Tiểu luận Quy trình điều dưỡng hậu phẫu

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ KHOA HẬU PHẪU QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG HẬU PHẪU TRƯỜNG: ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ LỚP: ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ SV: (13D720501029) DƯƠNG THỊ ÁNH NGUYỆT Trang QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG I THU THẬP THÔNG TIN: HÀNH CHÍNH: - Họ tên: NGUYỄN VĂN NGỌC - Tuổi: 43 - Giới tính: Nam - Nghề nghiệp: Làm mướn - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Khu Vực 3,xã Ba Cang, quận Cái Răng, TP Cần Thơ - Vào viện lúc: 13 30 phút ngày 20/10/2016 CHẨN ĐOÁN: - Chẩn đoán ban đầu: Mủ màng phổi phải điều trị - Chẩn đoán khoa điều trị: BỆNH SỬ: - Lý nhập viện: mủ màng phổi (p) - Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân lao phổi điều trị giai đoạn củng cố mủ màng phổi nên chuyển bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ TIỀN SỬ: - Bản thân: lao phổi điều trị - Gia đình: Không có bệnh lý liên quan TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: ngày 21/10/2016 5.1 Toàn thân: - Tổng trạng: 65 kg, BMI= =21.9 (kg/m2), tổng trạng trung bình - Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm: Hồng nhợt - DHST: + Mạch: 86 lần/phút + Nhiệt độ: 37,5°C + Nhịp thở: 21 lần/phút Trang + Huyết áp: 120/80 mmHg - Tình trạng vết mổ: bình dẫn lưu hoạt động tốt, vết mổ khô 5.2 Các quan: - Tuần hoàn: Nhịp tim đều, rõ, tần số 86 lần/phút - Hô hấp: Lồng ngực không cân đối, di động theo nhịp thở Phổi thô - Thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú, không co giật - Tiêu hóa: Bụng mềm - Thận tiết niệu: Tiểu tự chủ, màu vàng - Cơ xương khớp: Cơ không teo, xương khớp không biến dạng - Răng hàm mặt: chưa ghi nhận bệnh lý - Tai mũi họng: chưa ghi nhận bệnh lý - Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý 5.3 Nhu cầu bản: - Dinh dưỡng:Kém - Ngủ - nghỉ ngơi: ngủ - Vệ sinh: vệ sinh - Tinh thần: Bệnh nhân lo lắng tình trạng bệnh - Vận động: Bệnh nhân lại hạn chế - Kiến thức y học: Bệnh nhân chưa có kiến thức y học bệnh TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT: - Phẫu thuật/thủ thuật lúc: 00h40 phút ngày 21/10/2016 - Chẩn đoán: + Trước phẫu thuật/thủ thuật: Mủ lồng ngực/ mủ màng phổi phải lao phổi + Sau phẫu thuật/thủ thuật: Mủ lồng ngực/ mủ màng phổi phải lao phổi - Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật: Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi - Loại phẫu thuật/thủ thuật: phẫu thuật loại II(7) Trang - Phương pháp vô cảm: tiền mê + tê chỗ - Trình tự phẫu thuật/thủ thuật: + Bệnh nhân nằm ngửa, tiền mê Tê chỗ liên sườn đường nách bên phải, bơm xong dịch mủ, rạch da bóc tách vào khoang màng phổi phải, thám sát ngón tay, đặt dẫn lưu 32F ( cắt bỏ lỗ), nối hệ thống bình dẫn lưu, hệ thống bình hoạt động cố định vị trí số CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC: - Thuốc: • Natriclorid 0.9 % 500ml • Glucose - 5% 500ml 01h 10 phút chai TTM XL g/ph chai × TTM XL g/ph 01h 10 phút • Choongwae prepenem 0.5g + NaCl 0.9 % TMC XL g/ph • Morphin 10 mg ½ A × (TDD) 01h 10 phút đau • Nuôi cấy định danh vi khuẩn phương pháp thông thường • Tạm nhịn CSC II Chăm sóc: + Hậu phẫu nhận bệnh + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SPO2 + Thực thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh bác sĩ + Lấp dịch choongwae prepenem + Natriclorid 0,9 % XL g/ph - Cận lâm sàng: + Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có thêm thuốc cản quang (từ 1- 32 dãy) + Siêu âm ổ bụng + X-quang ngực thẳng Trang + Đo điện tim + Xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh máu, chẩn đoán rối loại đông máu, sinh hóa nước tiểu PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp II Trang II KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Tên xét nghiệm - Huyết học: + Số lượng hồng cầu + Số lượng bạch cầu + Thành phần bạch cầu (%) • Đoạn trung tính • Đoạn ưa axit • Đoạn ưa bazơ • Mono • Lympho + MCV + MCH + MCHC + Số lượng tiểu cầu - Hóa sinh máu: + GOT (AST) + GPT (ALT) + Glucose +Creatinin + Na+ + K+ + Cl- Nuôi cấy định danh vi khuẩn phương pháp thông thường Chỉ số bình thường Kết 4.0 – 5.8 × 1012/L 4.0 – 10 × 109/L 4.21 24.0 83 – 92 fl 27– 32 pg 320–356 g/l 150– 400 × 109/L ≤ 37 U/L - 37°C ≤ 40 U/L - 37°C 3.9 – 6.4 mmol/L 62 – 120 µmol/L 135 – 145 mmol/L 3.5 – mmol/L 98 – 106 mmol/L 87.3 0.79 0.55 4.21 7.13 87 30 345 300 19 10 6.1 62 139 4.0 100 Escherichia eoli Nhận xét Bình thường Bạch cầu tăng Tăng Tăng Bình thường Bình thường Giảm Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường GOT huyết tương bình thường GPT Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Định lượng Fibrinogen tăng Trang - Phiếu xét nghiệm sinh hóa nước tiểu, phân, dịch chọc dò + Tỉ trọng + pH + Protein + Urobilinogen 1.015 – 1.025 4.8 – 7.4 < 0.1 g/l 1/100 - Đảm bảo vô trùng dịch + Đau chỗ truyền - Mất nước tiêm - Theo dõi huyết áp bệnh ỉa chảy cấp + Kích ứng nhân để phát sớm tác - Hạ đường tĩnh mạch, dụng phụ thuốc huyết suy viêm tắc tĩnh - Hướng dẫn bệnh nhân dinh dưỡng, mạch có triệu chứng bất ngộ độ rượu, thường sau tiêm đau tăng chuyển chỗ truyền dịch,… hóa bị stress báo bác sĩ để kịp thời xử hay chấn trí thương - làm test dung nạp glucose ( uống) - Điều trị - Buồn nôn - Thực nhiễm khuẩn nôn - Đảm bảo vô trùng nhiều loại vi - ỉa chảy truyền khuẩn hỗn hợp - viêm tĩnh - Hướng dẫn bệnh nhân mà mạch có triệu chứng bất thuốc khác có thường như: buồn nôn, ỉa phỗ hẹp chảy báo với bác bị chống sĩ định có - theo dõi huyết áp tiềm độc - Chỉ định - Thường gặp: - Hướng dẫn bệnh nhân trong: + Ức chế thần có triệu chứng bất - Đau nhiều kinh thường như: buồn nôn, đau + Tăng tiết ngứa, báo với bác không đáp ứng hormone chống sĩ với thuốc niệu - Đảm bảo vô trùng giảm đau khác: + buồn nôn truyền + Đau sau chấn nôn ( khoảng - Thực thương 20 %) táo bón + Đau sau phẫu + Bí đái Trang thuật + Đau thời kỳ cuối bệnh, đau ung thư Cơn đau gan, đau thận + Đau sản khoa + phối hợp gây mê tiền mê + co đồng tử IV CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG: Khó thở giảm trao đổi khí Đau sau phẫu thuật Dinh dưỡng nhịn ăn Nguy nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh nhân lo lắng thiếu kiến thức bệnh V KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: Vấn đề người bệnh Chẩn đoán điều dưỡng Khó thở Khó thở giảm trao đổi khí Mục tiêu chăm sóc Đảm bảo thông khí cho bệnh nhân Can thiệp điều dưỡng Đánh giá -Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Bệnh -Cho bệnh nhân thở oxy nhân hết -Cho bệnh nhân nằm đầu cao khó thở -Theo dõi bệnh nhân tình trạng tinh thần -Giúp bệnh nhân làm đường hô hấp để chống xẹp phổi ( khuyến khích bệnh nhân tập thở sâu, ho mạnh) -Theo dõi biểu suy hô hấp cấp: khó thở dội, tím tái, kích thích vật vã -Theo dõi cách ho dấu chứng kèm theo ho Trang Đau Đau sau phẫu thuật Giảm đau cho bệnh nhân - Thực y lệnh thuốc giảm đau morphin ½ ống -Cho bệnh nhân nằm đầu cao với tư thoải mái, nằm nghiêng phía tràn dịch - Hết sức nhẹ nhàng di chuyển thay đổi tư bệnh nhân, ý ống dẫn lưu - Tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhân gắng sức: để đồ dùng vị trí tầm tay bệnh nhân Giúp bệnh nhân công việc mà họ làm họ phải gắng sức - Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân, động viên tinh thần, thường xuyên an ủi bệnh nhân - Thực y lệnh thuốc truyền glucose % 500ml Dinh dưỡng Dinh dưỡng nhịn ăn nhiễm khuẩn Nguy nhiễm khuẩn vết mổ Bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân Không bị -Theo dõi dấu hiệu nhiễm nhiễm khuẩn chỗ (vết chọc dò, khuẩn chân ống dẫn lưu) -Theo dõi ống dẫn lưu hay có bị tắc hay bị kẹt vị trí không -Theo dõi dịch dẫn lưu về: số lượng, màu sắc, tính chất… Bệnh nhân đỡ đau đớn khó chịu Bệnh nhân đủ dinh dưỡng Bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn Trang 10 Bệnh nhân lo lắng Bệnh nhân lo lắng thiếu kiến thức bệnh Bệnh nhân hết lo lắng - Thiết lập mối quan hệ tin tưởng, an ủi gần gũi động viên người bệnh -Cung cấp thông tin cần thiết bệnh tật, trình diễn biến, giải thích cho bệnh nhân hiểu thủ thuật cần can thiệp để điều trị -Khuyến khích bệnh nhân đặt câu hỏi bày tỏ sợ hãi, lo lắng họ bệnh tật Giải thích cho bệnh nhân hiểu với bác sĩ nhân viên y tế khác giải thích cho bệnh nhân Bệnh nhân giảm lo lắng VI TƯ VẤN – GIÁO DỤC SỨC KHỎE: • Khi nằm viện: - Hướng dẫn bệnh nhân người nhà tuân thủ nội quy khoa phòng - Dùng thuốc theo y lệnh - Khuyên bệnh nhân ngủ đủ giấc, không nên căng thẳng - Theo dõi phân, nước tiểu báo có dấu hiệu bất thường - Phòng bệnh phải khô thoáng, sẽ, thường xuyên có ánh nắng - Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống hợp vệ sinh đầy đủ chất dinh dưỡng - Khuyên người nhà nên trò chuyện, hỏi han bệnh nhân nằm viện lâu có cảm giác tự ti, nhớ nhà - Giải thích cho bệnh nhân hiểu bệnh sau phẩu thuật có vấn đề cần theo dõi biến chứng chảy máu 24h đầu, nguy nhiễm trùng • Khi xuất viện: - Chú ý nhẹ nhàng vận động - Hướng dẫn người bệnh thực chế độ ăn theo lời dặn nhân viên y tế - Uống thuốc theo toa, không tự ý mua thuốc - Người nhà nên động viên bệnh nhân ăn uống đầy đủ dinh dưỡng: Ăn chung Trang 11 phần ăn với gia đình, uống thêm sữa ăn trái - Khuyên bệnh nhân nên giữ vệ sinh thân thể - Khuyên bệnh nhân giữ cho tinh thần thoải mái [...]... viện: - Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà tuân thủ nội quy khoa phòng - Dùng đúng thuốc theo y lệnh - Khuyên bệnh nhân ngủ đủ giấc, không nên quá căng thẳng - Theo dõi phân, nước tiểu và báo ngay khi có dấu hiệu bất thường - Phòng bệnh phải khô thoáng, sạch sẽ, thường xuyên có ánh nắng - Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống hợp vệ sinh và đầy đủ chất dinh dưỡng - Khuyên người nhà nên trò chuyện, hỏi han bệnh... thức về bệnh Bệnh nhân hết lo lắng - Thiết lập mối quan hệ tin tưởng, an ủi và gần gũi động viên người bệnh -Cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh tật, quá trình diễn biến, giải thích cho bệnh nhân hiểu về những thủ thuật cần can thiệp để điều trị -Khuyến khích bệnh nhân đặt những câu hỏi và bày tỏ sự sợ hãi, lo lắng của họ về bệnh tật Giải thích cho bệnh nhân hiểu hoặc cùng với bác sĩ hoặc nhân... nhẹ nhàng khi vận động - Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn theo lời dặn của nhân viên y tế - Uống thuốc theo toa, không được tự ý mua thuốc - Người nhà nên động viên bệnh nhân ăn uống đầy đủ dinh dưỡng: Ăn chung Trang 11 khẩu phần ăn với gia đình, uống thêm sữa hoặc ăn trái cây - Khuyên bệnh nhân nên giữ vệ sinh thân thể sạch sẽ - Khuyên bệnh nhân luôn giữ cho tinh thần được thoải mái