BỆNH ÁN NỘI KHOA I II HÀNH CHÍNH : Họ tên : Nguyễn Văn Trị Tuổi: 40 Nghề nghiệp : hết tuổi lao động Dân tộc: Kinh Địa : Ơ mơn – Cần thơ Vào viện lúc: 13h ngày 6/11/2016 CHUYÊN MÔN: Lý vào viện : Ho, khó thở liên tục Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với triệu chứng sốt, ho khạc đàm Sốt nhẹ 38o C, không rét run, ớn lạnh, sốt liên tục cả ngày Ho cơn, kéo dài 30-45 giây, ngày 810 cơn, ho nhiều vào buổi sáng, ban đêm ho Khạc đàm lượng nhiều khoảng 50ml/ngày, màu trắng đục, không hôi Sau ho, bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nơng, khó thở cả hai thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở Ở nhà bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt (paracetamol) Bệnh nhân ho, khạc đàm ngày nhiều kèm khó thở tăng nên vào viện Tình trạng lúc vào viện: - Mạch: 110 lần/phút - Nhiệt độ: 38oC - Huyết áp: 140/80 mmHg - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng nhạt, mơi tím nhẹ - Dấu gắng sức rõ: co kéo hõm ức, khoảng gian sườn Xử trí ban đầu với : - Thở oxy 1,5l/phút - Sabultamol ống ×2 Tiền sử : a Bản thân: - Hút thuốc 20 gói/năm ,hút thuốc từ năm 25 tuổi - Bệnh nhân thường xuyên ho khạc đàm , lượng đàm khoảng 20ml/ngày - Khơng có tiền sử dị ứng, khơng có tiền sử hen phế quản III b Gia đình: - Khơng mắc bệnh lý liên quan Khám Lâm Sàng : lúc 9h ngày7/11/2016 Toàn thân: - Mạch: 100 lần/phút - Nhiệt độ: 370C - Huyết áp: 130/80 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng chung gầy, BMI : 17.8 - Da, niêm mạc hồng nhạt Mơi tím nhẹ - Khơng phù - Khơng có ngón tay dùi trống - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoai biên không sờ thấy Cơ quan : a.Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Không phù - Dấu Harzer (-) - Mõm tim đập khoang liên liền IV - V đường trung đòn ( T), rung miu (-) - Không ổ đập bất thường b Hơ hấp: - Ho có đàm, đàm đục trắng, lượng 50ml/ngày - Có khó thở, khó thở cả hai thì, khó thở tăng lên làm cơng việc sinh hoạt hằng ngày - Không thấy co kéo hõm ức khoãng gian sườn - Lồng ngực cân đối, không sẹo mỗ cũ, khoảng gian sườn giãn rộng - Rì rào phế nang giảm hai bên, phổi nghe rải rác ran ngáy c Tiêu hóa: - Ăn uống được, đại tiện bình thường - Khơng buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, không chướng, ấn khơng đau, khơng có u cục - Gan lách sờ không chạm d Thận- tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày - Không đau vùng hông - Các điểm niệu quản giữa ấn không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh táo - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Cơ – xương – khớp: - Không teo , cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Các quan khác: - Chưa phát bệnh lý IV V Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 82 tuổi, vào viện khó thở Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, chúng em rút số dấu chứng, hội chứng sau: + Người mệt mỏi, ăn uống kém - Sốt, To: 380C + Khó thở , khó thở thì, thở nhanh nơng, TST:28 lần/phút - Lồng ngực cân đối, khoảng gian sườn giãn rộng - Gõ vang phế trường -Rung bình thường - Rì rào phế nang giảm, có ran ngáy • Tiền sử hút thuốc 20 gói.năm, ho khạc đàm kéo dài nhiều năm Chẩn đoán sơ : Hen phế quản cấp • Biện luân: Em nghĩ bệnh nhân có triệu chứng điển hình hen phế quản : khó thở,ho có đàm, đàm đục trắng ,phổi gõ vang hai phế trường, rung bình thường, rì rào phế nang giảm, có ran ngày kèm theo VI VII VIII Cận lâm sàng : a Cận lâm sàng u cầu:Cơng thức máu,sinh hóa máu,x – quang ngực thẳng đứng b Kết quả: Công thức máu BC: 12.2x 109/L Hồng cầu: 4.25x1012/L Tiểu cầu: 351 x 109/L Lym: 5.5% Hb 12,4 g/dl Hct 38,1 % Mono: 9% MCV 89.6 f Sinh hóa - CRP : âm tính - Ure : 4.8 mmol/l - Creatinine : 65 µmol/l - Cholesterol : 4.5 mmol/l - Triglicerid : 1.69 mmol/l - HDL_cholesterol : 1.81 mmol/l - LDL_ cholesterol : 1.93 mmol/l - Glucose : 6,1 mmol/l X – Quang: Lồng ngực giãn rộng, hai phế trường sáng,các khoảng gian sườn giãn rộng, hoành hạ thấp Chuẩn đoán xác định : Hen phế quản (COPD) kịch phát : ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc : Nguyên tắc điều trị - Ngừng hút thuốc - Thở Oxy - Thuốc giãn phế quản IX X - Kháng sinh - Corticoid -Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng - Dẫn lưu tư - Tập thở : tập hít sâu, thổi bóng Thuốc dùng: - Prednisolone 5mg x viên, 2lần/ngày - Solmux 50mg x 2lần/ngày - Berodual xịt/lần x lần - Thở oxy 1,5lit/phút TIÊN LƯỢNG: Gần : tốt Bệnh nhân đáp ứng với điều trị, hết sốt, giảm ho, lượng đàm giảm, đỡ khó thở,thơng khí phổi cải thiện rõ, khơng cịn dấu gắng sức, nồng độ O2 máu tăng lên Xa :dè dặt Đã có biểu suy hơ hấp mạn DỰ PHỊNG: - Ngừng hút thuốc lá, hạn chế tiếp xúc với khói thuốc( hút thuốc thụ động),tránh môi trường ô nhiễm - Tập thở : tập hít sâu, thổi bóng - Thể dục liệu pháp ... - Bệnh nhân tỉnh táo - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Cơ – xương – khớp: - Không teo , cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Các quan khác: - Chưa phát bệnh lý IV V Tóm tắt bệnh. .. Các quan khác: - Chưa phát bệnh lý IV V Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 82 tuổi, vào viện khó thở Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, chúng em rút số dấu... đình: - Khơng mắc bệnh lý liên quan Khám Lâm Sàng : lúc 9h ngày7/11/2016 Toàn thân: - Mạch: 100 lần/phút - Nhiệt độ: 370C - Huyết áp: 130/80 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút - Bệnh tỉnh táo, tiếp