bài giảng xơ gan

XƠ GAN ThS Bs LÊ MINH TÂN Đại Cương • XG: đặc trưng xơ hóa gan lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan tạo thành nốt tân tạo Gan cấu trúc bình thường Đại Cương • Trước người ta cho tổn thương gan ko hồi phục • Gần đây, điều trị xơ gan HBV (nhất gđ sớm) cho thấy giúp cải thiện mô học (a) Trƣớc điều trị (b) Sau năm đtrị với lamivudine Dienstag et al Gastroenterology 2003 NGUYÊN NHÂN THƢỜNG GẶP KHÔNG THƢỜNG GẶP • • • • • • VIÊM GAN B Viêm gan C Rƣợu Viêm gan B/C + bệnh gan rƣợu • NASH: viêm gan mỡ ko rượu • khác (5%) • • • • • • • • viêm gan tự miễn xơ gan mật nguyên phát, thứ phát ứ sắt bệnh Wilson thiếu alpha-1 antitrypsin bệnh u hạt (ví dụ sarcoidosis) bệnh gan thuốc tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch (HC Budd-Chiari, bệnh tắc mạch) suy tim phải mạn tính KST NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) • Là tình trạng viêm tích lũy mô mỡ xơ gan xảy người không uống rượu • Chưa rõ nguyên nhân thường gặp người béo phì, đề kháng insulin đái tháo đường NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) • Bệnh thường triệu chứng • Transaminase, Bilirubin Phosphatase kiềm tăng bình thường • Siêu âm: hình ảnh tăng âm tế bào gan bị nhiễm mỡ không đặc hiệu (phương tiện giúp sàng lọc) • CTscan MRI: xác định tình trạng nhiễm mỡ không khảo sát viêm xơ hóa • Sinh thiết gan tiêu chuẩn chẩn đoán Trong nguyên nhân sau, đâu nguyên nhân thường gặp xơ gan A HBV B HCV C Rượu D Bệnh gan thuốc E NASH LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Giai đoạn bù Hội chứng suy gan Lâm sàng: Chán ăn Chảy máu chân răng,chảy máu da Nốt dãn mạch hình ngón tay dùi trống, móng tay khum mặt kính đồng hồ, tuyến mang tai lớn da mắt vàng Rối loạn kinh nguyệt, liệt dương, vú lớn… 2.2 Điều Trị Báng Nhẹ: ko điều trị Trung bình: nghỉ ngơi + hạn chế muối tương đối, lợi tiểu kháng aldosteron Nặng: Chọc tháo báng + tiết thực hạn chế muối tuyệt đối + lợi tiểu phối hợp Đề kháng: phối hợp biện pháp + TIPS EASL 2010 2.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN Mục tiêu điều trị - điều trị yếu tố làm dễ - giảm chất độc sản xuất từ ruột vi khuẩn xúc tác tổng hợp Giảm NH3 máu 2.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN Lƣu ý triệu chứng sớm: -Rối loạn định hướng không gian thời gian -Ngủ gà -Rung rũ cánh CÁC YẾU TỐ LÀM DỄ Thuốc - benzodiazepin, thuốc mê,rượu Tăng sản xuất, hấp thu, vào não NH3 - xuất huyết tiêu hóa - nhiễm trùng - rối loạn điện giải: hạ K+, kiềm chuyển hóa Shunt cửa-chủ - TIPS, phẫu thuật nối cửa chủ, shunt tự phát Tắc nghẽn mạch máu - huyết khối tĩnh mạch cửa - huyết khối tĩnh mạch gan Kháng sinh - Rifaximin: kháng sinh đường uống + 0,4% hấp thu vào máu + tác dụng tương đương neomycin lactulose điều trị hôn mê gan + dung nạp tốt độc tính neomycin Các Disaccharide - Lactulose (beta-galactosidofructose) lactitol (beta-galactosidosorbitol) - Cơ chế: + không hấp thu ruột non + vi khuẩn ruột già thuỷ phân thành acid béo  làm dễ NH3 → NH4+ + tăng thải phân, thải NH3 chất độc Chế độ ăn protein - cổ điển: < 0,8g/kg/ngày - nhiên: + chứng giá trị hiệu hạn chế protein ăn vào + tăng protein ăn vào giúp cải thiện hôn mê gan bệnh nhân viêm gan rượu (J Am Coll Nutr 1995 Apr;14(2):152-8) + dẫn đến suy dinh dưỡng - áp dụng bệnh nhân hôn mê gan có TIPS phẫu thuật nối shunt cửa-chủ Ornithine-aspartate - tăng cường chuyển NH3 thành ure qua chu trình ornithine - nghiên cứu không đối chứng nhỏ cho thấy làm giảm nồng độ NH3 máu - cần nghiên cứu có đối chứng bệnh não gan mức độ nặng ĐIỀU TRỊ KHÁNG HBV Viral suppression with lamivudine may reverse cirrhosis (a) Pre-treatment (b) After years of lamivudine Dienstag et al Gastroenterology 2003 3.2 Các phƣơng tiện điều trị 1992 1998 2002 2005 2006 2008 IFN alfa LAMIVUDINE ADEFOVIR ENTECAVIR TELBIVUDINE TENOFOVIR PegIFN alfa-2a ĐIỀU TRỊ KHÁNG HCV • Peg-interferon • Ribavirin • DAAs: Boceprevir, Telaprevir, simeprevir, sofosbuvir, Ledipasvir, Dalactavir… Xơ gan bù không CCĐ điều trị!! Khuyến cáo sử dụng thuốc BN xơ gan • Các thuốc giảm đau opioid, chống trầm cảm, an thần gây hội chứng não gan cần thận trọng • NSAIDs gây suy thận xuất huyết dày tá tràng cần tránh • Liều thấp paracetamol 2-3g/ngày thời gian ngắn an toàn • Statin an toàn sử dụng • PPI kháng Histamin định hạn chế làm dễ cho tình trạng nhiễm trùng KẾT LUẬN •Xơ gan có nhiều nguyên nhân khác •Tiên lƣợng xấu, có nhiều biến chứng, giai đoạn bù •Có nhiều tiến điều trị, cải thiện tiên lƣợng • chiến lƣợc tốt dự phòng, điều trị tốt bệnh viêm gan mạn để làm giảm tiến triển đến xơ gan