11 Benzodiazepine là các thuốc đợc lựa chọn ban đầu để cắt cơn co giật. Các thuốc diazepam, lorazepam, midazolam đều đã đợc dùng có hiệu quả tốt. Cơ chế tác dụng giống nhau nhng dợc động học khác nhau. Diazepam tan tốt trong nớc và vào não nhanh (trong vòng 10 giây), nhng gắn với receptor yếu nên nồng độ giảm nhanh, do vậy bắt đầu tác dụng nhanh nhng thời gian tác dụng ngắn (kiểm soát co giật trên điện não 20-30ph) hơn so với lorazepam. Tuy nhiên các nghiên cứu còn không thống nhất. Ngoài đờng tĩnh mạch, cả lorazepam và diazepam còn có dạng dùng đờng trực tràng và tác dụng cũng rất tốt. Midazolam với trẻ em có thể dùng đờng miệng (ngoài cung răng) cũng có hiệu quả tốt. Barbiturates Là thuốc đợc lựa chọn thứ hai sau benzodiazepine: khi benzodiazepin không cắt đợc cơn co giật hoặc nếu co giật tái xuất hiện sau khi đã tiêm benzodiazepin, các bệnh nhân ngộ độc INH, theophylline và các methylxanthine khác thờng có trạng thái động kinh và thờng cần đến barbiturate. Phenobarbital (Luminal ống tiêm tĩnh mạch hoặc gacdenal: viên): loại tiêm liều 20mg/kg, tiêm với tốc độ 50mg/ph với ngời lớn với trẻ em 1mg/kg/ph với trẻ em trong trạng thái động kinh. Chuẩn bị sẵn sàng đối phó với tác dụng gây thở yếu, chậm hoặc ngừng thở, tụt huyết áp do thuốc. Dùng thuốc điều trị co giật Thuốc Chỉ định Chống chỉ định Liều tĩnh mạch * Thời gian bắt đầu tác dụng Nửa đời sống Diazepam Co giật hoặc hội chứng cai (thuốc hàng đầu) Bệnh nhân đang co giật cần tiêm t ĩnh mạch Không thể kiểm soát đợc hô hấp Ngời lớn: 10mg/lần, TM chậm, nhắc lại sau 5- 10ph nêu không có tác dụng, có thể 3 lần 0 5 ph 43 h Trẻ em: 0.2 0.5 mg/kg, có thể nhắc lại. Lorazepam Co giật hoặc hội chứng cai (thuốc hàng đầu) Không thể kiểm s oát đợc hô hấp Ngời lớn: 2 - 8mg tiêm chậm 0 5 ph 14 h Trẻ em: 0.05 0.1 mg/kg 12 Dùng thuốc điều trị co giật Thuốc Chỉ định Chống chỉ định Liều tĩnh mạch * Thời gian bắt đầu tác dụng Nửa đời sống Midazolam Co giật hoặc hội chứng cai (thuốc hàng đầu) Không thể kiểm so át đợc hô hấp Ngời lớn: 5 mg tiêm chậm 0 2 ph 2 h Trẻ em: 0.2 mg/kg Phenobarbital Co giật tái diễn hoặc kéo dài(thuốc thứ hai) Sốc Ngời lớn và trẻ em truyền TM 20 mg/kg với tốc độ tới 50 mg/ph (với ngời lớn) hoặc tới 1 mg/kg/min (trẻ em) 5 10 ph 99 h Porphyria Không thể kiểm soát đợc hô hấp Pyridoxine (vitamin B 6 ) Isoniazid (INH) Không 5 g với ngời lớn hoặc 70 mg/ kg với trẻ em Có thể cho 1 g VTM B6 cho mỗi gam INH uống vào nếu biết rõ số lợng uống. Không có thông tin 2 3 tuần Các nấm có chứa Monomethylhydrazine (e.g., Gyromitra spp.) Hydrazine (nhiên liệu tên lửa) Theophylline Lorazepam và diazepam có thể dùng tiêm bắp khi cha đặt đợc đờng tiêm TM. - Khi bệnh nhân đang có co giật nếu tiêm thì cần tiêm tĩnh mạch. 2. Khi bệnh nhân không co giật, có nguy cơ co giật (ví dụ phản xạ gân xơng tăng): Seduxen: ống 10mg, ngời lớn,1 ống TB. TE: 1 mg/kg. Gardenal: viên 0,1: ngời lớn: 2-4 viên/ngày. TE viên 0,01g: 3-10 viên/ngày (theo đáp ứng lâm sàng của BN). 3. Pyridoxine Bệnh nhân co giật do INH, hydrazine, or monomethylhydrazine (Gyromitra species) cần đợc dùng VTM B6 tĩnh mạch bên cạnh việc dùng benzodiazepine. 13 VTM B6 cũng có ích trong điều trị co giật trơ với các thuốc chống co giật do theophylline hoặc các methylxanthine khác (đang nghiên cứu). ] 4. Dùng thuốc gây liệt cơ, gây mê: Khi các thuốc trên không cắt đợc co giật, đặc biệt trạng thái động kinh thì cần dùng các thuốc phong toả thần kinh cơ hoặc gây mê toàn thân. Biện pháp gây liệt cơ bằng thuốc có tác dụng làm ngừng các biểu hiện co giật trên cơ, tránh tiêu cơ vân, toan lactic và tăng thân nhiệt nhng các hoạt động co giật và rối loạn chuyển hoá trên não vẫn còn nên bệnh nhân vẫn có thể bị tổn thơng não. Cần theo dõi điện não khi đang dùng thuốc phong toả thần kinh cơ cho bệnh nhân. Các thuốc phong toả thần kinh cơ: có thể dùng atracuronium (Tracrium), pancuronium (Pavulon), Các thuốc gây mê toàn thân: có thể dùng Thiopental, Propofol hoặc ketamine. 5. Bảo đảm hô hấp Thở oxy nếu tự thở tốt. Bóp bóng có oxy 100% qua mask. Hút đờm dãi, đặt canun hầu, t thế nằm nghiêng đầu tránh tụt lỡi. Xem xét chỉ định đặt NKQ, thở máy. 6. Bảo đảm tuần hoàn Truyền đủ dịch Nếu tụt HA: cho Dopamin và dobutamine. Nếu có loạn nhịp: cho thuốc chống loạn nhịp. 7. Hạn chế hấp thu Rửa DD 3-5 l pha muối 5g/1lít nớc. Chú ý đề phòng co giật trong khi rửa DD, nếu nguy cơ co giật, cha co giật thì cần tiêm bắp diazepam trớc khi rửa. Cân nhắc đảm bảo hô hấp đầy đủ trớc khi rửa dạ dày. Than hoạt: 50 g: 1-2 lần/ngày. + Sorbitol 1-2 mg/kg hoặc Antipois (25 g than hoạt + 48 g sorbitol) 1-2 lọ/ngày. Dùng cocain dạng bao gói giải phóng chậm gây trạng thái động kinh hoặc co giật tái diễn nhiều lần: rửa ruột toàn bộ cho bệnh nhân. 8. Thuốc giải độc: Glucose: cần loại trừ khả năng hạ đờng huyết trên bệnh nhân co giật (xét nghiệm nhanh đờng máu mao mạch bằng que thử), cho thêm vitamin B1 khi cho glucose. Các thuốc giải độc khác: tuỳ theo nguyên nhân gây nên co giật. 14 9. Tăng thân nhiệt: Trạng thái động kinh có thể gây tăng thân nhiệt ác tính do sản xuất nhiệt từ cơ. Thân nhiệt 41C hoặc hơn có thể gây tổn thơng cho các cơ quan quan trọng. Ngay khi thân nhiệt bắt đầu tăng cao, nếu các thuốc trên không cắt đợc co giật thì cần dùng các thuốc phong toả thần kinh cơ hoặc gây mê toàn thân nh trên. Xử trí tăng thân nhiệt ác tính: biện pháp gây bốc hơi nớc (chờm nớc + gió) có tác dụng nhất kết hợp thêo dõi liên tục thân nhiệt (nhiệt kết hậu môn) cho đến khi hạ xuống 38,5 đến 39C. 10. Điều trị STC do tiêu cơ vân (nếu có) Chẩn đoán: CK> 1000 UI/l, NT đỏ, urê, creatinin tăng. Truyền dịch: 4000-6000 ml/24 h Lasic: ống 20 mg cho để đạt lợng NT 4000 ml/h. 11. Dinh dỡng và chăm sóc đủ calo 50 Kcal/kg/ngày Chống loét, tránh nhiễm khuẩn BV. 12. áp dụng các biện pháp chẩn đoán nguyên nhân Hỏi, khám bệnh kiểm tra lại khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Thu thập bệnh phẩm , làm XN độc chất. . trị co giật Thuốc Chỉ định Chống chỉ định Liều tĩnh mạch * Thời gian bắt đầu tác dụng Nửa đời sống Diazepam Co giật hoặc hội chứng cai (thuốc hàng đầu) Bệnh nhân đang co. chống loạn nhịp. 7. Hạn chế hấp thu Rửa DD 3- 5 l pha muối 5g/1lít nớc. Chú ý đề phòng co giật trong khi rửa DD, nếu nguy cơ co giật, cha co giật thì cần tiêm bắp diazepam trớc khi rửa. Cân. cha đặt đợc đờng tiêm TM. - Khi bệnh nhân đang có co giật nếu tiêm thì cần tiêm tĩnh mạch. 2. Khi bệnh nhân không co giật, có nguy cơ co giật (ví dụ phản xạ gân xơng tăng): Seduxen: ống