Tiểu luận Quy trình điều dưỡng

KHOA DƯỢC ĐIỀU DƯỠNG LỚP ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG ∞∞Ω∞∞ QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN HÀNH CHÍNH • Họ tên bệnh nhân : ĐỖ THỊ LANH Tuổi: 37 • Giới tính: Nữ • Dân tộc: Kinh • Nghề nghiệp: Nội trợ • Tôn giáo : Không • Địa chỉ: 831, ấp Trường Thuận, Xã Trường Long, Huyện Phong Điền , Cần Thơ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN • Vào viện lúc : - KKB: 10 10 phút , ngày 09/08/2016 - Vào khoa mắt: 11 00 phút, ngày 09/08/2016 CHẨN ĐOÁN - KKB: Mắt phải loét giác mạc - Khoa mắt: Mắt phải loét giác mạc BỆNH SỬ • Lý vào viện: Mắt phải đau nhức, nhìn mờ • Qúa trình bệnh lý : Cách nhập viện khoảng 15 ngày mắt phải đỏ, đau nhức nhiều, nhìn mờ, chảy nước mắt.Vào lúc 10 10 phút ngày 09/08/2016 , bệnh nhân đến bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ khám nhập viện khoa mắt vào lúc 11 00 phút ngày - Tại khoa mắt lúc nhận bệnh : Mắt phải cương tụ rìa , vết loét giác mạc cạnh rìa , tiền phòng TIỀN SỬ • Tiền sử thân: Khỏe , không dị ứng với thuốc thức ăn, đồ uống ; Đã tiêm đầy đủ lịch tiêm chủng mở rộng, viêm gan siêu vi B, viêm não Nhật Bản • Tiền sử gia đình: Không mắc bệnh tương tự • Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện: - Mạch: 81 lần/phút - HA: 120/70 mmHg - Nhiệt độ: 37oC - Nhịp thở: 19 lần/phút PHẦN II: BỆNH HỌC TRIỆU CHỨNG - Triệu chứng năng: + Đau nhức mắt + Chói cộm chảy nước mắt, sợ ánh sáng + Nhìn mờ ( tùy vị trí viêm loét ) - Triệu chứng thực thể: + Mi thường phù nề co quắp + Kết mạc cương tụ rìa + Giác mạc có ổ viêm ổ loét trung tâm hay ngoại vi Nếu nguyên nhân virus ổ loét thường có hình cành có hình địa đồ Nếu nguyên nhân vi khuẩn ổ loét thường đa hình thái, phủ lớp hoại tử bẩn Nếu nguyên nhân nấm bờ ổ loét thường gọn, mặt phủ lớp hoại tử khô, nhô cao bình diện giác mạc + Bắt màu thuốc nhuộm ( ổ loét ) 2 BIẾN CHỨNG - Mủ tiền phòng - Phồng màng descemet - Thủng giác mạc, phòi kẹt mống mắt - Viêm mủ toàn nhãn cầu PHẦN III: TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI : 10 30 phút, ngày 10/08/2016 Toàn thân: tổng trạng trung bình BMI=56/1,552 ≈ 23,3 kg/m2 - Tri giác : Bệnh tỉnh , tiếp xúc , trả lời câu hỏi - Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm Các quan khác: - Mắt : + Mắt phải : lệ đạo thông , mi mắt sưng nề , kết mạc cương tụ , vết loét giác mạc đục trung tâm , củng mạc bình thường , tiền phòng , thị lực : 4/10 + Mắt trái : bình thường , không bị mắt hột , kết mạc hồng, tiền phòng - Tai-mũi-họng : Tai nghe rõ , mũi không chảy dịch , niêm mạc họng đỏ , họng - Răng-hàm-mặt : Răng đầy đủ , hàm không biến dạng - Nội tiết: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường - Tâm thần, thần kinh: Cổ mềm, dấu hiệu thần kinh khu trú , không yếu liệt chi - Tuần hoàn: + Mỏm tim đập KLS đường xương đòn trái + Mạch quay nảy + T1 T2 rõ Chưa phát tiếng tim bệnh lý - Hô hấp: +Thở đều, lồng ngực di động cân đối theo nhịp thở +Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu , không rale bệnh lý, nhịp thở: 19 lần/phút - Tiêu hóa : +Bụng thon, mềm, không chướng +Gan lách không to + Đại tiện ngày lần, phân màu vàng nhạt, thành khuôn - Cơ - xương – khớp: Cơ không teo, xương, khớp không biến dạng, lại bình thường - Tiết niệu – sinh dục: + Hố thận bên không đầy, không thấy có u gồ lên , chạm thận (-) + Ấn điểm niệu quản không đau + Tiểu tiện ngày khoảng lần, nước tiểu màu vàng nhạt, số lượng khoảng 1,5 lít, tiểu tiện không buốt gắt Các vấn đề khác : - Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn bữa chính/ ngày,bữa sáng ăn bát cháo thịt băm, bữa trưa tối bữa ăn bát cơm với thịt nạc canh rau,uống 2-3 lít nước/ngày.Ngoài ra,bệnh nhân ăn bữa phụ: uống sữa ăn hoa - Tinh thần: người mệt mỏi Bệnh nhân ngủ 6h/24h ngày ngủ tiếng đêm ngủ tiếng, chia thành nhiều giấc ngủ, ngủ không sâu giấc - Vệ sinh: Vệ sinh tự chủ Tự tiêu tiểu làm vệ sinh cá nhân - Vận động: Bệnh nhân vận động nhìn mờ - Tâm lý : lo lắng thị lực giảm - Kiến thức y học : Thiếu kiến thức bệnh Cận lâm sàng : • Huyết học: - HC ( BT: 3,9 – 5,4 x 1012/l ) => kết quả: 4.59 x 1012/l - BC ( BT: – 10 x 109/l ) => kết quả: 6.98 x 109/l - TC ( BT: 150 – 400 x 109/l ) => kết quả: 303 x 109/l • Sinh hóa: - Urê ( BT: 2,5 – 7,5 mmol/L ) => kết quả: 4.2 mmol/L - Glucose ( BT: 3,9 – 6,4 mmol/L ) => kết quả: 6.0 mmol/L - Creatinine ( BT: 53 – 100 µmol/L ) => kết quả: 89 µmol/L - Na+ ( BT: 135 – 145 mmol/L ) => kết quả: 134 mmol/L (giảm => nước thận , Hội chứng cận u….) - K+ ( BT: 3,5 – mmol/L ) => kết quả: 3.7 mmol/L - Cl- ( BT: 98 – 106 mmol/L ) => kết quả: 96 mmol/L (giảm => Mất acid clohydric dịch dày , Thiếu hụt hormon vỏ thượng thận, Cường aldosteron tiên phát,….) • Xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nuôi cấy, kháng sinh đồ: Âm tính • ECG: Nhịp xoang 91 lần/phút, dầy nhĩ (P) Hướng điều trị Điều trị nội khoa : giảm đau , kháng sinh , kháng viêm Thuốc • Y lệnh thuốc - Cifga 500mg : uống : viên (sáng : , chiều : 15 ) - Salgad 150mg : uống : viên (sáng : , chiều : 15 ) - Tatanol 500mg : uống : viên (sáng : , chiều : 15 ) - Collyre cravit : nhỏ mắt phải : lần • Điều dưỡng thuốc : - Điều dưỡng thuốc chung : + Nhận định người bệnh hiểu rõ người bệnh dùng thuốc + Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân + Thực 3kiểm tra, đối chiếu, suốt trình dùng thuốc + Hướng dẫn người bệnh gia đình cách theo dõi, phát dấu hiệu bất thường báo kịp thời cho nhân viên y tế - Điều dưỡng thuốc riêng : Thuốc Ciprofloxacin (Cifga 500mg) Tác dụng , tách dụng phụ , thận trọng tương tác Tác dụng : kháng sinh , diệt khuẩn Chỉ định: Nhiễm khuẩn hô hấp, tai mũi họng, thận đường niệu, sinh dục kể bệnh lậu, tiêu hóa, ống mật, xương khớp, mô mềm, sản phụ khoa, nhiễm trùng máu, viêm màng não, viêm phúc mạc, nhiễm trùng mắt Chống định: Quá mẫn với ciprofloxacin hay nhóm quinolone Phụ nữ có thai & cho bú Trẻ em & trẻ nhỏ Ðộng kinh Tiền sử đứt gân & viêm gân Tương tác thuốc: Theophylline, NSAID, thuốc kháng acid, sucrafate, ion kim loại, cyclosporine Tác dụng phụ: - chán ăn, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa, ợ, nôn, đau bụng, trướng bụng, nhức đầu, chóng mặt, tăng BUN, creatinin, tăng men gan - viêm miệng, sốc, nhạy cảm ánh sáng, phù, ban đỏ, suy thận cấp, vàng da, thay đổi huyết học, viêm kết tràng giả mạc, đau khớp, đau Chú ý đề phòng: Bệnh nhân suy thận nặng, rối loạn huyết động não Người cao tuổi Ngưng thuốc đau, viêm, đứt gân Fluconazole Tác dụng : kháng nấm (Salgad 150mg) Chỉ định : - Nhiễm nấm Candida niêm mạc - Ðiều trị phòng ngừa nhiễm nấm Candida bệnh nhân bị bệnh ác tính, AIDS - Viêm màng não Cryptococcus phòng ngừa tái phát viêm màng não Cryptococcus bệnh nhân AIDS Chống định : Quá mẫn với thành phần thuốc, với hợp chất thuộc nhóm triazol Tương tác thuốc : Gây tăng nồng độ huyết tương phenytoin Thời gian bán hủy fluconazol huyết tương kéo dài dùng chung với sulphonylurea Cần theo dõi điều chỉnh liều phenytoin sulphonylurea Điều dưỡng thuốc -Theo dõi ion đồ -Theo dõi lượng nước xuất nhập -Theo dõi tình trạng tiêu hóa - Chỉ dùng bệnh viện giám sát thầy thuốc -Theo dõi dấu hiệu sinh tồn -Theo dõi tình trạng tiêu hóa -Chỉ dùng thuốc bệnh viện giám sát thầy thuốc - Rifampicin làm giảm độ hấp thu thời gian bán hủy fluconazol Tác dụng phụ Nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, đầy hơi, mẩn da Acetaminophen Tatanol 500mg Tác dụng : giảm đau , hạ sốt Chỉ định : Điều trị làm giảm đau cảm cúm, nhức đầu, đau họng, đau nhức xương, đau hành kinh, đau răng, đau nửa đầu Chống định: Bệnh nhân mẫn cảm với acetaminophen Bệnh nhân suy chức gan thận nặng, viêm gan siêu vi Tương tác thuốc: Phối hợp với thuốc có độc tính gan làm tăng nguy độc gan Thuốc chống đông: liều cao acetaminophen gây tăng hiệu chống đông Tác dụng phụ: mề đay, ban đỏ Chú ý đề phòng: Các bệnh nhân suy giảm chức gan thận phải theo dõi cách cẩn thận trường hợp điều trị kéo dài Người già trẻ em Tham khảo ý kiến bác sĩ triệu chứng kéo dài 10 ngày Thuốc qua thai sữa mẹ, -Theo dõi dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân -Chỉ sử dụng thuốc bệnh viện giám sát thầy thuốc Levofloxacine (Collyre cravat) Tác dụng : kháng khuẩn Chỉ định : điều trị trường hợp nhiễm khuẩn vi khuẩn nhạy cảm với levofloxacin gây Chống định: - Trên bệnh nhân tăng mẫn cảm (dị ứng) với levofloxacin, quinolone khác - Trên bệnh nhân động kinh - Trên bệnh nhân có tiền sử đau gân - Trên trẻ em thiếu niên - Trên phụ nữ có thai phụ nữ nuôi sữa mẹ Thận trọng lúc dùng : Trên bệnh nhân có bẩm chất co giật , tiêu chảy , viêm gân , suy thận Tương tác thuốc :Theophyllin , probenecid cimetidine Tác dụng phụ : Buồn nôn , tiêu chảy, nhức đầu , ù tai , chóng mặt , buồn ngủ, ngủ -Theo dõi tình trạng tiêu hóa người bệnh -Theo dõi dấu hiệu sinh tồn -Chỉ sử dụng thuốc bệnh viện giám sát thầy thuốc PHẦN V: CHĂM SÓC 1 Chẩn đoán điều dưỡng - Đau nhức , nhìn mờ tổn thương giác mạc - Chói cộm ,sợ ánh sáng giác mạc phù nề - Bệnh nhân lo lắng thị lực giảm - Bệnh nhân thiếu kiến thức bệnh Kế hoạch chăm sóc Vấn đề bệnh nhân Đau mờ nhức, Chẩn đoán điều dưỡng nhìn Do tổn thương giác mạc Mục tiêu Thực chăm sóc Làm giảm đau nhức, làm vết loét mau lành - Tra dung dịch kháng sinh theo kháng sinh đồ ( kháng nấm, kháng virus ) - Hướng dẫn người bệnh nhỏ thuốc ( Acyclovir 1g ) - Thực y lệnh thuốc: kháng sinh, giảm đau, giảm phù, vitamin… Chói cộm, sợ ánh Do kết mạc phù nề sáng Làm giảm - Băng che mắt cho chói cộm, sợ bệnh nhân ( băng rèm ) ánh sáng - Cho người bệnh đeo kính râm Bệnh nhân lo lắng Làm giảm lo - Động viên an ủi cho lắng cho người bệnh để họ yên người bệnh tâm điều trị Lo lắng thị lực giảm - Giải thích tiến triển bệnh, khả nhìn tốt điều trị chăm sóc tích cực phương pháp Thiếu kiến thức Do người bệnh tìm Cung cấp bệnh hiểu bệnh kiến thức bệnh giáo dục sức khỏe - Rửa mắt nước sạch, không tự ý pha nước muối để rửa mắt - Không nên đắp loại vào mắt - Không tự ý nhỏ loại thuốc - Dặn bệnh nhân tái khám hẹn - Hướng dẫn bệnh nhân có dấu hiệu bất thường như: thị lực giảm, đau nhức nhiều hơn…nên đến bệnh viện khám  ... phải : lần • Điều dưỡng thuốc : - Điều dưỡng thuốc chung : + Nhận định người bệnh hiểu rõ người bệnh dùng thuốc + Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân + Thực 3kiểm tra, đối chiếu, suốt trình dùng... + Ấn điểm niệu quản không đau + Tiểu tiện ngày khoảng lần, nước tiểu màu vàng nhạt, số lượng khoảng 1,5 lít, tiểu tiện không buốt gắt Các vấn đề khác : - Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn bữa chính/ ngày,bữa.. .QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN HÀNH CHÍNH • Họ tên bệnh nhân : ĐỖ THỊ LANH Tuổi: 37 • Giới