Tiểu luận Quy trình điều dưỡng

+Thực hiện 3kiểm tra, 5 đối chiếu, trong suốt quá trình dùng thuốc +Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu hiệu bất thường và báo kịp thời cho nhân viên y tế -

KHOA DƯỢC ĐIỀU DƯỠNG

LỚP ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG 8

∞∞Ω∞∞

QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

1 HÀNH CHÍNH

• Họ và tên bệnh nhân : ĐỖ THỊ LANH Tuổi: 37

• Giới tính: Nữ

• Dân tộc: Kinh

• Nghề nghiệp: Nội trợ

• Tôn giáo : Không

• Địa chỉ: 831, ấp Trường Thuận, Xã Trường Long, Huyện Phong Điền , Cần Thơ

2 QUẢN LÝ BỆNH NHÂN

• Vào viện lúc :

- KKB: 10 giờ 10 phút , ngày 09/08/2016

- Vào khoa mắt: 11 giờ 00 phút, ngày 09/08/2016

3 CHẨN ĐOÁN

- KKB: Mắt phải loét giác mạc

- Khoa mắt: Mắt phải loét giác mạc

4 BỆNH SỬ

• Lý do vào viện: Mắt phải đau nhức, nhìn mờ

• Qúa trình bệnh lý : Cách nhập viện khoảng 15 ngày mắt phải đỏ, đau nhức nhiều, nhìn mờ, chảy nước mắt.Vào lúc 10 giờ 10 phút ngày 09/08/2016 , bệnh nhân đến tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ khám và nhập viện tại khoa mắt vào lúc 11 giờ 00 phút cùng ngày

- Tại khoa mắt lúc nhận bệnh : Mắt phải cương tụ rìa , vết loét giác mạc cạnh rìa , tiền phòng trong

5 TIỀN SỬ

• Tiền sử bản thân: Khỏe , không dị ứng với thuốc và thức ăn, đồ uống ;Đã tiêm đầy đủ lịch tiêm chủng mở rộng, viêm gan siêu vi B, viêm não Nhật Bản

• Tiền sử gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự

• Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:

- Mạch: 81 lần/phút

- HA: 120/70 mmHg

- Nhiệt độ: 37oC

- Nhịp thở: 19 lần/phút

PHẦN II: BỆNH HỌC

1 TRIỆU CHỨNG

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau nhức mắt

+ Chói cộm chảy nước mắt, sợ ánh sáng

+ Nhìn mờ ( tùy vị trí viêm loét )

- Triệu chứng thực thể:

+ Mi thường phù nề co quắp

+ Kết mạc cương tụ rìa

+ Giác mạc có ổ viêm hoặc ổ loét ở trung tâm hay ngoại vi Nếu nguyên nhân do virus ổ loét thường có hình cành cây hoặc có hình địa

đồ Nếu nguyên nhân do vi khuẩn ổ loét thường đa hình thái, được phủ bởi một lớp hoại tử bẩn Nếu nguyên nhân do nấm bờ ổ loét thường gọn, trên mặt phủ một lớp hoại tử khô, nhô cao hơn bình diện giác mạc

+ Bắt màu thuốc nhuộm ( nếu là ổ loét )

2 BIẾN CHỨNG.

- Mủ trong tiền phòng

- Phồng màng descemet

- Thủng giác mạc, phòi kẹt mống mắt

- Viêm mủ toàn bộ nhãn cầu

PHẦN III: TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI : 10 giờ 30 phút, ngày 10/08/2016

1 Toàn thân: tổng trạng trung bình

BMI=56/1,552 ≈ 23,3 kg/m2

- Tri giác : Bệnh tỉnh , tiếp xúc được , trả lời đúng các câu hỏi

- Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm

2 Các cơ quan khác:

- Mắt : + Mắt phải : lệ đạo thông , mi mắt sưng nề , kết mạc cương tụ , vết loét giác mạc đục trung tâm , củng mạc bình thường , tiền phòng trong , thị lực : 4/10

+ Mắt trái : bình thường , không bị mắt hột , kết mạc hồng, tiền

phòng trong

- Tai-mũi-họng : Tai nghe rõ , mũi không chảy dịch , niêm mạc họng đỏ , họng sạch

- Răng-hàm-mặt : Răng còn đầy đủ , hàm không biến dạng

- Nội tiết: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

- Tâm thần, thần kinh: Cổ mềm, không có dấu hiệu thần kinh khu trú , không yếu liệt chi

- Tuần hoàn: + Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa xương đòn trái

+ Mạch quay nảy đều

+ T1 T2 rõ Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

- Hô hấp: +Thở đều, lồng ngực di động cân đối theo nhịp thở

+Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu , không rale bệnh lý, nhịp thở: 19 lần/phút

- Tiêu hóa : +Bụng thon, mềm, không chướng

+Gan lách không to

+ Đại tiện ngày 2 lần, phân màu vàng nhạt, thành khuôn

- Cơ - xương – khớp: Cơ không teo, xương, khớp không biến dạng, đi lại bình thường

- Tiết niệu – sinh dục:

+ Hố thận 2 bên không đầy, không thấy có u gồ lên , chạm thận (-) + Ấn các điểm niệu quản không đau

+ Tiểu tiện ngày khoảng 3 lần, nước tiểu màu vàng nhạt, số lượng khoảng 1,5 lít, tiểu tiện không buốt gắt

3 Các vấn đề khác :

- Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn 3 bữa chính/ ngày,bữa sáng ăn 1 bát cháo thịt băm, bữa trưa và tối mỗi bữa ăn được 1 bát cơm với thịt nạc và canh rau,uống 2-3 lít nước/ngày.Ngoài ra,bệnh nhân ăn 2 bữa phụ: uống sữa và ăn hoa quả

- Tinh thần: người mệt mỏi Bệnh nhân ngủ 6h/24h ngày ngủ 1 tiếng đêm ngủ 5 tiếng, chia thành nhiều giấc ngủ, ngủ không sâu giấc

- Vệ sinh: Vệ sinh tự chủ Tự đi tiêu tiểu và làm vệ sinh cá nhân

- Vận động: Bệnh nhân ít vận động do nhìn mờ

- Tâm lý : lo lắng do thị lực giảm

- Kiến thức y học : Thiếu kiến thức về bệnh

4 Cận lâm sàng :

• Huyết học:

- HC ( BT: 3,9 – 5,4 x 1012/l ) => kết quả: 4.59 x 1012/l

- BC ( BT: 4 – 10 x 109/l ) => kết quả: 6.98 x 109/l

- TC ( BT: 150 – 400 x 109/l ) => kết quả: 303 x 109/l

• Sinh hóa:

- Urê ( BT: 2,5 – 7,5 mmol/L ) => kết quả: 4.2 mmol/L

- Glucose ( BT: 3,9 – 6,4 mmol/L ) => kết quả: 6.0 mmol/L

- Creatinine ( BT: 53 – 100 µmol/L ) => kết quả: 89 µmol/L

- Na+ ( BT: 135 – 145 mmol/L ) => kết quả: 134 mmol/L

(giảm => mất nước do thận ,Hội chứng cận u….)

- K+ ( BT: 3,5 – 5 mmol/L ) => kết quả: 3.7 mmol/L

- Cl- ( BT: 98 – 106 mmol/L ) => kết quả: 96 mmol/L

(giảm =>Mất acid clohydric dịch dạ dày , Thiếu hụt hormon vỏ thượng thận, Cường aldosteron tiên phát,….)

• Xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nuôi cấy, kháng sinh đồ: Âm tính

• ECG: Nhịp xoang đều 91 lần/phút, dầy nhĩ (P)

5 Hướng điều trị

Điều trị nội khoa : giảm đau , kháng sinh , kháng viêm

6 Thuốc

• Y lệnh thuốc

- Cifga 500mg : uống : 2 viên (sáng : 8 giờ , chiều : 15 giờ )

- Salgad 150mg : uống : 2 viên (sáng : 8 giờ , chiều : 15 giờ )

- Tatanol 500mg : uống : 2 viên (sáng : 8 giờ , chiều : 15 giờ )

- Collyre cravit : nhỏ mắt phải : 6 lần

• Điều dưỡng thuốc :

- Điều dưỡng thuốc chung :

+Nhận định được người bệnh và hiểu rõ tại sao người bệnh được dùng thuốc +Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân

+Thực hiện 3kiểm tra, 5 đối chiếu, trong suốt quá trình dùng thuốc

+Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu hiệu bất thường và báo kịp thời cho nhân viên y tế

- Điều dưỡng thuốc riêng :

Thuốc Tác dụng chính , tách dụng phụ , thận trọng

và tương tác

Điều dưỡng thuốc

Ciprofloxacin

(Cifga 500mg)

Tác dụng chính : kháng sinh , diệt khuẩn Chỉ định:

Nhiễm khuẩn hô hấp, tai mũi họng, thận hoặc đường niệu, sinh dục kể cả bệnh lậu, tiêu hóa, ống mật, xương khớp, mô mềm, sản phụ khoa, nhiễm trùng máu, viêm màng não, viêm phúc mạc, nhiễm trùng mắt

Chống chỉ định:

Quá mẫn với ciprofloxacin hay nhóm quinolone Phụ nữ có thai & cho con bú Trẻ

em & trẻ nhỏ Ðộng kinh Tiền sử đứt gân &

viêm gân

Tương tác thuốc:

Theophylline, NSAID, thuốc kháng acid, sucrafate, ion kim loại, cyclosporine

Tác dụng phụ:

- chán ăn, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa, ợ, nôn, đau bụng, trướng bụng, nhức đầu, chóng mặt, tăng BUN, creatinin, tăng men gan

- viêm miệng, sốc, nhạy cảm ánh sáng, phù, ban đỏ, suy thận cấp, vàng da, thay đổi huyết học, viêm kết tràng giả mạc, đau khớp, đau

cơ

Chú ý đề phòng:

Bệnh nhân suy thận nặng, rối loạn huyết động não Người cao tuổi Ngưng thuốc khi đau, viêm, đứt gân

-Theo dõi ion đồ -Theo dõi lượng nước xuất nhập

-Theo dõi tình trạng tiêu hóa

-Chỉ được dùng trong bệnh viện dưới sự giám sát của thầy thuốc

Fluconazole

(Salgad 150mg)

Tác dụng chính : kháng nấm Chỉ định :

- Nhiễm nấm Candida niêm mạc

- Ðiều trị và phòng ngừa nhiễm nấm Candida

ở bệnh nhân bị bệnh ác tính, AIDS

- Viêm màng não do Cryptococcus hoặc phòng ngừa tái phát viêm màng não do Cryptococcus ở bệnh nhân AIDS

Chống chỉ định :

Quá mẫn với một trong các thành phần của thuốc, với các hợp chất thuộc nhóm triazol

Tương tác thuốc :

Gây tăng nồng độ huyết tương của phenytoin

Thời gian bán hủy của fluconazol trong huyết tương kéo dài khi dùng chung với sulphonylurea Cần theo dõi và điều chỉnh liều của phenytoin và sulphonylurea

-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

-Theo dõi tình trạng tiêu hóa

-Chỉ được dùng thuốc trong bệnh viện dưới

sự giám sát của thầy thuốc

- Rifampicin làm giảm độ hấp thu và thời gian bán hủy của fluconazol

Tác dụng phụ

Nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, đầy hơi, nổi mẩn da

Acetaminophen

Tatanol 500mg

Tác dụng chính : giảm đau , hạ sốt Chỉ định :Điều trị làm giảm các cơn đau do cảm cúm, nhức đầu, đau họng, đau nhức cơ xương, đau do hành kinh, đau răng, đau nửa đầu

Chống chỉ định:

Bệnh nhân mẫn cảm với acetaminophen Bệnh nhân suy chức năng gan và thận nặng, viêm gan siêu vi

Tương tác thuốc:

Phối hợp với các thuốc có độc tính trên gan làm tăng nguy cơ độc trên gan

Thuốc chống đông: liều cao acetaminophen gây tăng hiệu quả chống đông

Tác dụng phụ: nổi mề đay, ban đỏ Chú ý đề phòng:

Các bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận phải được theo dõi một cách cẩn thận trong trường hợp điều trị kéo dài Người già và trẻ

em

Tham khảo ý kiến bác sĩ nếu các triệu chứng kéo dài trên 10 ngày

Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ,

-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân

-Chỉ được sử dụng thuốc trong bệnh viện dưới sự giám sát của thầy thuốc

Levofloxacine

(Collyre cravat) Tác dụng chính : kháng khuẩnChỉ định :

điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nhạy cảm với levofloxacin gây ra

Chống chỉ định:

- Trên bệnh nhân tăng mẫn cảm (dị ứng) với levofloxacin, các quinolone khác

- Trên bệnh nhân động kinh

- Trên bệnh nhân có tiền sử đau gân cơ

- Trên trẻ em hoặc thiếu niên

- Trên phụ nữ có thai và phụ nữ đang nuôi con bằng sữa

mẹ

Thận trọng lúc dùng : Trên bệnh nhân có bẩm chất co giật , tiêu chảy , viêm gân , suy thận

Tương tác thuốc :Theophyllin , probenecid và cimetidine Tác dụng phụ : Buồn nôn , tiêu chảy, nhức đầu , ù tai , chóng mặt , buồn ngủ, mất ngủ

-Theo dõi tình trạng tiêu hóa của người bệnh

-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn -Chỉ được sử dụng thuốc trong bệnh viện dưới sự giám sát của thầy thuốc

PHẦN V: CHĂM SÓC.

1 Chẩn đoán điều dưỡng

- Đau nhức , nhìn mờ do tổn thương giác mạc

- Chói cộm ,sợ ánh sáng do giác mạc phù nề

- Bệnh nhân lo lắng do thị lực giảm

- Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh

2 Kế hoạch chăm sóc

Vấn đề bệnh

nhân

Chẩn đoán điều dưỡng Mục tiêu Thực hiện chăm sóc

Đau nhức, nhìn

mờ

Do tổn thương giác mạc Làm giảm

đau nhức, làm vết loét mau lành

- Tra dung dịch kháng sinh theo kháng sinh đồ ( hoặc kháng nấm, kháng virus )

- Hướng dẫn người bệnh nhỏ thuốc ( Acyclovir 1g )

- Thực hiện y lệnh thuốc: kháng sinh, giảm đau, giảm phù, vitamin…

Chói cộm, sợ ánh

sáng

Do kết mạc phù nề Làm giảm

chói cộm, sợ ánh sáng

- Băng che mắt cho bệnh nhân ( băng rèm )

- Cho người bệnh đeo kính râm

Bệnh nhân lo lắng Lo lắng vì thị lực giảm Làm giảm lo

lắng cho người bệnh

- Động viên an ủi cho người bệnh để họ yên tâm điều trị

- Giải thích tiến triển của bệnh, khả năng nhìn sẽ tốt hơn nếu được điều trị và chăm sóc tích cực đúng phương pháp

Thiếu kiến thức về

bệnh

Do người bệnh ít tìm hiểu về bệnh

Cung cấp những kiến thức về bệnh

và giáo dục sức khỏe

- Rửa mắt bằng nước sạch, không tự ý pha nước muối để rửa mắt

- Không nên đắp các loại lá cây vào mắt

- Không tự ý nhỏ các loại thuốc

- Dặn bệnh nhân tái khám đúng hẹn

- Hướng dẫn bệnh nhân khi có các dấu hiệu bất thường như: thị lực giảm, đau nhức nhiều hơn…nên đến bệnh viện khám ngay