Kiểm soát Glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC LÊ DUY ĐẠO KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆ

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LÊ DUY ĐẠO

KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN, NĂM 2015

Trang 2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LÊ DUY ĐẠO

KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS Trịnh Xuân Tráng Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và

chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2015

Học viên

Lê Duy Đạo

Trang 4

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trịnh Xuân Tráng

là người Thầy vô cùng tận tình, chu đáo, đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu Thầy đã trang bị cho tôi kiến thức chuyên ngành, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp cùng toàn thể anh chị em lớp Cao học Nội K17 đã giúp đỡ, động viên tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái nguyên, tháng 11 năm 2015

Học viên

Lê Duy Đạo

Trang 5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA : Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

(American Diabetes Association)

DCCT : Nghiên cứu về biến chứng và kiểm soát đái tháo đường

(Diabetes Control and Complication Trial)

ĐTĐ : Đái tháo đường

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

HA : Huyết áp

IDF : Hiệp Hội Đái tháo đường Quốc tế

(International Diabetes Federation)

KDIGO : Hội thận quốc tế

(Kidney Disease Improving Global Outcomes)

KSGM : Kiểm soát glucose máu

MAU : Albumin niệu vi lượng (microalbumin urine)

MLCT : Mức lọc cầu thận

TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

UKPDS : Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường ở Vương quốc Anh

(United Kingdom Prospective Diabetes Study)

Trang 6

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường typ 2 3

1.2 Tổn thương thận do đái tháo đường 5

1.3 Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính 18

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn[1],[23] 19

1.5 Điều trị đái tháo đườngtyp 2 có tổn thương thận 22

1.6 Một số nghiên cứu ở trên thế giới và trong nước 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 30

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 32

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 38

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Mức độ kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu 50

Trang 7

Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 55 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu 58 4.3 Mức độ kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng 66

Trang 8

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Vai trò của KSGM tích cực lên biến chứng thận 14

Bảng 1.2 Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu 19

Bảng 1.3 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDOQI- 2002 [57] 20

Bảng 1.4 Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO 21

Bảng 2.1 Bảng xếp loại BMI [73] 33

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII 34

Bảng 2.3.Đánh giá KSGM theo Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam (2013) [12] 35

Bảng 2.4 Đánh giá các rối loạn lipid máu [16] 35

Bảng 2.5 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế (2015) [4] 36

Bảng 2.6 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDOQI- 2002 [57] 37

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi và giới 40

Bảng 3.2 Phân bố theo dân tộc và địa dư của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnhđái tháo đường 42

Bảng 3.5 Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình 43

Bảng 3.6 Đặc điểm chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.7 Một số triệu chứng đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.8 Đặc điểm chỉ số huyết áp của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.9 Đặc điểm giá trị glucose máu đói 46

Bảng 3.10 Đặc điểm giá trị HbA1c 47

Bảng 3.11 Đặc điểm thành phần lipid máu 47

Bảng 3.12 Đặc điểm xét nghiệm chung 48

Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương thận 50

Bảng 3.14 Mức độ kiểm soát glucose máu 50

Bảng 3.15 Mức độ kiểm soát HbA1c 51

Trang 9

Bảng 3.16 Mức độ kiểm soát huyết áp 51

Bảng 3.17 Mức độ kiểm soát chỉ số BMI 52

Bảng 3.18 Mức độ kiểm soát Cholesterol toàn phần 52

Bảng 3.19 Mức độ kiểm soát HDL-C 53

Bảng 3.20 Mức độ kiểm soát Triglycerid 53

Bảng 3.21 Mức độ kiểm soát LDL-C 54

Bảng 4.1 Tình trạng kiểm soát HbA1c của một số tác giả 64

Bảng 4.2 Mức độ kiểm soát HbA1c của một số tác giả 68

Trang 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ vòng eo tăng của nam và nữ 45

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ kiểm soát glucose máu lúc đói 46

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ kiểm soát HbA1c 47

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ rối loạn các thành phần lipid máu 49

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh tăng glucose máu mạn tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối, nếu không kiểm soát tốt, sau một thời gian tiến triển kéo dài có thể gây nhiều biến chứng [27] Bệnh khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam.Trên thế giới, tính đến năm 2013 hiện có khoảng 382 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và dự báo năm 2035 sẽ có khoảng 592 triệu người [54] Trong số các bệnh nhân đái tháo đường thì đái tháo đường typ 2 có tỉ lệ khoảng 80 - 90% [20],[22]

Đái tháo đường typ 2 tiến triển âm thầm, từgây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm [31] Tỉ lệ người mắc bệnh đái tháo đường ngày một tăng cũng làm cho tỉ lệ biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện và ngày càng tăng theo thời gian mắc bệnh.Trong đó có tổn thương thận(biến chứng thận, bệnh thận ĐTĐ) [23] Tổn thương ở bệnh nhân đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của suy thận và cần phải lọc máu để duy trì sự sống tại các nước phát triển Theo báo cáo ở Mỹ, khoảng 40% trường hợp suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường mới xuất hiện hàng năm [23], [37], ở Singapore năm 2000 đái tháo đường chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối Sự gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường là một vấn đề có tính thời sự toàn cầu [63]

Tại Việt Nam, theo thống kê của một số tác giả tỉ lệ tổn thương thận tiết niệu nói chung do đái tháo đường là 30% Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình (2006) thấy tỉ lệ tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

là 29%[28], tác giả Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) thấy tỉ lệ biến chứng thận do đái tháo đường typ 2 là 41,5% [14], tác giả Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2000) là 24% [19]

Trang 12

Điều trị bệnh lý thận do đái tháo đường hết sức phức tạp và tốn kém đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối [23] Nếu chẩn đoán muộn biến chứng thận

sẽ nhanh chóng chuyển thành suy thận giai đoạn cuối [30] Tổn thương thận

do đái tháo đường được đặc trưng bởi sự xuất hiện microalbumin niệu (MAU), protein niệu, sau đó là suy thận mạn khi có tăng ure, creatinin [1],[23] Sự xuất hiện MAU, protein niệu và suy thận mạn giai đoạn đầu thường tiềm tàng, nếu không phát hiện kịp thời dễ bị bỏ qua

Hiện nay, ở nước ta, vấn đề biến chứng thận do đái tháo đường đã được quan tâm hơn, tuy nhiên chưa nhiều, một số nghiên cứu chỉ ra rằng việc kiểm soát glucose máu ở nhóm những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận là khó khăn hơn rất nhiều so với ĐTĐ chưa tổn thương thận [5],[35] Tại Thái Nguyên, nhiều đơn vị y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện đã triển khai công tác quản lý và điều trị đái tháo đường ngoại trú, nội trú đi đầu làBệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả kiểm soát glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng có tổn thương thận

do ĐTĐ typ 2 hiện nay chưa được quan tâm đầy đủ Vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Kiểm soát Glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2 Đánh giá thực trạng kiểm soát Glucose máu và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu

Trang 13

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đái tháo đường typ 2

1.1.1 Dịch tễ học đái tháo đường

* Trên thế giới:

Đái tháo đường là tình trạng rối loạn chuyển hoá glucid gây tăng glucose máu mạn tính Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt động kém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai Kèm theo rối loạn chuyển hóa protid và lipid [23] Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường dẫn đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [5]

Đái tháo đường là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, tim mạch, đái tháo đường) phát triển nhanh nhất Theo số liệu của hiệp hội đái tháo đường quốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường chiếm 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Theo WHO, năm 2025 ước tính 300-330 triệu người mắc đái tháo đường chiếm 5,4 % dân số toàn cầu, bệnh có tốc độ tăng 42 % ở các nước phát triển còn ở các nước đang phát triển lên tới 170% [1] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tính đến tháng 11/2013, trên thế giới đã có khoảng 382 triệu người mắc đái tháo đường, kèm theo những dạng biến chứng mới gây tàn tật, đe dọa tính mạng[54] Theo Hiệp Hội ĐTĐ thế giới (IDF) [73], năm

2011 toàn thế giới đã có 366 triệu người mắc ĐTĐ, vượt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệu người vào năm 2025 Dự tính tới năm 2030, con số tương đương sẽ là 552 triệu người ĐTĐ Vào năm 2035 sẽ là 592 triệu người ĐTĐ

Khu vực Tây thái bình dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, ước tính đến năm 2025 số người mắc bệnh đái tháo

Trang 14

đường khoảng 56-60 triệu Hiện tại khu vực này trên phạm vi 12 quốc gia có

tỉ lệ đái tháo đường trên 8% dân số, đặc biệt có nơi tỉ lệ rất cao trên 20 % Tỉ

lệ đái tháo đường typ 2 cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương tiếp theo là người Mỹ gốc Mehico, người Mỹ gốc ấn, tiếp đó là người Đông Nam Á và người Mỹ gốc Phi

* Tại Việt Nam:

Theo thống kê về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam và

11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tại Việt Nam tỉ lệ ĐTĐ typ 2 là 91.8% chỉ có 7.3% là ĐTĐ typ1 và 0.9% là các ĐTĐ khác [2]

Tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ hiện nay khoảng 3,5% trên toàn quốc, riêng tại các thành phố tỉ lệ hiện mắc là 5,5% [22]

Lương Ngọc Khuê - Cục trưởng Cục quản lý Khám chữa bệnh cho biết, theo kết quả điều tra năm 2012, tỉ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 5,7% dân số Theo Nguyễn Vinh Quang - Trưởng ban điều hành Dự án ĐTĐ quốc gia, so sánh giữa

số liệu thống kê của năm 2002 và năm 2012 thì tỉ lệ mắc ĐTĐ ở ta tăng tới 211% Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong phương pháp điều trị nhưng người bệnh ĐTĐ vẫn có nhiều biến chứng nguy hiểm làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế Đáng chú ý là trên 60% số người mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện, khi được phát hiện thì đã có nhiều biến chứng nguy hiểm như: biến chứng tim mạch, thần kinh, suy thận, mù loà, biến chứng bàn chân ĐTĐ

1.1.2 Định nghĩa đái tháo đường

Theo Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA), năm2006, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường typ 2 là bệnh chuyển hoá đặc trưng bởi tăng glucose máu do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”[38] Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo đường:“Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng glucose máu và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng

Trang 15

của insulin hoặc cả hai Đái tháo đường typ 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường”[51]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ do liên đoàn Đái tháo đường quốc tế(International Diabetes Federation) đưa ra trong khuyến cáo năm 2012, đái tháo đường được chân đoán khi có bất kỳ một trong bốn tiêu chuẩn sau [53]:

+ Nồng độglucose máu lúc đói ≥7 mmol/lít (126 mg/dl), xét nghiệm khi bệnh nhân đã nhị đói ≥8 giờ

+ Nồng độ glucose máu ≥11,1 mmol/lít (200 mg/dl) ởbất kỳthời điểm nào mà có kèm theo triệu chứng của ĐTĐ: đái nhiều, khát nhiều và giảm cân không rõ nguyên nhân

+ Nồng độglucose máu ≥11,1 mmol/lít (200 mg/dl) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

+ HbA1c ≥6,5%

- Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn theo tiêu chuẩn một số tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam [22]:

+ Tuổi khởi phát> 40 tuổi

+ Triệu chứng lâm sàng kinh điển kín đáo

+ Glucose máu tăng vừa phải, đi đôi với rối loạn lipid máu

+ Thường có cơ địa béo, không có biến chứng nhiễm toan ceton

1.2 Tổn thương thận do đái tháo đường

Tổn thương thận do đái tháo đường được các nhà lâm sàng và bệnh học (Cotunnius và Bright) đề cập rất sớm vào đầu thế kỉ 19 Tổn thương thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng rất quan trọng trong số biến chứng mạn tính bởi những đặc điểm của nó là không những ngoài tổn thương thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnh nhân mà còn ảnh hưởng rất xấu

Trang 16

tới sự xuất hiện và tiến triển của các biến chứng mạn tính khác: THA, bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt…[23]

1.2.1 Sinh lý bệnh học bệnh thận đái tháo đường [1]

1.2.1.1 Đặc điểm tổn thương và thay đổi chức năng thận nói chung

Chỉ một thời gian ngắn sau khi mắc bệnh đái tháo đường, tỉ lệ mức lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận đều tăng Để thích ứng thận tất yếu phải tăng cả về trọng lượng và kích thước Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tăng tỉ lệ mức lọc máu ở thận có liên quan đến nồng độ glucose máu và tỉ lệ này giảm xuống khi glucose máu được kiểm soát tốt

Lượng creatinin và ure có thể được giảm nhẹ vì có sự tăng của khối lượng thận Cũng nên lưu ý do hiện tượng tăng lọc nên có thể có protein niệu thoáng qua Hiện tượng này sẽ mất đi sau khi điều chỉnh tốt glucose máu

Ở giai đoạn sớm, hình thái học của thận vẫn bình thường mặc dù thận có

bị phì đại (về kích thước) Khi có tổn thương tăng sinh tế bào gian mạch và dày màng đáy, có thể đã có ảnh hưởng đến tỉ lệ mức lọc cầu thận, dòng máu đến thận tăng nhưng vẫn không có protein niệu Khi nồng độ albumin

>30mg/24 giờ được xem là có protein vi thể microalbumin Ngày nay, người

ta cho rằng đây là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương vi thận

Có nhiều yếu tố có thể làm tăng lượng microalbumin niệu như kiểm soát glucose máu kém, người bệnh bị các stress, bị nhiễm trùng, hoặc do chế độ ăn tăng protid, do tăng luyện tập thể lực v.v

Vì thế khi đặt chẩn đoán xác định có microalbumin niệu dương tính cần loại bỏ các yếu tố này Thận trọng hơn người ta thường phải làm lại nhiều lần trước khi kết luận Ngày nay, người ta coi microalbumin niệu là một test sàng lọc để tiến hành sớm các thăm dò, chẩn đoán bệnh lý mạch máu nhỏ Khi đã có microalbumin niệu dương tính, nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên rất đáng kể Ngay sau khi đã có protein niệu, tỉ lệ mức lọc cầu thận có thể vẫn tăng, tỉ

lệ này sẽ giảm khoảng 50% sau 3 năm có protein niệu Thông thường lúc này

Trang 17

creatinin máu sẽ tăng trên 2mg/dl (<1,0 mmol/l) và ure máu sẽ vượt trên 40 mg/dl Ở giai đoạn này, thông thường có khoảng 50% số người bệnh tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối

Những yếu tố tham gia cải thiện tiên lượng bệnh là hạ thấp nồng độ LDL-C, tăng nồng độ HDL-C, thực hiện có kết quả liệu pháp chống tăng huyết áp, không hút thuốc lá, phối hợp chế độ ăn, dùng thuốc đa trị liệu với luyện tập thể lực có kế hoạch

Cho đến nay người ta vẫn chưa tìm thấy mối liên quan giữa bệnh lý võng mạc, thần kinh, tăng huyết áp với bệnh lý thận của người đái tháo đường trong giai đoạn sớm, còn ở giai đoạn bệnh thận tiến triển thì tổn thương của bệnh lý thận sẽ là song với các rối loạn trên

Có nhiều bằng chứng để đưa đến giả thiết là chính tình trạng đái tháo đường đã ảnh hưởng đến bệnh lý về thận, đó là:

-Thứ nhất: Ở giai đoạn khởi bệnh của đái tháo đường, không thấy có tổn thương thận qua hình ảnh sinh thiết

- Thứ hai: Những thay đổi cục bộ ở bệnh thận đái tháo đường xảy ra ở tất

cả các typ khác nhau của bệnh đái tháo đường

- Thứ ba: Bệnh lý thận đái tháo đường xảy ra ở tất cả các động vật thực nghiệm, thậm chí ở cả những thận được ghép

- Thứ 4: Ở động vật thực nghiệm đái tháo đường, liệu pháp điều trị insulin tăng cường (liệu pháp tích cực) hoặc cấy ghép tế bào beta có thể ngăn ngừa được những tổn thương mô bệnh học ở thận, thậm chí nếu can thiệp sớm những tổn thương mới có thểđược phục hồi

- Thứ năm: Kiểm soát tốt glucose máu, có thể làm chậm tổn thương của thận

1.2.1.2 Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường

Cho đến nay cơ chế tổn thương thận do đái tháo đường còn chưa rõ Có giả thiết cho rằng tổn thương thận là hậu quả của tăng glucose máu lâu dài,

Trang 18

cũng có giả thiết khác cho rằng đó là hậu quả của một số rối loạn chuyển hóa

đã khởi phát quá trình tổn thương ở thận Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố gen cũng có vai trò trong phát triển bệnh lý của thận Các rối loạn chuyển hóa khởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý của thận Các rối loạn chuyển hóa khởi đầu cho các đáp ứng bệnh lý thận đái tháo đường trên cơ sở các tổn thương xơ hóa tiểu cầu thận do bệnh lý gen Cũng có giả định rằng các tổn thương gen này

có liên quan đến bệnh tăng huyết áp vô căn có tính gia đình

Tuy các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường đối với typ 1 và typ 2

sẽ được mô tả riêng rẽ theo mức bài tiết albumin niệu, nhưng điều quan trọng cần ghi nhớ rằng protein niệu là một biến số chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tổ rất khác nhau, cũng như bất kỳ ngưỡng chẩn đoán nào, về một khía cạnh nào đó, cũng còn nhiều bất cập cần được cố gắng khắc phục về mặt kỹ thuật

Giai đoạn tăng lọc của cầu thận:

Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng tỉ lệ lọc cầu thận và tăng dòng máu đến thận ở giai đoạn sớm dù chưa làm thay đổi chức năng cũng có thể đã bắt đầu quá trình phá hủy thận, bởi chúng đã làm tăng áp lực lọc ở cầu thận Giai đoạn này thường kết hợp với tăng kích thước cầu thận, tăng thể tích thận, tăng

tỉ lệ mức lọc cầu thận Giai đoạn tổn thương này sẽ có khả năng phục hồi, nếu kiểm soát tốt glucose máu

Giai đoạn microalbumin niệu dương tính:

Thường kèm theo tăng huyết áp nhẹ (≥140/90 mmHg), lúc này có thể

đã có phì đại tim trái Tổn thương giai đoạn này có thể làm chậm lại nhờ điều trị bằng các thuốc ức chế men chuyển

Giai đoạn tổn thương thận:

Tổn thương thận từ giai đoạn này là một quá trình tịnh tiến, quá trình này sẽ tiến triển nhanh hơn nếu có những đợt nhiễm trùng kèm theo, tình

Trang 19

trạng huyết áp xấu đi rõ rệt, protein niệu xuất hiện, có thể kèm theo hội chứng thận hư, có tăng lipid máu, tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim Các tổn thương ở giai đoạn này sẽ chậm lại nếu dùng các thuốc ức chế men chuyển và giữ không để nhiễm trùng tiết niệu

Giai đoạn cuối:

Lúc này buộc phải lọc máu thận hoặc ghép thận Các tổn thương kèm theo

là bệnh lý mạch máu ngoại vi lan tỏa, bệnh lý võng mạc tăng sinh, bệnh lý thần kinh Tiên lượng giai đoạn này xấu, thường kéo dài được khoảng 3 năm

1.2.1.3 Diễn biến lâm sàng của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [1],[28]

* Vào thời điểm chẩn đoán

Bệnh đái tháo đường typ 2 trong thực tế đã có nhiều năm trước khi có biểu hiện, chẩn đoán lâm sàng, vì thế mức lọc cầu thận vào thời điểm chẩn đoán có thể bình thường hoặc cao Khi glucose máu được kiểm soát tốt, bài xuất albumin lại về giới hạn bình thường trong nhiều trường hợp Có từ 10-48% người bệnh đái tháo đường typ 2 có MAU tồn tại dai dẳng Đây được cho là dấu hiệu phản ánh thời gian dài bị đái tháo đường trước khi có biểu hiện lâm sàng và tổn thương cấu trúc thận là không còn khả năng cải thiện Một số nghiên cứu thấy rằng tại thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường nếu người bệnh có MAU dai dẳng thì mức huyết áp và HbA1c luôn cao

* Microalbumin niệu

Trong các nghiên cứu cắt ngang, tỉ lệ hiện mắc MAU rất khác nhau từ 10-42% Tỉ lệ này phụ thuộc vào sự lựa chọn quần thể nghiên cứu Mối liên quan giữa tỉ lệ mắc MAU với thời gian mắc đái tháo đường typ 2 không rõ ràng như với đái tháo đường typ 1 Các nghiên cứu theo chiều dọc thấy rằng tốc độ tiến triển từ bài xuất albumin bình thường đến MAU là 2-4% năm Các yếu tố liên quan hằng định với sự tiến triển của bệnh lý thận bao gồm tình

Trang 20

trạng bài xuất albumin lúc mới được phát hiện, tình trạng kiểm soát glucose máu (HbA1c), kiểm soát huyết áp và nồng độ cholesterol huyết thanh

* Bệnh thận lâm sàng

Cho đến nay có rất ít thông tin về quá trình tiến triển từ MAU đến protein niệu ở người bệnh đái tháo đường typ 2 Theo một số nghiên cứu khoảng 1/3 số người bệnh đái tháo đường typ 2 có MAU phát triển đến bệnh thận lâm sàng trong thời gian 5 năm Sau 20 năm mắc đái tháo đường typ 2, tỉ lệ mắc mới tích lũy bệnh thận lâm sàng là 2%, tỉ lệ này tương tự như ở đái tháo đường typ 1

Tỉ lệ THA ở người đái tháo đường typ 2 luôn cao, mối liên quan giữa THA với MAU cũng phức tạp hơn nhiều so với đái tháo đường typ 1 Hầu hết những người có MAU hoặc protein niệu đều có THA đồng hành và trị số huyết áp của họ cũng tiếp tục tăng lên khi mức albumin niệu tăng dần

* Bệnh thận giai đoạn cuối

Sự tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ở người đái tháo đường typ 1

và typ 2 rất giống nhau Mức lọc cầu thận thường ổn định hoặc hơi cao lúc bắt đầu có MAU, và chỉ giảm khi bệnh thận lâm sàng phát triển

Ở những người có bệnh thận lâm sàng, tốc độ giảm mức lọc cầu thận là 10-12 ml/phút/1,73m2 da/năm

Số lượng người bệnh đái tháo đường cần thay thế thận tiếp tục tăng lên nhanh chóng trên khắp thế giới Ở hầu hết các quốc gia, đái tháo đường hiện

là nguyên nhân đơn độc phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường [1],[23]

* Cơ chế chuyển hóa

Giai đoạn đầu của bệnh thận đái tháo đường là sự liên quan đến thời gian mắc bệnh và mức độ của các rối loạn chuyển hóa Gần đây người ta đưa ra một số quan điểm về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose máu tới những thay đổi cấu trúc và chức năng protein kinase C trong mạch máu thận và sự kích hoạt theo con đường polyol Các cơ chế này có

Trang 21

thể kích hoạt các thay đổi huyết động, tác động những thay đổi trong yếu

tố tăng trưởng và biểu hiện cytokine

+ Sự glycat hóa bậc cao

Quá trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phức tạp xảy ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein, lipid

và các acid nucleic, cả ngoài và trong tế bào Sự glycat hóa bậc cao là một cơ chế liên quan tới tăng glucose máu dẫn tới những bất thường cấu trúc và chức năng của thận đái tháo đường Những hiện tượng này cũng có trong quá trình lão hóa và suy thận trên những người không đái tháo đường

+ Tác động của protein kinase C

Protein kinase C (PKC) là các serinethreonine kinase, chất này điều khiển các chức năng khác nhau của các tế bào mạch máu bao gồm sự co mạch, dòng máu chảy, sự tăng trưởng và sự tăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu

và sự tổng hợp các protein matrix ngoại tế bào Sự kích hoạt tính PKC là cơ chế chủ yếu gây biến đổi chức năng trong bệnh nhân thận đái tháo đường

Trang 22

epalrestat cho thấy làm giảm bớt sự tăng hoạt tính TGF- β và PKC gây bởi glucose trên các tế bào trung mô nuôi cấy Con đường Polyol được quy cho gây

ra những thay đổi mạch máu sớm của bệnh thận đái tháo đường ủng hộ điều này, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sự tăng mức lọc cầu thận trên chuột đái tháo đường có thể phòng ngừa được khi sự ức chế men khử aldose

*Cơ chế huyết động

- Yếu tố tăng áp lực cầu thận: Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với sự giãn mạnh của tiểu động mạch đến cầu thận và co các tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của bệnh thận đái tháo đường giai đoạn sớm

- Yếu tố tăng tưới máu: Bất thường đầu tiên của bệnh nhân đái tháo đường có thể là sự tăng tưới máu thận mãn tính Sự giãn động mạch cầu thận đến và đi khỏi cầu thận làm tăng lưu lượng huyết tương qua thận, làm tăng gradient áp lực thủy tĩnh qua mao mạch, qua màng đáy cầu thận, gây ra protein niệu Vai trò tăng tưới máu thận được ủng hộ bới những quan sát về

sự giảm tưới máu thận giường như bảo vệ khỏi bệnh thận đái tháo đường

-Yếu tố tăng huyết áp: Ở thận các tiểu động mạch vòng liên thùy, liên tiểu thùy và các động mạch tới và đi khỏi cầu thận có thể co giãn độc lập, để điều chỉnh áp lực và lượng máu ở cầu thận Nếu huyết áp hệ thống giảm, động mạch tới cầu thận sẽ giãn nở để duy trì độ lọc cầu thận khi huyết áp hệ thống tăng, động mạch tới cầu thận sẽ co thắt để giảm áp lực ở cầu thận Trên bệnh nhân đái tháo đường do ảnh hưởng của prostaglandin tại chỗ và 1 số yếu tố như atrial natriuretic peptid động mạch tới cầu thận giãn nở nhiều hơn, do đó huyết áp hệ thống được truyền trực tiếp tới cầu thận và tăng huyết áp hệ thống

là mối đe dọa trực tiếp làm tăng áp lực cầu thận

- Yếu tố tăng trưởng: Liên quan đến bệnh thận đái tháo đường là đặc trưng bởi sự tổng hợp tăng và sự thoái biến giảm của matrix ngoại bào gây ra

Trang 23

sự phát triển trung mô và sơ hóa mô kẽ ống thận Sự giảm độ lọc cầu thận do mất bề mặt lọc cầu thận là kết quả của sự tăng sinh trung mô ngoài ra còn có mối quan hệ gần giữa thể tích mô kẽ và chức năng thận suy giảm có bằng chứng rằng các ống thận góp phần trong sự bài tiết albumin thận và dẫn tới sự tiến triển của đạm niệu trong đái tháo đường thực nghiệm các tài liệu này gợi

ý rằng sự kích thích các yếu tố tăng trưởng và các cytokine trong mô kẽ thận cũng có tầm quan trong như vai trò của cầu thận

- Yếu tố di truyền: Có sự ấn định trước về di truyền đối với bệnh thận đái tháo đường Có tỉ lệ xuất hiện bệnh thận đái tháo đường khác nhau trong những dân tộc khác nhau Sự khác nhau đó khiến người ta nghĩ đến các yếu tố

di truyền, cũng có một số gia đình cũng có thành viên bị bệnh đái tháo đường nhưng có ít người bị bệnh thận đái tháo đường, trong khi đó ở các gia đình khác hơn 80% bị ảnh hưởng bởi bệnh thận đái tháo đường

- Yếu tố rối loạn lipid máu: Tăng lipid máu được coi là nguyên nhân gây tổn thương cầu thận tiến triển trong bệnh thận đái tháo đường, sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường có thể dẫn tới tăng lipid máu Tuy nhiên, có một số tài liệu gợi ý rằng tăng lipid máu được quy là gây ra sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường trên các động vật thí nghiệm sự tăng cholesterol khẩu phần ăn dễ gây phát triển sơ hóa cầu thận, nhiễm ure máu và hội chứng thận

hư, trong khi điều trị giảm lipid máu sử dụng clofibrate hay lovastatin làm giảm tổn thương cầu thận, lovastatin cũng làm giảm sự tiến triển của sự xơ hóa cầu thận ở những con chuột Zucker mập phì có tính chất di truyền, một mẫu động vật đái tháo đường typ 2 trong bệnh thận đái tháo đường, sự lắng đọng lipid ống thận, mạch máu và cầu thận đã được tìm thấy dẫn đến giả thuyết rằng lipid có thể giữ một vai trò bệnh sinh quan trọng trong tổn thương thận tiến triển, đó là sự dày trung mô đặc trưng có thể là do sự kết hợp của tăng lipid máu và tăng áp lực cầu thận Những số liệu cùng với tác động của

Trang 24

điều trị làm giảm lipid máu trên động vật thực nghiệm gợi ý rằng điều trị tăng lipid máu có thể cải thiện sự tiến triển bệnh thận trong các bệnh nhân đái tháo đường typ 2

- Béo phì: Có những nghiên cứu về mối liên quan giữa BMI và sự phát triển bệnh thận ở người bệnh đái tháo đường typ 2 Một vài nghiên cứu cắt ngang về đái tháo đường typ 1 cũng thấy rằng BMI tăng lên ở những người bệnh có bệnh thận đái tháo đường Song có lẽ khó nhất là sự phân tách ảnh hưởng của các yếu tố; Ví dụ với người bệnh béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp có bệnh thận tiến triển người ta sẽ khó mà phân tách đâu là ảnh hưởng của rối loạn chuyển hóa lipid, đâu là ảnh hưởng của Tăng huyết áp

1.2.3 Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận do đái tháo đường

* Tăng glucose máu

Vai trò của tăng glucose máu mạn tính đến tổn thương thận đã được biết thông qua các thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng Có nhiều cơ chế tương tác với nhau tác động gây tổn thương thận Điều căn bản và quan trọng nhất là KSGM thật tốt ngay từ đầu, để ngăn ngừa biến chứng thận Việc KSGM tích cực cho thấy những kết quả rất rõ ràng như trong các nghiên cứu sau [44], [59], [61], [65], [68]

Bảng 1.1 Vai trò của KSGM tích cực lên biến chứng thận

STENO2 7,5 ->6,5% Giảm biến

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng với số lượng BN rất lớn được theo dõi dọc trong thời gian dài 6-10 năm [44], [59],[61], [65], [67], [68]

Trang 25

đã cho thấy ý nghĩa của kiểm soát đường máu trong hạn chế và phòng ngừa các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ

Nghiên cứu DCCT từ năm 1983 đến năm 1993 đã chỉ ra rằng kiểm soát tích cực glucose máu làm giảm 63% biến chứng võng mạc, 54% biến chứng thận, 60% biến chứng thần kinh, 41% các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ typ 1 [44] Năm 1998 nghiên cứu UKPDS [65], đã cho thấy cứ giảm 1% HbA1c thì giảm được hàng loạt nguy cơ các biến chứng của ĐTĐ, giảm được 21% biến chứng võng mạc, 33% biến chứng thận, 43% trường hợp cắt cụt chi hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, giảm 16% suy tim, 14% nhồi máu cơ tim gây tử vong hoặc không tử vong và giảm 12% đột quị não gây tử vong hoặc không

tử vong Nghiên cứu UKPDS [71] cho thấy bệnh ĐTĐ không chỉ tổn thương

cơ quan đích mà cả tỉ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với nồng độ HbA1c Nếu giảm được HbA1c từ 9% xuống 7% sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong chung 28%

và tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp với ĐTĐ là 48% Nghiên cứu Kumamoto cũng thấy rõ vai trò của việc kiểm soát ĐH tích cực, khi HbA1c giảm 2% giảm đến 69% biến chứng mắt, 70% biến chứng thận [59] Một nghiên cứu quy mô lớn khác là nghiên cứu ADVANCE (Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đường và mạch máu) (Action in Diabetes and vascular disease preterax and Diamicron MR Control and Evaluation) được thực hiện trên 11.140 BN ĐTĐ typ 2 từ châu Âu, Úc,

Á, và Bắc Mỹ cho thấy giảm 14% biến chứng mạch máu nhỏ, trong đó giảm 21% biến chứng thận [68]

Trang 26

38%BN THA nhưng chỉ có 21% có microalbumin niệu trong số những người bệnh có tăng microalbumin niệu Như vậy THA là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện của microalbumin niệu [2], [66] Tỉ lệ THA ở người mắc bệnh ĐTĐ typ

2 luôn cao, mối liên quan giữa THA với microalbumin niệu rồi protein niệu cũng phức tạp hơn nhiều so với ĐTĐ typ1 Hầu hết những người có microalbumin niệu và protein niệu đều có THA đồng hành và số huyết áp của

họ cũng tiếp tục tăng lên khi mức albumin niệu tăng dần lên [25] Có mối tương quan nghịch giữa số HA của BN và sự suy giảm MLCT Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy được vai trò quan trọng của kiểm soát tốt huyết

áp có thể ngăn ngừa được tiến triển của các biến chứng vi mạch ở BN ĐTĐ

Nghiên cứu đầu tiên lớn nhất về kiểm soát huyết áp là nghiên cứu UKPDS [71] đã thấy được vai trò của việc kiểm soát HA chặt (144/82mmHg) giảm được 24% nguy cơ phát triển biến chứng liên quan đến ĐTĐ so với nhóm không được kiểm soát HA chặt (154/80mmHg), giảm 32% các nguy cơ tử vong liên quan đến ĐTĐ Tương tự, những lợi ích của việc kiểm soát chặt HA cũng được quan sát thấy trong nghiên cứu khác như nghiên cứu ADVANCE, nghiên cứu MicroHope về vai trò của Ramipril ở BN ĐTĐ typ 2, nghiên cứu ACCORD kiểm soát tối ưu HA giảm 3% microalbumin niệu [67] Trong nghiên cứu RENAAL, nghiên cứu về ức chế thụ thể angiotensin 2 (losartan) ở

1513 BN ĐTĐ typ2 có THA kiểm soát HA chặt làm giảm 28% microalbumin niệu [48]

* Rối loạn lipid máu

Các nghiên cứu thực nghiệm ở động vật béo phì ĐTĐ và lâm sàng cho thấy rối loạn lipid cũng có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận Các nghiên cứu cho thấy tăng lipoprotein gây ra tổn thương tế bào nội mô của mao mạch cầu thận, từ đó dẫn đến xơ hoá cầu thận

và khẳng định hiện tượng lắng đọng lipoprotein không chỉ biểu hiện ở tiểu

Trang 27

cầu thận mà còn ở mô kẽ thận ởnhững BN hội chứng thận hư [5] Những người bệnh ĐTĐ có bệnh thận rõ rệt có tăng bất thường lượng CT, tăng LDL- C,

TG, giảm HDL-C Những bất thường này thường gặp ở những BN có microalbumin niệu và luôn có vai trò quan trọng vào việc làm tăng tỉ lệ bệnh tim mạch Trong một nghiên cứu thuần tập gồm 301 người ĐTĐ typ 1 có bệnh thận, người ta nhận thấy mức CT huyết thanh cao luôn kết hợp với tiến triển giảm của MLCT Nhóm có giá trị CT huyết thanh cao (5,3 mmol/l) có giảm MLCT gấp hai lần so với nhóm có giá trị thấp (4,2 mmol/l), HDL - C và LDL - C cũng có kết hợp nhưng với tỉ suất chênh ít hơn [trích dẫn từ2]

* Béo phì

Một chỉ số khối cơ thể cao(BMI) có liên quan với tăng nguy cơ bệnh thận mãn tính ở BN ĐTĐ [40] Ngoài ra, chế độ ăn uống và giảm cân có thể làm giảm protein niệu và cải thiện chức năng thận ở những bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ [2] Tuy nhiên, sự đóng góp của bệnh béo phì (hoặc giảm cân) với nguy cơ bệnh thận độc lập của bệnh ĐTĐ và kiểm soát glucose máu đã không được thuyết phục chứng minh trong các nghiên cứu Do có lẽ khó nhất là sự phân tách ảnh hưởng của các yếu tố, đâu là ảnh hưởng của các rối loạn chuyển hoá lipid, đâu là ảnh hưởng của THA Ở Việt Nam, điều tra dịch tễ học tại Huế cho thấy: béo phì chiếm 12,5% tổng số người bị bệnh ĐTĐ, trong đó nam chiếm 35,42% [3]

* Tình trạng hút thuốc

Hút thuốc lá gây tổn thương thận qua một số cơ chế trực tiếp và gián tiếp, tác nhân chủ yếu là do tác dụng của nicotin có trong thuốc lá gây nên [46] Các nghiên cứu hầu hết đều nhận thấy hút thuốc là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện và tiến triển của BTMT ở BN ĐTĐ cả 2 typ, độc lập với protein niệu [45], [46], [64] Việc bỏ thuốc làm chậm quá trình tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối [35]

* Di truyền

Trang 28

Tính nhạy cảm di truyền có thể là một yếu tố quan trọng quyết định tỉ

lệ và mức độ nghiêm trọng của bệnh thận ĐTĐ [71].Khả năng phát triển bệnh thận ĐTĐ tăng đáng kể ở những bệnh nhân với anh chị em mắc bệnh ĐTĐ hoặc cha mẹ những người có bệnh thận đái tháo đường, những quan sát này

đã được thấy trong cả hai typ

* Chủng tộc

Người ta thường thấy bệnh thận ĐTĐ thường gặp hơn ở những nhóm dân tộc nhất định như: Ấn - Á, châu Phi, Tây Ban Nha và thổ dân châu Mỹ, thổ dân châu Úc và Maori ở New Zealand, cư dân đảo Thái Bình Dương [46]

* Giới

Một số nghiên cứu người ta nhận thấy giới nam là yếu tố nguy cơ cho

sự xuất hiện và tiến triển của microalbumin niệu, còn giới nữ lại là yếu tố nguy cơ cho suy thận, tuy nhiên ảnh hưởng của giới hay là ảnh hưởng của hóc mon giới tính lên sự xuất hiện và tiến triển của BTMT vẫn còn nhiều bàn cãi

Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tiến triển của bệnh thận ĐTĐ nói chung là lớn hơn ở nam giới so với độ tuổi phù hợp với phụ nữ [42]

* Thời gian phát hiện ĐTĐ

Đối với BN ĐTĐ typ 1 bệnh thận lâm sàng hiếm khi xảy ra trước 10 năm, nhưng đối với ĐTĐ typ 2 có thể hiện diện ngay tại thời điểm chẩn đoán, khoảng thời gian hay gặp biến chứng thận theo các nghiên cứu là 10-20 năm, sau 20 năm thì nguy cơ mới mắc biến chứng thận giảm đi

Còn nếu ĐTĐ từ 30 năm trở lên và không có tình trạng albumin niệu thì nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ là rất thấp [46], [62]

* Tuổi

Một số nghiên cứu UKPDS, DCCT, S-NDR (Swedish - National Diabetes Register) [44], [49], [71] tuổi cao là một yếu tố nguy cơ cho suy thận với p <0,001 Đối với ĐTĐ tuổi càng tăng thì tương ứng với thời gian bị ĐTĐ càng lâu thì khả năng xuất hiện biến chứng BTMT nhiều hơn

1.3 Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính

Trang 29

Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau [56]:

- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng thận Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi

về sinh hoá máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh

- Mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73 m2da liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn[1],[23]

*Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Biểu hiện lâm sàng: Bệnh lý thận đái tháo đường đầy đủ bao gồm: + Protein niệu dương tính

và rối loạn lipid máu - Trong những thể nặng tạo thành hội chứng thận hư điển hình - Hội chứng Kimmelstiel - Willson

- Cận lâm sàng: Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiết từ 150 đến 200 mg đạm trong nước tiểu Tuy nhiên chỉ có 10-20 mg của lượng đạm này là albumin Nếu lượng albumin bài tiết trong nước tiểu ≥30 mg/24h thì là bất thường: trong khoảng 30-299 mg/24h thì gọi là albumin niệu vi thể (microalbuminurin) và trên 300mg/24h trở lên thì gọi là albumin niệu lâm sàng hay bệnh thận rõ (Macroalbumin niệu)

Bảng 1.2 Phân loại tổn thương thận dựa vào mức albumin niệu

Albumin niệu

Lấy mẫu ngẫu nhiên (µg/mg

Mẫu ngẫu nhiên

Lấy nước tiểu 24 giờ

Lấy nước tiểu qua đêm

Trang 30

creatinin) (mg/ L) (mg/24 giờ) (µg/phút) Bình thường < 30 < 20 < 30 < 20 Albumin niệu vi thể 30 - 300 20 - 200 30 - 300 20 - 200 Albumin niệu lâm sàng >300 > 200 > 300 > 200

Nguồn: theo KDIGO (2013) [55]

Phân chia giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường áp dụng cách phân chia bệnh thận mạn tính nói chung, trong đó cách phân chia theo khuyến cáo của Hội thận quốc tế(KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes) được nhiều tác giả sử dụng hơn cả Trước năm 2012, cách phân chia được sử dụng rộng rãi là khuyến cáo chẩn đoán và phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính năm 2002, khi đó KDIGO đang được điều hành bởi Hội thận học Hoa Kỳ(NKF-KDOQI), theo đó bệnh thận mạn tính chia thành 5 giai đoạn

Bảng 1.3 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính KDOQI- 2002 [57]

Giai đoạn 1: MLCT bình thường hoặc tăng 90-130

Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình 30-59

Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng <15 (điều trị thay thế)

Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo 5 giai đoạn của khuyến cáo

2002 đã giúp ích các nhà lâm sàng lượng hóa một cách tương đối bệnh thận mạn tính, đồng thời là thang phân loại thống nhất để tham chiếu kết quả các nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên, cách phân loại này chủ yếu dựa vào mức lọc cầu thận mà chưa phản ánh mức độ tổn thương thận, hạn chế khi phân loại

BN có albumin niệu nhiều nhưng mức lọc cầu thận chưa giảm Cách phân loại

Trang 31

được đưa ra trong khuyến cáo của KDIGO năm 2013 có xét đến mức albumin niệu Cách phân loại này phù hợp hơn trong phân loại tổn thương thận do đái tháo đường Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO -2013 dựa vào cả mức lọc cầu thận và mức albumin niệu Có 4 vùng màu khác nhau (xanh, vàng, cam và đỏ đậm)

Bảng 1.4 Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO

Phân loại bệnh thận mạn tính theo

Nguồn: theo KDIGO - 2012 [55]

* Trong thực hành lâm sàng, thực tế người ta chia các giai đoạn tổn thương thận của người đái tháo đường ra các mức độ theo giai đoạn như sau:

Theo Mogensen và Hasslacher được phân chia thành 5 giai đoạn[58], [70] Giai đoạn 1: Phì đại thận với tăng lưu lượng mức lọc cầu thận và có thể xuất hiện MAU từng lúc, xuất hiện trong vòng 2 năm đầu bị bệnh ĐTĐ

Giai đoạn 2: Tổn thương cầu thận với MAU nhẹ xuất hiện trong giai đoạn kém kiểm soát chuyển hóa hay khi có gắng sức thể lực, thường gặp sau thời gian mắc bệnh ĐTĐ từ 2 - 5 năm

Trang 32

Giai đoạn 3: Biến chứng thận tiềm tàng với MAU tồn tại kéo dài, có thể đi kèm với tăng huyết áp nhẹ Giai đoạn này thường xuất hiện sau 1 thời gian mắc bệnh 5 - 10 năm

Giai đoạn 4: Biến chứng thận có biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng với protein niệu thường xuyên, có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm thường quy (macroalbumin) THA được thấy trong 60% trường hợp và có kèm bệnh lý võng mạc Giai đoạn này thường xuất hiện sau thời gian mắc bệnh 10 - 25 năm

Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối với giảm lưu lượng lọc cầu thận

có hội chứng ure máu cao, THA trong hầu hết các trường hợp và bệnh nhân

có chỉ định lọc máu hay ghép thận để duy trì cuộc sống

1.5 Điều trị đái tháo đườngtyp 2 có tổn thương thận

1.5.1 Kiểm soát glucose máu

* Mục tiêu kiểm soát glucose máu

Năm 2012, Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã đưa ra khuyến cáo điều trị cho

áp dụng thực hành lâm sàng đối với BN ĐTĐ typ 2, nhấn mạnh kiểm soát chỉ

số ưu tiên hàng đầu của KSGM là HbA1c ≤ 7% [39].Mới đây nhất tháng 8/2013, Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyến cáo mục tiêu KSGM cho bệnh nhân ĐTĐ ở Việt Nam là HbA1c≤7% [12]

Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở BTMT có gì khác biệt với mục tiêu chung không?

Đối với BTMT giai đoạn 1 và 2: Điều trị KSGM tốt HbA1c ≤ 7% nhằm ngăn ngừa sự xuất hiện hoặc tiến triển của tổn thương thận [56] Đối với BTMT giai đoạn 3-5: Chú ý ở những BN có BTMT giai đoạn cuối thì nguy cơ

hạ glucose máu và mức glucose máu rất dao động vì vậy cần kiểm soát thận trọng và theo KDOQI 2012 [56] HbA1c nên được mở rộng ra trên 7% với những BN có nguy cơ hạ glucose máu, nhiều bệnh phối hợp hoặc thời gian sống ngắn

* Chỉ số đánh giá kiểm soát glucose máu

Trang 33

HbA1c, GM đói, GM sau ăn: HbA1c là tiêu chuẩn vàng để đánh giá

KSGM dài hạn HbA1c được tạo thành do phản ứng glycosyl hoá Hb không cần enzym Đời sống hồng cầu là 120 ngày nên thời gian bán huỷ của HbA1c

là khoảng 60 ngày, vì vậy, tỉ lệ HbA1c phản ánh nồng độ GM ở thời gian 2 -

3 tháng trước đó [6].HbA1c= Glucose máu đói + Glucose máu sau ăn

Vì vậy KSGM tích cực là kiểm soát tốt đồng thời cả glucose máu đói

và sau ăn Nhiều nghiên cứu cho thấy là hàm lượng glucose máu sau ăn có ảnh hưởng nhiều hơn tới các biến chứng tim mạch [2]

Kết quả HbA1c sẽ sai lệch nếu bệnh nhân có bệnh Hb bất thường như HbE, HbF, HbS, HbC hoặc một nguyên nhân quan trọng khác gây ra sai số

là tăng chu chuyển của hồng cầu, vì hồng cầu có thời gian tiếp xúc với glucose ngắn hơn: Ví dụ như thiếu máu tan máu làm cho HbA1c có thể thấp hơn nồng độ glucose máu thực tế trước đó Dùng nhiều vitamin C hoặc E, tăng bilirubin máu, tăng ure máu, nghiện rượu kéo dài [52] Bên cạnh đó, ở

BN có BTMT giai đoạn cuối thường có thiếu máu hoặc có tăng ure máu, hoặc đời sống hồng cầu ngắn, thiếu sắt, truyền máu, sử dụng Erythropoietin

vì vậy giá trị HbA1c đánh giá có thể không phản ánh chính xác hoàn toàn giá trị đường máu của BN Đo fructosamin hoặc albumin bị glycosyl hoá (glycate albumin) có thể mang lại một vài lợi ích, nhưng không sẵn có và có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng rối loạn chuyển hóa protein ở BN BTMT giai đoạn cuối [43] Vì vậy theo dõi KSGM cần kết hợp bằng thử glucose máu cá nhân thường xuyên hơn

* Các biện pháp kiểm soát glucose máu

Việc KSGM ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 dựa trên chế độ ăn thích hợp, hoạt động thể lực đều đặn phù hợp, thuốc KSGM Điều trị thuốc ĐTĐ ở bệnh nhân suy thận mạn Đối với BTMT giai đoạn 3 trở đi: Điều trị thuốc KSGM phải rất lưu ý và cẩn trọng vì lý do [43], [52]:

- Tình trạng ure máu cao làm tăng đề kháng insulin ở mô ngoại vi

Trang 34

- Giá trị đường máu dao động rất rộng do ảnh hưởng của suy thận, tình trạng chán ăn

- Hầu hết các thuốc viên điều trị ĐTĐ đều bị chống chỉ định hoặc cần giảm liều nghiêm ngặt ở BN suy thận

1.5.2 Kiểm soát huyết áp

* Mục tiêu HA:

Trong hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng 2012 có một phần riêng nói về mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2, mục tiêu huyết áp được đưa ra là < 140/80 mmHg [60] Mục tiêu huyết áp tâm trương < 80 mmHg dựa trên kết quả của phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment) cho thấy trong số những bệnh nhân tham gia HOT có ĐTĐ, nhánh huyết áp tâm trương < 80 mmHg có tần suất biến cố tim mạch nặng thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhánh huyết áp tâm trương < 85 mmHg và < 90 mmHg tâm trương) Về mục tiêu huyết áp tâm thu, hướng dẫn 2012 của Châu Âu cho rằng mức < 130mmHg được nêu lên trong các hướng dẫn trước đây chỉ dựa trên chứng

cứ dịch tễ học chứ không dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên [60] Trong thử nghiệm lâm sàng ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterax and diamicron-MR Controlled Evaluation), hạ huyết áp tâm thu xuống mức trung bình 135 mmHg giảm có ý nghĩa các biến chứng mạch máu của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (so với nhánh chứng có huyết áp tâm thu trung bình 141 mmHg) [36] Còn trong thử nghiệm lâm sàng ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), hạ huyết áp tâm thu xuống < 120 mmHg không giảm tử vong/biến cố tim mạch nặng so với điều trị qui ước (huyết áp tâm thu < 140 mmHg) [34] Dựa trên kết quả của 2 thử nghiệm lâm sàng ADVANCE và

Trang 35

ACCORD, nhóm biên soạn hướng dẫn 2012 của Châu Âu cho rằng mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mmHg là phù hợp [60]

Hướng dẫn 2013 của ADA cũng lấy mốc < 140/80 mmHg làm mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp Tuy nhiên trong hướng dẫn này có bổ sung một câu: “Mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn, chẳng hạn <

130 mmHg, có thể thích hợp với một số đối tượng, ví dụ những bệnh nhân trẻ, nếu có thể đạt mục tiêu này mà không phải trả giá bằng một gánh nặng điều trị quá mức” [40]

Về lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp, các chuyên gia của ADA khuyến cáo chế độ điều trị tăng huyết áp phải bao gồm một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin (nếu bệnh nhân không dung nạp một nhóm thuốc thì dùng nhóm thuốc còn lại [40] Tuy nhiên các chuyên gia Canada lại phân biệt rõ hai tình huống: ĐTĐ có kèm bệnh thận (tỉ số albumin /creatinin nước tiểu ≥ 2 mg/mmol ở nam hoặc ≥ 2,8 mg/mmol

ở nữ) và ĐTĐ không kèm bệnh thận Trong ĐTĐ có kèm bệnh thận một thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo dùng hàng đầu, còn trong ĐTĐ không kèm bệnh thận lựa chọn thuốc hàng đầu rộng hơn, có thể dùng một thuốc ức chế men chuyển, một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, một thuốc chẹn canxidihydropyridine hoặc một thuốc lợi tiểu thiazide [41]

1.5.3 Kiểm soát tình trạng protein niệu

Ngăn ngừa sự xuất hiện của MAU: KSGM, kiểm soát huyết áp tốt Giảm lượng protein niệu: Nhóm thuốc ức chế men chuyển và ức chế hệ renin - angiotensin - aldosteron, ngoài ra có một số thuốc khác đang được cho

là cũng có vai trò giảm protein niệu như: chẹn calci, statin [50]

1.5.4 Kiểm soát lipid máu

Trang 36

Theo hướng dẫn 2012 của Châu Âu,bệnh nhân ĐTĐ (typ 1 lẫn typ 2) được xếp vào nhóm nguy cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổn thương cơ quan đích và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu

có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác hoặc tổn thương cơ quan đích (ví

dụ albumin niệu vi lượng) Mục tiêu LDL-cholesterol(LDL-C) cần đạt là <

100 mg/dl đối với bệnh nhân nguy cơ cao và <70mg/dl đối với bệnh nhân nguy cơ rất cao (đối với bệnh nhân nguy cơ rất cao, nếu không đạt được mục tiêu LDL-C

<100 mg/dl thì phải hạ LDL-C ít nhất 50% so với trị số ban đầu) [40] Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ theo ADA 2013 [60]

+ Mục tiêu kiểm soát lipid là:

Mục tiêu hàng đầu: LDL - C < 2,6mmol/l [39], [56]

Thuốc điều trị: Ưu tiên statin với BTMT giai đoạn 1- 4 [56]

1.5.5 Bỏ thuốc lá

Các nghiên cứu thấy việc bỏ thuốc lá làm giảm tốc độ tiến triển của bệnh thận đến BTMT giai đoạn cuối một cách có ý nghĩa, độc lập với protein niệu [46], [64] Ngoài ra có lợi ích rõ rệt trên biến cố tim mạch

1.6 Một số nghiên cứu ở trên thế giới và trong nước

1.6.1 Trên thế giới [58]:

1971 Mogensen có nhiều nghiên cứu về microalbumin niệu và đã phân loại cụ thể từng mức độ của vi đạm niệu ở bệnh nhân đái thái đường Ông nhận thấy rằng ở giai đoạn có vi đạm niệu thì mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ1 tăng tới trên 40 % so với bình thường

1973 Mogensen và Andersen nghiên cứu bệnh lý cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường cho thấy ở giai đoạn microalbumin niệu thì có hiện tượng thận

to ra Bệnh nhân được điều trị tích cực bằng insulin thì microalbumin niệu giảm xuống và kích thước thận cũng nhỏ lại

Trang 37

1984 Mauer và cộng sự: Xác định ở giai đoạn sớm của biến chứng thận

do đái tháo đường cho thấy có microalbumin niệu, tăng mức lọc càu thận và thận to ra Nghiên cứu ở mặt mô học phân tử của cầu thận do đái tháo đường các tác giả đều xác định vai trò của tăng glucose huyết lên tổn thương cầu thận rất đặc trưng và tăng nhanh tổn thương nếu không dược quản lý tốt glucose huyết

Từ năm 2000 trở về đây ở các nước trong khu vực và trên thế giới có nhiều tác giả như: Tanaka Y., Atsumi Y., Matsuoka K., et al (1998), vai trò của kiểm soát đường huyết và huyết áp với sự tiến triển của bệnh thận ở người cao tuổi ở nhật [66] Peter Gaede, Pernille Vedel, Hans-Henrik Parving (1999), Điều trị tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có microalbumin niệu [61] Csaba P., Kovesdy., MD, Kumar Sharma., MD (2008), kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân suy thận [43] Henri Afghahi(2011), những yếu tố nguy cơ gia tăng albumin niệu ở bệnh thận đái tháo đường [49] …Tất cả những nghiên cứu trên về tỷ lệ biến chứng thận và kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Phạm Thị Hồng Hoa (2010), Nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ

số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 được quản lý điều trị ngoại trú, Luận án Tiến sỹ, Học viện Quân Y [10]

Trang 38

Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011), Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện A Thái Nguyên, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Dược- Đại học Thái Nguyên [18]

Trịnh Xuân Tráng (2011), “Đánh giá tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2 điều trị tại khoa Nội tiết - Hô Hấp BV Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, 5, (36), tr 197 – 200 [29]

Tác giả Lê Thị Phương (2011), Nghiên cứu biến chứng cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thái bình [21]

Lê Xuân Khởi (2012), Đánh giá kết quả kiểm soát đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Dược- Đại học Thái Nguyên [17]

Lê Thị Phương Huệ (2013), Nhận xét tình trạng kiểm soát glucose máu

và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có bệnh thận mạn tính, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội [13]

Tác giả Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013), Khảo sát tỷ lệ

và đặc điểm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2[14]

Trịnh Thị Thái (2013), Khảo sát biến chứng thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đương typ 2 cao tuổi tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương, Luận án Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội[26]

Trang 39

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 134 bệnh nhân được chẩn đoán xác định Đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận hoặc không tổ thương thận Tổng số 134 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm:

- Nhóm 1: Nhóm chứng bệnh với số lượng 45 bệnh nhân đái tháo đường

typ 2không có tổn thương thận:Ký hiệu N1

- Nhóm 2: Nhóm nghiên cứu số lượng 44 bệnh nhân đái tháo đường typ 2

có tổn thương thận, không suy thận: Ký hiệu N2

- Nhóm 3: Nhóm nghiên cứu là những bệnh nhân suy thận với số lượng

45 bệnh nhân: Ký hiệu N3

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn nhóm N1: Nhóm không có tổn thương thận

- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo IDF 2012 [22], [53]

- Được điều trị nội, ngoại trú tại bệnh viện

-Tuổi, giới tương đồng với nhóm (N2, N3)

- Xácđịnh không có tổn thương thận khi microalbumin niệu âm tínhvà mức lọc cầu thận ≥ 60ml/phút/1,73m2da

* Tiêu chuẩn chọn nhóm N2: nhóm tổn thương thận không suy thận

- Tuổi, giới tương đồng với nhóm (N1, N3)

- Bệnh nhân được chẩn đoán có tổn thương thận [58]

+ Có protein niệu (+) hoặc MAU (+)

- Mức lọc cầu thận ≥60ml/phút/1,73m2da không suy thận

* Tiêu chuẩn chọn nhóm N3: Nhóm suy thận

Trang 40

- Tuổi, giới tương đồng với nhóm (N1, N2)

-Bệnh nhân được chẩn đoán có tổn thương thận [58]

- Suy thận mạn tính các giai đoạn mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73 m2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan

- Bệnh bất thường về hemoglobin

- Tổn thương thận chẩn đoán trước khi phát hiện bệnh ĐTĐ

- Tổn thương thận do các nguyên nhân khác như: Viêm thận bể thận, đái máu đại thể và vi thể, sỏi ở đường tiết niệu, thận đa nang, lao thận, u thận, hẹp động mạch thận hai bên, bệnh tự miễn, gút mạn

- Các thể ĐTĐ khác: ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai nghén, ĐTĐ thứ phát sau sử dụng một số thuốc như corticoid, thiazid, hocmon tuyến giáp, ĐTĐ do sỏi tuỵ, ĐTĐ xơ gan, ĐTĐ có bệnh lý nội tiết kèm theo (basedow, hội chứng Cushing, to đầu chi)

- BN đang có biến chứng cấp tính như: Hôn mê nhiễm toan ceton, hôn

mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính (sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, viêm thận bể thận, nhiễm khuẩn tiết niệu), đợt cấp của suy thận mạn điều trị chưa ổn định hoặc tình trạng suy thận cấp do các nguyên nhân trước thận, tại thận, sau thận

- BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 11 năm 2014 đến hết tháng 07 năm 2015

- Địa điểm: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

Định dạng
Số trang	98
Dung lượng	1,75 MB