Bài báo các chăm sóc bệnh nhân

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Mục tiêu: Trình bày triệu chứng, biến chứng, điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Lập kế hoạch chăm sóc 1.Đại cương: Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh hay gặp bệnh khớp Là bệnh mang tính xã hội thường có, diễn tiến kéo dài hậu dẫn đến tàn phế Bệnh VKDT biết đến từ lâu, gần có thống tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán chế bệnh sinh Bệnh có nhiều tên gọi thấp khớp teo đét, bệnh khớp Charcot, viêm khớp dạng thấp, viêm đa khớp mạn tính tiến triển, viêm đa khớp nhiễm khuẩn không đặc hiệu, thấp khớp mạn tính dính biến dạng Hiện bệnh mang tên viêm khớp dạng thấp để phân biệt với bệnh khớp khác (thấp khớp cấp, viêm khớp mạn tính thiếu niên, thấp khớp phản ứng) Có thể nói bệnh phụ nữ tuổi trung niên 70-80% bệnh nhân nữ Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp 2.Nguyên nhân: Có nhiều giả thuyết đưa nguyên nhân bệnh, gần người ta coi VKDT bệnh tự miễn với tham gia nhiều yếu tố - Yếu tố địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính lứa tuổi - Yếu tố di truyền: người ta nhận thấy bệnh VKDT có tính chất gia đình, nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan bệnh VKDT yếu tố kháng nguyên HLA (60-70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này) - Các yếu tố thuận lợi khác: yếu tố phát động bệnh suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, bệnh truyền nhiễm, lạnh ẩm kéo dài, phẫu thuật 3.Cơ chế bệnh sinh: Lúc đầu tác nhân gây bệnh tác động vào chế có sẵn địa thuận lợi có yếu tố di truyền dễ tiếp nhận bệnh, thể sinh kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, kháng thể lại trở thành tác nhân kích thích thể sinh kháng thể chống lại (ta gọi tự kháng thể) Kháng thể lúc đầu tự kháng thể với có mặt bổ thể, kết hợp với dịch khớp thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể Những phức hợp kháng nguyên-kháng thể số tế bào đến để thực bào, sau tế bào bị phá hủy men tiêu thể mà chúng giải phóng để tiêu phức hợp kháng nguyên-kháng thể Sự phá hủy tế bào thực bào giải phóng nhiều men tiêu thể, men kích thích hủy hoại màng họat dịch khớp gây nên trình viêm không đặc hiệu, trình kéo dài không chấm dứt từ khớp qua khớp khác, tác nhân gây bệnh ban đầu chấm dứt từ lâu Tác nhân gây bệnh Các yếu tố địa, kháng thể tự kháng thể phức hợp KNKT thực bào giải phóng men tiêu thể di truyền, thuận lợi màng hoạt dịch khớp viêm không đặc hiệu Xơ hóa, teo Dính biến dạng khớp 4.Triệu chứng lâm sàng: 4.1.Viêm khớp: 4.1.1.Khởi phát: - Vị trí ban đầu: 2/3 trường hợp bắt đầu viêm khớp, 1/3 bắt đầu viêm khớp nhỏ bàn tay, 1/3 bắt đầu khớp gối 1/3 khớp lại - Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay thường có hình thoi, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, bệnh diễn tiến kéo dài từ vài tuần đến vài tháng chuyển sang giai đoạn toàn phát 4.1.2.Toàn phát: - Vị trí viêm khớp: Bàn tay 90% (cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón), khớp gối 90%, bàn chân 70% (cổ chân, ngón chân), khớp khuỷu 60% - Tính chất viêm: + đối xứng 95% + sưng phần mu tay lòng bàn tay + sưng đau hạn chế vận động, nóng đỏ + có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng + đau tăng nhiều đêm + ngón tay có hình thoi (ngón 2,3,4) 4.1.3.Diễn tiến: khớp viêm tiến triển tăng dần dẫn đến tình trạng dính biến dạng 4.2.Triệu chứng toàn thân khớp 4.2.1.Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da niêm xanh nhợt thiếu máu 4.2.2.Biểu da: - Hạt da dấu hiệu đặc hiệu, hạt hay cục lên khỏi mặt da, chắc, không đau, lỗ dò, không di động dính vào xương dưới, có kích thước từ 5mm đến 20mm Vị trí hay gặp xương trụ gần khớp khuỷu, xương chày gần khớp gối - Da khô, teo xơ chi - Gan bàn tay bàn chân thấy giãn mạch, đỏ hồng - Rối loạn vận mạch dinh dưỡng gây loét vô khuẩn chân, phù đoạn chi chi 4.2.3.Cơ, gân, dây chằng bao khớp: - Teo rõ rệt vùng quanh khớp tổn thương Teo hậu không vận động - Viêm gân: hay gặp viêm gân Achille - Dây chằng: phần lớn viêm co kéo - Bao khớp: phình thành kén (kyste) hoạt dịch 4.2.4.Nội tạng: gặp lâm sàng - Tim: tổn thương tim kín đáo, có viêm màng ngòai tim - Hô hấp: viêm màng phổi - Hạch: hạch to đau mặt cánh tay - Lách: lách to - Xương: vôi, gãy xương tự nhiên 4.2.5.Mắt, thần kinh, chuyển hóa: - Mắt: viêm giác mạc, viêm mống mắt thể mi - Thần kinh: viêm xơ cứng phần mềm quanh khớp chèn ép vào dây thần kinh ngoại biên - Thiếu máu nhược sắc - Rối loạn thần kinh thực vật 5.Cận lâm sàng: 5.1.Xét nghiệm: 5.1.1.Xét nghiệm chung: - Công thức máu: HC giảm, nhược sắc, bạch cầu tăng giảm - Tốc độ lắng máu tăng - Điện di protein: albumin giảm globulin tăng 5.1.2.Các xét nghiệm miễn dịch: Nhằm phát yếu tố dạng thấp huyết (tự kháng thể), globulin miễn dịch IgM có khả ngưng kết với IgG 5.2.Sinh thiết: 5.2.1.Sinh thiết màng họat dịch: Tiến hành khớp gối kim sinh thiết phẫu thuật Trong VKDT thấy tổn thương sau: - Sự tăng sinh hình lông màng hoạt dịch - Tăng sinh lớp tế bào phủ hình lông, từ lớp phát triển thành nhiều lớp - Xuất đám hoại tử giống tơ huyết - Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo phần tổ chức đệm - Thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh mạch máu, chủ yếu lympho bào Khi có từ tổn thương trở lên, chẩn đoán xác định 5.2.2.Sinh thiết hạch da: Ở đám lớn hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh bao bọc nhiều tế bào loại lympho bào tương bào 5.3.X quang: - Giai đoạn đầu: thấy tình trạng vôi đầu xương cản quang phần mềm quanh khớp - Sau thời gian, thấy xuất hình khuyết nhỏ hay bào mòn xương phần tiếp giáp sụn khớp đầu xương, khe khớp hẹp sụn khớp bị tổn thương - Sau tình trạng hủy hoại phần sụn khớp đầu xương gây nên dính biến dạng khớp 6.Tiến triển, biến chứng: 6.1.Tiến triển: Bệnh có diễn biến kéo dài nhiều năm, phần lớn có tiến triển từ từ tăng dần, thấy trường hợp lui dần khỏi hẳn Người ta chia giai đoạn dựa theo chức vận động tổn thương X quang: - GĐ 1: tổn thương khu trú màng họat dịch, sưng đau phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân vận động gần bình thường - GĐ 2: tổn thương ảnh hưởng phần đến đầu xương, sụn khớp Trên hình ảnh X quang, có hình bào mòn, khe khớp hẹp Khả vận động bị hạn chế, tay nắm được, lại gậy, nạng - GĐ 3: Tổn thương nhiều đầu xương, sụn khớp, dính khớp phần Khả vận động ít, bệnh nhân tự phục vụ sinh họat, không lại - GĐ 4: Dính khớp biến dạng trầm trọng, hết chức vận động, tàn phế hoàn toàn 6.2.Biến chứng - Nhiễm khuẩn, lao - Các tai biến dùng thuốc điều trị VKDT: steroid, thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, thuốc ức chế miễn dịch - Chèn ép thần kinh tổn thương phần mềm quanh đường dây thần kinh ngoại biên tổn thương cột sống cổ chèn ép tủy cổ - Biến chứng tim, thận mắt 7.Điều trị: VKDT bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi trình điều trị phải kiên trì, liên tục, phải sử dụng nhiều biện pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa, vật lý, chỉnh hình Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng 7.1.Với thể nhẹ, giai đoạn I: - Aspirin 1-2g/ngày - Delagyl (chloroquin)0,2-0,4 g/ngày, thuốc có tác dụng ức chế men tiêu thể - Tiêm Hydrocortison acetat vào khớp - Tăng cường vận động, tập luyện, điều t rị vật lý - Tránh lạnh ẩm 7.2.Với thể trung bình, giai đoạn II: - Aspirin 1-2 g/ngày - Delagyl 0,2-0,4 g/ngày -Dùng thêm thuốc chống viêm non steroid sau: Indomethacin (25mgx2-6v), Phenylbutazon (100mgx1-2v), Voltaren (25mgx2-6v)… Có thể dùng steroid liều trung bình 40mg prednisolon/ngày giảm dần, không nên dùng kéo dài Kết hợp thêm biện pháp thể nhẹ 7.3.Thể nặng, tiến triển nhiều: - Steroid liều cao: Prednisolon 1,5 mg/kg/24h Hydrocortison 100200mg tĩnh mạch, giảm liều dần Duy trì liều tối thiểu 5mg prednisolon (1v) ngày - Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cyclophosphamid 1-2mg/kg/ngày, - Lọc huyết tương nhằm loại bỏ phức hợp kháng nguyên kháng thể lưu hành máu - Tiêm vào khớp chất đồng vị phóng xạ - Tiếp tục điều trị giống giai đoạn I II trên, ý luyện tập chống dính biến dạng khớp 7.4.Điều trị ngoại khoa, vật lý: - Điều trị ngoại khoa định trường hợp : cắt bỏ màng hoạt dịch bệnh khu trú gối phẩu thuật chỉnh hình để phục hồi chức (ghép khớp nhân tạo chất dẻo) - Điều trị vật lý yêu cầu bắt buộc nhằm hạn chế đến mức thấp di chứng 8.Chăm sóc 8.1.Nhận định chăm sóc: -Hỏi chi tiết vị trí đau tính chất đau: đau khớp nào? thời gian đau? Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng? Có hạn chế vận động? có sốt chán ăn? -Nhận định: +quan sát khớp viêm: tính chất đối xứng bên, biểu viêm +quan sát có teo cơ, loạn dưỡng, yếu vùng khớp viêm 8.2.Chẩn đoán chăm sóc: -Bệnh nhân đau khó chịu viêm khớp -Giảm khả hoạt động hạn chế vận động khớp -Lo lắng đau khớp triền miên kéo dài ảnh hưởng khả lao động -Nguy thiếu hụt dinh dưỡng 8.3.Kế hoạch chăm sóc: -Làm giảm đau giảm khó chịu cho bệnh nhân -Tăng khả hoạt động cho bệnh nhân -Làm giảm lo lắng cho bệnh nhân -Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân 8.4.Thực chăm sóc: - Làm giảm đau hết khó chịu cho bệnh nhân: + Để bệnh nhân khớp đau tư giúp bệnh nhân đỡ đau, dễ chịu + Bất động nghỉ ngơi: giải phóng cho khớp khỏi sức nặng thể + Áp dụng nhiệt trị liệu chườm nóng, chườm lạnh + Cung cấp cho bệnh nhân số phương tiện trợ giúp nạng, gậy, nẹp dùng để chống đỡ cố định khớp tư + Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc giảm đau diclophenac - Tăng cường khả vận động khớp hoạt động thể + Điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân tập vận động kết hợp xoa bóp sớm khớp giảm đau nhiều Việc luyện tập xoa bóp phải tiến hành thường xuyên để tránh teo cơ, cứng khớp + Hướng dẫn giúp đỡ bệnh nhân tiến hành hoạt động tự chăm sóc - Tăng cường niềm lạc quan tinh thần cho bệnh nhân Điều dưỡng gia đình bệnh nhân hiểu thông cảm cho bệnh nhân, cổ vũ động viên niềm lạc quan tin tưởng, khuyên bệnh nhân chịu khó tập luyện để tránh tàn phế - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân + Hướng dẫn cho bệnh nhân biết cách lựa chọn thức ăn cung cấp nhiều lượng chọn thực phẩm nhiều protein, rau tươi, vitamin chất khoáng để giúp phục hồi tổ chức + Khuyên bệnh nhân ăn nhiều bữa nhỏ, ăn thức ăn có nhiều giá trị dinh dưỡng cao thịt nạc, trứng, sữa… + Đối với bệnh nhân béo, cần hướng dẫn ăn giảm lượng để giảm trọng lượng thừa, giảm gánh nặng cho khớp 8.5.Đánh giá Những kết mong muốn cho bệnh nhân là: -Hết đau khớp, tăng khả hoạt động -Bệnh nhân hiểu bệnh an tâm tin tưởng vào điều trị -Biết cách luyện tập vận động để tránh tàn phế CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỆNH LUPUS BAN ĐỎ Mục tiêu: 1.Trình bày triệu chứng lâm sàng tiến triển bệnh Chăm sóc bệnh nhân bệnh lupus ban đỏ 1.Đại cương: Bệnh lupus ban đỏ rải rác bệnh gặp nhiều nhóm bệnh tạo keo chiếm tỷ lệ 60% (bệnh tạo keo bao gồm bệnh lupus ban đỏ rải rác, bệnh xơ cứng bì toàn thể, bệnh viêm da cơ, viêm nút quanh động mạch, gần số người đề nghị xếp thêm vào nhóm bệnh tự miễn dịch có tổn thương giải phẩu bệnh tương tự VKDT, viêm cầu thận cấp, thấp khớp cấp.) Một số trường hợp thấy bệnh mang tính chất gia đình, có lẽ liên quan đến yếu tố kháng nguyên HLA.DR3 Nữ chiếm 90%, tuổi thường gặp 20-40 Có thể chia lupus ban đỏ rải rác thành thể tùy theo mức độ tổn thương tiến triển bệnh: thể cấp tính, thể bán cấp, thể mạn tính thể đặc biệt (hội chứng Sharp) Trong lâm sàng, phần lớn gặp thể bán cấp 2.Triệu chứng lâm sàng: 2.1.Khởi phát: Bệnh từ tăng dần, thường sốt dai dẳng kéo dài không tìm thấy nguyên nhân, viêm khớp kiểu viêm khớp dạng thấp bắt đầu dấu hiệu khác… Một số bắt đầu nhanh chóng, triệu chứng xuất đầy đủ thời gian đầu Một số trường hợp bệnh xuất sau nguyên nhân thuận lợi nhiễm khuẩn, chấn thương, mổ xẻ, stress Người ta nhận thấy có nhiều loại thuốc dùng có khả làm cho bệnh Lupus ban đỏ rải rác xuất hiện: hydralazin, procainamid, Rimifon, alphametyldopa, reserpin,… 2.2.Triệu chứng: Ít có bệnh có biểu lâm sàng phong phú LBRR nên bệnh có tên bệnh hệ thống - Toàn thân: Sốt dai dẳng kéo dài, mệt mỏi, gầy sút, ăn 10 - Hct < 38%, số lượng HC < 3.800.000/mm³, nồng độ Hb < 14g% - Hồng cầu mạng: bình thường 0,1-2% HC , dùng đánh giá tình trạng thiếu máu cấp, mãn, phản ảnh hoạt động tế bào tuỷ, xác hoạt động dòng HC - Hình dạng HC: bình thường đẳng sắc đẳng bào + HC nhược sắc HC nhỏ: thiếu sắt rối loạn sử dụng chất sắt + HC to, ưu sắc: thiếu máu thiếu B12, thiếu acid folic + HC khổng lồ: kích thước gấp đôi hồng cầu bình thường, có ý nghĩa chẩn đoán sinh máu không hiệu 4.2.Các số HC - Thể tích trung bình HC - Lượng Hb trung bình HC 4.3.Tuỷ đồ: khảo sát số lượng chất lượng tế bào tuỷ khảo sát ngoại biên không giải thích nguyên nhân thiếu máu Số lượng tế bào tuỷ bình thường 30.000-100.000/mm³ 4.4.Sinh thiết tuỷ: khác với chọc tuỷ hút tế bào tuỷ, sinh thiết tuỷ giúp khảo sát toàn cấu trúc tuỷ tế bào mỡ, sợi reticulin…có định xơ tuỷ 4.5.Hạch đồ sinh thiết hạch: phát rối loạn cấu trúc hạch di hạch 4.6 Lách đồ: định có xơ tuỷ, mục đích tìm sinh máu lách, chủ yếu tìm mẫu tiểu cầu 4.7.Khảo sát đồng vị phóng xạ để tìm nơi huỷ HC 4.8.Các xét nghiệm thường quy tìm nguyên nhân: máu ẩn phân, HC nước tiểu 5.Chăm sóc 5.1 Nhận định chăm sóc: -Hỏi: +Có chóng mặt, đau đầu không? thời gian? +Chế độ ăn trước đây? tại? Có chán ăn, buồn nôn, nôn không? +Có đau vùng thượng vị không? có, đau trước ăn hay sau ăn? 80 Có máu tươi? Phân đen? +Có khó thở không? Khi gắng sức hay liên tục? +Nếu bn phụ nữ, hỏi rong kinh? +Nghề nghiệp? loại thuốc dùng? -Quan sát thực thể: +Bệnh nhân mệt mỏi, xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt? +Mạch nhanh? Nhịp tim nhanh? +Có hạch không? đâu? +Xuất huyết: chảy máu cam, chảy máu chân răng, máu, nôn máu, tiểu máu, nốt xuất huyết da, hội chứng loét (rõ mồm), rối loạn ý thức? -Thực xét nghiệm: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit 5.2.Chẩn đoán chăm sóc: -Bệnh nhân giảm khả hoạt động thể lực thiếu máu -Giảm lưu lượng tim tăng gánh nặng tim thiếu máu -Thiếu hụt dinh dưỡng hậu bệnh thiếu kiến thức tự chăm sóc 5.3.Kế hoạch chăm sóc: -Tăng khả chịu đựng hoạt động bình thường cho bệnh nhân -Duy trì lưu lượng tim thỏa đáng cho bệnh nhân -Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân 5.4.Thực chăm sóc: - Tăng khả chịu đựng hoạt động bình thường: + Bệnh nhân cần nghỉ ngơi, dự trữ lượng dành cho cần hoạt động + Xen kẽ với nghỉ ngơi cần luyện tập nhẹ nhàng để tăng khả chịu đựng thích nghi + Khi thiếu máu điều trị xét nghiệm máu trở bình thường cần cổ vũ động viên bệnh nhân hoạt động tăng dần - Duy trì lưu lượng tim bình thường: + Khuyên bệnh nhân tránh hoạt động không cần thiết 81 + Khi bệnh nhân khó thở cho nằm đầu cao, cần cho thở oxy + Thực y lệnh loại thuốc giúp tạo hồng cầu, truyền máu có định + Theo dõi biểu cải thiện lưu lượng tim - Tăng cường dinh dưỡng: + Cho bệnh nhân ăn chế độ tăng protein, giàu lượng + Chú ý bổ sung thực phẩm có nhiều sắt, vitamin B 12 ăn thêm nhiều trái cây, rau tươi + Chia phần ăn làm nhiều bữa ngày, thức ăn hợp vị 5.5.Đánh giá: Sau thực kế hoạch chăm sóc so sánh với nhận định ban đầu để đánh giá tình hình tại: - Da niêm trở lại bình thường - Bệnh nhân hết mệt, hết sốt, hết xuất huyết - Các dấu hiệu lâm sàng kết xét nghiệm trở lại bình thường - Đánh giá xem chăm sóc điều dưỡng có thực có đáp ứng nhu cầu bệnh nhân hay không? 82 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CÓ CƠN ĐAU THẮT NGỰC MỤC TIÊU: 1.Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, điều trị đau thắt ngực 2.Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân đau thắt ngực Định nghĩa: Đau thắt ngực hội chứng lâm sàng đặc trưng đau kịch phát cảm giác đè nén khó chịu lồng ngực Bản chất đau thiếu máu cung cấp cho động mạch vành, làm thiếu hụt oxy cung cấp cho tim Nguyên nhân: 2.1 Bệnh động mạch vành: - Vữa xơ động mạch vành gây hẹp lòng mạch nguyên nhân hay gặp - Các bệnh khác động mạch vành gặp : Viêm động mạch vành giang mai, dị dạng bẩm sinh động mạch vành, co thắt động mạch vành 2.2 Một số bệnh khác: - Bệnh van động mạch chủ: Hở van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ, hẹp động mạch chủ, hẹp d ưới van động mạch chủ - Bệnh van hai lá: Hở van hai lá, sa van hai - Bệnh tim phì đại - Thiếu máu cung cấp động mạch vành nguyên nhân khác: Nhịp tim nhanh chậm, tình trạng sốc, thiếu máu… Triệu chứng: 3.1 Cơn đau điển hình: - Thường xuất sau gắng sức - Đau vùng trư ớc ngực trái sau xư ơng ức - Đau lan vai, cánh tay, mặt cẳng tay ngón – bàn tay bên trái, lan lên cổ hàm trái - Thời gian đau kéo dài vài giây đến vài phút (thường 83 phút) Nếu đau kéo dài ( > 15 phút ) phải nghĩ đến nhồi máu tim - Cơn đau giảm vòng vài phút sau ngậm viên Nitroglycerin lưỡi 3.2 Cơn đau không điển hình: - Đau xảy nghỉ ngơi chí lúc ngủ - Vị trí đau khác thường vùng thượng vị ngực phải - Thời gian đau thường kéo dài xuất liên tiếp - Có trường hợp bệnh nhân không đau mà cảm thấy nghẹt thở; nặng ngực khó thở Điều trị: 4.1 Điều trị nội khoa: - Điều trị đau: Cho người bệnh ngậm lưỡi ba loại thuốc sau có tác dụng cắt nhanh chóng: + Nitroglycerin viên 0,5 mg + Isosorbit Dinitrat viên 2,5 mg; mg + Adalat (gel) viên nang 10 mg - Điều trị đau: + Loại bỏ yếu tố khởi phát đau như: Gắng sức, xúc cảm, lạnh đột ngột, bữa ăn thịnh soạn… + Điều trị nguyên như: Điều trị vữa xơ động mạch + Điều chỉnh lối sống (loại bỏ yếu tố nguy cơ): Luyện tập hợp lý, không hút thuốc, không uống rượu, kiềm chế trọng lượng… + Dùng thuốc ngừa cơn: Isosorbid Dinitrat (chậm) viên 20 - 40 mg uống Chẹn Bêta giao cảm: Propranolon viên 40 mg uống Chẹn canxi: Nifedipin Retard 20 mg viên uống 4.2 Điều trị ngoại khoa: Đư ợc định điều trị nội khoa không kết bằng: - Nong động mạch vành - Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành 84 Chăm sóc: 5.1 Nhận định chăm sóc: Tập chung vào vấn đề - Hỏi chi tiết ghi lại đầy đủ tính chất, đặc điểm đau gồm: + Xuất (sau gắng sức, xúc cảm, lạnh đột ngột…) ? + Kéo dài (giây, phút, giờ) ? + Tính chất vị trí đau (đau vùng nào, có lan không, hướng lan) ? + Ngậm Nitroglycerin có đỡ không ? Bao lâu đỡ ? + Cơn đau có tái diễn không ? - Hỏi thăm khám để phát triệu chứng biến chứng kèm theo: + Lo sợ, vã mồ hôi, buồn nôn, khó thở đau? + Có tiền sử tăng HA? + Có vữa xơ động mạch không? (khám mạch máu) + Có suy tim không ? + Có lần bị nhồi máu tim ? + Thực xét nghiệm: Điện tâm đồ Nghiệm pháp gắng sức XN máu: Cholesterol, Glucose 5.2 Chẩn đoán chăm sóc: Dựa kiện thu thập sau hỏi thăm khám người bệnh, chẩn đoán điều dưỡng bệnh nhân đau thắt ngực gồm: - Đau ngực cân cung - cầu oxy tim - Lo lắng thay đổi tình trạng sức khoẻ - Người bệnh cách ngăn ngừa đau đối phó với đau thiếu kiến thức bệnh - Nguy không tôn trọng triệt để chế độ điều trị thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh 5.3 Lập kế hoạch chăm sóc: - Làm đau ngực - Giảm lo lắng cho người bệnh 85 - Giúp ngư ời bệnh biết cách ngăn ngừa đau - Hướng dẫn người bệnh cách đối phó với đau xẩy - Người bệnh biết thay đổi lối sống phù hợp với bệnh 5.4 Thực chăm sóc: * Nhanh chóng làm đau ngực: - Ngay có mặt bên người bệnh để người bệnh yên lòng góp phần làm giảm đau - Để người bệnh nằm nghỉ nhằm làm giảm tiêu thụ oxy tim góp phần làm giảm đau - Yêu cầu người bệnh há miệng, đặt viên Nitroglycerin hay Adalat theo y lệnh vào lưỡi người bệnh dặn người bệnh không nuốt nước bọt tan hết viên thuốc - Ngồi lại với người bệnh để: + Theo dõi HA thuốc cắt đau gây hạ HA + Nói cho người bệnh biết tác dụng phụ thuốc xuất sau ngậm thuốc để người bệnh yên tâm + Theo dõi đau xem sau ngậm thuốc đau Nếu đau không mất lại xuất phải báo cho thầy thuốc * Làm giảm lo lắng cho người bệnh: - Có mặt bên người bệnh nhiều tốt đặc biệt lúc có đau - Cung cấp số thông tin bệnh, giải thích cho người bệnh an tâm - Nếu thầy thuốc cho thuốc an thần thực cho người bệnh * Hướng dẫn người bệnh cách ngừa đau: - Phát yếu tố làm khởi phát đau để loại bỏ - Loại bỏ hạn chế tất yếu tố nguy như: + Kiềm chế trọng lượng không để thừa cân + Bỏ thuốc + Điều trị tăng HA có +Tránh sang chấn tâm lý 86 - Thường xuyên uống thuốc ngừa theo đơn thầy thuốc * Hướng dẫn người bệnh đối phó với đau xảy ra: - Dặn người bệnh mang theo Nitroglycerin ngậm viên lưỡi có đau - Dặn người bệnh sau ngậm thuốc phút mà đau không mất lại xuất phải đến gặp thầy thuốc * Thuyết phục người bệnh thay đổi lối sống cho phù hợp: - Tránh hoạt động gắng sức hoạt động gây đau ngực (có thể tham gia hoạt động thể dục thể thao không gắng sức đột ngột) - Ngủ đầy đủ Tránh lạnh đột ngột Tránh sang chấn tâm lý - Không ăn no, không ăn bữa lớn, ăn nhạt vừa phải, ăn bữa nhỏ, chậm rãi Tránh thức ăn có nhiều Cholesterol Không uống nhiều loại đồ uống có cafein - Bỏ thuốc loại bỏ tất yếu tố nguy khác có 5.5 Đánh giá chăm sóc: Những kết mong muốn người bệnh là: - Hết đau ngực, hết lo lắng - Biết cách ngăn ngừa đau - Biết cách đối phó với đau xẩy - Biết thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh 87 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Mục tiêu: - Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, điều trị TBMN - Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân TBMN Đại cương: TBMN (Cerebro Vascular Accident) gọi đột quị (Stroke) xẩy có gián đoạn cung cấp máu bình thường cho não Bình thường não phải nhận dòng máu ổn định để trì chức não khả dự trữ oxy glucose Nếu dòng máu cung cấp cho não bị gián đoạn, thiếu máu cục xẩy tổ chức não làm chết tế bào thần kinh gây nên dấu hiệu thần kinh khu trú * Định nghĩa: TBMN thiếu sót chức thần kinh xẩy đột ngột với triệu chứng thần kinh khu trú tồn 24 tử vong vòng 24 (không kể nguyên nhân chấn thương sọ não) * Dịch tễ học: Mặc dù số tử vong đột quị có giảm vài năm qua, nguyên nhân đứng thứ gây tử vong Mỹ (sau bệnh tim mạch ung thư) Mỗi năm nước Mỹ có thêm khoảng nửa triệu người bị đột quị 50% số có tăng huyết áp Ở Việt Nam số người bị đột quị ngày tăng, đa số xảy người lớn tuổi, có xẩy người trẻ tuổi Nam mắc nhiều nữ từ 10 % đến 15 % Có thể xẩy tuổi bị nhiều người 45 tuổi tăng người 65 tuổi * Phân loại: Có hai loại đột quị: - Đột quị nhồi máu não: (do nguyên nhân chính) + Tắc mạch cục máu đông hình thành chỗ vữa xơ động mạch não 88 + Tắc mạch cục máu đông từ nơi khác đến động mạch não hay gặp hẹp van có loạn nhịp hoàn toàn hay viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn - Đột quị chảy máu não: Trong trường hợp gọi chảy máu máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não Những yếu tố nguy chảy máu não: + Ba yếu tố là: Tăng huyết áp, tiểu đường bệnh van tim + Các yếu tố nguy khác là: Thuốc lá, tiêm chích Heroin, béo phì, lối sống trì trệ hoạt động, sang chấn tinh thần, mức Cholesterol, Triglycerit cao… Ngoài vỡ phồng động mạch vỡ phồng động - tĩnh mạch não thường xảy người trẻ tuổi Triệu chứng: Bệnh cảnh điển hình thường xẩy người lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp, vữa xơ động mạch có bệnh tiểu đường Bệnh nhân đột ngột có triệu chứng sau: - Liệt nửa người (trái phải tổn thương bán cầu đại não phải trái) - Liệt nửa mặt bên khác bên so với liệt nửa thân với miệng méo, nhân trung lệch bên lành, nước miệng chảy bên liệt - Rối loạn ngôn ngữ: Có thể thất ngôn, nói khó, nói ngọng, thất đọc - Rối loạn nuốt: Nuốt khó, nuốt sặc liệt hầu tổn thương dây IX, X, XI, không nhai tổn thương dây V - Rối loạn tròn: Đái ỉa không tự chủ bí đái, bí ỉa - Rối loạn nhận thức: Lú lẫn, thờ ơ, suy giảm trí nhớ - Nặng hôn mê: Dễ gây tắc đờm, tụt lưỡi - Rối loạn kiểu thở (Cheyne – Stokes), suy hô hấp Điều trị: Nguyên tắc điều trị ngăn chặn tăng huyết áp để TBMN không xảy Khi có TBMN điều trị sớm tốt * Giai đoạn cấp: - Hồi sức toàn diện gồm: + Hô hấp: Hút đờm dãi, đặt nội khí quản, thở máy 89 + Tim mạch: Duy trì mạch huyết áp, cho phép giữ huyết áp mức 150/100 mmHg để đảm bảo cung cấp máu cho não (không nên hạ huyết áp nhanh mạch có TBMN) - Tăng cường chăm sóc nuôi dưỡng - Giải biến chứng: Nhiễm trùng, loét - Một số thuốc hỗ trợ: + Thuốc chống đông: Heparin, Wafarine, Aspirin + Thuốc giãn trơn mạch máu não: Nimodipin +Thuốc bảo vệ dinh dưỡng não: Cerebrolysin, Nootropyl, Tanakan… * Giai đoạn ổn định: Chủ yếu điều trị phục hồi chức nhằm cải thiện khả tự chăm sóc hoạt động thể lực Phòng bệnh: - Quan trọng ngăn ngừa kiểm soát huyết áp không để xảy TBMN - Tránh yếu tố nguy khác: Tránh hút thuốc, kiềm chế trọng lượng, giảm Chlesterol máu, kiểm soát đường máu - Ngăn ngừa đột quị tắc mạch phát điều trị sớm bệnh van tim, rung nhĩ, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn - Giáo dục niên không tiêm chích ma tuý để ngăn ngừa đột quị nghẽn mạch Chăm sóc: 5.1 Nhận định chăm sóc: Cần thu thập thông tin về: - Mức độ tỉnh táo (ý thức) bệnh nhân - Các dấu hiệu sinh tồn - Phát thiếu sót nói, nghe, nhìn, đọc, viết - Khả tự chăm sóc hoạt động thể lực? - Ăn uống: Nuốt có khó; ngẹn; sặc hay không? Tình trạng dinh dưỡng? - Tình trạng tiết: Bí đại, tiểu tiện ? Đại, tiểu tiện không tự chủ? - Phát yếu tố nguy cơ… - Trình độ học vấn? Hoàn cảnh kinh tế? Mối quan hệ gia đình? Điều kiện sống 90 làm việc… 5.2 Chẩn đoán chăm sóc: - Rối loạn tưới máu não giảm dòng máu tới não tăng áp lực nội sọ - Giảm hoạt động thể lực giảm khả tự chăm sóc liệt, giảm nhận thức - Giảm thông tin lời nói tổn thương bán cầu đại não trái - Nuốt khó yếu cơ, giảm phản xạ nuốt - Rối loạn đại, tiểu tiện phản xạ, rối loạn nhận thức - Nguy bị loét ép nằm bất động, giảm cảm giác 5.3 Lập kế hoạch chăm sóc: Các mục tiêu chăm sóc cần đạt là: - Duy trì dòng máu não thoả đáng - Người bệnh cải thiện khả hoạt động thể lực tự chăm sóc thân, ngăn ngừa biến chứng - Người bệnh thông tin cách thay đổi phương pháp thông tin luyện tập phục hồi tiếng nói - Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh - Người bệnh không bị tổn thương da phục hồi tổn thương da nhanh chóng có 5.4 Thực chăm sóc: * Duy trì dòng máu não thỏa đáng biện pháp: (Đặc biệt giai đoạn cấp) - Ít điều dưỡng phải nhận định nhận thức người bệnh theo thang điểm Glasgow (điểm tối ưu 15, thấp tưới máu não kém) - Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ để người bệnh nằm đầu cao 300 nhằm làm tăng dẫn lưu tĩnh mạch não, giảm bớt áp lực nội sọ tạo điều kiện tốt cho tưới máu não - Trong chăm sóc, tránh tất hoạt động gây tăng áp lực nội sọ cho người bệnh như: + Tránh để người bệnh bị cong gập đoạn hông, cổ 91 + Hạn chế ho người bệnh + Giữ bệnh phòng tuyệt đối im lặng - Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn giờ/1 lần (Cho phép giữ huyết áp mức 150/100 mmHg để trì áp lực tưới máu não) - Thực số thuốc theo y lệnh * Cải thiện khả hoạt động thể lực: - Tập vận động với nguyên tắc sau: + Luyện tập thụ động hoàn toàn vận động (lúc đầu) + Luyện tập chủ động hồi phục phần (giai đoạn ổn định) + Luyện tập tất khớp bên liệt từ gốc đến (kể ngón tay ngón chân) làm tất động tác mà khớp có (co, duỗi, dạng, khép quay) Luyện tập ngày lần, động tác khớp làm lần - Cung cấp cho người bệnh phương tiện hỗ trợ ghế ngồi, xe đẩy, gậy chống - Chú ý cách vận chuyển người bệnh để hạn chế tiêu hao lượng cho điều dưỡng tránh biến chứng (ngã, gẫy xương ) cho người bệnh Các can thiệp chăm sóc thực triệt để người bệnh phục hồi khả vận động, tránh biến chứng bất động (thoái khớp, cứng khớp, loét ép, viêm phổi …) * Cải thiện khả tự chăm sóc: Các hoạt động tự chăm sóc bao gồm: Vệ sinh miệng, mặc quần áo, trang điểm - Muốn phục hồi khả tự chăm sóc nên khuyến khích người bệnh tự làm nhiều tốt Chỉ trợ giúp người bệnh không tự làm - Chỉ cho người bệnh cách hợp lý để tự chăm sóc (cách mặc quần áo, vệ sinh cá nhân ) - Cung cấp cho người bệnh phương tiện trợ giúp: Ghế ngồi đại tiện, gậy chống, xe lăn… - Cung cấp chế độ ăn đủ lượng để người bệnh tập luyện * Cải thiện khả giao tiếp: - Trước hết cần thay đổi cách thông tin với người bệnh phương pháp 92 thông tin không lời qua dùng hình ảnh, chữ viết, hiệu (nếu không liệt tay) - Sau luyện tập phát âm: Nguyên tắc luyện từ, cụm từ, câu ngắn, câu dài cách: + Điều dưỡng ngồi đối diện với người bệnh, phát âm chậm rãi, rõ ràng từ cụm từ, câu để người bệnh nhắc lại + Luyện tập nhiều lần ngày * Giúp cho người bệnh nuốt dễ dàng, đảm bảo đủ dinh dưỡng: - Cho người bệnh ăn tư ngồi giường ghế tựa cho khỏi ngã Trong tư ngồi thức ăn dễ xuống dày - Chọn thức ăn: Lựa chọn thức ăn mềm đặc (cháo, súp đặc) Không ăn thức ăn dạng lỏng bệnh nhân có biểu sặc (trừ phải ăn qua Sonde) Thức ăn phải đủ chất dinh dưỡng, cân đối thành phần, đủ lượng, ăn làm nhiều bữa - Cách cho ăn: Đưa miếng thức ăn vào sâu khoang miệng lệch bên không liệt - Hàng ngày luyện tập, xoa mặt (cơ cắn, nhai, cổ) giúp cho phục hồi tham gia động tác nhai nuốt * Giúp người bệnh đại tiện, tiểu tiện bình thường: - Cần lập lại phản xạ đại, tiểu tiện cho người bệnh cách: Cứ giờ/lần cho ngồi bô tiểu tiện ngày/1lần ngồi bô đại tiện (vào đại tiện hình thành từ trước bị tai biến) - Khuyến khích người bệnh ăn thức ăn có nhiều chất xơ uống đủ nước để gây cảm giác đầy trực tràng bàng quang - Luyện tập ngày nhiều lần tập thắt bàng quang trực tràng - Kích thích bàng quang hậu môn tay (có đeo găng) nhiệt, thuốc đặt hậu môn - Thông tiểu thụt tháo cần thiết * Hạn chế tổn thương da: - Thay đổi tư cho người bệnh giờ/1 lần - Chăm sóc da thật cẩn thận, vùng da bị tì đè để ngăn ngừa loét, nhiễm khuẩn: Hàng ngày rửa da thật sạch, nhẹ nhàng xà phòng, lau da thật 93 khô khăn mềm, bôi chất thơm chất ngăn ngừa nhiễm khuẩn - Dinh dưỡng thật đầy đủ giúp cho việc phục hồi, làm lành vết thương (nếu bị loét) Đặc biệt không để thiếu Protit - Cung cấp cho người bệnh phương tiện bảo vệ học đệm hơi; đệm xốp; tốt đệm nước Tuyệt đối không để da bị xây xước toàn vẹn da - Chăm sóc chỗ loét (nếu bị) thuốc kháng sinh 5.5 Đánh giá chăm sóc: Xem có đạt mục tiêu đề ra: - Cải thiện dòng máu tới não: Biểu cải thiện mức độ nhận thức, không xuất thêm tổn thương thần kinh - Phục hồi dần hoạt động thể lực Dần dần tự chăm sóc thân - Thông tin hình thức giao tiếp khác phục hồi tiếng nói 94 ... giảm khó chịu bệnh nhân - Chăm sóc hô hấp - Phòng tránh lan tràn tác nhân gây bệnh - Giáo dục sức khỏe 7.4.Thực kế hoạch chăm sóc 7.4.1.Làm giảm khó chịu cho bệnh nhân: - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi... khoa - Bệnh nhân thiếu kiến thức để tự chăm sóc 7.3.Lập kế hoạch chăm sóc: - Thực thủ thuật để dẫn lưu đàm, mủ - Thực y lệnh - Theo dõi bệnh nhân - Thực chăm sóc hổ trợ - Chuẩn bị bệnh nhân để... ứng tốt với điều trị chăm sóc - Bệnh nhân không bị biến chứng - Bệnh nhân hiểu thực lời khuyên để không bị tái phát 24 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ABCES PHỔI Mục tiêu: 1.Nêu nguyên nhân gây abcès phổi