Hiện nay, phương pháp phổ biến nhất vẫn là NSTTDCCT bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân, hình thức cố định là 1 nút treo ở xương đùi và 1 vít ở mâm chày. Với phương pháp này, theo Trần Hoàng Tùng và cộng sự(2013) 3, kích thước mảnh ghép nhỏ là nguyên nhân ảnh hưởng đến khả năng chống lại sự xoay trong của xương chày với xương đùi sau mổ. Theo báo cáo của Huỳnh Đắc Vũ và Tăng Hà Nam Anh (2013) 5, trong phương pháp tất cả bên trong việc làm tăng đường kính mảnh ghép là một trong những lí do đem lại hiệu quả tốt. Magnussen và cộng sự (2012) 6 đã chỉ ra rằng đường kính mảnh ghép nhỏ hơn hoặc bằng 8mm mà bệnh nhân dưới 20 tuổi sẽ làm tăng tỉ lệ phải mổ lại. Điều đó cho thấy kích thước mảnh ghép là một vấn đề cần được quan tâm trong NSTTDCCT. Từ tháng 012014 bệnh viện Bãi Cháy đã áp dụng kỹ thuật dùng XO button cố định 2 đầu mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân . Sự thay đổi trong hình thức cố định mảnh ghép và cách bện gân đã làm gia tăng đường kính mảnh ghép so với phương pháp phổ biến trước đó. Chính bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp này.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT DÙNG XO-BUTTON CỐ ĐỊNH ĐẦU MẢNH GHÉP TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY Hà Duy Nam*, Lê Ngọc Dũng*, Vũ Quang Nghĩa*, Đỗ Văn Cường*, Phạm Tuấn Khánh*, Tăng Hà Nam Anh** I TÓM TẮT: Đặt vấn đề: Từ tháng 01/2014 bệnh viện Bãi Cháy áp dụng kỹ thuật dùng XO button cố định đầu mảnh ghép gân thon gân bán gân Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng 19 bệnh nhân nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật dùng XO-button cố định đầu mảnh ghép gân thon gân bán gân bệnh viện Bãi Cháy từ 01/2014 đến 01/2015 (Tính đến thời điểm phẫu thuật cho 30 bệnh nhân phương pháp này.) Kết bàn luận: Kết sau mổ với thời gian theo dõi 07 tháng cho thấy tỉ lệ tốt tốt 94,7% Đường kính trung bình mảnh ghép 9mm, tiến gần tới kích thước ban đầu dây chằng chéo trước [8] Kết luận: Đây phương pháp cho kết khả quan với yếu tố việc làm tăng kích thước mảnh ghép Từ khóa: Dây chằng chéo trước, nội soi khớp, XO-button * Bác sĩ phẫu thuật khoa CTCH bệnh viện Bãi Cháy **Bác sĩ phẫu thuật khoa CTCH bệnh viện Nguyễn Tri Phương Background: From 01/2014, Bai Chay hospital applied XO - button technique to fix two-heads of gracilis tendon or semitendonisus tendon pieces We make a study to value the result and affected factors to this procedure Methods: A propective, descriptive study without case - control in Bai Chay hospital with 19 patients who was applied XO - button technique to fix two-heads of gracilis tendon or semitendonisus tendon pieces from 01/2014 to 01/2015 Results and Discussions: Post-operative results after more than months of following showed that good and very good ratios were 94,7% The average diameter of implant pieces was 9mm This is quite similar to the original size of the ACL Conclusions: This method has positive results and the most important factor is the increasing size of implant pieces Keywords: ACL, arthroscopic, XO – button II ĐẶT VẤN ĐỀ: Sau 15 năm triển khai Việt Nam kỹ thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (NSTTDCCT) thực nhiều bệnh viện Từ loại mảnh ghép (mảnh ghép gân bánh chè, gân Hamstring, mác dài, gân đồng loại ), phương pháp cố định mảnh ghép (Vít, chốt ngang, nút treo, nút treo khóa dây, agraff ), số lượng bó (1 bó, bó), vị trí, phương pháp khoan đường hầm có thay đổi Hiện nay, phương pháp phổ biến NSTTDCCT gân thon gân bán gân, hình thức cố định nút treo xương đùi vít mâm chày Với phương pháp này, theo Trần Hoàng Tùng cộng sự(2013) [3], kích thước mảnh ghép nhỏ nguyên nhân ảnh hưởng đến khả chống lại xoay xương chày với xương đùi sau mổ Theo báo cáo Huỳnh Đắc Vũ Tăng Hà Nam Anh (2013) [5], phương pháp tất bên việc làm tăng đường kính mảnh ghép lí đem lại hiệu tốt Magnussen cộng (2012) [6] đường kính mảnh ghép nhỏ 8mm mà bệnh nhân 20 tuổi làm tăng tỉ lệ phải mổ lại Điều cho thấy kích thước mảnh ghép vấn đề cần quan tâm NSTTDCCT Từ tháng 01/2014 bệnh viện Bãi Cháy áp dụng kỹ thuật dùng XO button cố định đầu mảnh ghép gân thon gân bán gân Sự thay đổi hình thức cố định mảnh ghép cách bện gân làm gia tăng đường kính mảnh ghép so với phương pháp phổ biến trước Chính tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Là bệnh nhân bị tổn thương dây chằng chéo trước phẫu thuật nội soi tái tạo kỹ thuật dùng XO-button cố định đầu mảnh ghép gân thon gân bán gân bệnh viện Bãi Cháy từ 01/2014 đến 01/2015 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán xác định đứt dây chằng chéo trước - Độ tuổi từ 18 – 50 - Có tổn thương sụn chêm phối hợp Tiêu chuẩn loại trừ: - Có tổn thương phối hợp đứt dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, góc sau có tổn thương xương kèm theo - Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng Phương pháp phẫu thuật • Thì 1: Dùng dụng cụ lấy gân thon gân bán gân • Thì 2: Bện gân: - Sử dụng XO-button có độ dài 15mm (hoặc 20mm) đầu XO-button có độ dài 30mm đầu lại Hình 1: Ảnh gân sau bện (nguồn tác giả) • Thì 3: Khoan đường hầm đùi: 2h-2h30’ với gối trái, 9h30’-10h gối phải • Thì 4: Khoan đường hầm chày: - Gối gấp 90 độ - Vị trí ngang sừng trước sụn chêm ngoài, khoảng gai chày lệch phía gai chày Thay đổi góc thước ngắm mâm chày (35 độ ->55 độ) cho độ dài đường hầm chày 40 mm • Thì 5: Kéo gân + khoan đường hầm phụ: - Kéo gân từ đường hầm chày - Căn vào kích thước đoạn dư XO button 30mm so với thành xương góc khoan đường hầm chày so với trục dọc thể (Góc B) mà từ mép đường hầm ta dịch xuống khoảng d = BC + 2,5mm (bán kính mũi khoan) Hình 2: Hình vẽ cách tính đường hầm phụ (nguồn tác giả) - Khoảng BC xác định dựa vào phương trình: BC2 – 2AB.BC.cosB + AB2 – AC2 = AB Góc B 125 130 135 140 145 10 15 20 25 Mm 27 26,5 26,5 26 26 Mm 23 22,5 22 21,5 21 mm 18,5 18 17,5 17 16,5 Mm 13,5 13 12,5 12 11,5 Mm 7,5 6,5 6 • Thì 6: - Luồn mồi, kéo XO-button 30mm qua đường hầm phụ - Bơm rửa, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ, nẹp gối tư duỗi Hình 3: X quang sau mổ TTDCCT (nguồn tác giả) Hình 4: Hình vẽ mô vị trí gân đường hầm Phương pháp đánh giá: Lâm sàng: (Nghiệm pháp Lachman, Nghiêm pháp Pivot shift), cận lâm sàng (chụp X quang, MRI sau mổ), đánh giá chức gối sau mổ theo thang điểm Lyshom IV KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN Đặc điểm dịch tễ: Tổng số 19 bệnh nhân có 17 nam (89,5%) nữ (10,5%) Độ tuổi trung bình 32 Thời gian trung bình từ lúc bị tổn thương đến điều trị tháng Hình thái tổn thương phối hợp: Hình thái tổn thương Đứt DCCT đơn Đứt DCCT + rách sụn chêm Số bệnh nhân 11 Tỉ lệ % 21,1% 57,9% Đứt DCCT + rách sụn chêm Đứt DCCT + rách sụn chêm 2 10,5% 10,5% Đường kính mảnh ghép Kích thước trung bình mảnh gân ghép 9mm lớn so với phương pháp gân chập đôi Như nghiên cứu Trần Hoàng Tùng cộng [3] đường kính mảnh ghép 7,2mm, Còn nghiên cứu Trương Trí Hữu [2] 7,5 mm Quá trình phẫu thuật, yếu tố ảnh hưởng Thời gian mổ trung bình 69 phút, nhanh 50 phút lâu 110 phút Có bệnh nhân tiến hành khâu lại sụn chêm, lại cắt sửa Có trường hợp phải tạo hình khe liên lồi cầu đùi bao gồm: bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước năm, bệnh nhân có giới tính nữ bệnh nhân có đường kính mảnh gân ghép 10mm Từ trường hợp cho thấy để tránh việc mảnh gân ghép bị cấn vào lồi cầu trình phẫu thuật cần định vị điểm khoan đường hầm xác, đặc biệt lưu tâm trường hợp bệnh nhân nữ giới, có thời gian đứt dây chằng lâu kích thước mảnh gân ghép lớn Kết sau phẫu thuật: Nghiệm pháp Lachman Pivot shift Dương tính Âm tính Nghiệm pháp Lachman 2(10,5%) 17(89,5%) Nghiệm pháp Pivot shift 1(5,3%) 18 (94,7%) Trong nghiên cứu thấy tỉ lệ Lachman âm tính sau phẫu thuật thời điểm đánh giá 89,5%, khả quan so với tỷ lệ 47% nghiên cứu Trương Trí Hữu [2] tỉ lệ 69,6% nghiên cứu Đặng Hoàng Anh [1] Đánh giá chức gối theo thang điểm Lyshom thời điểm Kết bước đầu cho thấy phương pháp mang lại hiệu điều trị cao với tỉ lệ tốt tốt 94.7% không thua so với phương pháp khác Phương pháp cố Tác giả Đặng Hoàng Anh Trương Trí Hữu Trần Hoàng Tùng cs Loại mảnh định mảnh ghép ghép Hamstring nút treo+ vít Hamstring vít chẹn Hamstring nút treo + vít Phân loại Lysholm Tốt Trung bình tốt 92% 91,2% 97,79% 8% 8,8% 2,21% Vũ Hải Nam cs Huỳnh Đắc Vũ Tăng vít chẹn Hamstring Nút treo + vít Hamstring nút treo + 92,06% 9,04% 100% Hà Nam Anh tightrop Chúng Hamstring nút treo 94,7% 5,3% Tuy nhiên, cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn (trung bình 13 tháng) nên nghiên cứu cần tiếp tục theo dõi thêm thời gian tới Chúng xem xét giải pháp ứng dụng việc mổ lại cho trường hợp mổ tái tạo dây chằng chéo trước thất bại Bởi tăng kích thước mảnh ghép bù lấp rộng đường hầm cũ, việc thay đổi hình thức cố định mảnh ghép giải pháp tốt trường hợp trước khoan, bắt vít mâm chày V KẾT LUẬN: Đây phương pháp cho kết khả quan với tỉ lệ tốt tốt đạt 94.7% Yếu tố phương pháp nhờ thay đổi hình thức cố định mảnh ghép, cách bện gân làm tăng đường kính mảnh gân ghép Trong trình phẫu thuật cần lưu ý không để mảnh ghép cấn vào khe liên lồi cầu, phải có tính toán tương đối xác độ dài mảnh ghép đường hầm Hiện cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, phương pháp cần tiếp tục theo dõi gia tăng cỡ mẫu Tài liệu tham khảo: Đặng Hoàng Anh (2009) “ Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối sử dụng gân bán gân gân thon” – Luận án Tiến sĩ y học Trương Trí Hữu (2009)”Tái tạo đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm chấn thương thể thao qua nội soi”- Luận án Tiến sĩ y học Trần Hoàng Tùng cộng sự“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối bệnh viện Việt Đức”Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam số đặc biệt 2012 Tr 37 -40 Vũ Hải Nam cộng (2012)”Đánh giá kết nội soi điều trị tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối kỹ thuật bó đường hầm bệnh viện 198 BCA” Huỳnh Đắc Vũ Tăng Hà Nam Anh (2013) “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng gân Hamstring kĩ thuật All- inside” – Tạp chí CTCH TP Hồ Chí Minh Magnussen RA, Lawrence JT, West RL, Tot AP,Taylor DC, Garrerr W.E Graft size and patient age are predictors of early revision after anterior cruciate ligament recontruction with hamstring autograft.Arthroscopy 2012;28: 526 – 531 Aaron E Barrow.MD, Marcello Pilia,PhD, Teja Guda,PhD,Warren R Kadrmas,MD, and Travis C Burns,MD(2014)” Femoral Suspension Devices for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction” - The American Journal of Sports Medicine Christel P (1999), "Anatomie du ligament croisé antérieur et isometrie", Arthroscopie Société Francaise d’arthroscopie, pp 124 – 131 ... vào phương trình: BC2 – 2AB.BC.cosB + AB2 – AC2 = AB Góc B 125 130 135 140 145 10 15 20 25 Mm 27 26 ,5 26 ,5 26 26 Mm 23 22 ,5 22 21 ,5 21 mm 18,5 18 17,5 17 16,5 Mm 13,5 13 12, 5 12 11,5 Mm 7,5 6,5... tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối kỹ thuật bó đường hầm bệnh viện 198 BCA” Huỳnh Đắc Vũ Tăng Hà Nam Anh (20 13) “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng... xác định đứt dây chằng chéo trước - Độ tuổi từ 18 – 50 - Có tổn thương sụn chêm phối hợp Tiêu chuẩn loại trừ: - Có tổn thương phối hợp đứt dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên