Xử lý ban đầu co giật part 2 pps

6 thúc nhanh và cha thấy có thông báo về trờng hợp tử vong nào. GHB đợc chuyển hoá thành CO 2 và H 2 O, bằng các phơng pháp xét nghiệm độc chất thông thờng không thể xác định đợc nên chẩn đoán thờng chỉ dựa vào bệnh sử. Cơ chế gây ngộ độc cha rõ. - Metaldehyde (là một polymer của acetaldehyde) dùng để diệt các động vật thân mềm loại có vỏ cứng. Gây co giật, toan chuyển hoá nặng. Có thể metaldehyde gây co giật bằng cách làm giảm nồng độ GABA ở não. - Sốc phản vệ và các phản ứng phản vệ do dị ứng hoặc phản ứng có hại do thuốc cũng có thể gây co giật thứ phát do giảm tới máu và/hoặc thiếu ô xy. Các chất gây tăng thẩm thấu nh các thuốc cản quang cũng có thể gây co giật. Tỷ lệ co giật do các nguyên nhân này thấp. 2. Sử dụng cocain: - Cocain thờng gây co giật vì đây là một biểu hiện của tác dụng gây độc. Những bệnh nhân dùng cocain cũng có nguy cơ dễ bị các bệnh lý về mạch máu nh đột tai biến mạch não do xuất huyết hoặc tắc mạch do huyết khối. Các bệnh nhân dùng coain đờng tĩnh mạch có nguy cơ bị các biến chứng nhiễm trùng nh viêm màng não, áp xe não và các nhiễm trùng thần kinh trung ơng liên quan đến AIDS. Một bệnh nhân dùng cocain xuất hiện co giật kiểu trạng thái động kinh thì rất có thể một lợng cocain lớn trong đờng tiêu hoá ở dạng giải phóng chậm (bao, gói,). Ngay cả các bệnh nhân xuất hiện co giật lần đầu tiên khi dùng cocain cũng có thể có cả vai trò của một bệnh lý khác có từ trớc (đặc biệt tổn thơng thần kinh trung ơng) vì cocain làm hạ thấp ngỡng co giật ở những đối tợng này. Vì vậy tất cả các bệnh nhân có co giật cần đợc đánh giá chẩn đoán đầy đủ bất kể nghi ngờ nguyên nhân gì. 3. Ngời nghiện rợu: - Hội chứng cai rợu và cai các thuốc an thần gây ngủ là các nguyên nhân thờng gây co giật, tuy nhiên hiếm khi gây trạng thái động kinh. Cần phải đợc loại trừ cẩn thận tất cả các nguyên nhân khác gây co giật ở các bệnh nhân nghiện rợu có trạng thái động kinh hoặc tình trạng tri giác không trở về bình thờng sau cơn co giật. Chấn thơng sọ não kín đáo thờng là một vấn đề ở các bệnh nhân nghiện rợu trong khi các đối tợng này lại thờng không kể lại về diễn biến chấn thơng của bản thân. 4. Các rối loạn chuyển hoá: - Hạ đờng máu do vô tình hay cố ý quá liều các thuốc hạ đờng máu có thể gây co giật. - 20-25% các bệnh nhân hôn mê tăng thẩm thấu do đái tháo đờng không nhiễm xê tôn có co giật vận động, 75% các co giật này là cục bộ. - Các rối loạn chuyển hoá khác nh thiếu ô xy, hạ canxi máu, hạ natri máu, tăng natri máu cũng có thể gây co giật. Bệnh nhân suy thận mạn có thể có co giật thứ phát sau tăng urê máu. Hội chứng mất cân bằng sau lọc máu cũng có thể có co giật. 5. Tổn thơng não: - Chấn thơng sọ não thờng dẫn tới co giật. Nguy cơ co giật do chấn thơng tăng cao khi điểm Glasgow thấp và bệnh nhân có bất thờng nội sọ trên phim CT não. Co giật cũng có thể do xuất huyết nội sọ tự phát. Xuất huyết nội sọ do dị dạng mạch máu hoặc tổn thơng ung th có tỷ lệ co giật cao hơn nhiều. Mặc dù co giật thờng có 7 với xuất huyết nội sọ, nhng bất kỳ rối loạn mạch máu não nào bao gồm nhồi máu không xuất huyết, tắc mạch não hoặc xuất huyết dới nhện cũng có thể gây co giật. 6. Co giật ở bệnh nhân sốt: - Sốt và tăng thân nhiệt làm co giật dễ xuất hiện ở trẻ em. 2-5 % trẻ bị sốt ở độ tuổi 3 tháng đến 5 tuổi biểu hiện co giật đơn thuần mà không có bệnh lý thần kinh trung ơng nào. Mặc dù co giật do sốt thờng xuất hiện ở nhóm tuổi này nhng luôn luôn cần cân nhắc đến khả năng nhiễm trùng thần kinh trung ơng. IV. Biểu hiện lâm sàng: - Các đầu mối quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân co giật là sự việc dẫn tới co giật, hoàn cảnh co giật xuất hiện và thăm khám thực thể. - Hỏi bệnh sử từ bệnh nhân, các nhân viên cấp cứu ngoại viện, gia đình bệnh nhân và các nhân chứng khác. - Các dấu hiệu chứng tỏ co giật đã xuất hiện: mất ý thức, các cử động kiểu giật rung- tăng trơng lực, đại tiểu tiện không tự chủ, cắn phải lỡi hoặc có bằng chứng của trạng thái sau kích thích. - Các dấu hiệu bệnh sử quan trọng khác là ý định tự tử, các thuốc bệnh nhân mà bệnh nhân có, chấn thơng sọ não có từ trớc, đau đầu, sốt hoặc tiền sử co giật. Bạn bè, gia đình bệnh nhân, công an, bảo vệ và các nhân viên cấp cứu có thể giúp tìm tại nhà của bệnh nhân, xe ô tô, các t trang để phát hiện các thuốc, chai, lọ còn lại, các chất ma tuý, các giấy tờ, vật dụng liên quan đến thuốc, cây cỏ, nấm và các dụng cụ chứa đựng hoá chất. - Bệnh nhân hoặc có ngời trong gia đình đang dùng thuốc chữa bệnh khác: cần hỏi tiền sử, bệnh sử và quá trình dùng thuốc của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Tiền sử co giật, rối loạn tâm thần, hen phế quản và lao cho thấy khả năng bệnh nhân dùng các thuốc carbamazepine, các thuốc chống trầm cảm vòng, lithium, theophylline hoặc INH. Việc dùng thờng xuyên các thuốc chống động kinh chứng tỏ bệnh nhân bị động kinh. Nếu bệnh nhân mới giảm liều hoặc ngừng các thuốc an thần gây ngủ cho thấy khả năng bệnh nhân có thể có hội chứng cai các thuốc này. Bệnh nhân đợc dùng theophylline kéo dài khi dùng thêm các thuốc nh kháng sinh nhóm macrolide, quinolone, các thuốc chống nấm toàn thân nh ketoconazole, cimetidine có thể dẫn tới giảm độ thanh thải của theophylline và tăng nồng độ thuốc này đạt đến nồng độ gây độc. - Về tiền sử cần chú ý các bệnh trầm cảm, tự tử hoặc đe doạ tử tử, nghiện rợu, lạm dụng thuốc, các bệnh lý tâm thần khác, động kinh, chấn thơng sọ não, phẫu thuật thần kinh, tai biến mạch não, đái tháo đờng, tăng huyết áp, mới có thai, suy thận, lọc máu, ung th, lao và nhiễm HIV. - Khám: tập trung vào các dấu hiệu sinh tồn, tiến hành thăm khám đầy đủ về thần kinh, đánh giá các dấu hiệu chấn thơng, đại tiểu tiện không tự chủ, phì đại lợi, các dấu hiệu trên da về việc lạm dụng thuốc. Phát hiện các hội chứng ngộ độc do các thuốc gây ra nh các thuốc cholinergic, anticholinergic và các chất giống giao cảm giúp tập trung chẩn đoán phân biệt vào các nguyên nhân là thuốc gây co giật. V. Cận lâm sàng: 8 - Các xét nghiệm độc chất cụ thể đợc chỉ định dựa theo các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm độc chất máu hoặc nớc tiểu định tính hoặc định lợng phụ thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ. - Các xét nghiệm hữu ích giúp chẩn đoán gồm: các điện giải, canxi, magiê, urê, glucose, xét nghiệm chẩn đoán có thai, khí máu động mạch cùng với đo CO - ôxy bằng phơng phơng pháp mạch nảy để xác định nồng độ carboxyhemoglobin and methemoglobin, chọc dịch não tuỷ. Cần loại trừ khả năng có thai ở phụ nữ đang tuổi sinh đẻ. - Các thăm dò khác gồm chụp CT hoặc MRI sọ não, chụp x quang bụng, ngực, điện tim, điện não và hội chẩn chuyên khoa thần kinh. Hội chứng nhiễm độc các chất gây co giật Chất độc Hội chứng nhiễm độc Các dấu hiệu hữu ích khác và các test chẩn đoán Cocaine và các amphetamine Giống giao cảm: - và -adrenergic Co giật thờng ngắn, tự thuyên giảm Các vết trích Cảm giác kiến bò Mụn mủ, chốc loét Các vật dụng giúp cho việc dùng thuốc Các thuốc chống trầm cảm vòng Anticholinergic Co giật thờng ngắn, tự thuyên giảm, tuy nhiên, 20 30% có trạng thái động kinh QRS kéo dài (>100 msec) Sóng R nổi bật ở aVR Trục lệch phải 40 msec Hạ huyết áp Hôn mê, co giật, suy tuần hoàn Diphenhydramine, các cây họ cà độc dợc Anticholinergic Co giật thờng ngắn, tự thuyên giảm, ít khi có trạng thái động kinh Hội chứng cai rợu và cai các thuốc an thần gây ngủ Giống giao cảm: - và -adrenergic Co giật thờng ngắn, tự hạn chế Các dâu hiệu sảng, run Các dấu hiệu nhiễm toan xê tôn do rợu nh nôn, mất nớc, hơi thở mùi xê tôn 9 Hội chứng nhiễm độc các chất gây co giật Chất độc Hội chứng nhiễm độc Các dấu hiệu hữu ích khác và các test chẩn đoán Các dấu hiệu của bệnh lý gan do rợu nh cổ chớng, sao mạch, dấu hiệu vỗ cánh (asterixis), fetor hepaticus, gan bàn tay đỏ và sao mạch. Isoniazid Trạng thái động kinh Thờng co giật liên tục hoặc tái diễn nhiều lần (trạng thái động kinh), không đáp ứng với các thuốc benzodiazepine, barbiturate, nhng đáp ứng với vitamin B 6 . Profound lactic acidosis Phospho hữu cơ Choline rgic: muscarinic and nicotinic Mùi hắc giống mùi tỏi Theophylline Giống giao cảm, nổi bật là -Adrenergic. Co giật tái diễn nhiều lần hoặc liên tục (trạng thái động kinh), không đáp ứng với liều thông thờng các thuốc benzodiazepine và barbiturate, có thể đáp ứng với vitamin B 6 . Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion, tăng đờng máu, hạ kali máu trong ngộ độc cấp. Toan lactic nặng 1. Co giật lần đầu tiên: - Đánh giá bệnh nhân co giật lần đầu tiên căn cứ vào bệnh sử và biểu hiện khi đến viện. Một bệnh nhân trớc đó khoẻ mạnh, hiện tại các dấu hiệu sinh tồn bình thờng, không có dấu hiệu kích thích màng não, không đau đầu, tình trạng tri giác nhanh chóng trở về bình thờng cần đợc khẩn trơng chụp CT hoặc MRI sọ não và làm điện não. Xét nghiệm nớc tiểu sàng lọc tìm các chất nghi ngờ gây co giật, có thể chỉ định tuỳ theo định hớng lâm sàng. - Các bệnh nhân phức tạp hơn có co giật lần đầu tiên cần đợc khám, đánh giá chẩn đoán khẩn cấp và đầy đủ hơn. Trờng hợp này gồm các bệnh nhân có trạng thái động kinh, nghi ngờ uống chất độc, sốt không rõ nguyên nhân, đau đầu nhiều sau co giật, có dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc có biểu hiện tăng kích thích thần kinh-vận động nh giật rung, máy cơ, rối loạn ý thức hoặc lẫn lộn sau co giật, tiền sử bị một bệnh lý đáng kể, tiền sử đau đầu, tiền sử sụt cân nhiều, thờng xuyên sốt. Cần đo 10 SpO 2 , glucose máu, các điện giải, canxi, magiê và urê máu. Căn cứu vào bệnh sử và các dấu hiệu thực thể để quyết định việc xét nghiệm nồng độ các chất độc đợc biết có thể gây co giật nh monoxit carbon, theopylline, lithium, các salycilate. Với các thanh thiếu niên có co giật không giải thích đợc và thậm chí với cả các trẻ nhỏ có khả năng dùng phải các thuốc lạm dụng của cha mẹ khi các cha mẹ không để ý, tất cả các đối tợng này cần đợc làm xét nghiệm nớc tiểu để sàng lọc các thuốc lạm dụng. Làm điện tim nếu nghi ngờ nguyên nhân là các thuốc có thể độc với tim nh thuốc chống trầm cảm vòng, thuốc chống loạn nhịp tim hoặc các thuốc neuroleptic. Với bệnh nhân nghi ngờ nuốt cocain dạng bao gói thì cần chụp xquang bụng. Khi nghi ngờ bệnh nhân có u não do di căn thì cần chụp x quang phổi. Chỉ định chụp CT hoặc MRI cho các bệnh nhân có tiền sử đau đầu, chấn thơng sọ não, rối loạn ý thức kéo dài hoặc nặng thêm hoặc khám thấy dấu hiệu thần kinh khu trú. Bệnh nhân đau đầu, rối loạn ý thức, sốt không rõ nguyên nhân hoặc suy giảm miễn dịch khi không có nghi ngờ về tổn thơng khu trú hoặc tăng áp lực nội sọ thì cần chọc dịch não tuỷ, cần chỉ định dùng kháng sinh sớm hơn so với chụp CT. khi chụp CT sọ não thấy bình thờng, nếu nghi ngờ xuất huyết dới nhện thì cần chọc dịch não tuỷ. Bệnh nhân có trạng thái động kinh và/hoặc có tăng thân nhiệt thì cần xét nghiệm nớc tiểu bằng que thủ tìm myoglobin, xét nghiệm điện giải, creatinin, CPK để phát hiện tiêu cơ vân. Những bệnh nhân có trạng thái động kinh đòi hỏi phải dùng thuốc giãn cơ thì cần đợc hội chẩn thần kinh và theo dõi điện não liên tục tại giờng. Các bệnh nhân có động kinh từ trớc đang đợc dùng thuốc khi đến viện vì co giật thì ban đầu chỉ cần xét nghiệm đờng máu nhanh tại giờng và đo nồng độ các thuốc chống động kinh nếu không nghi ngờ bệnh nhân có biến chứng hoặc bất thờng gì khác. 2. Các thay đổi trên xét nghiệm do co giật: Tăng bạch cầu thờng gặp trong co giật. Toan hô hấp cũng thờng gặp đặc biệt là trong trạng thái động kinh. Toan lac tic cũng thờng gặp, đặc biệt với các bệnh nhân có bệnh sử không rõ ràng thì sự có mặt của toan lactic cho thấy có thể bệnh nhân đã bị co giật. Bệnh nhân trạng thái động kinh có thể bị nhiễm toan lactic nặng, tình trạng nhiễm toan này sẽ nhanh chóng cải thiện khi các vận động của cơ đợc kiểm soát. Khi tình trạng nhiễm toan không cải thiện rõ trong vòng 1 giờ sau khi bệnh nhân đã ngừng co giật hay tăng trơng lực cơ thì cần cân nhắc khả năng bệnh nhân bị nhiễm toan xêtôn, tăng urê máu, toan lac tic do nhiễm trùng hoặc ngộ độc các rợu, glycol, salycilate, theophylline, sắt, monoxit carbon hoặc cyanua. VI. Xử trí: 1. Khi bệnh nhân đang có co giật: Benzodiazepines . cũng có thể gây co giật. 6. Co giật ở bệnh nhân sốt: - Sốt và tăng thân nhiệt làm co giật dễ xuất hiện ở trẻ em. 2- 5 % trẻ bị sốt ở độ tuổi 3 tháng đến 5 tuổi biểu hiện co giật đơn thuần mà. các thuốc hạ đờng máu có thể gây co giật. - 20 -25 % các bệnh nhân hôn mê tăng thẩm thấu do đái tháo đờng không nhiễm xê tôn có co giật vận động, 75% các co giật này là cục bộ. - Các rối loạn. gây co giật thứ phát do giảm tới máu và/hoặc thiếu ô xy. Các chất gây tăng thẩm thấu nh các thuốc cản quang cũng có thể gây co giật. Tỷ lệ co giật do các nguyên nhân này thấp. 2. Sử dụng cocain: