocain thờng gây co giật biểu tác dụng gây độc Những bệnh nhân dùng cocain có nguy dễ bị bệnh lý mạch máu nh đột tai biến mạch não xu t... máu không xu t huyết, tắc mạch não xu t huyết dới nhện gây co giật Co giật bệnh nhân sốt: - Sốt tăng thân nhiệt làm co giật dễ xu t trẻ em 2-5 % trẻ bị sốt độ tuổi tháng đến tuổi biểu co giật đơn... thờng nội sọ phim CT não Co giật xu t huyết nội sọ tự phát Xu t huyết nội sọ dị dạng mạch máu tổn thơng ung th có tỷ lệ co giật cao nhiều Mặc dù co giật thờng có với xu t huyết nội sọ, nhng rối