bài giảng xơ gan ( y4) 2013

ĐÂY LÀ GÌ? MÂU THUẪN ĐÂY LÀ GÌ? BÓNG ĐÁ ĐÂY LÀ GÌ? XƠ GAN XƠ GAN ThS Bs LÊ MINH TÂN Đại Cương • XG: đặc trưng xơ hóa gan lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan tạo thành nốt tân tạo Gan cấu trúc bình thường Đại Cương • Trước người ta cho tổn thương gan ko hồi phục • Gần đây, điều trị xơ gan HBV (nhất gđ sớm) cho thấy giúp cải thiện mô học (a) Trước điều trị (b) Sau năm đtrị với lamivudine Dienstag et al Gastroenterology 2003 NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP KHÔNG THƯỜNG GẶP • • • • • • VIÊM GAN B viêm gan C bệnh gan rượu viêm gan B/C + bệnh gan rượu • nguyên nhân không rõ (18%) (nhiều trường hợp thực bệnh gan nhiễm mỡ không rượuNASH) • khác (5%) • • • • • • • • viêm gan tự miễn xơ gan mật nguyên phát, thứ phát ứ sắt bệnh Wilson thiếu alpha-1 antitrypsin bệnh u hạt (ví dụ sarcoidosis) bệnh gan thuốc tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch (HC Budd-Chiari, bệnh tắc mạch) suy tim phải mạn tính KST NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) • Là tình trạng viêm tích lũy mô mỡ xơ gan xảy người không uống rượu • Chưa rõ nguyên nhân thường gặp người béo phì, đề kháng insulin đái tháo đường NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) • Bệnh thường triệu chứng • Transaminase, Bilirubin Phosphatase kiềm tăng bình thường • Siêu âm: hình ảnh tăng âm tế bào gan bị nhiễm mỡ không đặc hiệu (phương tiện giúp sàng lọc) • CTscan MRI: xác định tình trạng nhiễm mỡ không khảo sát viêm xơ hóa • Sinh thiết gan tiêu chuẩn chẩn đoán 2.4 ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN Nguyên lý điều trị bệnh não gan - dựa vào thuyết sinh lý bệnh Mục tiêu điều trị - điều trị yếu tố làm dễ - giảm chất độc sản xuất từ ruột vi khuẩn xúc tác tổng hợp Giảm NH3 máu CÁC YẾU TỐ LÀM DỄ Thuốc - benzodiazepin, thuốc mê,rượu Tăng sản xuất, hấp thu, vào não NH3 - xuất huyết tiêu hóa - nhiễm trùng - rối loạn điện giải: hạ K+, kiềm chuyển hóa Shunt cửa-chủ - TIPS, phẫu thuật nối cửa chủ, shunt tự phát Tắc nghẽn mạch máu - huyết khối tĩnh mạch cửa - huyết khối tĩnh mạch gan Kháng sinh - Metronidazol 250mg uống 3-4 lần/ngày: tác dụng tốt, độc tính - Rifaximin: kháng sinh đường uống + 0,4% hấp thu vào máu + tác dụng tương đương neomycin lactulose điều trị hôn mê gan + dung nạp tốt độc tính neomycin Các Disaccharide - Lactulose (beta-galactosidofructose) lactitol (beta-galactosidosorbitol) - Cơ chế: + không hấp thu ruột non + vi khuẩn ruột già thuỷ phân thành acid béo + làm dễ NH3 → NH4+ + tăng thải phân, thải NH3 chất độc Chế độ ăn protein - cổ điển: < 0,8g/kg/ngày - nhiên: + chứng giá trị hiệu hạn chế protein ăn vào + tăng protein ăn vào giúp cải thiện hôn mê gan bệnh nhân viêm gan rượu (J Am Coll Nutr 1995 Apr;14(2):152-8) + dẫn đến suy dinh dưỡng - áp dụng bệnh nhân hôn mê gan có TIPS phẫu thuật nối shunt cửa-chủ Ornithine-aspartate - tăng cường chuyển NH3 thành ure qua chu trình ornithine - nghiên cứu không đối chứng nhỏ cho thấy làm giảm nồng độ NH3 máu - cần nghiên cứu có đối chứng bệnh não gan mức độ nặng Sodium benzoate - Làm giảm NH3 cách tăng thải qua nước tiểu - Trong nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi nhỏ: hiệu tương đương lactulose - Cần có nghiên cứu có giá trị Điều trị kinh nghiệm • L-carnitine • Điều trị chủ vận Dopamine • Thuốc ức chế thụ thể benzodiazepine (flumazenil) • BCAA (branched chain amino acids): Mori hepamin 2.5 Viêm phúc mạc tiên phát • Tác nhân: VK từ đường tiêu hoá qua thành ruột theo đường máu, bạch huyết: Ecoli, phế cầu, Klebsiella… • Ofloxacin + KS diệt gram (-) IV • Thường dùng: Cefotaxim 1-2g IV/8h/5d • Dự phòng: Norfloxacin 400mg/ngày ĐT hạ natri máu • Phân biệt giảm tăng V tuần hoàn • Giảm: ngưng lợi tiểu + bù dd saline • Tăng: Giảm V tuần hoàn mà giữ muối – Hạn chế dịch đưa vào: 1-1,5l/ngày – Các Vaptan chẹn thụ thể V2:  Stavaptan 25mg/d/14ds: Na từ 126 ± lên 134 ± (82%)  Tác dụng phụ: Khát, tăng Na máu, suy thận giảm V  Các dẫn xuất Tetracyclin (ức chế hoạt động ADH) Gine`s A, Escorsell A, Gine`s P, Salo´ J, Jime´nez W, Inglada L, et al Incidence,predictive factors, and prognosis of hepatorenal syndrome in cirrhosis.Gastroenterology 1993;105:229-236 HCC/ xơ gan • • • • • • • Tổng trạng suy sụp nhanh Báng kháng trị Báng có máu Gan lớn Huyết khối TM cửa… AFP đặc hiệu Siêu âm/CT-Scan ĐIỀU TRỊ KHÁNG HBV Viral suppression with lamivudine may reverse cirrhosis (a) Pre-treatment (b) After years of lamivudine Dienstag et al Gastroenterology 2003 3.2 Các phương tiện điều trị 1992 1998 2002 2005 2006 2008 IFN alfa LAMIVUDINE ADEFOVIR ENTECAVIR TELBIVUDINE TENOFOVIR PegIFN alfa-2a KẾT LUẬN •Xơ gan có nhiều nguyên nhân khác •Tiên lượng xấu, có nhiều biến chứng, giai đoạn bù •Có nhiều tiến điều trị, cải thiện tiên lượng • chiến lược tốt dự phòng, điều trị tốt bệnh viêm gan mạn để làm giảm tiến triển đến xơ gan [...]... mạc treo tràng Ung thư gan Thường có liên quan đến xơ gan do viêm gan siêu vi B,C Biến đổi hệ gene của tế bào gan là do protein X của vỏ siêu vi thành các tế bào không biệt hóa gây ung thư Tiên lượng xơ gan Điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm Chỉ số child-pugh Báng Không có Ít Nhiều Bệnh não gan Không Nhẹ Hôn mê Tỷ prothrombin (% ) >50 40-50 35 28-35 13 mm, tĩnh mạch lách > 11 mm lách lớn, báng, tái thấm TM rốn - Nội soi thực quản dạ dày: Trướng tĩnh mạch thực quản, dạ dày, hoặc biểu hiện bệnh dạ dày tăng áp cửa - Nội soi trực tràng: có trĩ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH - Tiền sử có bệnh gan mãn tính - Lâm sàng: Dựa vào 2 hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy gan - Cận lâm sàng: - siêu âm - sinh thiết gan/ FibroScan Làm thế... dưỡng: Calo + protein (bệnh não gan) • Bổ sung kẽm, Vita D, Ca • Tập thể dục, nâng cao sức đề kháng, tiêm chủng • Chú ý tránh các thuốc độc cho gan Khuyến cáo sử dụng thuốc ở BN xơ gan • Các thuốc giảm đau opioid, chống trầm cảm, an thần có thể gây hội chứng não gan cần thận trọng • NSAIDs có thể gây suy thận và xuất huyết dạ dày tá tràng cần tránh • Liều thấp paracetamol 2-3g/ngày trong thời gian ngắn... D.Streptococcus • Lâm sàng: sốt cao, run lạnh, đau toàn bụng, đôi khi không có triệu chứng (1 /3 trường hợp) Cận lâm sàng: + Bạch cầu trong máu tăng cao + Dịch màng bụng: BC > 500/ml với > 250 BC đa nhân/ml, cấy dịch cổ trướng có vi khuẩn Điều trị: Cefotaxime, qiunolone… • Hội chứng gan thận + Tiêu chuẩn chính: Bệnh gan mạn có cổ trướng + Creatinine máu >1,5 mg/dl; clearance creatinine< 4 ml/ph + Nhiễm... ĐOÁN XÁC ĐỊNH - Tiền sử có bệnh gan mãn tính - Lâm sàng: Dựa vào 2 hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy gan - Cận lâm sàng: - siêu âm - sinh thiết gan/ FibroScan Làm thế nào để tăng tỉ lệ chẩn đoán xơ gan còn bù?? Biến chứng 1 Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản giãn: – – – – • Hồi sức cấp cứu Kháng sinh Co mạch: Octreotide/Vasopressin Nội soi cầm máu: thắt giãn TM TQ TMT TQ TMT TQ CHẢY MÁU Viêm phúc... 2-3g/ngày trong thời gian ngắn là an toàn • Statin an toàn khi sử dụng • PPI và kháng Histamin chỉ định hạn chế do có thể làm dễ cho tình trạng nhiễm trùng 2.2 Điều Trị Báng Điều trị báng (tt) • Lợi tiểu • Kháng aldosterol (aldacton): 50-300mg/ngày • Td phụ: Tăng Kali máu, vú to, chảy sữa • Lt tiết kiệm Kali khác: amilorid và triamteren • Furosemid: 40-240mg/ngày ... cải thiện chức năng thận khi bù đủ thể tích Tiêu chuẩn tối thiểu: + Nước tiểu < 1 lít/ngày + Natri niệu độ thẩm thấu huyết tương + Natri máu < 130 mmol/l Bệnh não gan Là hội chứng tâm thần kinh đặc trưng bởi sự rối loạn ý thức, rối loạn hành vi và tác phong Bệnh có thể cấp, hồi phục hoặc mạn và tiến triển, tử vong do hôn mê không hồi phục Thuyên tắc tĩnh mạch cửa