bài giảng xơ gan_slide VATM

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNHNguyên nhân chủ yếu gây bệnh cảm nhiễm phải bệnh độc virut , ăn uống không điều độ uống nhiều rượu, tình chí uất kết làm can uất khí trệ, lao lực quá độ, nhiễm phải t

Y HỌC CỔ TRUYỂN

Y HỌC HIỆN

ĐẠI

KHÁI NIỆM

Xơ gan là bệnh được Laennec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 với 2 hội chứng kinh điển là: hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

KHÁI NIỆM

Hội chứng suy chức năng gan:

- Toàn thể trạng giảm sút suy nhược,chán ăn, chậm tiêu, sút cân

- Phù: chủ yếu ở nửa người dưới

- Vàng da: lúc đầu kín đáo, về sau đậm

- U mạch hình sao xuất hiện ở cổ, phần trên ngực.Dấu hiệu bàn tay son

- Hội chứng chảy máu: chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da

- Rối loạn nội tiết: ở nam giới: teo tinh hoàn, vú to; ở nữ giới: teo

vú, teo dạ con, mất kinh, ở cả hai giới: giảm dục năng

- Khám gan: Gan có thể to, nếu sờ được gan, sẽ thấy mật độ chắc,

bờ dưới sắc, mặt không nhẵn

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: hội chứng tăng áp lực tĩnh

mạch cửa là hội chứng của nhiều nguyên nhân, trên lâm sàng biểu hiện: lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ và áp lực tĩnh mạch cửa tăng

DỊCH TỄ HỌC

- Ở Pháp, tần suất xơ gan có triệu chứng là 3000/1 triệu dân, trong

đó do rượu vang chiếm đa số.(nam: 90%-95%; nữ: 70%-80%);

do bia: 10%, do viêm gan mạn virus là 10% Tỷ lệ tử vong do xơ gan: 300 người/1 triệu dân/năm.

- Ở Đông nam Á, vùng Sahara châu Phi, khoảng 15% dân chúng nhiễm virus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong đó 25% dẫn đến xơ gan.

- Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm virus B ít hơn, viêm gan C sau truyền máu thì có khoảng 50% dẫn đến xơ gan, tỷ lệ sống sau 20 năm là 20%

- Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể.

NGUYÊN NHÂN

Những nguyên nhân đã được xác định

- Viêm gan do vi rút là nguyên nhân quan trọng nhất, những vi rút gây xơ gan là B,C và D.

- Nghiện rượu nặng và kéo dài.

- Ứ mật kéo dài.

- Ứ máu kéo dài ( viêm màng ngoài tim co thắt).

- Do nhiễm độc thuốc và hóa chất : một số thuốc có thể gây viêm gan: các thuốc chống lao, các thuốc kháng giáp trạng…

- Do lách to: Hội chứng Bantin.

Những nguyên nhân còn được nghiên cứu :

Vai trò của suy dinh dưỡng tự miễn, ký sinh trùng.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

Về lâm sàng phân biệt thành 3 thể:

* Giai đoạn xơ gan tiềm tàng (giai đoạn sớm, giai đoạn còn bù ):

Bệnh không biểu hiện bởi một dấu hiệu bệnh lý nào.Toàn trạng bệnh nhân vẫn bình thường.Bệnh được phát hiện một cách tình cờ khi phẫu thuật hoặc mổ tử thi do chết vì một nguyên nhân khác

* Xơ gan giai đoạn còn bù chưa có biến chứng:

Bệnh nhân chỉ thấy mệt, chán ăn, sợ mỡ, khó tiêu trong một thời gian dài.Có khi có những biểu hiện rõ rệt hơn: suy nhược, ăn kém, bụng trướng hơi, ỉa chảy.Thỉnh thoảng phù nhẹ hai chi dưới.Chảy máu cam, chảy máu lợi.Đau tức hạ sườn phải.Khám thấy gan to, lách to

* Xơ gan giai đoạn mất bù (giai đoạn muộn): Biểu hiện lâm sàng

bằng hai hội chứng chính:

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Hội chứng suy chức năng gan

CHẨN ĐOÁN

Cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm chức năng gan suy giảm rõ rệt: albumin giảm; tỉlệ

<1(Tỉ lệ Albumin / Globulin), tỷ lệ Prothrombin giảm, cholesterol este giảm, bilirubin máu tăng cao cả liên hợp và tự do, SGOT, SGPT tăng

- Siêu âm gan: Gan to và sáng, có thể gan teo nhỏ, Có dịch cổ trướng, lách to

- Soi ổ bụng: Thấy mặt gan mất tính nhẵn bóng, có thể lần sần do có các u cục.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

Xơ gan là một bệnh mạn tính nặng, không thể chữa khỏi hẳn được.Song nếu điều trị tốt, bệnh nhân có thể ổn định một thời gian dài.Bệnh âm ỉ, kéo dài qua nhiều năm, từ giai đoạn còn bù với rất ít triệu chứng, chẩn đoán bằng sinh thiết gan, đến giai đoạn mất bù với triệu chứng lâm sàng rõ, cận lâm sàng điển hình Giai đoạn này có nhiều biến chứng.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Biến chứng

Nhiều và phức tạp vào giai đoạn cuối.

- Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng: Có thể gây ra do chọc cổ trướng hoặc một

nhiễm khuẩn thông thường khác( nhiễm khuẩn tiết niệu, phổi).

- Huyết khối tĩnh mạch cửa do nhiễm trùng: lâm sàng có báng tăng nhanh,

- Chảy máu do giảm yếu tố đông máu: Chảy máu não, chảy máu dưới da.

- Hôn mê gan: Là tiến trình của giai đoạn cuối xơ gan.Thường đưa đến tử vong.

- Hội chứng gan thận: Là biến chứng nặng, tử vong cao Đây là suy thận cấp rất

nặng, phát khởi trên 1 gan suy, báng quá nặng, dùng lợi tiểu bừa bãi hoặc thuốc độc cho thận Lâm sàng biểu hiện tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu, có dấu hiệu suy thận, có protein niệu, hồng cầu niệu, natri máu giảm.

- Ung thư gan: Thường gặp sau xơ gan ngoại trừ xơ gan do tim và xơ gan do ứ

mật.Người ta coi xơ gan là tình trạng tiền ung thư gan.

ĐIỀU TRỊ

Đối phó với hội chứng suy tế bào gan:

- Các vitamin B1, B6, B12, C, K

- Các acid amin.

- Kháng sinh nếu có bội nhiễm.

Đối phó với triệu chứng phù và cổ trướng:

- Trước hết cần nằm nghỉ và ăn nhạt.

- Dùng thuốc lợi niệu: + Spironolacton : 100-200mg/ngày

+ Furosemid: 20-40 mg/ ngày.

- Chọc hút dịch cổ trướng nếu dịch nhiều.

- Xử lý các biến chứng: chảy máu: truyền máu tươi, truyền plasma

BỆNH DANH

Can ngạnh hoá Ngoài ra còn được mô tả trong chứng: cổ chướng, chứng tích tụ, chứng hiếp thống, chứng hoàng đản

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh cảm nhiễm phải bệnh độc (virut) , ăn uống không điều độ( uống nhiều rượu), tình chí uất kết làm can uất khí trệ, lao lực quá độ, nhiễm phải trùng độc ( huyết hấp trùng – sán lá gan) và các bệnh lâu ngày không chữa biến chứng thành.Bệnh danh tích tụ, cổ chướng được nhắc đến đầu tiên trong “nội kinh”.

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

1 Cảm nhiễm phải bệnh độc: cơ thể cảm nhiễm tà khí thấp nhiệt

dịch độc (virus)  tạng phủ bất hòa, khí huyết vận hành không thông sướng  đàm trọc nội sinh, khí trệ huyết ứ đàm ngưng, lâu ngày 

chứng tích tụ.

2 Ăn uống không điều độ: uống rượu quá độ, hoặc ăn nhiều đồ ngọt

béo  tư sinh thấp nhiệt  tổn thương tỳ vị  thấp trọc nội đình 

ngưng kết thành đàm  khí huyết đàm tụ lại ở trung tiêu làm cho thanh

và trọc lẫn lộn  khí của tỳ vị úng trệ, mà tạo thành tích tụ, lâu ngày,

việc sơ tiết của can rối loạn  thủy trọc tích lại ngày càng nhiều, dần dần

hình thành cổ chướng.

3 Tình chí làm tổn thương : tình chí uất kết  can uất khí trệ 

huyết ứ tích lại ở lạc mạch của can  việc sơ tiết của can suy yếu, ảnh hưởng đến vận hóa của tỳ vị  thủy thấp đình trệ và lưu lại.Thủy thấp kết hợp với huyết ứ  gây nên bệnh ở cả can và tỳ, dần dần ảnh hưởng đến thận, không khí hóa được nước tiểu, bĩ tắc tại trung tiêu làm bụng chướng ngày càng nặng

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

4 Lao động quá sức: thận là gốc tiên thiên, tỳ là nguồn hậu thiên, lao

động quá sức  tỳ thận hư suy, tỳ bị tổn thương  không thể vận hóa thủy cốc  khí huyết bất túc, thủy thấp nội sinh; thận bị tổn thương 

không khí hóa được  không thể ôn hóa thủy dịch  thấp tụ thủy sinh,

khí huyết ngưng trệ mà thành cổ chướng.

5 Trùng độc xâm phạm : nhiễm phải sán lá gan ( huyết hấp trùng),

trùng độc sốt rét: trùng làm tắc trở mạch đạo  nội thương can tỳ; can bị tổn thương  khí trệ; tỳ bị tổn thương  thấp tụ sinh thủy.Trùng tắc trở mạch lạc  huyết ứ, thăng giáng thất thường, thanh trọc lẫn lộn, cuối cùng  khí huyết không lưu thông, mạch lạc ứ trở, thủy đình trong bụng,

tích tụ lâu ngày mà thành cổ chướng.

6 Các bệnh khác biến chứng thành: Hoàng đản bệnh lâu ngày

không đỡ, thấp nhiệt của hoàng đản ứ lại lâu  tổn thương can tỳ, trở trệ khí huyết; mạch lạc tý trở, lâu ngày không khỏi, đều có thể biến chứng thành

CƠ CHẾ BỆNH

Tích tụ chủ yếu liên quan đến 2 tạng can, tỳ; cổ chướng

chủ yếu liên quan đến 3 tạng can, tỳ, thận; cơ chế bệnh chủ yếu

là khí trệ, huyết ứ, đàm kết, thủy đình và chính khí hư tổn.Can

tỳ tổn thương lâu ngày, làm cho can uất tỳ hư, tỳ hư thì không vận hóa được, khiến cho thanh dương bất thăng, trọc âm bất giáng, thanh trọc tương hỗn không được phân ra, thủy thấp đình tụ; tỳ hư lâu ngày ảnh hưởng đến thận, khiến bàng quang không khí hóa, thủy không tiết được làm nước ứ lại, tiếp diễn liên tục cuối cùng khiến cho can tỳ thận đều hư tổn, thủy đàm tích trong bụng, dần dần dẫn đến cổ chướng.Tóm lại vị trí bệnh tại can, tỳ, thận; đặc điểm bệnh lý là hư thực hiệp tạp, bản hư tiêu thực.Bệnh lâu thường có hư và cần bổ hư.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị xơ gan là ức chế sự tiến triển xơ hóa của gan,từ đó cải thiện chức năng và kết cấu tạng gan, làm chậm xơ hóa gan và phát sinh giai đoạn mất bù, giảm thiểu

tế bào ung thư gan, xuất hiện các biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài sự sống cho bệnh nhân.Điều trị xơ gan vẫn dùng thuốc là chính, mặc dù thời gian nghiên cứu về điều trị xơ gan là khá dài, tuy nhiên cho đến thời điểm này, vẫn chưa có thuốc tây y đặc hiệu kháng xơ hóa.Những năm gần đây yhct không ngừng nghiên cứu chuyên sâu vào xơ gan, thuốc yhct đạt được hiệu quả khá tốt trong điều trị đảo ngược xơ gan giai đoạn đầu.

ĐIỀU TRỊ

Xơ gan giai đoạn còn bù, bệnh tà còn nông, chính

khí chưa tổn thương nghiêm trọng, nhiều biểu hiện thực tà

là chính, cũng có kiêm chính khí hư, vị trí bệnh chủ yếu tại can, tỳ, điều trị dựa theo cơ sở biện chứng phân biệt hư thực của bệnh, hư trung cầu thực, công bổ kiêm thi, dựa theo tình hình biểu hiện cụ thể của chứng trạng và tà chính thịnh suy của từng người bệnh, mà điều trị có: sơ can lý, khí thanh nhiệt lợi thấp, hoạt huyết hóa ứ, hoặc kiện tỳ ôn thận, tư thận dưỡng can, ôn trung kiện tỳ, tuy nhiên trên biện chứng cơ sở chú ý tăng sơ can kiện tỳ, hoạt huyết nhuyễn kiên;

ĐIỀU TRỊ

Xơ gan giai đoạn mất bù, bệnh tình lâu ngày, thể

chất suy yếu, can tỳ thận đều bị hư tổn, trên triệu chứng lâm sàng có thể thấy, thường thường bản hư tiêu thực, chủ yếu hư là chính, giai đoạn sau xuất hiện nhiều biến chứng nặng, nguyên tắc điều trị chủ yếu là phù chính, kiêm khứ tà.Đối với khí trệ huyết ứ, thủy thấp nội đình gây phù thũng, điều trị nên hành khí, lợi thủy, khứ ứ, hóa đàm; Dương nhiệt thượng cang, đàm thấp lấp khiếu xuất hiện hôn mê, thì phải thanh nhiệt giải độc, lương doanh khai khiếu hoặc phương hương hóa trọc, khoát đàm khai khiếu

BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

Bệnh ở giai đoạn đầu chủ yếu là can tỳ thất điều, làm khí trệ huyết ứ, thấp nhiệt ứ kết, giai đoạn sau có thủy thấp nội đình.Nên tuân thủ nghiêm chỉnh cơ chế bệnh phân rõ khí trệ, huyết ứ, thấp nhiệt, và thủy thấp; Bệnh tình lâu ngày không khỏi, có thể xuất hiện tỳ thận dương hư, hoặc can thận âm hư.Bệnh lý của bệnh là bản hư tiêu thực, hư thực lẫn lộn, điều trị nên chú ý công bổ tương kiêm.

THỂ CAN UẤT TỲ HƯ, CAN TỲ BẤT HOÀ

THỂ KHÍ TRỆ HUYẾT Ứ THỂ XƠ GAN CỔ TRƯỚNG

Triệu chứng: ngực sườn đầy tức, ăn kém buồn nôn, ợ hơi bụng chướng,

sắc mặt sạm tối, đầu choáng mệt mỏi, đại tiện lỏng, rêu lưỡi mỏng trắng nhớt, mạch huyền tế (Xơ gan gđ còn bù)

Pháp chữa: sơ can kiện tỳ (sơ can lý khí, kiện tỳ hành thấp)

Phân tích bài thuốc: Sài hồ, nhân trần, chi tử: sơ can Bạch truật, bạch

linh, hoàng kỳ: kiện tỳ hoá thấp, tiêu trướng trừ đầy Đại phúc bì, ngũ gia bì: lợi thuỷ trừ thấp Bạch thược: ích âm dưỡng huyết Gừng: chỉ nôn ấm

tỳ Đan sâm: hoà huyết chỉ thống Cam thảo, đại táo: kiện tỳ, điều hoà bài thuốc

Hương phụ 09g Hậu phác 09gTrần bì 06g Thương truât 09gPhục linh 09g Trư linh 09gTrạch tả 09g Xuyên khung 06g.

(Xơ gan có dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa)

- Triệu chứng: Đau mạng sườn nhiều, sờ có khối u (lách to),

bụng chướng, ăn kém, ợ hơi, sắc mặt tối, môi tím, người gầy, lưỡi đỏ có ứ huyết, mạch huyền tế

- Pháp chữa: sơ can lý khí, hoạt huyết.

- Bài thuốc:

Bài 1: Tứ vật đào hồng gia giảm:

Diên hồ sách 08g

+ Phân tích bài thuốc: Bạch thược, Đương quy: bổ huyết dưỡng

âm Đào nhân, Đan sâm, Hồng hoa, Xuyên khung, Diên hồ sách: hoạt huyết, tán ứ, chỉ thống

Bài 2: Cách hạ trục ứ thang gia giảm:

Đào nhân 12g Hồng hoa 08g

Tam lăng 08g Nga truật 08g

Đương quy 12g Xích thược 12g

Đan sâm 12g Hương phụ 08g

Chỉ xác 08g

+ Phân tích bài thuốc:

Đào nhân, Hồng hoa, Nga truật, Tam lăng, Đan sâm, Xích thược: hoạt huyết khứ ứ Chỉ xác, Hương phụ: Sơ can, lý khí chỉ thống Đương quy: bổ huyết

ÂM HƯ THẤP NHIỆT ( hay kèm theo chứng chảy máu)

+ Triệu chứng: Sắc mặt vàng tối, chảy máu cam, chảy máu

chân răng, cổ trướng, phù chân, hâm hấp sốt, miệng họng khô, lợm giọng, tiểu tiện đỏ ít, đại tiện táo, lưỡi đỏ ít rêu, mạch

huyền tế sác

+ Pháp chữa: tư âm lợi thấp

+ Bài thuốc: Lục vị địa hoàng thang gia giảm

Bạch truật 12g Đương quy 08g

Địa cốt bì 12g Bạch mao căn 20g

Phân tích: Bài Lục vị có tác dụng bổ can thận âm, gia thêm Đương quy, Địa cốt bì làm tăng tính bổ âm, thanh hư nhiệt, Bạch truật lợi thấp kiện tỳ, Bạch mao căn chỉ huyết lương

huyết

THỂ TỲ THẬN DƯƠNG HƯ

+ Triệu chứng: Bụng chướng, chân phù, tiểu tiện ít, đại tiện

lỏng, sợ lạnh, mệt mỏi, ăn kém, chất lưỡi nhạt bệu rêu lưỡi trắng mỏng, mạch trầm tế

+ Pháp chữa: ôn tỳ thận dương (ôn dương hành thuỷ)

+ Bài thuốc: Phụ tử lý trung thang gia giảm

THỂ CỔ TRƯỚNG NHIỀU

+ Triệu chứng: Cổ chướng nhiều, tăng nhanh, tiểu tiện ít, đại

tiện không thông, mạch huyền sác

+ Pháp chữa: Công hạ trục thuỷ (chú ý theo dõi mạch, huyết

áp)

+ Bài thuốc: Thập táo thang

3 vị trên sấy khô tán bột, ngày uống 2g với nước đại táo

Chú ý đối với những bệnh nhân có xuất huyết, có bệnh tim, người bệnh quá suy kiệt, không nên dùng phép trục thủy Lúc dùng phép trục thủy nên kết hợp Tây y truyền dịch để tránh được trạng thái mất nước tổn hại chân âm